BPJS KESEHATAN CAB.

MEDAN
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
RUJUK BALIK
Berdasarkan Surat Rujuk Balik dari :
Dokter
Poli/UPF
Rumah Sakit

:
:
:

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
:
No. Kartu
:
Faskes Primer
:
Diagnosa
:
No. Telepon
:
Email
:
Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program
Rujuk Balik BPJS Kesehatan.
Tanggal,
2016
Peserta yang mendaftar

(diisi oleh petugas)

Mendapatkan
Pelayanan
Rujuk
Balik
Di
Fasilitas
Pertama .................................................(nama faskes primer)
Tindak Lanjut yang di anjurkan :
Uraian Obat Kronis :

1.
2.
3.
4.
5.

Kesehatan

Tingkat

6.
7.
8.
9.
10.

Informasi lain :

Obat tersebut diatas diberikan untuk tiap bulan selama........bulan

Obat tersebut di ambil di Apotik
Peserta
dirujuk
kembali
ke
dokter
spesialis
di
RS
.................................setelah
.....
bulan
terhitung
mulai
tanggal ..................
...........................

Tanggal,
2016
Petugas
Kesehatan

BPJS