Kubu, 6 Januari 2017

Nomor : - Kepada
Perihal : Permohonan Surat Ijin Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Karangasem
Lampiran : 1 (satu) gabung di -
Amlapura

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : Ni Nengah Arik Juliati, A.Md.Keb
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Tianyar, 21 Juli 1991
Agama : Hindu
Pekerjaan : Bidan PTT
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Rumah : Banjar Dinas Tunas Sari, Desa Tianyar, Kecamatan Kubu,
Kabupaten Karangasem
Alamat Praktik : Banjar Dinas Tunas Sari, Desa Tianyar, Kecamatan Kubu,
Kabupaten Karangasem
Tahun Kelulusan : 2012
Nomor STR : 170252114-0775454
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan
(SIPB). Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy Ijasah Bidan
2. Foto copy STR yang masih berlaku
3. Surat Persetujuan Atasan
4. Rekomendasi Kepala Puskesmas di wilayah tempat praktek
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Surat Pernyataan bahwa memiliki peralatan praktek bidan (daftar peralatan terlampir)
8. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar dan 3x4 cm sebanyak 1 lembar.
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat ditindaklanjuti. Atas perhatian
dan perkenaannya, saya sampaikan terimakasih.
Hormat saya,

Ni Nengah Arik Juliati, A.Md.Keb

Tembusan :
1.Kepala Puskesmas setempat
2. Ketua IBI Cabang
3. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBU II

Jalan Amlapura - Singaraja, Tianyar, Kubu, Karangasem

 REKOMENDASI
Nomor : ............/ ............../ ..............

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kubu II di Kabupaten

Karangasem, berdasarkan permohonan saudara tanggal 6 Januari 2017 Nomor : 800 / 011 / Pusk
tentang persetujuan tempat praktek Bidan selaku swasta perseorangan, maka dengan ini kami
memberikan persetujuan untuk melakukan praktik pada :
Nama Lengkap : Ni Nengah Arik Juliati, A.Md.Keb
Tempat Kerja : Puskesmas Kubu I
Alamat Praktik : Banjar Dinas Tunas Sari, Desa Tianyar,
Kecamatan Kubu, Kabupaten Karangasem
Hari/jam Praktek : Setiap hari kerja jam 16.00-18.00 wita
Demikian persetujuan ini diberikan, apabila terjadi perubahan/ pindah alamat dan tempat
praktik seperti tersebut di atas harus dilaporkan dan diperbaharui kembali dan bersedia mentaati
peraturan yang berlaku.
Adapun kewajiban yang harus dipenuhi antara lain :
a. Membawa laporan setiap bulan
b. Melaporkan kasus KLB dengan segera
c. Setiap kasus-kasus yang terjadi pada tempat praktek saudara harus dapat
dipertanggungjawabkan
d. Dan lain-lain

Kubu, 6 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kubu II,

dr. Agus P. Narendra

NIP. 19781021 200604 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBU I

Jalan. Amlapura-Singaraja, Kubu Karangasem Telp : (0363) 23610

 REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG
Nomor : 800 / 010 / Pusk

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Kadek Ari Arthati S, Kepala Puskesmas
Kubu I adalah atasan langsung dari :

Nama Lengkap : Ni Nengah Arik Juliati, A.Md.Keb

Tempat/Tgl.Lahir : Tianyar, 21 Juli 1991
Pekerjaan : Bidan PTT
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat rumah : Banjar Dinas Tunas Sari, Ds. Tianyar, Kec Kubu, Kab.
Karangasem

Yang mengajukan permohonan tanggal 6 Januari 2017, Nomor 800/ 010 /Pusk untuk
diijinkan melakukan pekerjaan/ Praktek Bidan Swasta, selaku swasta perseorangan bertempat di :

Alamat Praktek : Banjar Dinas Tunas Sari, Ds. Tianyar, Kec Kubu, Kab. Karangasem
Hari/jam kerja : Setiap hari di luar jam kerja

Maka dengan ini kami memberikan persetujuan serta mengijinkan kepada yang
bersangkutan untuk melakukan pekerjaan/ Praktik Bidan Swasta selaku swasta perseorangan
dengan
Ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku serta kode etik bidan.

2. Melakukan setelah jam kerja dinas pemerintah.
3. Apabila pindah tempat wajib melaporkan kembali.

Demikian rekomendasi / persetujuan ini diberikan untuk diindahkan dan dilaksanakan

semestinya.
Kubu, 6 Januari 2017
Kepala Puskesmas Kubu I,

dr. Kadek Ari Arthati S

NIP. 19800311 200909 2 101

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Nengah Arik Juliati, A.Md.Keb

Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat/Tgl Lahir: Tianyar, 21 Juli 1991
Agama : Hindu
Pekerjaan : Bidan PTT
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Banjar Dinas Tunas Sari, Ds. Tianyar, Kec Kubu,
Kab.Karangasem
Tahun Kelulusan : 2012
Nomor STR : 170252114-0775454

Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar telah memiliki peralatan untuk Praktek Bidan
sesuai dengan ketentuan / peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk mengurus Surat Ijian Praktek
Bidan ( SIPB ).

Yang Membuat Pernyataan,

Ni Nengah Arik Juliati, A.Md.Keb

IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG KARANGASEM
SEKRETARIAT IBI RSUD KARANGASEM
Jalan Ngurah Rai Amlapura Telp. 036321470 Fax 036323606
 SURAT KETERANGAN ORGANISASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua / Sekretaris Organisasi Profesi Ikatan Bidan
Indonesia (IBI) Cabang Karangasem dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ni Nengah Arik Juliati, A.Md.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Tianyar, 21 Juli 1991
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Banjar Dinas Tunas Sari, Ds. Tianyar, Kec Kubu,
Kab.Karangasem
Bidan lulusan : Akademi Kebidanan Pemerintah Provinsi Bali
Tempat bekerja : Puskesmas Kubu I
Alamat Praktek : Banjar Dinas Pekurenan, Ds. Tianyar, Kec Kubu,
Kab.Karangasem

Adalah anggota organisasi profesi Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Karangasem
dengan Nomor kartu anggota lokal / - : NPA nomor : , yang
namanya tersebut diatas mempunyai kemampuan fisik dan mental serta keterampilan dan
keilmuan dibidang profesinya yang didasarkan atas perolehan angka kredit.
Memiliki moralitas dan etika yang baik yang selama ini belum pernah melanggar kode
etik organisasi profesi serta peraturan perundang-undangan yang berlaku, sehingga kami
mendukung yang bersangkutan dan menjalankan pekerjaan bidan selaku praktek swasta
perorangan.
Demikian keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlunya.

Amlapura,
Ketua IBI Cabang Karangasem,

Ni Wayan Ekawati, SST

NPA IBI :

DAFTAR PERALATAN PRAKTEK BIDAN

I. Perlengkapan Ruangan
1. Tempat tidur pasien
2. Meja
3. Tensimeter
4. Stetoschope
 5. Timbangan dewasa
6. Timbangan bayi
7. Tempat sampah
8. Lampu sorot
II. Perlengkapan / Alat Persalinan
A. Partus set terdiri dari :
1. Kupet
2. Klem tali pusat
3. Guntingan episiotomi
4. Gunting tali pusat
5. Naipoeder
6. Cateter
7. Jarum heating
8. Pinset anatomis dan Chirurgis

B. Perlengkapan Persalinan Lain

1. Waskom
2. Bengkok
3. Sarung tangan dan tempat
4. Kapas air hangat dan tempat
5. Pengisap lendir bayi
6. Termometer
7. Kapas steril
8. Gaas steril
9. Gaas alcohol
10. Kapas injeksi
11. Spuit
12. Metelin
13. Funduscope/ dopler bayi
14. Tabung O2
15. Infus set
16. Obat – obat
a. Obat injeksi
1) Uerotonika
2) Neuroboransia
b. Obat oral
1) Neoroboransia
2) Antibiotika
3) Analgetik
c. Cairan Infus
1) RL
2) Glukosa
d. Obat Luar / Antiseptik
1) Betadine
2) Alkohol

III. Perlengkapan Administrasi

1. Buku Register Persalinan
2. Buku KIA
3. Blangko Rujukan
4. Blangko Informed Consent
5. Partograf
6. Buku Catatan ANC