PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CLUWAK
Jl. Raya Tayu-Jepara Km12, (0295) 4545650 59157
email: puskesmascluwak@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CLUWAK

NOMOR:

TENTANG
PENILAIAN KINERJA OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM
KEPALA UPT PUSKESMAS CLUWAK
Menimbang : a. bahwa untuk mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil
cakupan dan mutu kegiatan serta manajemen akhir Puskesmas pada
akhir kegiatan;
b. bahwa untuk mengetahui tingkat kinerja Puskesmas dibanding
dengan Puskesmas lain diakhir tahun;
c. bahwa untuk mendapatkan informasi analisa kinerja Puskesmas dan
bahan masukan dari DKK guna penyusunan rencana kegiatan tahun
depan ;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan seperti tersebut apda point a, b,
dan c tersebut, perlu dilakukan Penilaian Kerja oleh Kepala
Puskesmas dan penanggungajwab program yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1 Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2 Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
3 Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan
Fungsional Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2010;
4 Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999 tentang Rumpun
Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;
5 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
6 Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 Tentang
Puskesmas
 7 Peraturan Menteri Kesehatan No 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
8 Peraturan Daerah Kabupaten pati Nomor 3 Tahun 2008 Tentang
Urusan Pemerintahan Kabupaten Pati;
9 Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 12 Tahun 2008 Tentang
Organisasi Dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah;
10 Keputusan Kabupaten Pati Nomor 445.4/4063 Tahun 2015 Tentang
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Pada
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Cluwak Kabupaten Pati;
11 Keputusan Bupati Pati Nomor 445.4/4292 Tahun 2015 Tentang
Pengangkatan Pejabat Pengelola Badan Layanan Umum Darah Unit
Pelaksana Teknis Puskesmas Cluwak Kabupaten Pati;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CLUWAK TENTANG
PENILAIAN KINERJA OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DI UPT PUSKESMAS CLUWAK.

KEDUA : Menetapkan mekanisme penilaian kinerja dan tim penilaian Kinerja

Penanggungjawab Program di UPT Puskesmas Cluwak;

KETIGA : Personil yang melaksanakan Penilaian kinerja oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Program di UPT Puskesmas Cluwak sebagaimana tersebut
dalam lampiran keputusan ini;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki sesuai ketentuan

Ditetapkan di : Cluwak
Pada Tanggal : 23/ 5/ 2016
Kepala UPT Puskesmas Cluwak

BAMBANG SANTOSO
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR:
TENTANG PENILAIAN KINERJA

A. PENUNJUKKAN PERSONIL PENILAIAN KINERJA

JABATAN
NO NAMA DALAM JABATAN DALAM TIM
INSTANSI
dr. Bambang Santoso, MM Kepala Penilai Kinerja Jabatan Fungsional
1.
Puskesmas Tertentu
Yasir Fathorrahman, SKM, Ka Sub Bag Penilai Kinerja Jabatan Fungsional
2.
MM TU Umum
3. Dr. Prasetyo Adi Wijayanto Dokter Umum Penilai Kinerja Kegiatan UKP
4. Arifianah Safitri Bidan Penilai Kinerja Kegiatan UKM Esensial
Hermin Setyani Bidan Desa Penilai Kinerja Kegiatan UKM
5.
Pengembangan

B. PROSEDUR PENILAIAN KINERJA

1. Kepala Puskesmas membentuk tim penilai kerja untuk mengumpulkan hasil pencapaian
2. Masing-masing koordinator program hasil kegiatan mengumpulkan data pencapaian
dengan memperhitungkan cakupan dan mutu, bila hal tersebut memungkinkan
3. Masing-masing koordinator program melakukan perhitungan/analisa data kemudian
memasukan ke dalam form penilaian kerja
4. Masing-masing koordinator program melakukan analisa masalah identifikasi kendala dan
hambatan, mencari penyebab permasalahan dan mengenali faktor pendukung dan
penghambat
5. Tim penilai kerja menyusun rencana tindak lanjut (RTL)
6. Puskesmas mengadakan pertemuan evaluasi tahunan yang melibatkan DKK guna
presentasi hasil kinerja selama setahun apakah sudah sesuai visi, misi dan tujuan
Puskesmas
7. Puskesmas mendapatkan umpan balik hasil presentasi dari DKK serta mendapatkan
informasi guna penyusunan tahun berikutnya
8. Menyajikan hasil cakupan dalam bentuk grafik

Ditetapkan di : Cluwak
Pada Tanggal : 23/ 5/ 2016
Kepala UPT Puskesmas CLuwak

BAMBANG SANTOSO