SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Muthia Dzaky Razani

Alamat : Jl Cibarengkok 209 B/ 128 C Rt.002/Rw.010, Sukajadi, Bandung

Telepon : 0877 7166 9189

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Segala data yang diinput dan dokumen yang diupload adalah asli dan benar
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah diupload tidak sah dan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

................., ..........................

Pemohon,
(materai 6000)

(Muthia Dzaky Razani)

Hal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIPA)
Kesatu
Di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal Daerah dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bandung
di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Muthia Dzaky Razani
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 27 Desember 1996
Alamat Rumah : Jl Cibarengkok 209 B/ 128 C Rt.002/Rw.010, Sukajadi, Bandung
Telepon : 0877 7166 9189
E-mail : muthiadzakyrazani@gmail.com
No. STRA : 19961227/STRA-ITB/2019/260924
Masa Berlaku STRA sampai : 27 Desember 2024
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Apoteker
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kesatu
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/
Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Kimia Farma Katapang
Alamat : Jl Terusan Kopo no.73, KM 11, Cilampeni, Katapang, Kab.Bandung
Waktu Praktik Hari : Senin-Sabtu
Jam : 08.00 s.d 15.00 WIB
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung
ditandatangan diatas materai cukup)
2. Scan Fotocopy STRA Legalisir Asli
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi (ditandatangani pemohon diatas
materai cukup)
4. Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
5. Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup
(Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan) 
6. Scan Asli KTP
7. Scan Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik
di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

................., ..........................

Pemohon,
(materai 6000)

(Muthia Dzaky Razani)