PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPTD PUSKESMAS PERANGAT

KECAMATAN MARANGKAYU
E-mail: perangat.pkm@gmail.com
Website: www.puskesmas-perangat.kutaikartanegarakab.go.id
Jln.Samarinda-bontang KM.70 Ds.Perangat Selatan Kec.Marangkayu Kab.Kukar
KODE POS 75385

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PERANGAT
NOMOR : 445.1-860/ /PKM-P/TU/I/2017
TENTANG
TATA NASKAH PUSKESMAS AKREDITASI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PERANGAT,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaran akreditasi di puskesmas

merupakan kegiatan administrasi yang memerlukan
keteraturan dan terstandarisasi
b.
bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan
penyeragaman sistem administrasi puskesmas akreditasi
maka perIu mengatur tata naskah di lingkungan
puskesmas.
c.
bahwa sehubungan dengan butia a dan b, diatas
perlu ditetapkan melalui keputusan Kepala Puskesmas
Perangat.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI nomor 36 tahun 2009 tentang

kesehatan
2.
Undang - Undang nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah.
3.
Peraturan Daerah nomor 16 tabun 2011 tentang
4. Sistem Kesehatan Daerah.

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014

5.
tentang Puskesmas.

6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 46 tahun 2015

tentang Akreditasi
 Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kutai Kartanegara nomor 3703 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Puskesmas Akreditasi

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA

NASKAH PUSKESMAS AKREDITASI

Kesatu : Pedoman tata naskah Puskesmas Akreditasi di lingkungan

puskesmas untuk gunakan sebagai acuan dalam penyusunan
dokumen akreditasi di Puskesmas .

Kedua Segala biaya akibat ditetapkannya keputusan ini

dibebankan pada anggaran Puskesmas Perangat.

Ketiga Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Perangat
Pada tanggal :
KEPALA,

ARY HENDRATNO
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERANGAT

NOMOR : 445.1-008/ / P K M - P /TU/ I/2017

TENTANG : TATA NASKAH AKREDITASI PUSKESMAS

Pengendalian dokumen Akreditasi dengan menerapkan hal- hal sebagai berikut:

A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

1. Administrasi Manajemen dengan kode: A

a. Bah I, (A/I),
b. Bah II, (A/II),
c. Bah III, (A/III),

2. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B

a. Bah IV, (B/IV),
b. Bah V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/VI).
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya (contoh
upaya KIA = B/ KIA. upaya Promkes = B/Promkes, dan lain- lain),

3. Upaya Kesehatan Perorangan dengan kode : C,

a Bab VII, (C/ VII),
b. Bab VIII. (C/VIII),
c. Bab IX. (C/IX).

4. Standar Prosedur Operasional , disingkat:SPO,

5. Daftar tilik disingkat: Dt,

6. Kerangka Acuan disingkat: KA,

7. Surat Keputusan disingkat: SK.

8. Kebijakan disingkat: Kb,

9. Dokumen ekternal disingkat: Dek,

 10. Manual Mutu disingkat MM.

11. Pedoman Mutu disingkat PM,

B. Penyimpanan Dokumen arsip.

1. Dokumen rekam klnik/mediK inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya

dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam klinis dapat dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari
tanggal dibuatnya,

2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus

dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus
diberi tanda:

a. Umum : resep umum,

b. BP JS : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi

kesehatan,

c. Gratis : Jamkesmas/ Jamkesda/ Jamsostek/ Jampersal/

untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan
dari pembiayaan retribusi

3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan system

penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Kutai Kartanegara

4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing - masing

kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan
program.

C. Sistem penomoran:
 1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Kutai Kartanegara.
2. Penomoran SK Kepala Puskesmas mengikuti aturan Pemerintah
Daerah
3. Penomoran kelompok pelayanan oleh kelompok pelayanan masing
masing di sesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
4. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
5. Urutan penomoran meliputi:
1. Administrasi dan manajemen dengan kode A
2. Upaya kesehatan masyarakat dengan kode B
3. Upaya kesehatan perorangan dengan kode C
4. Kode unit kerja UPTD Puskesmas Perangat :
a) TU : tata usaha
b) TMM : tim Mutu Puskesmas
c) PMKP : peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d) LP : loket pendaftaran dan kasir
e) PU : poli umum
f) PA : poli anak
g) UGD : unit gawat darurat
h) GM : poli gigi dan mulut
i) GZ : klinik gizi
j) KIA : poli kesehatan ibu dan anak
k) KB : Keluarga Berencana
l) IMUN : imunisasi
m) FAR : Apotek
n) LAB : Laboratorium
o) PRO : promosi kesehatan
p) PSM : peran serta masyarakat
q) KL : kesehatan lingkungan
r) P2 : pemberantasan penyakit menular
s) UKS : unit kesehatan sekolah
t) PKPR : pelayanan kesehatan peduli remaja
u) PB : puskesmas pembantu
5. Urutan penomoran meliputi : kode pokja, kode unit kerja, bulan, tahun, dan
nomor urut dokumen. Contoh :
a) A / TU/ 02 / 17 / 01, artinya :
A : kode administrasi dan manajemen
 TU : kode tata usaha
02 : bulan februari
17 : tahun 2017
01 : nomor urut SPO TU

b) B / PRO / 02 / 17 / 05, artinya :

B : kode upaya kesehatan masyarakat
PRO : kode promosi kesehatan
02 : bulan februari
17 : tahun 2017
05 : nomor urut SPO Promosi Kesehatan

c) C / KIA / 01 / 17 / 01, artinya :

C : kode upaya kesehatan perorangan
KIA: kode poli KIA
01 : bulan januari
17 : tahun 2017

01 : nomor urut SPO KIA

D. Tata naskah

1. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran

a) Time new roman 12
b) Spasi 1,5
c) Penggunaan kertas untuk pengetikan :
1) Kertas Hvs 70 gram
2) Untuk surat dan menyurat dokumen akreditasi menggunakan
kertas F 4
3) Untuk pengetikan paper, makalah menggunakan kertas F4
4) Logo daerah berwarna hitam Logo Puskesmas berwarna
d) Kop surat mencantumkan Logo Daerah Sebelah Kanan dan Logo
Puskesmas di kiri kertas.
e) Margin:
1) Atas : 4 cm
2) Bawah : 3 cm
3) Kanan : 3 cm
4) Kiri : 3 cm

E. Master dokumen
Dokunen akreditasi yang telah lengkap/telah dinomori, disahkan dan
ditanda tangani namun belum di bubuhi cap puskesmas, dokumen master
akan difotocopy sesuai dengan unit yang terkait denga membubuhkan stempel
“COPY TERKENDALI”. Setelah semua unit terkait mendapatkan dokumen,
dokumen master akan di stempel “ASLI TERKENDALI”. Adapun dokumen
yang telah di revisi atau diperbaharui akan ditarik dari seluruh unit terkait.
Untuk dokumen copy akan dihancurkan, sedangkan dokumen master akan
disimpan dan ditempel “OBSOLETE/KADALUARSA”.

KEPALA,

ARY HENDRATNO