2140 Lampiran Pemberitahuan Administrasi Pengajuan Perpanjangan

PERMOHONAN PERPANJANGAN KERJA SAMA
UPTD. PUSKESMAS JULOK

DENGAN BPJS KESEHATAN CABANG LANGSA
TAHUN 2022
LEMBAR CHECLIST KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 2022
Ada / Tidak
No Kriteria Rekredentialing Administrasi yang harus dilengkapi adalah:
Ada (√)
1 Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama (dibuat FKTP)

2 Aplikasi Berkas kerja sama terdiri:
a. Aplikasi pengajuan sebagai FKTP
b. Pernyataan besedia mejadi penyedia pelayanan FKTP
c. Self Asessment FKTP 2022
d. Komitmen Kapitasi FKTP
e. Profil FKTP
f. Komitmen Jam Operasional FKTP
g. Data SDM FKTP dan PIC FKTP
Surat Penyataan Pemberitahuan Nomor Rekening dengan melampirkan FOTO COPY KTP PIMPINAN FKTP, FOTO COPY
h.
NPWP BADAN DAN BUKTI TERDAFTAR DIKANTOR PAJAK, Dan FOTO COPY BUKU REKENING (FOTO COPY WARNA).
i. Fotokopi Sertifikat telah mendaftarkan Klinik dan seluruh karyawannya sebagai Badan Usaha ke BPJS Kesehatan
Foto copy NPWP dengan ketentuan :
1) Klinik Pratama / Balai Pengobatan melampirkan NPWP dengan status Badan Usaha (bukan perorangan) dan bukti terdaftar
diKantor Pelayanan Pajak,
2) Dokter Praktek Perorangan dapat melampirkan NPWP dengan status perorangan dan bukti terdaftar di Kantor Layanan
Pajak.
NB : Jika no rekening Klinik/DPP untuk kapitasi, Klaim Non Kapitasi dan Promprev merupakan no rekening yang sama,
maka cukup melampirkan 1 pernyataan no rekening, dengan mengubah kata2 menjadi : Dengan ini menyatakan bahwa
Dana Kapitasi, Non Kapitasi dan Promprev yang dibayarkan oleh Pihak BPJS Kesehatan dapat ditransfer ke no
rekening : .............................
Foto Copy Buku Tabungan / Buku Rekening dengan ketentuan :
1) Klinik Pratama / Balai Pengobatan melampirkan Buku Rekening Bank Mandiri atas nama badan usaha atw perusahaan
(bukan perorangan)
2) Dokter Praktek Perorangan dapat melampirkan Buku Rekening Mandiri atas nama dokter praktek perorangan.
3 Surat Izin Operasional Klinik / Jika DPP Cuma melampirkan SIP saja (Foto Copy Warna)
Surat Izin Peraktek Dokter yang masih berlaku dan STR Dokter Umum dan Dokter Gigi dimasing- masing Faskes (Foto Kopi
4
Warna).
Surat Ijin Praktek/ Surat Ijin Kerja yang masih berlaku dan STR, Perawat, Apoteker, Analis dan tenaga medis lainnya dimasing-
5
masing Faskes (Foto Kopi Warna).
6 Sertifikat Pelatihan Kompetensi dokter Puskesmas di FKTP :
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja

Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji
d.
Kompetensi Dokter Gigi Indonesia)
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya (misal: ATLS, ACLS, dll)
f. Sertifikat Pelataihan terkait Pemeriksaan Refraksi atau sejenis nya
7 Denah lokasi Faskes Tk I dan Dokumentasi/ Foto – Foto Faskes Tk I berwarna sebagai berikut:
* Plang Utama Faskes TK I berupa Neon Box dengan ukuran minimal 60 X 90 CM dan menyampaikan isi Plang Utama bahwa
Melayani pasien JKN- KIS BPJS Kesehatan (provider sign)
* Papan Informasi Jadwal Praktek Dokter Umum/ Dokter Gigi (nama dokter, hari dan jam praktek dokter) dalam bentuk poster
atau sejenisnya dengan ukuran minimal 40 X 60 CM dipajang pada loket pendaftaran dan diperbanyak dalam bentuk leaflet
(provider sign).
* Papan Informasi terkait Hak dan Kewajiban Pasien sesuai Perpres 19 thn 2016, Permenkes 28 thn 2014dan Permenkes 99 thn
2016, dalam bentuk poster atau sejenisnya minimal ukuran polio yang dipigura/dibingkai dan dipajang pada loket pendaftaran
dan diperbanyak dalam bentuk leaflet (provider sign).
* Papan Informasi terkait Pelayanan Kesehatan yang Dijamin dan Tidak Dijamin sesuai Perpres 19 thn 2016, Permenkes 28 thn
2014dan Permenkes 99 thn 2016, dalam bentuk poster atau sejenisnya minimal ukuran polio yang dipigura/dibingkai dan
dipajang pada loket pendaftaran dan diperbanyak dalam bentuk leaflet (provider sign).
* Papan Informasi terkait Alur Pendaftaran Pasien JKN – BPJS Kesehatan di Faskes TK I sesuai dengan kondisi masing –
masing Faskes Tk dalam bentuk poster atau sejenisnya minimal ukuran polio yang dipigura/dibingkai dan dipajang pada lobi
utama Faskes TK I atau loket pendaftaran (provider sign).
* Papan Informasi Call Center PIC/ Nomor Hp Penaggung Jawab masing – masing Faskes TK I dan Hotline Srvice BPJS
Kesehatan dalam bentuk poster atau sejenisnya minimal ukuran polio yang dipigura/dibingkai dan dipajang pada lobi utama
Faskes TK I atau loket pendaftaran (provider sign).
* Petunjuk Arah tempat pendaftaran pasien JKN – BPJS Kesetahatan yang mudah dilihat dan dipahami dan dipasang mulai dari
pintu masuk, ruang pendaftaran, ruang tunggu, ruang poli, ruang obat dan sebagainya (provider sign).
* PadaFaskes TK I yang memiliki Fasilitas Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama agar dapat menyediakan ketentuan
administrasi dan penjaminan rawat inap berupa Informed consent rawat inap dengan ukuran polio (provider sign).
* Tampilan depan Faskes TK I, ruang pendaftaran ,ruang tunggu,ruang periksa ataw poli, ruang obat, ruang lab, ruang rekam
medis, ruang pertemuan, dan toilet pasien.
Pembaharuan Kontrak Kerja Sama dengan Jejaring dengan Masa berlaku Perjanjian Kerja Sama MINIMAL 1 Tahun (sampai
8
dengan Des 2022) sebagai berikut :
1) Jejaring Laboratorium dapat melampirkan :
a. Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Laboratorium
b. Surat Ijin Laboratorium
c. Surat Ijin Kerja Analis Laboratorium
d. Surat Pernyataan Nomor Rekening Laboratorium
e. Foto Copy KTP Pimpinan Laboratorium, NPWP dan Buku Rekening Laboratorium
f. Data Jejaring laboratorium
2) Jejaring Apotek dapat melampirkan :
a. Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Apotek
b. Surat Ijin Apotek
c. Surat Ijin Praktek Apoteker
d. Surat Pernyataan Nomor Rekening Apotek
e. Foto Copy KTP Pimpinan Apotek, NPWP dan Buku Rekening Apotek
f. Data data jejaring apotek
3) Jejaring Pelayanan Gigi dapat melampirkan :
a. Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Dokter Gigi
b. Surat Ijin Praktek Dokter Gigi
c. Surat Pernyataan Nomor Rekening Apotek
d. Foto Copy KTP Pimpinan Apotek, NPWP dan Buku Rekening Apotek
e. Data jejaring gigi

4) Jejaring Bidan (Jejaring Bidan diharapkan berada dalam wilayah Kabupaten /Kota yang sama dengan Faskes Tk I dapat
melampirkan :
a. Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Bidan
b. Surat Ijin Praktek /Kerja Bidan
c. Surat Pernyataan Nomor Rekening Bidan
d. Foto Copy KTP, NPWP dan Buku Rekening Bidan

e. Data jejaring bidan
5) Jejaring Pelayanan TB (Dinas Kesehatan Kab Kota/ Puskesmas):
a. Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Dinas Kesehatan Kab Kota/ Puskesmas
b. SIK dan Sertifikat Petugas TB (Jika PKS dgn Puskesmas)
9 Format kelengkapan berkas jijilid (diharapkan disampaikan kepada BPJS Kesehatan paling lama, Senin 11 Oktober 2021)
Data dalam bentuk soft copy berupa kertas kerja excel sesuai format , Foto - Foto Puskesmas/Klinik/ DPP dibuat dalam 1 Folder
NB. PRINT OUT
APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
I. DATA FASILITAS KESEHATAN
1. Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………..
3. Tipe Praktek : Perorangan Klinik Rawat Jalan Klinik Rawat Inap Puskesmas Faskes TNI
Faskes POLRI Lainnya ………

Jumlah Tempat Tidur (jika rawat inap) :……………………………………………………………
4. Nomor Ijin Praktek / : ………………………………………………………………………………………………..
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor
b. Kelurahan - Kecamatan ………………………………………………. ……………………………………………….
c. Kecamatan - Kabupaten ………………………………………………. ……………………………………………….
d. Propinsi - Kode Pos ………………………………………………. kode pos …………………………………..
6. Alamat Email : …………………………………………………………………………
7. Telepon - Faksimili : Fixed ………………………………… HP ………………………………….
Faks. …………………………………
8. NPWP : ………………………………………………………………………………………………..
II. DATA KETENAGAAN
1. Nama Dokter 1. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
3. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. Nama Dokter Gigi ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
………………………………………………………..
3. Nama Dokter Pengganti 1. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat ......... Orang 2. Apoteker ........ Orang
3. Bidan ......... Orang 4. Nakes lainnya...... Sebutkan ...................
5. Tenaga Administrasi .... Orang
6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :
No Nama Organisasi
III. DATA PELAYANAN
1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja (Senin sd Sabtu) Pelayanan Umum : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............
Pelayanan Gigi : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............
b. Hari Minggu/Libur Pelayanan Umum : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............
Pelayanan Gigi : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............
2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang
3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)
Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak ....................... (terlampir)
Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)
4. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor kontrak ...................... (terlampir)
Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)
5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
6. Penghargaan yang diterima :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini
termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk
………………………………, …………………………. 2021
Materai
Rp.10.000
Nama Dokter / Pimpinan Faskes

…………..
…………..
Faskes TNI
…………..
……………………….
……………………….
……………………..
…………………….
…………..
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
Sebutkan ...................
an dalam aplikasi ini
dividu terkait untuk
NB. PRINT OUT
SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI
NAMA :
JABATAN :
NAMA FASKES :
JUMLAH TEMPAT
TIDUR (JIKA :
RAWAT INAP)
ALAMAT JLN. :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
KODE POS :
PENGALAMAN MENGGUNAKAN
KONDISI SAAT INI STATUS KERJASAMA*
SISTEM APLIKASI P-CARE*
BPJS BPJS
ASURANSI LAIN SUDAH BELUM
KESEHATAN KETENAGAKERJAAN
MENYATAKAN BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA**

1. BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA MENJADI PENYEDIA PELAYANAN KESEHATAN SERTA PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL YANG DIKELOLA BPJS KESEHATAN
2. MEMATUHI KETENTUAN PERATURAN PERUNDANGANGAN YANG BERLAKU DI BPJS KESEHATAN

3. MEMBERIKAN KEMUDAHAN AKSES REKAM MEDIS
DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.
………….., ...................... 2021

Yang membuat pernyataan
TTD dan STEMPEL

............................................
Keterangan:
* Beri tanda √ pada kolom yang sesuai
** Coret yang tidak perlu
FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : UPTD.PUSKESMAS JULOK
2. Nama Pimpinan Faskes : FAISAL,S.Kep,M.K.M
3. Alamat Praktik : Jln.Medan-Banda Aceh Desa Matang Kabupaten Aceh Timur………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kode pos 24457
4. No. Telepon/HP : 81262136453
5. Email : …pkmjulok24jam@gmail.com…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang √ 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada √ 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi DPP

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada Nilai tambah
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi DPP

tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)
B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi DPP Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 √ dilalui kend. Umum roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah √ Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 √ Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada √ Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada √ Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada √ Ada ≥ 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang Tindakan Tidak Ada √ Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada √ Ada
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada √ Ada
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada √ Ada
g Ruang Laboratorium Tidak Ada √ Ada
h. Toilet Pasien Tidak Ada √ Ada
i. Pojok Asi Tidak Ada √ Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi
5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada √ Ada
b. Dispenser Tidak Ada √ Ada
c. TV Tidak Ada √ Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada √ Ada
e. AC Tidak Ada √ Ada
f. Sistem Antrian Tidak Ada √ Ada
C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Notebook Tidak Ada √ Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Printer Tidak Ada Ada
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada
c. Tensimeter Tidak Ada Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
f. Timbangan badan Tidak Ada Ada
g. Termometer Tidak Ada Ada
h. Palu refleks Tidak Ada Ada
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada Ada
k. Set infus Tidak Ada Ada
l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada
m. Pinset sirurgis Tidak Ada Ada
n. Otoskop Tidak Ada Ada
o. Bak instrumen metal Tidak Ada Ada
p. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
q. Gunting perban Tidak Ada Ada
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada
s. Jarum kulit Tidak Ada Ada
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
u. Scalpel Tidak Ada Ada
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada Ada
x. Snellen chart Tidak Ada Ada
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
z. Sarung tangan Tidak Ada Ada
2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency
4. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
d. KB kit Tidak Ada Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
f. Forsep spons Tidak Ada Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada
m. Pipet Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktik)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
7. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP < 100 101 - 143 ###
(eviden dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani
oleh FKTP)
3. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
4. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap
5. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap
7. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap
8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
10. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang > 20 orang
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang Tidak
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya Kadang Tidak
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) Ya Kadang Tidak
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)
diambil Dari HFIS

(KLINIK RAWAT JALAN)
Nama Faskes
Alamat Praktek
No. Telp/HP
Email
Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor

1. Ketenagaan
- Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari) >= 3 orang, - 2 orang, - 1 orang
- Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari) >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak Ada
- Dokter Pengganti jika dokter utama berhalangan praktik >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak Ada
- Perawat >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak Ada
- Bidan >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak ada
- Apoteker >=1 orang, - Tidak Ada
- Petugas Administrasi >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak Ada
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan 1 orang, - Tidak Ada
2. Pelatihan Kompetensi (Salah Satu Dokter Kliinik)
- Kedokteran Keluarga/Primary Care Ada, - Tidak ada
- Sertifikat keahlian medis Endokrin PERKENI Ada, - Tidak Ada
- Pelatihan Kesehatan Kerja Ada, - Tidak Ada
- Sertifikat Keahlian medis dari organisasi profesi lainnya Ada, - Tidak Ada
3. Penghargaan / Prestasi Klinik
- Akreditasi Pernah, - Tidak Pernah
- Penghargaan dari Kemenkes Pernah, - Tidak Pernah
- Penghargaan dari BPJS Kesehatan Pernah, - Tidak Pernah
- Penghargaan lain-lain Pernah, - Tidak Pernah
TOTAL
1. Bangunan
- Bangunan Lokasi Klinik Hak Milik, - Sewa/Pinjam Pakai
- Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Dilalui kendaraan umum roda 4, - Tidak dilalui kendaraan umum roda 4
- Akses jalan menuju lokasi klinik Dua Arah, - Satu Arah
- Tempat Parkir Kend. Roda 4, - Kend. Roda 2, - Tidak Ada
- Sarana Air Bersih Ada, - Tidak Ada
- Dokumen SPPL/UKL-UPL Ada, - Tidak Ada
- Ruang Tunggu / Ruang Pendaftaran Ada, - Tidak Ada
- Ruang periksa / konsultasi umum Ada lebih dari 1 Poli, - Ada 1 Poli, - Tidak ada
- Ruang Periksa Poli Gigi Ada, - Tidak Ada
- Ruang Periksa KIA (RI) Ada, - Tidak Ada
- Ruang Tindakan Ada, - Tidak Ada
- Ruang Rekam Medik Ada, - Tidak Ada
- Ruang Obat/Farmasi Ada, - Tidak Ada
- Ruang Adm/Tata Usaha Ada, - Tidak Ada
- Ruang Laboratorium Ada, - Tidak Ada
- Toilet Pasien Ada, - Tidak Ada
- Pojok ASI Ada, - Tidak ada
- Tempat tidur periksa Ada sejumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Meja dan kursi dokter Ada sejumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Kursi pasien Ada sejumlah pasien, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Lemari obat dan peralatan Ada sejumlah pasien, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Wastafel/Tempat cuci tangan Ada sejumlah pasien, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Desinfektan Ada sejumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Lap Pengering Ada sejumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Tempat Sampah Medis Ada sejumlah pasien, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Tempat Sampah Non Medis Ada sejumlah pasien, - Ada tidak sejumlah poli, - Tidak Ada
- Kartu Pasien Ada sejumlah poli, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada
- Blanko Resep Ada sejumlah poli, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada
- Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) Ada sejumlah poli, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada
- Formulir keterangan sehat/sakit Ada sejumlah poli, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada
- Formulir Rujukan Ada sejumlah poli, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada
- Tempat penyimpanan berkas rekam medis Ada sejumlah poli, - Ada kurang mencukupi, - Tidak ada
- Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Ada sejumlah poli, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada
- Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Ada, - Tidak Ada
- Dispenser Ada, - Tidak Ada
- TV Ada, - Tidak Ada
- Alat Pemadam Kebakaran Ada, - Tidak Ada
- AC Ada, - Tidak Ada
- Sistem Antrian Ada, - Tidak Ada
TOTAL
1. Komputer/Notebook Ada, - Tidak Ada
2. Jaringan Internet (kecuali terkendala) Ada, - Tidak Ada
3. Printer Ada, - Tidak Ada
TOTAL
1. Peralatan Medis Mutlak
- Stetoskop Ada, - Tidak Ada
- Stetoskop kebidanan (fetoskop) Ada, - Tidak Ada
- Tensimeter Ada, - Tidak Ada
- Lampu senter atau lampu kepala Ada, - Tidak Ada
- Penekan lidah (spatula) Ada, - Tidak Ada
- Timbangan badan Ada, - Tidak Ada
- Termometer Ada, - Tidak Ada
- Palu Refleks Ada, - Tidak Ada
- Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) dan Jarum suntik disposibel ( Nom Ada, - Tidak Ada
- Doppler Ada, - Tidak Ada
- Set Infus Ada, - Tidak Ada
- Pinset Anatomis Ada, - Tidak ada
- Pinset Sirurgis Ada, - Tidak Ada
- Otoskop Ada, - Tidak Ada
- Bak Instrumen Metal Ada, - Tidak Ada
- Forsep Hemostatik Ada, - Tidak Ada
- Gunting Perban Ada, - Tidak Ada
- Pemegang Jarum Bedah Ada, - Tidak Ada
- Jarum Kulit Ada, - Tidak Ada
- Benang otot dan benang sutra Ada, - Tidak Ada
- Scalpel Ada, - Tidak Ada
- Tiang Infus/penggantung botol infus Ada, - Tidak Ada
- Kapas, Perban, dan plester Ada, - Tidak Ada
- Snellen chart Ada, - Tidak Ada
- Sterilisator basah atau kering Ada, - Tidak Ada
- Sarung Tangan Ada, - Tidak Ada
2. Peralatan Medis Gigi Mutlak
- Dental Chair Ada, - Tidak Ada
- Lampu Praktek Ada, - Tidak Ada
- High Speed Bor Ada, - Tidak Ada
- Low Speed Bor Ada, - Tidak Ada
- Scaler Unit Ada, - Tidak Ada
- Light Cure Unit Ada, - Tidak Ada
- RO Viewer Ada, - Tidak Ada
- Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, APda, - Tidak Ada
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang PosteriAda, - Tidak Ada
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Poster Ada, - Tidak Ada
- Bein Ada, - Tidak Ada
- Crayer Ada, - Tidak Ada
- Nerbaken Ada, - Tidak Ada
- Sarung Tangan Disposable Ada, - Tidak Ada
- Masker Ada, - Tidak Ada
- Spuit Ada, - Tidak Ada
- Glass Slab Ada, - Tidak Ada
- Glass Plate Ada, - Tidak Ada
- Alginat Ada, - Tidak Ada
3. Peralatan Keadaan Darurat
- Oksigen dan Penunjangnya Ada, - Tidak Ada
- Ambu Bag Ada, - Tidak Ada
- Adult and Pediatric Airways Ada, - Tidak Ada
4. Obat-obatan
- Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) Lengkap, - Kurang Lengkap, - Tidak Ada
- Obat emergency Lengkap, - Kurang Lengkap, - Tidak Ada
5. Obat-obatan pelayanan gigi
- Eugenol Ada, - Tidak Ada
- Formokresol Ada, - Tidak Ada
- Formaldehide Ada, - Tidak Ada
- Alkohol Ada, - Tidak Ada
- Antiseptic Ada, - Tidak Ada
- Resin Composite Ada, - Tidak Ada
- Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Ada, - Tidak Ada
- Lidocaine Ada, - Tidak Ada
- Chlor Ethyl Ada, - Tidak Ada
- Glass Ionomer Ada, - Tidak Ada
- Cavity Cleanser Ada, - Tidak Ada
- Kalsium Hidroxide Ada, - Tidak Ada
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- Antihistamin Ada, - Tidak Ada
- Adrenalin Ada, - Tidak Ada
- Oksigen dan regulator Ada, - Tidak Ada
- Timbangan bayi Ada, - Tidak Ada
- Pengukur tinggi badan Ada, - Tidak Ada
- KB kit Ada, - Tidak Ada
- Forsep dressing 6" Ada, - Tidak Ada
- Forsep spons Ada, - Tidak Ada
- Serumen ekstraktor Ada, - Tidak Ada
- Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Ada, - Tidak Ada
- Pita pengukur Ada, - Tidak Ada
- Kotak kapas Ada, - Tidak Ada
- Kateter Uretral Ada, - Tidak Ada
- Lampu spiritus Ada, - Tidak Ada
- Pipet Ada, - Tidak Ada
- Loupe (kaca pembesar) Ada, - Tidak Ada
8. Peralatan Kunjungan Rumah (Terpisah tidak digabung)
- Senter Ada, - Tidak Ada
- Poster/Leaflet/Booklet Ada, - Tidak Ada
- Alat Peraga / Model Ada, - Tidak Ada
- DVD Player/LCD Ada, - Tidak Ada
- soundsystem Ada, - Tidak Ada
- Contact Person Ada, - Tidak Ada
- Kotak saran Ada, - Tidak Ada
- Informasi banner Ada, - Tidak Ada
TOTAL
- Jam Pelayanan 24 jam, - 8-23 jam, - < 8 jam
- Hari Pelayanan 5 hari kerja dan hari libur, - Hari Kerja, - < 5 hari kerja
- Jumlah Diagnosa Non Spesialistik 144, - 101-143, - <100
2. Pelayanan Obat Layanan Apotek satu atap & apoteker, - Jejaring
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Lab Satu Atap, - Jejaring
4. Pelayanan Imunisasi Layanan Satu Atap, - Jejaring
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC) Layanan Satu Atap, - Jejaring
6. Pelayanan Keluarga Berencana Layanan Satu Atap, - Jejaring
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Rutin, - Tidak Rutin, - Tidak Ada
8. Kunjungan rumah Rutin, - Tidak Rutin, - Tidak Ada
9. Pelayanan Prothesa Gigi Ada, - Tidak Ada
10. Rata-rata kunjungan pasien per hari > 20 orang, - 11-20 orang, - <= 10 orang
TOTAL
1. Memenuhi Jam Praktek Ya, - Kadang, - Tidak
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya, - Kadang, - Tidak
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlakuYa, - Kadang, - Tidak
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) Ya, - Kadang, - Tidak
TOTAL
GRAND TOTAL
Langsa, ……………………………... 2021
TTD dan Stempel Pimpinan FKTP

diambil Dari HFIS

(KLINIK RAWAT INAP)
Nama Faskes
Alamat Praktek
No. Telp/HP
Email

1. Ketenagaan
- Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). >= 3 orang, - 2 orang, - 1 orang
- Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak Ada
- Dokter Jaga >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak Ada
- Bidan >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak Ada
- Perawat Jaga >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak Ada
- Apoteker >= 1 orang, - Tidak Ada
- Petugas informasi dan penanganan keluhan 1 Orang, - Tidak Ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)
- Kedokteran Keluarga/Primary Care Ada, - Tidak Ada
- Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI Ada, - Tidak Ada
- Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, BLS- ACLS, dll Ada, - Tidak Ada
- Penghargaan dari BPJS Kesehatan Pernah, - Tidak Ada
TOTAL
1. Bangunan
- Akses Lokasi dilalui kendaraan umum dilalui kend. Umum roda 4, - Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
- Tempat Parkir Kend. Roda 2 & Roda 4, - Kend. Roda 2, - Tidak Ada
- Sarana air bersih Ada, - Tidak Ada
- Ruang tunggu / ruang pendaftaran Ada, Kapasitas > 15 Orang, - Tidak Ada
- Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 2, - Ada 1 Poli, - Tidak Ada
- Ruang periksa poli Gigi Ada, - Tidak Ada
- Ruang periksa KIA (RI) Ada, - Tidak Ada
- Ruang Rawat Inap Ada, - Tidak Ada
- Ruang Adm. / Tata Usaha Ada, - Tidak Ada
- Pojok Asi Ada, - Tidak Ada
- Pantry/Dapur Ada, - Tidak Ada
- Tempat tidur periksa Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Tempat Tidur Rawat Inap >= 10 TT, - 5 - 10 TT, - <=5 TT
- Meja dan kursi dokter Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Kursi pasien Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Lemari obat dan peralatan Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Wastafel/tempat cuci tangan Ada Sesuai Jumlah Poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Desinfektan Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Lap pengering ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Tempat sampah medis ada sesuai jumlah poli, - ada tidak sesuai jumlah poli, - tidak ada
- Tempat sampah non medis ada sesuai jumlah poli, - ada tidak sesuai jumlah poli, - tidak ada
- Kartu pasien ada mencukupi, - ada kurang mencukupi, - tidak ada
- Blanko resep ada mencukupi, - ada tidak mencukupi, - tidak ada
- Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) ada mencukupi, - ada tidak mencukupi, - tidak ada
- Formulir keterangan sehat/sakit ada mencukupi, - ada tidak mencukupi, - tidak ada
- Formulir rujukan ada mencukupi, - ada tidak mencukupi, - tidak ada
- Tempat penyimpanan berkas rekam medis ada mencukupi, - ada tidak mencukupi, - tidak ada
- Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir ada mencukupi, - ada tidak mencukupi, - tidak ada
- Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) ada, - tidak ada
- Dispenser ada, - tidak ada
- TV ada, - tidak ada
- Alat pemadam kebakaran ada, - tidak ada
- AC ada, - tidak ada
- Sistem Antrian ada, - tidak ada
TOTAL
1. Komputer/Notebook ada, - tidak ada
2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) ada, - tidak ada
3. Printer ada, - Tidak ada
TOTAL
- Palu refleks Ada, - Tidak Ada
- Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) dan Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Ada, - Tidak Ada
- Set infus Ada, - Tidak Ada
- Pinset anatomis Ada, - Tidak Ada
- Pinset sirurgis Ada, - Tidak Ada
- Bak instrumen metal Ada, - Tidak Ada
- Forsep hemostatik Ada, - Tidak Ada
- Gunting perban Ada, - Tidak Ada
- Pemegang jarum bedah Ada, - Tidak Ada
- Jarum kulit Ada, - Tidak Ada
- Tiang infus/penggantung botol infus Ada, - Tidak Ada
- Kapas, perban dan plester Ada, - Tidak Ada
- Sarung tangan Ada, - Tidak Ada
2. Peralatan medis gigi mutlak
- Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Ada, - Tidak Ada
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Ada, - Tidak Ada
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Ada, - Tidak Ada
- Ambu bag Ada, - Tidak Ada
4. Obat-obatan
- Obat emergency Sesuai permenkes tentang obat emergency Lengkap, - Kurang Lengkap, - Tidak Ada
- Pipet ada, - Tidak Ada
- Soundsystem Ada, - Tidak Ada
TOTAL
- Jam Pelayanan 24 Jam, - 8 - 23 Jam, - < 8 jam
- Hari Pelayanan hari kerja & hari libur, - hari kerja, - < 5 hr kerja
- Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP 144, - 101 - 143, - < 100
2. Pelayanan Obat Layanan apotek satu atap, - Jejaring
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Layanan Lab. satu atap, - Jejaring
4. Pelayanan Imunisasi Layanan satu atap, - Jejaring
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC) Layanan satu atap, - Jejaring
6. Pelayanan Keluarga Berencana Layanan satu atap, - Jejaring
TOTAL
1. Memenuhi Jam Praktek Tidak, - Kadang-kadang, - Ya
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Tidak, - Kadang-kadang, - Ya
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Tidak, - Kadang-kadang, - Ya
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) Tidak, - Kadang-kadang, - Ya
TOTAL
GRAND TOTAL
Langsa, ……………………………... 2021

diambil Dari HFIS

PUSKESMAS RAWAT JALAN)
Nama Faskes
Alamat Praktek
No. Telp/HP
Email

1. Ketenagaan
- Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari) >= 3 orang, - 2 orang, - 1 orang
- Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari) >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak Ada
- Dokter Pengganti jika dokter utama berhalangan praktik >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak Ada
- Bidan >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak ada
- Apoteker >=1 orang, - Tidak Ada
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan 1 orang, - Tidak Ada
2. Pelatihan Kompetensi (Salah Satu Dokter Kliinik)
- Kedokteran Keluarga/Primary Care Ada, - Tidak ada
- Sertifikat keahlian medis Endokrin PERKENI Ada, - Tidak Ada
- Sertifikat Keahlian medis dari organisasi profesi lainnya Ada, - Tidak Ada
- Penghargaan dari BPJS Kesehatan Pernah, - Tidak Pernah
TOTAL
1. Bangunan
- Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Dilalui kendaraan umum roda 4, - Tidak dilalui kendaraan umum roda 4
- Tempat Parkir Kend. Roda 4, - Kend. Roda 2, - Tidak Ada
- Sarana Air Bersih Ada, - Tidak Ada
- Ruang Tunggu / Ruang Pendaftaran Ada, - Tidak Ada
- Ruang periksa / konsultasi umum Ada lebih dari 1 Poli, - Ada 1 Poli, - Tidak ada
- Ruang Periksa Poli Gigi Ada, - Tidak Ada
- Ruang Periksa KIA (RI) Ada, - Tidak Ada
- Ruang Adm/Tata Usaha Ada, - Tidak Ada
- Pojok ASI Ada, - Tidak ada
- Tempat tidur periksa Ada sejumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Meja dan kursi dokter Ada sejumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Kursi pasien Ada sejumlah pasien, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Lemari obat dan peralatan Ada sejumlah pasien, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Wastafel/Tempat cuci tangan Ada sejumlah pasien, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Desinfektan Ada sejumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Lap Pengering Ada sejumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Tempat Sampah Medis Ada sejumlah pasien, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Tempat Sampah Non Medis Ada sejumlah pasien, - Ada tidak sejumlah poli, - Tidak Ada
- Kartu Pasien Ada sejumlah poli, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada
- Blanko Resep Ada sejumlah poli, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada
- Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) Ada sejumlah poli, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada
- Formulir keterangan sehat/sakit Ada sejumlah poli, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada
- Formulir Rujukan Ada sejumlah poli, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada
- Tempat penyimpanan berkas rekam medis Ada sejumlah poli, - Ada kurang mencukupi, - Tidak ada
- Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Ada sejumlah poli, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada
- Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Ada, - Tidak Ada
- Dispenser Ada, - Tidak Ada
- TV Ada, - Tidak Ada
- Alat Pemadam Kebakaran Ada, - Tidak Ada
- AC Ada, - Tidak Ada
- Sistem Antrian Ada, - Tidak Ada
TOTAL
1. Komputer/Notebook Ada, - Tidak Ada
2. Jaringan Internet (kecuali terkendala) Ada, - Tidak Ada
3. Printer Ada, - Tidak Ada
TOTAL
1. Peralatan Medis Mutlak
- Palu Refleks Ada, - Tidak Ada
- Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) dan Jarum suntik disposibel ( Nomo Ada, - Tidak Ada
- Set Infus Ada, - Tidak Ada
- Pinset Anatomis Ada, - Tidak ada
- Pinset Sirurgis Ada, - Tidak Ada
- Bak Instrumen Metal Ada, - Tidak Ada
- Forsep Hemostatik Ada, - Tidak Ada
- Gunting Perban Ada, - Tidak Ada
- Pemegang Jarum Bedah Ada, - Tidak Ada
- Jarum Kulit Ada, - Tidak Ada
- Tiang Infus/penggantung botol infus Ada, - Tidak Ada
- Kapas, Perban, dan plester Ada, - Tidak Ada
- Sarung Tangan Ada, - Tidak Ada
2. Peralatan Medis Gigi Mutlak
- Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, PAda, - Tidak Ada
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posteri Ada, - Tidak Ada
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Poster Ada, - Tidak Ada
3. Peralatan Keadaan Darurat
- Ambu Bag Ada, - Tidak Ada
4. Obat-obatan
- Obat emergency Lengkap, - Kurang Lengkap, - Tidak Ada
- Pipet Ada, - Tidak Ada
8. Peralatan Kunjungan Rumah (Terpisah tidak digabung)
- soundsystem Ada, - Tidak Ada
TOTAL
- Jam Pelayanan 24 jam, - 8-23 jam, - < 8 jam
- Hari Pelayanan 5 hari kerja dan hari libur, - Hari Kerja, - < 5 hari kerja
- Jumlah Diagnosa Non Spesialistik 144, - 101-143, - <100
2. Pelayanan Obat Layanan Apotek satu atap & apoteker, - Jejaring
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Lab Satu Atap, - Jejaring
4. Pelayanan Imunisasi Layanan Satu Atap, - Jejaring
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC) Layanan Satu Atap, - Jejaring
6. Pelayanan Keluarga Berencana Layanan Satu Atap, - Jejaring
TOTAL
1. Memenuhi Jam Praktek Ya, - Kadang, - Tidak
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya, - Kadang, - Tidak
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlakuYa, - Kadang, - Tidak
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) Ya, - Kadang, - Tidak
TOTAL
GRAND TOTAL
Langsa, ……………………………... 2021

diambil Dari HFIS

(PUSKESMAS RAWAT INAP)
Nama Faskes
Alamat Praktek
No. Telp/HP
Email

1. Ketenagaan
- Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). >= 3 orang, - 2 orang, - 1 orang
- Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak Ada
- Dokter Jaga >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak Ada
- Bidan >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak Ada
- Perawat Jaga >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak Ada
- Apoteker >= 1 orang, - Tidak Ada
- Petugas informasi dan penanganan keluhan 1 Orang, - Tidak Ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)
- Kedokteran Keluarga/Primary Care Ada, - Tidak Ada
- Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI Ada, - Tidak Ada
- Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, BLS- ACLS, dll Ada, - Tidak Ada
- Penghargaan dari BPJS Kesehatan Pernah, - Tidak Ada
TOTAL
1. Bangunan
- Akses Lokasi dilalui kendaraan umum dilalui kend. Umum roda 4, - Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
- Tempat Parkir Kend. Roda 2 & Roda 4, - Kend. Roda 2, - Tidak Ada
- Sarana air bersih Ada, - Tidak Ada
- Ruang tunggu / ruang pendaftaran Ada, Kapasitas > 15 Orang, - Tidak Ada
- Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 2, - Ada 1 Poli, - Tidak Ada
- Ruang periksa poli Gigi Ada, - Tidak Ada
- Ruang periksa KIA (RI) Ada, - Tidak Ada
- Ruang Rawat Inap Ada, - Tidak Ada
- Ruang Adm. / Tata Usaha Ada, - Tidak Ada
- Pojok Asi Ada, - Tidak Ada
- Pantry/Dapur Ada, - Tidak Ada
- Tempat tidur periksa Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Tempat Tidur Rawat Inap >= 10 TT, - 5 - 10 TT, - <=5 TT
- Meja dan kursi dokter Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Kursi pasien Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Lemari obat dan peralatan Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Wastafel/tempat cuci tangan Ada Sesuai Jumlah Poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Desinfektan Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Lap pengering ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada
- Tempat sampah medis ada sesuai jumlah poli, - ada tidak sesuai jumlah poli, - tidak ada
- Tempat sampah non medis ada sesuai jumlah poli, - ada tidak sesuai jumlah poli, - tidak ada
- Kartu pasien ada mencukupi, - ada kurang mencukupi, - tidak ada
- Blanko resep ada mencukupi, - ada tidak mencukupi, - tidak ada
- Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) ada mencukupi, - ada tidak mencukupi, - tidak ada
- Formulir keterangan sehat/sakit ada mencukupi, - ada tidak mencukupi, - tidak ada
- Formulir rujukan ada mencukupi, - ada tidak mencukupi, - tidak ada
- Tempat penyimpanan berkas rekam medis ada mencukupi, - ada tidak mencukupi, - tidak ada
- Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir ada mencukupi, - ada tidak mencukupi, - tidak ada
- Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) ada, - tidak ada
- Dispenser ada, - tidak ada
- TV ada, - tidak ada
- Alat pemadam kebakaran ada, - tidak ada
- AC ada, - tidak ada
- Sistem Antrian ada, - tidak ada
TOTAL
1. Komputer/Notebook ada, - tidak ada
2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) ada, - tidak ada
3. Printer ada, - Tidak ada
TOTAL
- Palu refleks Ada, - Tidak Ada
- Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) dan Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Ada, - Tidak Ada
- Set infus Ada, - Tidak Ada
- Pinset anatomis Ada, - Tidak Ada
- Pinset sirurgis Ada, - Tidak Ada
- Bak instrumen metal Ada, - Tidak Ada
- Forsep hemostatik Ada, - Tidak Ada
- Gunting perban Ada, - Tidak Ada
- Pemegang jarum bedah Ada, - Tidak Ada
- Jarum kulit Ada, - Tidak Ada
- Tiang infus/penggantung botol infus Ada, - Tidak Ada
- Kapas, perban dan plester Ada, - Tidak Ada
- Sarung tangan Ada, - Tidak Ada
2. Peralatan medis gigi mutlak
- Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Ada, - Tidak Ada
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Ada, - Tidak Ada
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Ada, - Tidak Ada
- Ambu bag Ada, - Tidak Ada
4. Obat-obatan
- Obat emergency Sesuai permenkes tentang obat emergency Lengkap, - Kurang Lengkap, - Tidak Ada
- Pipet ada, - Tidak Ada
- Soundsystem Ada, - Tidak Ada
TOTAL
- Jam Pelayanan 24 Jam, - 8 - 23 Jam, - < 8 jam
- Hari Pelayanan hari kerja & hari libur, - hari kerja, - < 5 hr kerja
- Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP 144, - 101 - 143, - < 100
2. Pelayanan Obat Layanan apotek satu atap, - Jejaring
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Layanan Lab. satu atap, - Jejaring
4. Pelayanan Imunisasi Layanan satu atap, - Jejaring
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC) Layanan satu atap, - Jejaring
6. Pelayanan Keluarga Berencana Layanan satu atap, - Jejaring
TOTAL
1. Memenuhi Jam Praktek Tidak, - Kadang-kadang, - Ya
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Tidak, - Kadang-kadang, - Ya
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Tidak, - Kadang-kadang, - Ya
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) Tidak, - Kadang-kadang, - Ya
TOTAL
GRAND TOTAL
Langsa, ……………………………... 2021

KOMITMEN NORMA KAPTASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA BPJS KESEHATAN CABANG LANGSA TAHUN 2022
YANG BERTANDA TANGAN
DIBAWAH INI
NAMA
JABATAN
NAMA FASKES
ALAMAT
KELURAHAN
KECAMATAN
NO TELP/ HP
Ketentuan Kapitasi Berdasarkan Permenkes Nomor 52 Tahun 2016 dan Kesepakatan Bersama Asosiasi Dinkes Seluruh Indonesia, Asosiasi Klinik
Indonesia dan Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia Wilayah Provinsi Sumut Dengan BPJS Kesehatan tentang
Kesepakatan Tarif Pelyanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan diFaskes Tk I Tahun 2020
JENIS JENIS NORMA

NO KLASIFIKASI KETERANGAN
FKTP KAPITASI
1. Dokter umum 1 Orang 1. Jam Operasional Praktek minimal 8 Jam
2. Dokter gigi jejaring
DOKTER 3. Perawat /bidan 2
PRAKTER
1 KAPITASI 8000 4. Pelayanan Lab (Jejaring , PKS dan SIK
PERORAN
GAN Analis Terlampir)
5. Pelayanan Obat/ Apotek (Jejaring ,PKS
dan SIPATerlampir)
BERKOMITMEN BAHWA :
1. BERSEDIA MENJADI PENYEDIA PELAYANAN KESEHATAN SERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL YANG DIKELOLA BPJS KESEHATAN
2. MEMAHAMI KETENTUAN NORMA KAPITASI BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 52 TAHUN 2016 DAN KESEPAKATAN BERSAMA ASOSIASI DINKES
SELURUH INDONESIA, ASOSIASI KLINIK INDONESIA DAN PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER INDONESIA WILAYAH
PROVINSI SUMUT DENGAN BPJS KESEHATAN TENTANG KESEPAKATAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN DIFASKES TK I
TAHUN 2019
3. BERSEDIA MENJALANKAN PELAYANAN KESEHATAN DENGAN BAIK SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU DAN MEMENUHI PELAYANAN
KESEHATAN BERDASARKAN KETENTUAN NORMA KAPITASI Rp 8,000 (DELAPAN RIBU RUPIAH) PERBULAN PERJIWA TERDAFTAR DAN
MEMBERIKAN DATA TERKAIT KOMITMEN INI DENGAN SEBENAR BENARNYA.
DEMIKIAN KOMITMEN INI SAYA PERBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.
……………., 2021
PIMPINAN FASKES TK I
Materai
Rp.10.000
TTD DAN STEMPEL

KOMITMEN NORMA KAPTASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN CABANG LANGSA TAHUN 2022

NAMA :
JABATAN :
NAMA FASKES :
ALAMAT :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
NO TELP/ HP :
Ketentuan Kapitasi Berdasarkan Permenkes Nomor 52 Tahun 2016 dan Kesepakatan Bersama Asosiasi Dinkes Seluruh Indonesia, Asosiasi Klinik Indonesia dan Perhimpunan
Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia Wilayah Provinsi Sumut Dengan BPJS Kesehatan tentang Kesepakatan Tarif Pelyanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS
Kesehatan diFaskes Tk I Tahun 2020
JENIS NORMA
NO JENIS FKTP KLASIFIKASI KETERANGAN
KAPITASI
1. dr. umum berpraktek dgn sistem bergantian minimal 8 jam per dokter per shift
1. Dokter umum 2 Orang
dengan Jam Pelayanan Klinik 16 Jam
2. Dokter gigi Jejaring 2. drg Jejaring berpraktek minimal 6 jam
3. Untuk Jam Operasional Klinik Kurang dari 16 Jam maka dr.umum berperaktek
3. Perawat /bidan 2
1 KLINIK PRATAMA KAPITASI 9000 secara paralel/ 2 orang dokter umum praktek bersamaan selama 8 Jam
4. Pelayanan Lab (Jejaring , PKS dan SIK Analis 4. Untuk FKTP yang memberikan Pelayanan dengan mekanisme dokter umum
Terlampir) praktek secara paralel/ 2 orang dokter umum praktek bersamaan dengan Kriteria
Peserta terdaftar di FKTP lebih dari 5000 dan menyediakan 2 Poli Umum
5. Pelayanan Obat/ Apotek (Satu Atap/ Jejaring
dengan Apotek Terdekat dari FKTP ,PKS dan
SIPATerlampir)
BERKOMITMEN BAHWA :
2. MEMAHAMI KETENTUAN NORMA KAPITASI BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 52 TAHUN 2016 DAN KESEPAKATAN BERSAMA ASOSIASI DINKES SELURUH INDONESIA,
ASOSIASI KLINIK INDONESIA DAN PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER INDONESIA WILAYAH PROVINSI SUMUT DENGAN BPJS
KESEHATAN TENTANG KESEPAKATAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN DIFASKES TK I TAHUN 2019
3. BERSEDIA MENJALANKAN PELAYANAN KESEHATAN DENGAN BAIK SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU DAN MEMENUHI PELAYANAN KESEHATAN
BERDASARKAN KETENTUAN NORMA KAPITASI Rp 9,000 (SEMBILAN RIBU RUPIAH) PERBULAN PERJIWA TERDAFTAR DAN MEMBERIKAN DATA TERKAIT KOMITMEN INI
DENGAN SEBENAR BENARNYA.
…………….., 2021
Materai
Rp.10.000
TTD DAN STEMPEL

KOMITMEN NORMA KAPTASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN CABANG LANGSA TAHUN 2022

NAMA :
JABATAN :
NAMA FASKES :
ALAMAT :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
NO TELP/ HP :
Ketentuan Kapitasi Berdasarkan Permenkes Nomor 52 Tahun 2016 dan Kesepakatan Bersama Asosiasi Dinkes Seluruh Indonesia, Asosiasi Klinik Indonesia dan Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer Indonesia Wilayah Provinsi Sumut Dengan BPJS Kesehatan tentang Kesepakatan Tarif Pelyanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan diFaskes Tk I Tahun 2020
NO JENIS FKTP JENIS NORMA KAPITASI KLASIFIKASI KETERANGAN
1. Dokter umum 2 Orang 1. Memiliki minimal 2 (dua) poli umum, 1 poli gigi
2. Memiliki minimal 2 (dua) dr. umum berpraktek secara bersamaan minimal 6 jam dan
2. Dokter gigi 1 orang (Pelayanan satu atap)
dapat disesuaikan dgn jam ramainya pasien berkunjung ke Faskes TK I
3. Jumlah poli atw jumlah dr. umum dengan sistem pelayanan secara paralel disesuaikan
3. Perawat /bidan 2
dengan jumlah peserta terdaftar dengan ketentuan 1 : 5000 contohnya:
3 KLINIK PRATAMA KAPITASI 10.000
a./ Jumlah peserta terdaftar 1 sd 10.000 : 2 dr umum dan 2 Poli umum Jam Operasional
4. Pelayanan Lab (Jejaring , PKS dan SIK Analis Terlampir)
klinik minimal 16 Jam
5. Pelayanan Obat/ Apotek (Satu Atap/ Jejaring dengan b./ Jumlah peserta terdaftar 10.001 sd 15.000 : 3 dr umum dan 3 Poli umum Jam
Apotek Terdekat dari FKTP ,PKS dan SIPATerlampir) Operasional klinik 24 Jam
c./ Jumlah peserta terdaftar 15.001 sd 20.000 : 4 dr umum dan 4 Poli umum Jam
Operasional klinik 24 Jam dan seterusnya
BERKOMITMEN BAHWA :
2. MEMAHAMI KETENTUAN NORMA KAPITASI BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 52 TAHUN 2016 DAN KESEPAKATAN BERSAMA ASOSIASI DINKES SELURUH INDONESIA, ASOSIASI KLINIK
INDONESIA DAN PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER INDONESIA WILAYAH PROVINSI SUMUT DENGAN BPJS KESEHATAN TENTANG KESEPAKATAN TARIF
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN DIFASKES TK I TAHUN 2019
3. BERSEDIA MENJALANKAN PELAYANAN KESEHATAN DENGAN BAIK SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU DAN MEMENUHI PELAYANAN KESEHATAN BERDASARKAN KETENTUAN
NORMA KAPITASI Rp 10,000 (SEPULUH RIBU RUPIAH) PERBULAN PERJIWA TERDAFTAR DAN MEMBERIKAN DATA TERKAIT KOMITMEN INI DENGAN SEBENAR BENARNYA.
………,………..................... 2022
Materai
Rp.10.000
( .................................... )
FORMAT DATA PROFIL PUSKESMAS/ KLINIK/ DPP ……………………….
NO KATEGORI NO SUB KATEGORI
1 NAMA FKTP SESUAI IJIN OPERASIONAL :
2 TELEPON :
3 FAKSIMILE :
4 EMAIL :
5 NAMA PEMILIK FKTP :
6 NIK PEMILIK FKTP :
1 PROFIL 7 NO HP PEMILIK :
8 NAMA PIC FKTP :
9 HO HP PIC /HOT LINE SERVICE :
10 NO REKENING FKTP :
10 NAMA PADA REKENING :
11 BANK :
12 NAMA PADA NPWP FKTP :
13 NO NPWP FKTP :
1 JALAN :
2 KELURAHAN :
3 KECAMATAN :
2 ALAMAT FKTP 4 KODE POS :
5 TITIK KOORDINAS
6 a. LONGITUDE :
7 b. LATITUDE :
1 JENIS PELAYANAN (RAWAT INAP / NON :

RAWAT INAP)
2 JLH TEMPAT TIDUR RAWAT INAP :
3 JENIS POLI :
2 PELAYANAN
1 NOMOR SIOP :
5 SURAT IJIN OPERASIONAL (SIOP) 2 TMT SIOP / TGL BERLAKUNYA SIOP :
3 TAT SIOP /TGL BERAKHIRNYA SIOP :
1 NAMA DR :
2 NO NIK :
6 PENANGGUNGJAWAB (DOKTER PENANGGUNGJAWAB) 3 HP :
4 EMAIL :
5 JENIS KELAMIN :
1 HARI (SENIN SD SABTU/ MINGGU) :

7 JADWAL PRAKTER
2 JAM :
1 KONSULTASI MEDIS :
2 TINDAKAN MEDIK :
3 PELY GIGI :
8 LAYANAN (YA / TIDAK/ JEJARING)
4 PELY OBAT/ APOTEK :
5 LABORATORIUM :
6 BIDAN :
1 AKREDITASI (YA / TIDAK) :
9 AKREDITASI 2 TANGGAL AKREDITASI :
3 HASIL AKREDITASI :
…………..., 2021
( .................................. )
JADWAL DAN JAM PELAYANAN DI KLINIK……………………………TAHUN 2022
JAM PELAYANAN SESUAI HFIS AKSES
HARI POLI UMUM 1 POLI UMUM 2 POLI UMUM 3 POLI UMUM 4 POLI GIGI JAM ISTIRAHAT
NO JAM DR. UMUM DR.GIGI

JAM PELAYANAN JAM PELAYANAN JAM PELAYANAN JAM PELAYANAN
NAMA NAMA NAMA NAMA PELAYANAN NAMA ( CONTOH : (CONTOH : MUDAH SULIT
( CONTOH : 08.00 SD ( CONTOH : 08.00 ( CONTOH : 08.00 ( CONTOH : 08.00
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER ( CONTOH : DOKTER 13.00SD 13.00SD
24.00) SD 24.00) SD 24.00) SD 24.00)
08.00 SD 24.00) 13.30) 13.30)
1 SENIN
2 SELASA
3 RABU
4 KAMIS
5 JUMAT
6 SABTU
7 MINGGU
……………..., ………………2021
Pimpinan Faskes Tk I
TTD STEMPEL
DAFTAR TENAGA MEDIS DI FKTP ………………………... TAHUN 2022
SAMA SAMA
BERLAKU BERAKHIR
NO JENIS TENAGA MEDIS NO NAMA NIK (NO KTP) NO HP EMAIL NO SIP /SIK ALAMAT PRAKTEK
(TGL/BULAN/T (TGL/BULAN/T
AHUN) AHUN)
DOKTER UMUM 1
1 2
DOKTER GIGI 1
2
2
3 PERAWAT 1
BIDAN 1
2
4
3
5 APOTEKER 1
1
TENAGA KESEHATAN
7 2
LAINNYA (JEJARING)
3 dst
NB. DALAM KONDISI SDM YG TDK MEMILIKI IJIN MAKA DATA SIP/ SIK DIKOSONGKAN DAN DISUSUN PADA URUTAN TERBAWAH ……….., ……………….. 2021
TTD dan STEMPEL PIMPINAN

DAFTAR PIC DI FKTP ………………………... TAHUN 2022
NO HP YG BISA
NO JENIS TENAGA MEDIS NO NAMA NIK (NO KTP) NO HP TELEGRAM EMAIL TTD PIC
DIHUBUNGI
1
PIC INFORMASI DAN
1
PENANGANAN KELUHAN
DST
2
2 PIC PCARE
3
DST
PIC HFIS 1
3
DST
PIC WTA 1
4
DST
PIC KACA MATA 1

5
DST
PIC PRB 1
6
DST
PIC PROLANIS 1
7
7
DST
PIC KEPATUHAN DAN KBK 1

8
DST
PIC KEPATUHAN DAN KBK 1

9
DST
PIC KLAIM NON KAPITASI 1
PERSALINAN 2
10
GIGI PALSU 3
DLL 4
……………., ………………….. 2021
TTD dan STEMPEL PIMPINAN

SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING
PEMBAYARAN DANA KAPITASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Faskes :
Alamat :
No. Hp :
Alamat Email :
Dengan ini menyatakan bahwa Dana Kapitasi yang dibayarkan oleh Pihak BPJS Kesehatan dapat ditransfer
ke:
Nama :
Bank :
Nomor Rekening :
Turut saya lampirkan foto copy buku Rekening.
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
…………….., ………………... 2021

Hormat saya,
Materai 10.000
( .................................. )
NB .
1. Lampirkan Foto Copy KTP
2. Lampirkan Foto Copy Buku Rekening
KLAIM NON KAPITASI

Nama :
Jabatan :
Faskes :
Alamat :
No. Hp :
Alamat Email :
Dengan ini menyatakan bahwa Dana Non Kapitasi yang dibayarkan oleh Pihak BPJS Kesehatan dapat ditransfer
ke:
Nama :
Bank :
Nomor Rekening :
…………….., ………………... 2021

Hormat saya,
Materai 10.000
( .................................. )
NB .
KLAIM PROMOTIF PREVENTIF

Nama :
Jabatan :
Faskes :
Alamat :
No. Hp :
Alamat Email :
Dengan ini menyatakan bahwa Promotif dan Preventif yang dibayarkan oleh Pihak BPJS Kesehatan dapat
ditransfer ke:
Nama :
Bank :
Nomor Rekening :
………….., ………………... 2021

Hormat saya,
Materai 10.000
( .................................... )
NB .
DATA JEJARING PELAYANAN KEBIDANAN DAN KB
FKTP ........................... TAHUN 2021
NOMOR SIP REKENING ATAS

NO NAMA FKTP NAMA PRAKTEK/ BIDAN ALAMAT PRAKTEK/ BIDAN BERLAKU S/D NO.TELEPON/HP NAMA BANK NO. REKENING NO. NPWP NAMA KTP NIK ALAMAT KTP NOMOR PKS TMT PKS TAT PKS
BIDAN NAMA
1
2
3
………….., ………………... 2021

Pimpinan FKTP
( .................................... )
DATA JEJARING PELAYANAN OBAT
FKTP ........................... TAHUN 2021
NO NAMA FKTP NAMA APOTEK ALAMAT APOTEK NOMOR SIPA BERLAKU S/D NO.TELEPON/HP NAMA APOTEKER NIK APOTEKER ALAMAT KTP APOTEKER NOMOR PKS TMT PKS TAT PKS
1
2
3
………….., ………………... 2021

Pimpinan FKTP
( .................................... )

2140 Lampiran Pemberitahuan Administrasi Pengajuan Perpanjangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2140 Lampiran Pemberitahuan Administrasi Pengajuan Perpanjangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERMOHONAN PERPANJANGAN KERJA SAMA

UPTD. PUSKESMAS JULOK

1 Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama (dibuat FKTP)

Foto copy NPWP dengan ketentuan :

Foto Copy Buku Tabungan / Buku Rekening dengan ketentuan :

6 Sertifikat Pelatihan Kompetensi dokter Puskesmas di FKTP :

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care

b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI

c. Pelatihan Kesehatan Kerja

f. Sertifikat Pelataihan terkait Pemeriksaan Refraksi atau sejenis nya

1) Jejaring Laboratorium dapat melampirkan :

a. Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Laboratorium

b. Surat Ijin Laboratorium

c. Surat Ijin Kerja Analis Laboratorium

d. Surat Pernyataan Nomor Rekening Laboratorium

f. Data Jejaring laboratorium

2) Jejaring Apotek dapat melampirkan :

a. Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Apotek

b. Surat Ijin Apotek

c. Surat Ijin Praktek Apoteker

d. Surat Pernyataan Nomor Rekening Apotek

f. Data data jejaring apotek

3) Jejaring Pelayanan Gigi dapat melampirkan :

a. Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Dokter Gigi

b. Surat Ijin Praktek Dokter Gigi

c. Surat Pernyataan Nomor Rekening Apotek

e. Data jejaring gigi

a. Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Bidan

b. Surat Ijin Praktek /Kerja Bidan

c. Surat Pernyataan Nomor Rekening Bidan

d. Foto Copy KTP, NPWP dan Buku Rekening Bidan

5) Jejaring Pelayanan TB (Dinas Kesehatan Kab Kota/ Puskesmas):

b. SIK dan Sertifikat Petugas TB (Jika PKS dgn Puskesmas)

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………..

Faskes POLRI Lainnya ………

a. Jalan dan Nomor

b. Kelurahan - Kecamatan ………………………………………………. ……………………………………………….

c. Kecamatan - Kabupaten ………………………………………………. ……………………………………………….

d. Propinsi - Kode Pos ………………………………………………. kode pos …………………………………..

6. Alamat Email : …………………………………………………………………………

7. Telepon - Faksimili : Fixed ………………………………… HP ………………………………….

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….

2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….

3. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….

2. Nama Dokter Gigi ……………………………………………………….. No. SIP …………………….

3. Nama Dokter Pengganti 1. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….

2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….

4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat ......... Orang 2. Apoteker ........ Orang

3. Bidan ......... Orang 4. Nakes lainnya...... Sebutkan ...................

5. Tenaga Administrasi .... Orang

6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak ....................... (terlampir)

Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor kontrak ...................... (terlampir)

Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

6. Penghargaan yang diterima :

Nama Dokter / Pimpinan Faskes

MENYATAKAN BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA**