PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALUMPANG
Jl. Kaka Ade Kelurahan kalumpang
Telp. ( 0921 ) 3122653 E-mail : pkmkalumpang@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG
NOMOR : 017 / KAPUS / I / 2016

TENTANG
PANDUAN PENDOKUMENTASIAN PROSEDUR DAN REKAMAN KEGIATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja,

Puskesmas Kalumpang dituntut untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu baik Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);

b. bahwa untuk menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan

di wilayah Puskesmas Kalumpang, maka dipandang perlu
menetapkan panduan pendokumentasian prosedur dan
rekaman kegiatan melalui Keputusan Kepala Puskesmas
Kalumpang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71

Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Puskesmas;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama dan Tempat Praktek
Mandiri.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG

TENTANG PANDUAN PENDOKUMENTASIAN PROSEDUR
DAN REKAMAN KEGIATAN.

Kesatu : Agar proses pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan

dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka perlu disusun
panduannya;

Kedua : Panduan pendokumentasian sebagaimana dimaksud pada

diktum dan tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini;

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ternate
Pada tanggal : Juni 2016

KEPALA
PUSKESMAS KALUMPANG,

MASITAH
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG
NOMOR : 017 / KAPUS / I / 2016
TENTANG : PANDUAN PENDOKUMENTASIAN PROSEDUR
DAN REKAMAN KEGIATAN

PANDUAN PENDOKUMENTASIAN PROSEDUR DAN REKAMAN KEGIATAN

A. Pendahuluan

Puskesmas Kalumpang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara

system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem

ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian

terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik

penyelengaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi

kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan

pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,

penyelenggaraan itu sendiri mulai perencanaan yang berdasarkan kebutuhan

pelanggan/masyarakat, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan

pelayanan, verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasi-hasil yang dicapai,

monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan

B. Pengendalian Dokumen

Puskesmas Kalumpang telah menetapkan, mendokumentasikan,

menerapkan serta memelihara dokumentasi yang digunakan untuk menetapkan,

mengarahkan dan mengendalikan pelayanan kesehatan dan mendukung

kegiatan, termasuk yang dipersyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas dan

juga yang dipersyaratkan oleh organisasi yang secara efektif diterapkan oleh

semua bagian yang terkait. Sampai saat ini dokumen hanya mencakup dokumen

yang berbentuk hardcopy dan tidak mencakup dokumen file komputer.

Secara umum dokumen-dokumen yang disusun di Puskesmas Kalumpang

meliputi kebijakan, pedoman/manual, Standar Operasional Prosedur (SOP), dan

rekaman-rekaman proses kegiatan.

Puskesmas Kalumpang telah mendokumentasikan dokumen-dokumen

untuk menjelaskan komitmen organisasi dalam penerapan sistem manajemen

mutu. Adapun dokumen-dokumen yang disusun di Puskesmas Kalumpang terdiri

dari:

1. Regulasi penyelenggaraan manajemen puskesmas :

a. Kebijakan kepala puskesmas.

b. Pedoman mutu/manual mutu.

c. Pedoman-pedoman manajemen.

d. Standar Operasional Prosedur (SOP).

e. Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang memuat Rencana Usulan

Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).

g. Kerangka acuan kegiatan.

2. Regulasi penyelenggaraan upaya puskesmas:

a. Kebijakan kepala puskesmas.

b. Pedoman upaya puskesmas.

c. Standar Operasional Prosedur (SOP).

d. Rencana kerja tahunan program.

e. Kerangka acuan kegiatan upaya puskesmas.

3. Regulasi pelayanan klinis

a. Kebijakan kepala puskesmas tentang pelayanan klinis.

b. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis.

c. Kerangka acuan kegiatan pelayanan klinis.

d. Regulasi pelayanan klinis di puskesmas.

 e. Pedoman pelayanan klinis.

Kepala Puskesmas Kalumpang telah menetapkan Tim Pengelola Data

dan Informasi yang akan bertanggung jawab terhadap pengendalian dokumen

yang ada sesuai tata cara pengendalian dokumen yang tertuang pada Surat

Keputusan Kepala Puskesmas Kalumpang Nomor: 013 / KAPUS / I / SK / 2016

tentang Pengendalian Dokumen Prosedur dan Rekaman Kegiatan, dimana SOP

pengendalian dokumen prosedur dan rekaman kegiatan menjelaskan tentang

persyaratan pendokumentasian yang dibutuhkan seperti :

a. Pengesahan dokumen sebelum diterbitkan.

b. Peninjauan dan pembaharuan dokumen sesuai dengan kebutuhan serta

pengesahan ulang dokumen.

c. Perubahan dan status revisi dokumen terbaru telah diidentifikasi.

d. Versi dokumen yang berlaku tersedia pada lokasi penggunaannya.

e. Dokumen tetap dapat dibaca dan mudah diidentifikasi.

f. Dokumen eksternal diidentifikasi dan terkendali distribusinya.

g. Pencegahan penggunaan yang tidak diinginkan dari dokumen kadaluarsa

dan menggunakan identifikasi yang sesuai jika dokumen kadaluarsa tersebut

disimpan untuk tujuan tertentu.

h. Kerahasiaan dokumen dan data.

Skema pengesahan oleh personel/pihak yang berwenang dapat dilihat pada

tabel di bawah ini.

Diperiksa
No Jenis Dokumen Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Oleh
1 Manual Mutu Wakil Manajemen Mutu WMM Kepala Puskesmas
2 Surat Keputusan Wakil Manajemen Mutu WMM Kepala Puskesmas
3 Kerangka Acuan Pj. Poli/ Unit/Program WMM Kepala Puskesmas
4 SOP Pj. Poli/ Unit/Program WMM Kepala Puskesmas
Poli/Unit/Program
5 Instruksi Kerja Pj. Poli/ Unit/Program/ WMM Kepala Puskesmas
penanggung jawab
kegiatan
6 Pedoman/Panduan Pj. Poli/ Unit/Program/ PJ Kepala Puskesmas
Program UKM dan penanggung jawab Program/
Pelayanan kegiatan Pelayanan
7 Rekaman kegiatan, Pj. Poli/ Unit/Program/ PJ Kepala Puskesmas
rekam medis penanggung jawab Program/
kegiatan Pelayanan

Semua penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak diperbanyak

tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu (WMM), dokumen tersedia pada tempat

dimana dokumen tersebut dibutuhkan dan dokumen yang lama ditarik dari

peredaran untuk diserahkan pada WMM.

Masing-masing koordinator/penanggung jawab program/unit pelayanan

mencatat dokumen yang berasal dari luar organisasi seperti keluhan pelanggan

dan spesifikasi pelanggan. Koordinator/penanggung jawab program/unit

pelayanan secara periodik memeriksa status dokumen untuk memastikan

pengguna dokumen menggunakan versi yang terakhir. Apabila menerima

dokumen baru yang relevan atau perubahan dari dokumen yang lama, maka

koordinator/penanggung jawab program/poli/unit pelayanan menginformasikan

kepada pihak terkait di bagian masing-masing atau bagian lain yang

memerlukan.
B. Pengendalian Rekaman Kegiatan

Puskesmas Kalumpang telah menetapkan, mendokumentasikan,

menerapkan serta memelihara rekaman kegiatan untuk menunjukkan

kesesuaian dan bukti pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Organisasi telah

membuat pengendalian terhadap rekaman kegiatan sehingga dapat dibaca,

mudah diidentifikasi dan mudah diambil.

Rekaman kegiatan terdiri dari hasil kegiatan medis (rekam medis), olah

data, dan data administrasi lainnya yang tata cara pengendaliannya tidak diatur

oleh UU atau peraturan yang berlaku. Puskesmas Kalumpang telah menetapkan

prosedur pengendalian rekaman kegiatan yang terdiri dari proses identifikasi,

penyimpanan, perlindungan, penarikan kembali, waktu penyimpanan dan

disposisi rekaman kegiatan.

KEPALA
PUSKESMAS KALUMPANG,

MASITAH