PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG
JalanMoh. Yamin No. 48 Desa Babakanreuma Kecamatan
Sindangagung
Email : pkmsd_agung@yahoo.co.id
KUNINGAN
Kode Pos : 45573

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG

Nomor : 440/077/PKM-SD/2018
TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN PENGENDALIAN REKAMAN

DI UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG

KEPALA UPTD PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa untuk memastikan semua dokumen dan

rekaman bukti penerapan sistem manajemen mutu
yang terkendali sesuai persyaratan yang ditetapkan
maka harus dibuat Pengendalian Dokumen dan
Pengendalian Rekaman di UPTD Puskesmas
Sindangagung;

b. bahwa dalam Penerapan Pengendalian Dokumen dan

Pengendalian Rekaman Puskesmas melakukan
penerapan kerjannya secara mandiri di UPTD
Puskesmas Sindangagung;

c. bahwa dalam rangka pelaksanaan sebagaimana

dimaksud tersebut pada huruf b, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sindangagung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2014 tentang Tenaga kesehatan;

3. Peraturan Kementerian Kesehatan Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SINDANG

AGUNG TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
PENGENDALIAN REKAMAN DI UPTD PUSKESMAS
SINDANGAGUNG.

KESATU : Menetapkan pengendalian dokumen dan pengendalian

Rekaman di UPTD Puskesmas Sindangagung sebagaimana
terlampir dalam lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sindangagung
Pada Tanggal : Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sindangagung,

TOHID
NIP. 19670329 198803 1 003

Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sindang agung

Nomor : 440/ /PKM-SD/2018
 Tanggal : Januari 2018
Tentang : Pengendalian Dokumen dan Pengendalian
Rekaman Di UPTD Puskesmas Sindang agung.

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN PENGENDALIAN REKAMAN

DI UPTD PUSKESMAS SINDANG AGUNG

Dokumen yang dimaksud dalam surat keputusan ini adalah semua

dokumen yang terkait dengan sistem manajemen Mutu yang digunakan
sebagai acuan dalam kegiatan pengendalian Mutu;
 Dokumen level 1 :
Menjelaskan kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen mutu UPTD
Puskesmas Sindang agung yang memuat ketentuan - ketentuan /
persyaratan-persyaratan / kebijakan - kebijakan yang digunakan sebagai
acuan umum dalam menjalankan semua kegiatan operasional Puskesmas
dapat berupa Surat Keputusan Pimpinan;

 Dokumen level 2 :
Menjelaskan rincian metode dan cara kerja pelaksanaan proses/sistem
manajemen mutu UPTD Puskesmas Sindang agung yang digunakan
sebagai acuan spesifik dalam menjalankan suatu kegiatan operasional
Puskesmas; dapat berupa Pedoman/Manual dan uraian Tugas Pokok dan
Fungsi ;

 Dokumen level 3 :
Sebagai penunjang pelaksanaan prosedur pelayanan kesehatan UPTD
Puskesmas Sindang agung dapat berupa formulir - formulir, kerangka
acuan, dan Standar prosedur operasional ( SPO ), dokumen sistem
Manajemen Mutu ini yang mengatur/mengkoordinasikan kegiatan /proses
secara lintas fungsi agar dicapai sasaran dan persyaratan yang telah
ditetapkan;

 Dokumen level 4 :
Dokumen dalam proses sistem manajemen mutu yang berupa rekaman-
rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman
dan prosedur, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, dan proses
penarikan dokumen yang kadaluwarsa, maupun formulir-formulir, catatan-
catatan hasil kegiatan serta dokumen lainnya.

Penerbitan dan Persetujuan Dokumen

a. Setiap dokumen yang akan diterbitkan harus diserahkan kepada Wakil
Manajemen Mutu atau Koordinator Pokja SOP untuk dilakukan
peninjauan sebelum diterbitkan.
b. Dokumen baru yang disetujui akan diberikan nomor dokumen dan status
revisi baru sedangkan dokumen lama yang disetujui hanya diberikan
status revisi baru.
c. Kepala Puskesmas akan menandatangani dokumen pada tempat yang
disediakan sebagai tanda persetujuan penerbitan kemudian dokumen
diberi status "Master".
d. Master dokumen tersebut akan disimpan oleh Ketua Tim Mutu, dan
kemudian membuat salinannya sesuai dengan kebutuhan, untuk
 didistribusikan.
e. Wakil Manajemen Mutu kemudian mencatat nama, dan kode dokumen
yang ada serta nama unit pemegang salinan dokumen tersebut dalam
Daftar Dokumen Internal.

Perubahan Dokumen
a. Pengajuan perubahan dokumen yang akan dirubah sebagian atau
seluruhnya harus menyertakan Lembar Perubahan Dokumen yang
mencantumkan nomor, nama dokumen, alasan perubahan dan nama serta
tanda tangan pihak yang mengajukan permohonan.
b. Draft dokumen baru serta formulir Lembar Perubahan Dokumen tersebut
diserahkan kepada Ketua Tim Mutu untuk ditinjau.
c. Jika permohonan untuk perubahan tersebut disetujui, maka dilakukan
penerbitan dokumen baru dengan mengikuti prosedur penerbitan
dokumen diatas, jika permohonan tidak disetujui maka akan dikembalikan
kepada pemohon untuk diperbaiki kembali.
d. Ketua Tim Mutu akan mencatatkan perubahan/revisi yang dilakukan pada
Lembar Revisi yang tersedia sebagai bukti terjadinya perubahan dokumen.

Distribusi Dokumen
a. Pendisribusian dokumen dilakukan dengan menggunakan Lembar Serah
Terima Dokumen yang disiapkan oleh Ketua Tim Mutu. Lembar Serah
Terima Dokumen dibuat dua salinan, satu untuk Wakil Manajemen Mutu
satu salinan untuk penerima dokumen.
b. Setiap salinan dokumen yang didistribusikan akan diberikan status "Tidak
Terkendali" atau "Terkendali" ditentukan tergantung dari kepentingan
penggunaannya.
c. Dokumen "Tidak TerKendali" yang telah didistribusikan tidak akan
diperbaharui atau direvisi, jika terjadi perubahan pada dokumen tersebut.
d. Dokumen “Terkendali" yang didistribusikan akan diperbaharui atau
direvisi jika terjadi perubahan pada dokumen tersebut.
e. Ketua Tim Mutu bertanggung jawab untuk memastikan salinan dokumen
yang resmi diterima oleh pihak yang dituju dan mencatat pemegang
salinan dokumen tersebut dalam Daftar Dokumen Internal.
f. Semua salinan dokumen lama yang telah dirubah dan atau tidak berlaku
lagi, pada saat yang bersamaan dengan penyerahan dokumen baru
dipastikan tidak digunakan dan disingkirkan dari tempat penyimpanan
dan penggunaannya, dengan memberikan status "Kadaluarsa".

Penomoran/Pengkodean dokumen
a. Setiap dokumen internal dari sistem manajemen Mutu yang dijalankan
memiliki identitas kode/nomor dokumen sebagai berikut:
 Kode Dokumen untuk SOP akan menggunakan tiga kelompok sebagai
berikut : SOP/F - XXX - XXX, dengan penjelasan :
 Kelompok 1 (P/F): menunjukkan pilihan dokumen : SOP = Standar
Prosedur Operasional, F = Formulir. Khusus Manual Mutu
menggunakan kode MM dan Tugas Pokok dan Fungsi menggunakan =
TPF.
 Kelompok 2 (XXX) : menunjukkan singkatan dari Unit/Koordinator
yang memiliki Dokumen tersebut, yaitu :
 1) Wakil Manajemen Mutu, Kode : WMM
2) Kepala Puskesmas, Kode: KPS
3) Koordinator Tata Usaha, Kode : KTU
4) Koordinator Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Kode : PPP
5) Koordinator Kesehatan Keluarga Kode : KKK
6) Koordinator Pelayanan Kesehatan & Farmasi Kode: PKF
7) Koordinator Promosi & Kesehatan Lingkungan Kode : PKL
8) Koordinator Puskesmas Pembantu Kode: KPT
9) Koordinator Ruang Tindakan Kode; KRT
 Kelompok 3 (XXX) : menunjukkan nomor unit dokumen pada bagian
tersebut.
b. Dokumen Eksternal yang sudah mempunyai kode dokumen, tidak akan
diberikan kode baru, jika dokumen belum memiliki nomor, maka akan
diberikan kode/nomor mengikuti aturan tersebut diatas.
c. Dokumen berupa SOP dicatat didalam Daftar SOP.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SINDANG AGUNG,

TOHID
NIP. 19670329 198803 1 003