SK 2020 Belum

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AMPELGADING
Jl. Raya Tirtomarto No. 75 Ampelgading Telp. (0341) 851076
Email : pkm.ampelgading1@gmail.com
AMPELGADING - 65183
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING

NOMOR : 440/01/KEP/35.07.103.123/2020
TENTANG
KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS AMPELGADING
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,
Menimbang : a. bahwa untuk mencari hasil pelayanan sesuai dengan harapan

pasien maka dibutuhkan tahapan pelayanan klinis di
Puskesmas;
b. bahwa untuk memberikan pelayanan yang berkualitas
diperlukan ketaatan dalam menjalankan tahapan layanan klinis
yang ada;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Tahapan Layanan Klinis di Puskesmas
Ampelgading.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pertama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI no HK.02.02 / MENKES /
514 / 2015 tentang Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Bupati Malang Nomor 24 Tahun 2017 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Tehnis Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING

n TENTANG KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS.
KESATU : Kebijakan layanan klinis di puskesmas Ampelgading

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahakan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
akan diadakan perbaikan seperlunya;
Ditetapkan di : Ampelgading
Pada tanggal : 06 Januari 2020
RAHMAWATI DAHA
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS AMPELGADING
NOMOR : 440/01/KEP/35.07.103.123/2020
TANGGAL : 06 Januari 2020
TENTANG : KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS DI
KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyeragaman dan penertiban sistem tata naskah dinas di UPT
Puskesmas Ampelgading, merupakan unsur yang penting sebagai acuan kerja,
bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan
adanya sistem tata naskah dinas yang baik diharapkan fungsi-fungsi setiap
personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
kaidah administrasi manajemen dalam upaya mewujudkan kinerja administrasi
manajemen yang optimal.
Pedoman tata naskah dinas tersebut digunakan untuk membangun dan

membakukan sistem administrasi manajemen yang menjamin mutu administrasi
dan menunjang sistem manajemen pelayanan. Dalam penyusunan pedoman tata
naskah memperhatikan, mempertimbangkan dan memenuhi standar yang
ditetapkan oleh peraturan perundangan dan pedoman yang berlaku.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini disusun sebagai acuan melakukan standarisasi penyusunan
dokumen tata naskah dinas di UPT Puskesmas Ampelgading.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi UPT Puskesmas Ampelgading dalam menyusun
dokumen-dokumen kedinasan.
C. Sasaran
UPT Puskesmas Ampelgading
D. Dasar Hukum
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pertama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Malang Nomor 10 Tahun 2010 Tentang Tata Kearsipan;
8. Peraturan Bupati Malang Nomor 36 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang;
9. Peraturan Bupati Malang Nomor 32 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan fungsi, Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan;
10. Peraturan Bupati Malang Nomor 24 Tahun 2017 tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan.
BAB II
NASKAH DINAS
A. Pengertian
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi,
penyimpanan dan media yang dipergunakan dalam komunikasi kedinasan.
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPT Puskesmas
Ampelgading.
Naskah dinas di UPT Puskesmas Ampelgading dirumuskan dalam
bentuk dan susunan produk-produk hukum, surat dan atau produk lain yang
terkait dengan tugas pokok fungsi dan kewenangan kedinasan.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman tata naskah ini meliputi hal-hal sebagai berikut :
1. Jenis naskah Dinas;
Menjelaskan jenis-jenis naskah dinas yang diterapkan dan diberlakukan UPT
Puskesmas Ampelgading
2. Sistematika;
Menjelaskan azas, prinsip dan tata naskah
3. Penomoran;
Membahas sistim penomoran yang ditetapkan untuk mencegah kerancuan
dan memudahkan dalam penyimpan dan penelusuran kembali jika diperlukan
C. Pengarispan dan atau Penyimpanan

Pengarsipan dan atau penyimpanan naskah dinas ditujukan untuk
menyimpan bukti dukung penyelenggaraan kegiatan kedinasan suatu institusi.
Dalam pengarsipan harus diperhatikan metode yang dapat mempermudah dalam
pencarian kembali naskah jika diperlukan.Pengarsipan dan atau penyimpanan
dapat diselenggarakan dengan menggunakan tehnologi komputer (e-file) dan
atau secara manual tradisional (hard file). Prinsip dalam pengarsipan dan
penyimpanan adalah pemakaian metode yang baku yang berlaku dalam institusi
dan kemudahan dalam pencarian kembali (retrieving) jika diperlukan.
BAB III
JENIS – JENIS NASKAH DINAS
Naskah kedinasan baik berupa produk hukum, surat maupun produk lain
sesuai dengan tugas pokok, fungsi dan kewenangan kedinasan UPT Puskesmas
Ampelgading dapat dikelompokkkan berdasarkan jenisnya.
Adapun jenis - jenis naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas
Ampelgading meliputi:
1. Peraturan
2. Surat Keputusan
3. Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Kerangka Acuan Kegiatan
5. Pedoman
6. Panduan
7. Surat Tugas
8. Surat
Dokumen - dokumen yang perlu disediakan di UPT Puskesmas
Ampelgading adalah sebagai berikut:
1. Sistematika penulisan
2. RBA BLUD
3. Rencana Lima Tahunan BLUD
4. Standar operasional prosedur (SOP)
5. Laporan Tahunan
6. Profil Tahunan
BAB IV
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DINAS
A. Aturan Umum Tata Naskah

1. Warna sampul yang digunakan untuk pedoman eksternal berwarna ungu,
laporan kegiatan berwarna kuning, dan kerangka acuan kegiatan berwarna
biru.
2. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram.
3. Penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lainnya, hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai
kegunaan dalam waktu lama.
4. Penyediaan surat berlambang negara berwarna hitam atau logo daerah
berwarna dicetak diatas kertas 70 gram
5. Ukuran kertas yang digunakan Folio / F4 (215 x 330 mm).
6. Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik
7. Penggunaan jenis huruf menggunakan arial ukuran 12 atau disesuaikan
dengan kebutuhan dan spasi 1,5 atau disesuaikan kebutuhan.
8. Ukuran garis tepi yang digunakan adalah kiri 3 cm, atas 2,5 cm, kanan 2,5 cm
dan bawah 2,5 cm
9. Logo SKPD menggunakan tidak berwarna atau hitam putih
10. Penandatanganan dokumen menggunakan tinta biru tua.
B. Penomoran Kedinasan
Sistem penomoran dokumen kedinasan di UPT Puskesmas Ampelgading
sebagai berikut:
1. Surat keluar : Nomor klasifikasi dokumen / No urut / 35.07.103.123 / Tahun

2. Surat Keputusan : Nomor klasifikasi dokumen / No urut / KEP /
35.07.103.123 / Tahun
3. Standar Operasional Puskesmas : Nomor klasifikasi dokumen / No Urut
Dokumen / SOP-jenis upaya pelayanan (ADMEN / UKM / UKP) / 35.07.103.
123 / Tahun
4. Pedoman Internal : PI – No Urut Dokumen
5. Pedoman Eksternal : PE – No Urut Dokumen
6. Dokumen pertanggung jawaban anggaran kapitasi : Nomor klasifikasi
dokumen / No urut dokumen / KAPITASI / 35.07.103.123 / Tahun
7. Dokumen pertanggung jawaban anggaran BLUD : Nomor klasifikasi
dokumen / No urut dokumen /BLUD/ 35.07.103.123 / Tahun
8. Dokumen pertanggung jawaban anggaran BOK : Nomor klasifikasi dokumen /
No urut dokumen / BOK / 35.07.103.123 / Tahun
Pengkodean klasifikasi kearsipan dokumen kedinasan mengikuti klasifikasi

kearsipan dalam Peraturan Bupati Malang Nomor 10 Tahun 2010 Tentang Tata
Kearsipan. Dibawah ini adalah contoh pola klasifikasi yang sering dipergunakan
di jajaran kesehatan.
NO KODE KETERANGAN
1 000 UMUM
2 001 Lambang
3 .4 Daerah
4 .31 Provinsi
5 .32 Kabupaten/Kota
6 003 Hari Raya/Besar
7 .1 Nasional 17 Agustus, Hari Pahlawan, dan sebagainya
8 .2 Hari Raya Keagamaan
9 .3 Hari Ulang Tahun
10 .4 Hari-hari Besar Internasional
11 004 Ucapan
12 .1 Ucapan Terima Kasih
13 .2 Ucapan Selamat
14 .3 Ucapan Belasungkawa
15 .4 Ucapan Lainnya
16 005 Undangan
17 010 URUSAN DALAM
Gedung Kantor/Termasuk Instalasi

18 011
Prasarana Fisik Pamong /Kantor Dinas
19 012 Rumah Dinas
20 .1 Tanah Untuk Rumah Dinas
21 .2 Perabot Rumah Dinas
22 .3 Rumah Dinas Golongan 1

25 .6 Rumah/Bangunan Lainnya
26 015 Penerangan Listrik/Jasa Listrik
27 016 Telepon/Faximile/Internet
28 017 Keamanan/Ketertiban Kantor
29 018 Kebersihan Kantor
30 019 Protokol
31 .1 Upacara Bendera
32 .2 Tata Tempat
33 .21 Pemasangan Gambar Presiden/Wakil Presiden
34 020 PERALATAN
35 .1 Penawaran
36 021 Alat Tulis
37 022 Mesin Kantor
38 023 Perabot Kantor
39 024 Alat Angkutan
40 025 Pakaian Dinas
41 027 Pengadaan
42 028 Inventaris
43 030 KEKAYAAN DAERAH
44 032 Asset Daerah
PERPUSTAKAAN DOKUMENTASI / KEARSIPAN /

45 040
SANDI
46 042 Dokumentasi
47 045 Kearsipan
48 .1 Pola Klasifikasi
49 .2 Penataan Berkas
50 .3 Penyusutan Arsip
51 .31 Jadwal Retensi Arsip
52 .32 Pemindahan Arsip
53 .33 Penilaian Arsip
54 .34 Pemusnahan Arsip
55 .35 Penyerahan Arsip
56 .36 Berita Acara Penyusutan Arsip
57 .37 Daftar Pencarian Arsip
58 .4 Pembinaan Kearsipan
59 .41 Bimbingan Teknis
60 .5 Pemeliharaan /Perawatan Arsip
61 047 Website
62 048 Pengelolaan Data
63 049 Jaringan Komunikasi Data
64 050 PERENCANAAN
65 058 Bidang Kepegawaian
66 059 Bidang Keuangan
67 060 ORGANISASI / KETATALAKSANAAN
68 .1 Program Kerja
69 061 Organisasi Instansi Pemerintah (struktur organisasi)
70 .1 Susunan dan Tata Kerja
71 .2 Tata Tertib Kantor, Jam Kerja di Bulan Puasa
72 065 Ketatalaksanaan / Tata Naskah / Sistem
73 067 Pelayanan Umum / Pelayanan Publik / Analisis
74 068 Komputerisasi / Siskomdagri
75 069 Standar Pelayanan Minimal
76 090 PERJALANAN DINAS
77 094 Perjalanan Pegawai Termasuk Pemanggilan Pegawai
78 440 KESEHATAN
79 441 Pembinaan Kesehatan
80 .1 Gizi
81 .2 Mata
82 .3 Jiwa
83 .4 Kanker
84 .5 Usaha Kegiatan Sekolah (UKS)
85 .6 Perawatan
86 .7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
87 .8 Pekan Imunisasi Nasional
88 442 Obat-obatan
89 .1 Pengadaan
90 .2 Penyimpanan
91 443 Penyakit Menular
92 .1 Pencegahan
93 .2 Pemberantasan dan Pencegahan
94 .21 Kusta
95 .22 Kelamin
96 .23 Frambosia
97 .24 TBC / AIDS / HIV
98 .3 Epidemiologi dan Karantina (Epidka)
99 .31 Kholera
100 .32 Imunisasi
101 .33 Survailense
102 .34 Rabies (Anjing Gila) Antraks
Pemberantasan & Pencegahan Penyakit Menular Sumber

103 .4
Binatang (P2B)
104 .41 Malaria
105 .42 Dengue Faemorrhagic Fever (Demam Berdarah HDF)
106 .43 Filaria
107 .44 Serangga

108 .5 Hygiene Sanitasi
Tempat-tempat Pembuatan Dan Penjualan Makanan dan

109 .51
Minuman (TPPMM)
110 .52 Sarana Air Minum Dan Jamban Keluarga (Samijaga)
111 .53 Pestisida
112 444 Gizi
113 .1 Kekurangan Makanan Bahaya Kelaparan, Busung Lapar
114 .2 Keracunan Makanan
115 .3 Menu Makanan Rakyat
116 .4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
117 .5 Program Makanan Tambahn Anak Sekolah (PMT-AS)
Rumah Sakit, Balai Kesehatan, PUSKESMAS,

118 445
PUSKESMAS Keliling, Poliklinik
119 446 Tenaga Medis
120 448 Pengobatan Tadisional
121 .1 Pijat
122 .2 Tusuk Jarum
123 .3 Jamu Tradisional
124 .4 Dukun / Paranormal
125 800 KEPEGAWAIAN
126 .1 Perencanaan
127 .2 Penelitian
128 .043 Pengaduan
129 .05 Tim
130 .07 Statistik
131 .08 Peraturan Perundang-Undangan
132 840 KESEJAHTERAAN PEGAWAI
133 841 Tunjangan
134 .1 Jabatan
135 .2 Kehormatan
136 .3 Kematian/Uang Duka
137 .4 Tunjangan Hari Raya
138 .5 Perjalanan Dinas Tetap/Cuti/Pindah
139 .6 Keluarga
140 .7 Sandang, Pangan, Papan (Bapertarum)
141 842 Dana
142 .1 Taspen
143 .2 Kesehatan
144 .3 Asuransi
145 843 Perawatan Kesehatan
146 .1 Poliklinik
147 .2 Perawatan Dokter
148 .3 Obat-Obatan
149 .4 Keluarga Berencana
150 846 Bantuan Sosial
151 .1 Bantuan Kebakaran
152 .2 Bantuan Kebanjiran
CUTI Meliputi Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti

153 850 Hamil, Cuti Naik Haji, Cuti Diluar Tanggungan Negara Dan
Cuti Alasan Lain
154 851 Cuti Tahunan
155 852 Cuti Besar
156 853 Cuti Sakit
157 854 Cuti Hamil
158 855 Cuti Naik Haji/Umroh
159 856 Cuti Di Luar Tangungan Neagara
160 857 Cuti Alasan Lain/Alasan Penting
PENILAIAN Meliputi: Penghargaan, Hukuman, Konduite,

161 860
Ujian Dinas,Penilaian Kakayaan Pribadi Dan Rehabilitasi
162 861 Penghargaan

163 .1 Bintang/Satyalencana
164 .2 Kenaikan Pangkat Anumerta
165 .3 Kenaikan Gaji Istimewa
166 .4 Hadiah Berupa Uang
167 .5 Pegawai Teladan
168 862 Hukuman
169 .1 Teguran Peringatan
170 .2 Penundaan Kenaikan Gaji
171 .3 Penurunan Pangkat
172 .4 Pemindahan
Catatan: Pemberhentian Untuk Sementara Waktu Dan

173
Pemberhentian Tidak Dengan Hormat Lihat 887 Dan 888
174 863 Konduite, DP3, Disiplin Pegawai
175 864 Ujian Dinas
176 .1 Tingkat 1
177 .2 Tingkat 2
178 .3 Tingkat 3
Penilaian Kehidupan Pegawai Negeri

179 865 Meliputi: Petunjuk Pelaksanaan Hidup Sederhana,
Penilaian Kekayaan Pribadi ( LP2P )
180 866 Rehabilitasi / Pengaktifan Kembali
181 869 -TATA USAHA KEPEGAWAIAN
Tingkat 3
182 870 Meliputi: Formasi, Bezetting, Registrasi,Daftar, Riwayat

Hidup, Hak, Penggajian, Sumpah,/Janji Dan Korps
Pegawai Formasi
Meliputi: Petunjuk Pelaksanaan Hidup Sederhana,

183 871
Penilaian Kekayaan Pribadi
184 872 Bezetting/Daftar Urut Kepegawaian
185 873 Registrasi
186 .1 NIP
KARPEG
187 .2 Bezetting/Daftar Urut Kepegawaian
Legitiminasi/Tanda Pengenal
188 .3
Daftar Keluarga, Perkawinan, Perceraian, Karis, Karsu
NIP
KARPEG
189 .4
Daftar Riwayat Pekerjaan
Tanggal Lahir
190 874
Legitiminasi/Tanda Pengenal, Daftar Keluarga,

191 .1
Perkawinan, Perceraian, Karis, Karsu, Penggantian Nama
192 .2
Izin kepartaian Organisasi Kewenangan Mutasi

193 .3
Pegawai
Izin kepartaian Organisasi

Kewenangan Mutasi Pegawai
194 875
Pelimpahan Wewenang
Specimen Tanda Tangan

Pelimpahan Wewenang
195 .1
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
196 .2 Izin kepartaian Organisasi

Pelimpahan Wewenang
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji

Pelimpahan Wewenang
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
197 876 SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Korps Pegawai

Pelimpahan Wewenang
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
198 .1 SKPP
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
199 877 Pelimpahan Wewenang

Penggajian
SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Korps Pegawai
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Korps Pegawai

Pelimpahan Wewenang
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
200 878 SKPP
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
201 900 KEUANGAN
202 901 Nota Keuangan
203 902 APBN
204 903 APBD
205 904 APBN-P
206 905 Dana Alokasi Umum Dana Alokasi

Khusus
207 906
208 907 Dekonsentrasi (Pelimpahan Dana Dari Pusat Ke Daerah)
209 910 ANGGARAN
210 911 Rutin
211 912 Pembangunan
212 913 Anggaran Belanja Tambahan
213 914 Daftar Isian Kegiatan (DIK)
214 .1 Daftar Usulan Kegiatan (DUK)
215 915 Daftar Isian Poyek (DIP)

216 .1 Daftar Usulan Proyek (DUP)
217 .2 Daftar Isian Pengguna Anggaran (DIPA)
218 916 Revisi Anggaran
219 920 OTORISASI / SKO
220 921 Rutin
221 922 Pembangunan
222 923 SIAP
223 924 Ralat SKO
224 930 VERIFIKASI
225 931 SPM Rutin (daftar p8)
226 932 SPM Pembangunan (daftar p8)
227 933 Penerimaan (daftar p6. p7)
228 934 SPJ Rutin
229 935 SPJ Pembangunan
230 936 Nota Pemeriksaan
231 937 SP Pemindahan Pembukuan
232 940 PEMBUKUAN
233 941 Penyusunan Perhitungan Anggaran
234 942 Permintaan Data Anggaran Laporan Fisik Pembangunan
235 943 Laporan Fisik Pembangunan
236 950 PERBENDAHARAAN
237 951 Tuntutan Ganti Rugi (ICW Pasal 74)
238 952 Tuntutan Bendaharawan
239 953 Penghapusan Kekayaan Negara
Pengangkatan/Penggantian Pemimpin Proyak

240 954 Dan Pengangkatan/Pemberhentian
Bendaharawan
241 955 Spesimen Tanda Tangan
242 960 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN

243 961 Pemeriksaan Kas Dan Hasil Pemeriksaan Kas
244 962 Pemeriksaan Administrasi Bendaharawan
245 963 Laporan Keuangan Bendaharawan
246 970 PENDAPATAN
247 971 Perimbangan Keuangan
248 974 Retribusi
249 975 Bea
250 990 PEMBELANJAAN
251 991 Surat Keterangan Pemberhentian Pembayaran (SKPP)
252 992 Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
253 993 Surat Perintah Membayar (SPM)
254 994 Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D)
C. Penandatangan Naskah Dinas

1. Penandatanganan naskah dinas oleh Kepala Puskesmas
NAMA
Pangkat
NIP.
2. Penandatanganan naskah dinas oleh Plt

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,
NAMA
Pangkat
NIP.
D. Bentuk, Ukuran Dan Isi Stempel

1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
* *
X : DINAS KESEHATAN
XX : KABUPATEN MALANG
XXX : UPT PUSKESMAS AMPELGADING
E. Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Naskah Dinas

1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama Pemerintah
Kabupaten Malang dan SKPD.
a. Tulisan nama Pemerintah Kabupaten Malang dengan huruf Arial 14
menggunakan huruf kapital tebal,
b. Tulisan nama SKPD dengan huruf Arial 18, menggunakan huruf kapital
tebal,
c. Tulisan Alamat dengan huruf Arial 12, huruf awal menggunakan huruf
kapital tebal,
d. Tulisan Malang dengan huruf Arial 12, menggunakan huruf kapital tebal
dan digaris bawah,
e. Logo sebelah kiri adalah logo Kabupaten Malang dengan ukuran 2 cm x
1,7 cm warna hitam,
f. Logo sebelah kanan adalah logo ISO dengan ukuran 1,5 cm x 2,3 cm
warna hitam.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut:

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
F. Bentuk, Ukuran dan Isi Sampul Naskah Dinas
1. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama
Pemerintah Kabupaten Malang dan nama SKPD 3 : 4.
a. Tulisan nama Pemerintah Kabupaten Malang dengan huruf times new
roman 14,
b. Tulisan nama SKPD dengan huruf times new roman 18,
c. Tulisan Alamat dengan huruf times new roman 12, huruf awal
menggunakan huruf kapital tebal,
2. Bentuk dan isi sampul naskah dinas seperti pada contoh berikut:

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING – 65183
Nomor : ….. / ….. /35.07.103.123/2020 Kepada

Yth. ……………………..
……………………..
Stempel di
……………………..
BAB V
PENYUSUNAN DOKUMEN
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman / panduan dan standar operasional
prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementrian
Kesehatan, Kementrian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota.
Peraturan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituang dalam
pasal - pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan / keputusan.
Format Peraturan atau Surat Keputusan disusun sebagai berikut
1. Pembukaan
a. Pembukaan : ditulis dengan huruf kapital
b. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
AMPELGADING
c. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas
d. Judul : ditulis judul Peraturan / Keputusan TENTANG .......
e. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
f. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok – pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan.
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan huruh “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan / surat keputusan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatnya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
3. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
menggunakan huruf kapital
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan / surat keputusan yang
dirumuskan dalam diktum – diktum, sebagai contoh :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan / surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan / surat
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan / surat keputusan.
5. Kaki
Kaki peraturan / surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan / surat keputusan,
pengundangan peraturan / surat keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. Tanda tangan pejabat
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani
e. Stempel
6. Penandatanganan
Peraturan / surat keputusan kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar dengan huruf kapital
7. Lampiran Peraturan / Surat Keputusan
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor, tanggal dan judul peraturan /
surat keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala Puskesmas
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen peraturan / surat

keputusan, yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan
2. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk bab – bab dan pasal – pasal
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AMPELGADING 1 spasi
AMPELGADING – 65183
1 enter
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING
NOMOR : XX/XXX/KEP/35.07.103.123/2020
TENTANG
.............................................................................................
Judul
1 enter Keseluruhan
huruf capital
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA (center)
1 enter
1 enter
Menimbang : a. bahwa ..............................................................................................;
b. bahwa ..............................................................................................;
c. dst.
1 enter Konsideran
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia .........................................;
2. Peraturan Menteri Kesehatan .......................................................;
3. Peraturan Bupati ...........................................................................;
4. dst.
1 enter
MEMUTUSKAN
1 enter
Diktum
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING
TENTANG …..
1 enter
KESATU : .......................................................................................................
KEDUA : .......................................................................................................
1 enter
Batang tubuh
KETIGA : dst.
1 enter
2 enter
Pada tanggal : ........................................
2 enter
RAHMAWATI DAHA
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
NOMOR : (nomor Surat Keputusan)
TANGGAL : ................................................
TENTANG : ................................................
................................................
1 enter
JUDUL LAMPIRAN
ISI LAMPIRAN
2 enter
RAHMAWATI DAHA
B. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai
hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan.
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian / unit / profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian / unit / profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak - lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma /
Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam
pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional
Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor
35 tahun 2012. Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan
sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang
dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini
adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang
dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam
undang - undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten
/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah - langkah kegiatan
c. informasi Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format
SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam
melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan
dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
SOP DISUSUN SATU HALAMAN
JUDUL
No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman :
UPT
TANDA TANGAN Nama Kepala
PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS DAN STEMPEL Puskesmas
AMPELGADING
NIP.
1 enter
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk……….
3. Kebijakan
4. Prosedur
5. Diagram Alir
6. Referensi
7. Dokumen
Terkait
8. Unit Terkait
1 enter
9. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
SOP DISUSUN LEBIH DARI SATU HALAMAN
Pada halaman kedua kop SOP dibuat tanpa menyertakan logo.
JUDUL
No. :
UPT Dokumen
Nama Kepala
PUSKESMAS No. Revisi :
SOP Puskesmas
AMPELGADING Tanggal :
NIP.
Terbit
Halaman :
Petunjuk Pengisian SOP

1. Logo
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan
lambang Puskesmas
2. Kotak kop / heading
a. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman – halaman berikutnya
kotak heading hanya memuat nama Puskesmas, judul SOP, nomor
dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan halaman (tanpa logo).
b. Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan logo pemerintah daerah.
c. Kotak judul diberi judul / nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. Nomor dokumen diisi dengan penomoran di Puskesmas yang dibuat oleh
sekretaris umum akreditasi Puskesmas.
e. Nomor revisi diisi dengan status revisi dengan menggunakan angka.
Contoh, dokumen baru diberi huruf 00, dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, dokumen revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut. Contoh halaman pertama : 1 / 5, halaman kedua : 2 /
5, halaman terakhir : 5 / 5.
g. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
h. Ditetapkan kepala Puskesmas, diberi tanda tangan kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
3. Isi SOP
a. Pengertian
Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian / menimbulkan multi
persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci “sebagai acuan
penerapan langkah – langkah untuk .......”
c. Kebijakan
Berisi kebijakan kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan :
Keputusan Kepala Puskesmas nomor 005 tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Prosedur
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah – langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
e. Diagram alir
Diagram alir / bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah –
langkahnya. Di UPT Puskesmas Ampelgading diagram alir ditulis jika
diperlukan. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1. Diagram alir makro : menunjukkan kegiatan – kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok
2. Diagram alir mikro : menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Ya
Simbol keputusan :
?
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
f. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang – undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka
g. Dokumen terkait
Berisi dokumen – dokumen yang terkait dalam proses kerja
h. Unit terkait
Berisi unit – unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut
i. Rekaman Historis Perubahan
Berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP
10. Syarat penyusunan SOP :
a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit
kerja dalam penyusunan SOP.
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
11. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
5) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
6) Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e) Lakukan uji-coba,
f) Lakukan perbaikan daftartilik,
g) Standarisasi daftar tilik.
h) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkahlangkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Σ Ya
Compliance rate (CR) = ---------------------------- x 100 %
Σ Ya+Tidak
Format Daftar Tilik adalah sebagai berikut :
JUDUL
No. :
Dokumen
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tgl Mulai :
UPT Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/3
AMPELGADING
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
N TIDAK
KEGIATAN ADA TIDAK
O BERLAKU
JUMLAH
Compliance rate (CR)……………………………%.
Pelaksana/Auditor
(……………………………)
C. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Sistematika / Format Kerangka Acuan Program / Kegiatan adalah
sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal – hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya / kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data – data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. Pada latar belakang juga harus
disampaikan tata nilai yang ada di UPT Puskesmas Ampelgading.
Tata nilai yang diterapkan pada UPT Puskesmas Ampelgading adalah
“BERSAHABAT, PROFESIONAL, INOVATIF, BERKESINAMBUNGAN”
(BERPRINSIP), yaitu :
1. Bersahabat, dimaksudkan bahwa seluruh karyawan UPT Puskesmas
Ampelgading selalu bekerjasama untuk kemajuan pelayanan di UPT
Puskesmas Ampelgaging.
2. Pofesional, dimaksudkan bahwa seluruh karyawan UPT Puskesmas
Ampelgading memiliki kemampuan dan berpegang teguh kepada nilai
moral sesuai dengan profesinya.
3. Inovatif, dimaksudkan bahwa seluruh karyawan UPT Puskesmas
Ampelgading selalu berusaha melakukan pengembangan demi perbaikan
pelayanan di UPT Puskesmas Ampelgading.
4. Berkesinambungan, dimaksudkan bahwa seluruh karyawan UPT
Puskesmas Ampelgading akan berusaha sungguh – sungguh untuk
meningkatkan kualitas pelayanan secara berkelanjutan.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan program / kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah – langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program / kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain – lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan – tujuan upaya / kegiatan. Sasaran program / kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1. Specific, sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2. Measurable, sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya / kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3. Agressive but Attainable, apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4. Result Oriented, sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Contohnya mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5. Time Bound, sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada program / kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas – batas
tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap – tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan.
h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan, dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program / kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
j. Penutup
Mengetahui, Ampelgading, tgl-bln-tahun

Kepala UPT Puskesmas Ampelgading Penanggung Jawab ........................
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
D. Pedoman / Panduan
Pedoman / panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah - langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman / panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman /panduan maka
Puskesmas menyusun / membuat sistematika buku pedoman / panduan
sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman / panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman / Panduan
untuk suatu kegiatan / pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman / panduan wajib mengacu pada pedoman / panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
Pedoman / panduan disusun dengan sistematika sebagai berikut :

1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman / panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi / isi pedoman / panduan. Pedoman / panduan yang harus dibuat adalah
pedoman / panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi Puskesmas yang
telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang
dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
E. Manual Mutu
Manual mutu Puskesmas disusun dengan sistematika sebagai berikut :
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran / Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja /
Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
c. Komunikasi Dengan Sasaran
3. Pembelian (Jika Ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (Jika Ada)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
3. Pembelian / Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi Barang Yang Dibeli
c. Kontrak Dengan Pihak Ke Tiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis,
dsb)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Anlisis dan Tindak Lanjut
e. Penerapan Manajemen Risiko
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
d. Anlisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korekif
g. Tindakan Preventif
BAB VII PENUTUP
LAMPIRAN
F. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
BAB II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementrian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Kabupaten / Kota, Dinas Kesehatan Provinsi / Kabupaten /
Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan.
BAB IV Analisa Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja.
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program – program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatankegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alatalat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
BAB VI Pemantauan dan Penilaian
BAB VII Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

2. Langkah – lahkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai
berikut
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi / Kabupaten / Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten / kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap - tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan / Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indicator - indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya / Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dansebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
G. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan
yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan
RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan
hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
proses 2) Menetapkan urutan prioritas masalah, penyusunan RUK telah
selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan
(H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya
diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK
dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan
RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum
Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan
data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM esensial dan pengembangan secara bersama - sama,
terpadu dan terintegrasi, dengan langkah - langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan / PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada
di Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen
tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen,
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi / perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu / tim
akreditasi Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu / tim akreditasi,
b. Fungsi tim mutu / tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi / tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu / Tim Akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran dokumen :
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit).
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan efile maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan
otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui
batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan / penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas
Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian
Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing BAB / kelompok pelayanan / UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
I. Rekam Implemantasi
a. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
b. Catatan / rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.
Catatan / rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
BAB VI
JENIS – JENIS SURAT DINAS
A. SURAT EDARAN
a. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan, penjelasan
dan / atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.
b. Susunan
1) Surat Edaran terdiri atas :
a) Kepala Surat Edaran terdiri atas :
1. Kop Surat;
2. Nama tempat, tanggal;
3. Kepada / alamat yang dituju;
4. Tulisan “Surat Edaran” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
5. Nomor Surat;
6. Judul Surat Edaran.
b) Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Surat Edaran terdiri atas :
1. Nama Kepala Puskesmas;
2. Tanda Tangan;
3. Nama jelas pejabat dengan huruf Kapital (NIP bagi PNS);
4. Stampel Puskesmas.
d) Bentuk naskah dinas Surat Edaran adalah sebagaimana berikut :
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
Ampelgading .................................
Kepada
Yth. .............................................
.............................................
di..........................................
SURAT EDARAN
NOMOR : ...............................................
TENTANG
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.
NAMA KEPALA PUSKESMAS

PANGKAT
NIP.
B. SURAT BIASA
a. Pengertian
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Susunan
1) Kepala Surat Biasa terdiri atas :
a) Sebelah kanan atas :
aa. Nama tempat, tanggal;
bb. Kepada pejabat / alamat yang di tuju.
b) Sebelah kiri atas :
Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal.
2) Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas :
a) Nama Kepala Puskesmas;
b) Tanda Tangan;
c) Nama jelas pejabat dengan huruf Kapital (NIP bagi PNS);
d) Stampel Puskesmas.
c. Bentuk naskah dinas Surat Biasa adalah sebagaimana berikut :
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
Ampelgading, .................
Kepada
Nomor : ................................. Yth. ...............................
Sifat : ................................. ...............................
Lampiran : ................................. Di
Hal : ................................. ...........................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.

PANGKAT
NIP.
C. SURAT PERINTAH TUGAS
a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
b. Susunan
1. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perintah Tugas”ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
b) Nomor menggunakan nomor surat menurut kebutuhan;
c) Dasar dikeluarkan Surat Perintah Tugas.
2. Isi Surat Perintah Tugas terdiri atas:
a) Tulisan “Memerintahkan” ditempat ditengah lembar naskah dinas;
b) Nama, Pangkat / Golongan, NIP dan jabatan yang di Bfi tugas;
c) Untuk melaksanakan tugas atau perjalanan dinas sesuai dasar
dikeluarkan Surat Perintah Tugas .
3. Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas
a) Nama tempat, tanggal pembuatan Surat Perintah Tugas
b) Nama Kepala Puskesmas;
c) Tanda Tangan;
d) Nama jelas pejabat dengan huruf Kapital (NIP bagi PNS);
e) Stampel Puskesmas.
c. Setelah melaksanakan perintah tugas dimaksud, pejabat yang melaksanakan
perjalanan dinas harus melaporkan hasil kegiatan selama perjalanan dinas.
d. Bentuk naskah dinas Surat Perintah Tugas adalah sebagaimana berikut :
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :.................................................
Dasar : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : ......................................................

Pangkat / Gol : ......................................................
NIP : ......................................................
Jabatan : ......................................................
2. Nama : ......................................................
Pangkat / Gol : ......................................................
NIP : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Untuk : 1. ......................................................
2. ......................................................
3. ......................................................
Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan

hasil kepada pimpinan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di : ........................................
pada tanggal : ........................................

PANGKAT
NIP.
D. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
a. Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas
b. Susunan
1. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Tulisan “Lembar ke, Kode Nomor dan Nomor”;
b) Tulisan ”Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas;
c) Tulisan “”SPPD” diketik secara simetris di bawah kata “Surat Perintah
Perjalanan Dinas”.
2. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
a) Pejabat yang memberikan perintah;
b) Nama pejabat / pegawai yang diberi perintah;
c) Pangkat / golongan, jabatan dan tingkat menurut peraturan perjalanan
pejabat / pegawai yang diberi perintah;
d) Maksud perjalanan dinas;
e) Alat angkut yang dipergunakan;
f) Nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas;
g) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal kembali;
h) Pembebanan anggaran perjalanan dinas dari instansi dan kode
anggan;
i) Keterangan lain - lain.
3. Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal pembuatan Surat Perintah Tugas
b) Nama Kepala Puskesmas;
c) Tanda Tangan;
d) Nama jelas pejabat dengan huruf Kapital (NIP bagi PNS);
e) Stampel Puskesmas.
c. Bentuk naskah dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah sebagaimana
berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
Lembar ke : ..........................................
Kode No : ..........................................
Nomor : ..........................................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lama perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggran
10 Keterangan lain-lain
.
Dikeluarkan di : ........................................
pada tanggal : ........................................

PANGKAT
NIP.
SPPD No : .......................................
Berangkat dari
(Tempat kedudukan) :
Pada Tanggal : .......................................
Ke : .......................................
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ........................................

Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................ Kepala : ........................................
(.....................................) (.....................................)
III. Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ........................................
Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................ Kepala : ........................................
(.....................................) (.....................................)
IV. Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ........................................
Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................ Kepala : ........................................
(.....................................) (.....................................)
V. Tiba kembali di : ......................................
Pada tanggal : ......................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

PANGKAT
NIP.
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
E. LEMBAR DISPOSISI
a. Pengertian
Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan
b. Susunan
1. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas
a) Tulisan “Lembar Disposisi”;
b) Tanggal diterima, nomor agenda dan sifat surat ditempatkan di kanan
atas;
c) Asal surat, Nomor surat dan tanggal surat ditempatkan di kiri atas;
d) Perihal;
e) Diteruskan kepada.
2. Isi Lembar Disposisi dirumuskan Adam bentuk uraian.
3. Bagian akhir Lembar Disposisi ditubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya.
c. Bentuk naskah dinas Lembar Disposisi adalah sebagaimana berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :
Nomor Surat : Nomor Agenda :
Tanggal Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr: Dengan hormat harap:

.................................... Tanggapan dan Saran
.................................... Proses lebih lanjut
.................................... Koordinasi/Konfirmasi
Dan seterusnya.................... ....................................
Catatan :………………………………..

PANGKAT
NIP.
F. ABSENSI

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
DAFTAR HADIR
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

PANGKAT
NIP.
G. NOTULEN

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
NOTULEN
Sidang/Rapat :
Hari/Tanggal :
Waktu Panggilan :
Waktu Sidang/Rapat :
Acara : 1.
2. Dan seterusnya……………………………………
3. Penutup.
Pimpinan Rapat :
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta Sidang/Rapat :
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ……………………………………………………….
2.Dan seterusnya.
1. Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :
PENULIS, PIMPINAN SIDANG/RAPAT

NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA NAMA
NIP. NIP.
H. LAPORAN KEGIATAN

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
LAPORAN KEGIATAN
TENTANG
......................................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan Yang Dilaksanakan
III. Hasil Yang Dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
Dibuat di :
Pada tanggal :
PELAKSANA KEGIATAN,
NAMA
NIP
I. DOKUMENTASI KEGIATAN

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
DOKUMENTASI KEGIATAN ………………… UPT PUSKESMAS AMPELGADING
Foto
Foto
J. MATRIKS PDCA (PLAN, DO, CEK, ACTION)

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
K. SURAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
Malang, ...........................
Kepada
Nomor : ................................. Yth. ...............................
Sifat : ................................. ...............................
Lampiran : ................................. di
Hal : Undangan ...........................
........................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..............................................................................................................................

,

PANGKAT
NIP
Catatan :
1. ……………
2. ……………
3. dst
L. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan
a. Surat Keterangan terdiri atas:
1) Kepala Surat Keterangan;
2) Isi Surat Keterangan;
3) Bagian akhir Surat Keterangan.
b. Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat Keterangan terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Keterangan” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas, menggunakan huruf kapital tebal dan diberi garis bawah;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
2) Isi Surat Keterangan terdiri atas:
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
b) Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan Identitas lain yang
diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c) Maksud Surat Keterangan.
3) Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
e) Stempel jabatan/SKPD.
3. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan adalah sebagaimana berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
SURAT KETERANGAN
NOMOR : .................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ampelgading
dengan ini menerangkan bahwa:

Nama/NIP. : …………………. / NIP. ............................
Pangkat/Golongan : ………………………../..............................
Jabatan : .................................................................
Maksud : ….............................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Ampelgading, ……………………………

PANGKAT
NIP.
M. SURAT IZIN
1. Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Susunan
a. Surat Izin terdiri atas:
1) Kepala Surat Izin;
2) Isi Surat Izin;
3) Bagian akhir Surat Izin.
1) Kepala Surat Izin terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Izin” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
menurut kebutuhan;
c) Judul Surat Izin;
d) Dasar pemberian Surat Izin.
2) Isi Surat Izin terdiri atas:
a) Tulisan “Memberi Izin” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
b) Nama, jabatan dan alamat yang diberikan izin;
c) Peruntukan izin.
3) Bagian akhir Surat Izin terdiri atas:
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
e) Stempel jabatan/SKPD.
3. Bentuk naskah dinas Surat Izin adalah sebagaimana berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
SURAT IZIN
NOMOR : ................................
TENTANG
…………………………………..
……………………………………
Dasar : a. ………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………….
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………
Untuk : …………………………………………………………………
Pada tanggal :

PANGKAT
NIP.
N. SURAT PERJANJIAN
1. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Susunan
a. Surat Perjanjian terdiri atas:
1) Kepala Surat Perjanjian;
2) Pembukaan Surat Perjanjian;
3) Isi Surat Perjanjian;
4) Bagian akhir Surat Perjanjian.
1) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas, menggunakan huruf kapital tebal dan diberi garis
bawah;
menurut kebutuhan;
c) Judul Surat Perjanjian.
2) Pembukaan Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
b) Identitas para pihak yang terlibat perjanjian.
3) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Bab-bab;
Bab-bab dapat dibagi menjadi bagian dan bagian dapat dibagi
dalam paragraf.
b) Pasal-pasal;
Pasal-pasal dapat dibagi menjadi ayat-ayat.
4) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Tulisan “PIHAK ke ….” yang membuat Surat Perjanjian;
b) Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat;
c) Materai;
d) Nama jelas pihak-pihak yang terlibat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
ee. Saksi-saksi.
3. Bentuk naskah dinas Surat Perjanjian adalah sebagaimana berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ................................
TENTANG
................................................................................
Pada hari ini ........ tanggal ......... bulan ......... tahun ..................., bertempat
di .............., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ................................................................................. PIHAK KESATU
2. ................................................................................. PIHAK KEDUA
Pasal ….
(1) ……………………..
(2) ……………………..
Pasal ….
.........................................................................................................
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ....
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
MATERAI
NAMA
Pangkat NAMA
NIP Pangkat
NIP.
Saksi-saksi:
1. .......................... (tanda tangan)
2. .......................... (tanda tangan)
3. dst......................
O. SURAT KUASA
1. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2. Susunan
a. Surat Kuasa terdiri atas:
1) Kepala Surat Kuasa;
2) Isi Surat Kuasa;
3) Bagian akhir Surat Kuasa.
1) Kepala Surat Kuasa terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar naskah
menurut kebutuhan.
2) Isi Surat Kuasa terdiri atas:
a) Nama dan jabatan yang memberi kuasa;
b) Tulisan “Memberi Kuasa” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
c) Identitas pejabat yang diberi kuasa;
d) Jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan.
3) Bagian akhir Surat Kuasa terdiri atas:
a) Sebelah kanan bawah:
(1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
(2) Nama jabatan pemberi kuasa;
(3) Tanda tangan pemberi kuasa;
(4) Nama jelas pemberi kuasa (Pangkat dan NIP bagi PNS);
(5) Stempel jabatan / SKPD.
b) Sebelah kiri bawah:
(1) Nama jabatan penerima kuasa;
(2) Tanda tangan penerima kuasa;
(3) Nama jelas, pangkat dan NIP penerima
kuasa.
3. Bentuk naskah dinas Surat Kuasa adalah sebagaimana berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
SURAT KUASA
NOMOR : ................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
MEMBERI KUASA
Kepada :
Nama : ……………………………………….
Jabatan : ......................................................
NIP : .......................................................
Untuk : ………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Ampelgading, …………………
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN Kepala UPT Puskesmas Ampelgading,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
P. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
1. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan
tugas.
2. Susunan
a. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
1) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
2) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
3) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.
1) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
a) Tulisan ”Surat Keterangan Melaksanakan Tugas” ditempatkan di
tengah lembar naskah dinas, menggunakan huruf kapital tebal dan
diberi garis bawah;
menurut kebutuhan.
2) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
a) Nama, NIP, Pangkat / Golongan dan Jabatan pejabat / pegawai
yang memberi pernyataan;
b) Nama, NIP, Pangkat / Golongan dan Jabatan pejabat / pegawai
yang diberi pernyataan;
c) Nomor, tanggal, dasar keputusan pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
3) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
e) Stempel jabatan / SKPD.
3. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah
sebagaimana berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ………...............................................................................
NIP : ...........................................................................................
Pangkat/Golongan : ….......................................................................................
Jabatan : ….......................................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……….………… Nomor …………………….…

terhitung mulai tanggal .................................. telah nyata melaksanakan tugas
sebagai .................................
................................................................................ di ....................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan / Pegawai Negeri Sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Ampelgading, ……………………….
NAMA
Pangkat
NIP.
Q. SURAT PENGANTAR
1. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
2. Susunan
a. Surat Pengantar terdiri atas:
1) Kepala Surat Pengantar;
2) Isi Surat Pengantar;
3) Bagian akhir Surat Pengantar.
1) Kepala Surat Pengantar terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
b) Nama pejabat / alamat yang dituju ditempatkan di bawah nama
tempat, tanggal, bulan dan tahun;
c) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah lembar naskah
d) Nomor ditempatkan di bawah tulisan ”Surat Pengantar”.
2) Isi Surat Pengantar terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan.
3) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun Surat Pengantar diterima;
b) Nama jabatan penerima dan pengirim;
c) Tanda tangan penerima dan pengirim;
d) Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP;
e) Stempel SKPD.
3. Bentuk naskah dinas Surat Pengantar adalah sebagaimana berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
Ampelgading, ……………………...
Kepada
Yth. ………………………..
……………..…………
Di
…………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR ................................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………………

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
R. LAPORAN HASIL KEGIATAN

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
LAPORAN HASIL KEGIATAN
I. DASAR :
II. NAMA PETUGAS :
III. NAMA KEGIATAN :
IV. PELAKSANA KEGIATAN :
1. RENCANA KEGIATAN
RENCANA REALISASI
KETERANGAN
WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN
2. TAHAPAN KEGIATAN
NO KEGIATAN REALISASI KETERANGAN
3. MASALAH :
4. MASUKAN / UMPAN BALIK :

a. Masukan :
b. Jawaban :
5. KELUHAN :
Ampelgading, ………………………………
PELAKSANA KEGIATAN,
BAB VI
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pedoman ini dibuat oleh UPT Puskesmas Ampelgading yang dijalankan
sesuai dengan peraturan yang berlaku untuk kebutuhan penyusunan dokumen di
masing-masing unit kerja. Sehingga dapat digunakan sebagai acuan keselarasan
dan keseragaman dalam upaya tertib administrasi naskah kedinasan. Hal-hal yang
belum diatur dalam buku pedoman ini dapat ditambahkan dalam pedoman
penyusunan dokumen masing-masing unit kerja.
B. Saran
Agar buku pedoman penyusunan dokumen ini dipedomani dan jika ada
yang masih belum diatur dapat ditambahkan dalam pedoman penyusunan
dokumen masing-masing unit kerja.
RAHMAWATI DAHA

SK 2020 Belum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK 2020 Belum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,

Menimbang : a. bahwa untuk mencari hasil pelayanan sesuai dengan harapan

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING

KESATU : Kebijakan layanan klinis di puskesmas Ampelgading

KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS

Pedoman tata naskah dinas tersebut digunakan untuk membangun dan

B. Maksud dan Tujuan

C. Pengarispan dan atau Penyimpanan

A. Aturan Umum Tata Naskah

1. Surat keluar : Nomor klasifikasi dokumen / No urut / 35.07.103.123 / Tahun

Pengkodean klasifikasi kearsipan dokumen kedinasan mengikuti klasifikasi

6 003 Hari Raya/Besar

7 .1 Nasional 17 Agustus, Hari Pahlawan, dan sebagainya

8 .2 Hari Raya Keagamaan

9 .3 Hari Ulang Tahun

10 .4 Hari-hari Besar Internasional

12 .1 Ucapan Terima Kasih

17 010 URUSAN DALAM

Gedung Kantor/Termasuk Instalasi

19 012 Rumah Dinas

20 .1 Tanah Untuk Rumah Dinas

21 .2 Perabot Rumah Dinas

22 .3 Rumah Dinas Golongan 1

24 .5 Rumah Dinas Golongan 3

26 015 Penerangan Listrik/Jasa Listrik

28 017 Keamanan/Ketertiban Kantor

29 018 Kebersihan Kantor

33 .21 Pemasangan Gambar Presiden/Wakil Presiden

36 021 Alat Tulis

37 022 Mesin Kantor

38 023 Perabot Kantor

39 024 Alat Angkutan

40 025 Pakaian Dinas

43 030 KEKAYAAN DAERAH

44 032 Asset Daerah

PERPUSTAKAAN DOKUMENTASI / KEARSIPAN /

52 .32 Pemindahan Arsip

53 .33 Penilaian Arsip

54 .34 Pemusnahan Arsip

55 .35 Penyerahan Arsip

56 .36 Berita Acara Penyusutan Arsip

57 .37 Daftar Pencarian Arsip

59 .41 Bimbingan Teknis

60 .5 Pemeliharaan /Perawatan Arsip

62 048 Pengelolaan Data

63 049 Jaringan Komunikasi Data

65 058 Bidang Kepegawaian

66 059 Bidang Keuangan

67 060 ORGANISASI / KETATALAKSANAAN

69 061 Organisasi Instansi Pemerintah (struktur organisasi)

70 .1 Susunan dan Tata Kerja

71 .2 Tata Tertib Kantor, Jam Kerja di Bulan Puasa

72 065 Ketatalaksanaan / Tata Naskah / Sistem

73 067 Pelayanan Umum / Pelayanan Publik / Analisis

74 068 Komputerisasi / Siskomdagri

75 069 Standar Pelayanan Minimal

76 090 PERJALANAN DINAS

77 094 Perjalanan Pegawai Termasuk Pemanggilan Pegawai

84 .5 Usaha Kegiatan Sekolah (UKS)