Anda di halaman 1dari 1

SURAT JAMINAN PELAYANAN PERAWATAN (SJPP)

Telah dirawat inap pada Klinik Ananda :

Nama :

Umur :

No KP BPJS :

Tanggal masuk :

Tanggal keluar :

Diagnosa :

Keadaan setelah keluar : Sembuh/Meninggal/Dirujuk Ke :..............................................

Bersamaan ini terlampir masing-masing :

1. Surat rujukan
2. Foto copy KP BPJS

Tebing Tinggi ,.................................

Dokter Yang Merawat

Anda mungkin juga menyukai