BPJS Kesehatan Kantor Cabang Semarang

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PROGRAM RUJUK BALIK

Berdasarkan surat rujukan balik dari :
Dokter :
Poli/UPF :
Rumah Sakit :
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama :
Nomor BPJS Kesehatan :
Diagnosa :
Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan.
…………………………………, tanggal ……………….

Peserta Yang Mendaftar

(………………………………………………………..)

(diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Mendapatkan pelayanan Rujuk Balik di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ……………………………………………
Tindaklanjut yang dianjurkan :
Uraian Obat Kronis 1. …………………………………………….....
2. …………………………………………………
3. …………………………………………………
4. …………………………………………………
Informasi lain
Obat tersebut di atas diberikan untuk tiap bulan selama ….. Bulan
Obat tersebut diambil di Apotek ………………………
Peserta dirujuk kembali ke Dokter Spesialis di RS ……………………….. Setelah …………… Bulan
Terhitung mulai tanggal …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

…………………………………., tanggal ………………….

Petugas BPJS Kesehatan

(……………………………………………..)