LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN HOME PHARMACY CARE

Nama Pasien : Nama Apoteker :

Jenis Kelamin : Unit Apotek :
Umur : Tanggal Kunjungan :
Alamat : Jam Kunjungan :
Telepon :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyetujui menjalani prosedur layanan Home pharmacy
care yang dilakukan oleh Apoteker ybs

Saya bersedia bekerjasama dengan Apoteker yang melakukan Home pharmacy care untuk :
1. Memberikan informasi pengobatan
2. Didampingi dalam penggunaan dan penyimpanan obat di rumah
3. Melakukan tindak lanjut dari rekomendasi Home pharmacy care
4. Membagikan Informasi hasil Home pharmacy care kepada tim kesehatan lainnya yang terkait
dalam pengobatan saya (dokter, klinik, perawat, rs)

Disclaimer :
Semua informasi yang didapatkan dalam layanan Home pharmacy care bersifat rahasia dan hanya
akan dapat diakses oleh tenaga kesehatan yang menangani pasien ybs
......................................,.................. 20.....

(pasien)

Dokumentasi Pelayanan Home pharmacy care

Catatan Pelayanan Apoteker :

DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH

 DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH

Home pharmacy care

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Telepon :

NO Tanggal Kunjungan Catatan Pelayanan Apoteker