Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten Tanjung Jabung Barat
Praktik (SIP) Dokter. di –

KUALA TUNGKAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr.Adelya Dwi Asyifah

Alamat Lengkap : Koto Renah RT 002 Koto Renah Kec.Pesisir Bukit
Tempat, tanggal lahir : Palembang, 10-02-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2021
Nomor & Tanggal STR : 15211001122245000& 14-11-2022
Masa Berlaku STR : 10-02-2026
No & Tgl. Rekomendasi Profesi : 023/0501/SPSIP/III/2023
No & Tgl. Rekomendasi Dinkes :-
HP / Telepon & e-mail : 0852-6665-8698
Nomor Rekomendasi OP : -
Hari dan Jam Praktik : Senin-Minggu 24 jam

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
Dokter untuk tempat paraktik yang ke 1 ( Satu ) di Klinik Ananda dengan alamat Jln Lintas KM
3 Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Tebing Tinggi ,Kabupaten Tanjung Jabung Barat, Jambi.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2. Fotokopi NPWP.
3. Paspoto berwarna ukuran 3 x 4 = 1 lembar dan 4 x 6 = 2 lembar.
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ikatan Dokter Indonesia (PDI)
5. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten.
6. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir oleh KKI
7. Fotokopi ijazah profesi.
8. Bukti kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan.
9. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara
purna waktu.
10. Bukti Lunas PBB.
11. Map tulang snelhecter warna hijau.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.

Tebing Tinggi, 3 April 2023

Hormat Kami,
Pemohon

dr. Adelya Dwi Asyifah

 SURAT PERNYATAAN TELAH MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : dr. Adelya Dwi Asyifah
Tempat/Tgl. Lahir : Palembang, 10-02-1998
Alamat : Koto Renah RT 002 Koto Renah Kec.Pesisir Bukit

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mempunyai tempat praktik sebagai berikut:
Lokasi praktik : Klinik Ananda
Jam praktik :
Alamat praktik : Jln Lintas KM 3 Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten
Tanjung Jabung Barat, Jambi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 17 Maret 2023

Hormat saya,

dr. Adelya Dwi Asyifah