PUSKESMAS TELUK KEMBANG JAMBU

TENTANG

TATA NASKAH

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu pedoman untuk proses
implementasi akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu dianggap penting
karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi
Puskesmas Teluk Kembang Jambu dengan adanya sistem dokumentasi yang baik
dalam suatu institusi / organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan dengan perencanaan bersama dalam
upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu
secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, surat biasa, Standar operasional prosedur
(SOP), kerangka acuan dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang
Jambu memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu
disusun Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang
Jambu.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait Akreditas
Puskesmas Teluk Kembang Jambu
2. Tujuan
a. Tersedia pedoman bagi Kepala, penanggung Jawab, dan Pelaksana Upaya
Kesehatan di Puskesmas Teluk Kembang Jambu dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar Akreditasi.
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping Akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas Teluk
Kembang Jambu.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas Teluk Kembang Jambu.

C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu
b. Kepala Puskesmas Teluk Kembang Jambu, Penanggung jawab Mutu, pelaksana
dan Tim Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu.
c. Pemerhati akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

D. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesahatan
lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144 ;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112 ;
4. Undang-undang Republik Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan ;
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah ;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional ;
7. PERMENKES 1538 tahun 2011 tentang pedoman tata naskah dinas,
Kepmentrian Kesehatan ;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang pedoman
penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan ;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang pelayanan
kesehatan pada jaminan kesehatan nasional ;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik ;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas ;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Aktreditasi
RKTP ;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik, Pratama, Tempat Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter Gigi ;
14. Peraturan Bupati Tebo Nomor 56 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tebo;

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS TELUK KEMBANG JAMBU

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
perseorangan dan sistem penyelenggara upaya kesehatan masyarakat yang
berupa dokumen seperti surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar
Operasional Prosedur), serta kerangka acuan program maupun kerangka acuan
program kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen internal yang di
tetapkan oleh Kepala Puskesmas Teluk Kembang Jambu. Dokumen internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan
oleh Puskesmas Teluk Kembang Jambu untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah
Kabupaten, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi
yang Merupakan acuan bagi Puskesmas Teluk Kembang Jambu dalam
menyelenggarakan administrasi Manajemen dan upaya kesehatan perorangan
serta khusus untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-
dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas Teluk Kembang Jambu sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi

1. Dokumen Induk/Master
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Teluk Kembang
Jambu.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang diditribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar
dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak diluar Puskesmas Teluk Kembang Jambu digunakan untuk keperluan
Insidentil tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI” yang berhak mengeluarkan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 dokumen ini adalah penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Daftar Ditribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu di sediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Teluk Kembang Jambu
adalah sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan administrasi dan manajemen Puskesmas Teluk Kembang
Jambu
a. Kebijakan Kepala Puskesmas Teluk Kembang Jambu ,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Teluk Kembang Jambu ,
c. Manual Mutu ,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP) ,
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas PTP Puskesmas Teluk Kembang Jambu
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK, dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas Teluk Kembang Jambu,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP)
d. Rencana tahunan masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Teluk

Kembang Jambu perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan
yang dilaksanakan) dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah,
sertifikat latihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas Teluk Kembang Jambu
memberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam sistem
manajemen mutu dan akreditasi dengan mengacu pada peraturan Bupati Tebo
Nomor 56 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tebo. Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas Teluk
Kembang Jambu adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
b. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas
Teluk Kembang Jambu.
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau instansi.
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan nama instansi.
f. Kop Naskah dinas perangkat daerah adalah kop surat yang bertuliskan
nama dan alamat Perangkat daerah/UPTD
g. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
h. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke
pejabat lain atau pejabat di bawahnya,
i. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
j. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada pejabatnya.
k. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
l. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
m. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 n. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
o. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
p. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas
dan fungsinya.
q. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas
r. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisikan kesepakatan bersama
anatar dua belah pihak atau lebihuntuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah di sepakati bersama.
s. Kesepakatan bersama /Memorandium of Understanding (MoU) adalah
naskah dinas yang dibuat oleh pejabat yang berwenang dengan pihak lain
sebagai langkah awal untuk mempersiapkan suatu perjanjian bersama.
t. Perjanjian kerjasama adalah naskah kerjasama yang merupakan ikatan
perdata berisikan hak dan kewajiban.
u. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
v. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunisasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
w. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan
x. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
y. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
z. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
aa. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah dinas, terdiri atas :
Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas keterkaitan,
Asas kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 3. Prinsip Naskah dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan
menyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas :
a. pengelolaan surat masuk
instansi penerima menindaklanjuti surat yang di terima melalui tahapan :
- Mengagendakan dengan cara mencatat ,mengklarifikasi kemudian
menyampaiakn kepada pimpinann untuk pendiposisian serta mendistribusi
ke unit pengelola.
- Penangung jawab unit pengelola menindak lanjuti seseuai klarifikasi dan
arahan pimpinan.
- Surat masuk di arsipkan di unit tata usaha.
- Copi surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
- Alur surat menyurat diselenggarakan dari tingkat pimpinan tertinggi hingga
pejabat terendah.

b. Pengelolaan surat keluar

Pengelolaan surat keluar dilalui dengan beberapa tahapan “
- Konsep surat keluar di paraf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan di agendakan oleh tata usaha dalam
rangka pengendalian
- Surat keluar yang telah di tanda tangani oleh pejabat yang berwenang di
beri nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha dan wajib segera di
kirim
- Surat keluar pertinggal asli disimpan/diarsipkan pada unit tata usaha

c. penggunaan kertas surat Ukuran kertas adalah Folio/F4 (215x330 mm),

untuk makalah adalah A4 (210 x297 cm)
d. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
- Penggunaan jenis huruf Bookman Old Style dengan ukuran 12 ( Dua belas
untuk naskah dinas dalam bentuk produk hukum ;
- Penggunaan huruf Arial dengan ukuran 12 (dua belas) untuk naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 e. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
segera (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima) dan biasa (batas waktu
maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima).
f. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika ) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan kesepakatan
yaitu :
1) Ruang tepi atas : 2 cm dari tepi atas kertas
2) Ruang tepi bawah : 4 cm dari tepi bawah kertas
3) Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas
4) Ruang tepi kanan : 2 cm dari tepi kanan kertas

Catatan :

Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas

bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah
dinas

g. Format kepala naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan,
sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti
aturan pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penggunaan format kepala naskah seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, sesuai keperluan dokumennya
Untuk contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Puskesmas Teluk
Kembang Jambu beserta cara pembuatan isinya, susunannya adalah sebagai
berikut:
Keterangan pada kop surat keputusan : kop surat keputusan menggunakan spasi
1,5 Pemerintah Kabupaten Tebo dan Dinas Kesehatan menggunakan Book Old
Man12, UPTD Puskesmas Teluk Kembang Jambu menggunakan Book Old
Man18 dengan alamat, kode pos, email menggunakan Book Old Man 6 dengan
perbandingan 2 : 3 : 1. Lambang Pemerintah kabupaten Tebo warna hitam
(rangka) dan lambang Puskesmasberwarna.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 h. Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah
HVS 70/80 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang digunakan
adalah Folio F4 (215 x 330 mm)
i. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan surat warna hitam
j. Penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna hitam.
k. Metode penomoran
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut :
a) Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi : AA/DD/XX/BB/YY
AA : menyatakan nomor urut dokumen
DD : menyatakan unit kerja program
XX : Menyatakan Jenis Dokumen
BB : Bulan terbit
YY : tahun terbit

b. Standar Prosedur Operasional (SOP) menggunakan formasi :

AA/BB/XX/YY

AA : menyatakan nomor urut SOP

BB : Bulan Terbit
XX : menyatakan Jenis Dokumen
YY : tahun terbit

c. Surat perintah Tugas Menggunakan kode : 090

d. Surat keluar mengguinakan kode : 445

e. Surat perintah perjalanan dinas Kode : 092
.
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Teluk Kembang Jambu yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Teluk Kembang Jambu.
Penyusunan peraturan/ Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementrian
Kesehatan, Kementrian Dalam Negeri, dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan kabupaten/Kota. Peraturan/Surat Keputusan kepala Puskesmas Teluk
Kembang Jambu dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/keputusan
tersebut. Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas Teluk Kembang Jambu
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Frasa : DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
di akhiri dengan tanda koma (,)
Untuk Pembukaan setelah Kop naskah 1 x enter dan setelah nomor surat
1 x enter.
2. Konsideren, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca tidik dua (;)
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan di akhiri dengan tanda baca (;)
Spasi pada konsideran menggunakan spasi 1,15
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kemenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan /Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan Perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, sdt, dan di akhiri
dengan tanda baca (;).

Spasi 1,15

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, dan di akhiri dengan tanda baca titik dua (;)
b. Diktum menetapkan dicantumkan dibawah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(;)
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan / Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum,
Misalnya :
KESATU :

KEDUA :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencatatan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Menteri kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tanganan penerapan Peraturan /Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan ,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,) ,
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatangan :
Peraturan/Surat Keputusan, Pedoman, KAK dan SOP Puskesmas Teluk
Kembang Jambu di tanda tangani oleh Kepala Puskesmas tanpa gelar.

Tabel Pengesahan dokumen

Dokumen-dokumen akreditasi di verifikasi oleh Tim yang terdiri dari :
1 Verifikasi tahap I untuk melihat kesesuaian dokumen antara isi dan Judul
Dokumen

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 2.Verifikasi tahap II untuk melihat tata naskah dari dokumen yang di buat

3. Verifikasi tahap III untuk mengecek ulang naskah yang telah di verifikasi

tahap I dan II

Setelah di verifikasi naskah di tandatangani oleh Kepala Puskesmas. Lalu di

serahkan ke Tim Pengendali Dokumen, Untuk dicatat ke buku kendali dan di
beri penomoran.

Tabel Pengesahan dokumen

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN

Tgl. Terima dokumen Tgl terima dokumen dari Tim 1 :

Jenis dokumen : Jenis dokumen :

Tanggapan atas dokumen Tanggapan atas dokumen:

Tim verifikasi I Tim Verifikasi II

Tgl. Terima dokumen Tgl Terima dokumen oleh Kapus :

Jenis dokumen : Jenis dokumen :

Tanggapan atas dokumen
Tanggal pengesahan :

Tim verifikasi III

Tanggal Terima dokumen :

Jenis dokumen :

Penomoran dokumen ::

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 Tim Pengendalian dokumen

7. Lampiran Peraturan /Surat keputusan

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan / Surat
Keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Teluk
Kembang Jambu
c. Lampiran tidak menggunakan kop Naskah dinas.
d. Huruf pada judul lampiran menggunakan huruf Bookman Old Sytle tebal
(Bold)ukuran 8.
e. Isi lampiran menggunakan huruf Bokman Old Syle 12 dengan spasi 1,15.

Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu :

1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Teluk Kembang Jambu

tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Teluk
Kembang Jambu hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan
2. Untuk format judul SK menggunakan Huruf Bookman Old Syle 12 huruf
besar semua sesuai contoh diatas, jarak antara garis dan judul enter 1x,
paragraf jarak antara menimbang dan mengingat menggunakan after 6 spasi
1,15, dan jarak antara mengingat dan memutuskan enter 1x, memutuskan
menggunakan huruf besar semua, poin penetapan dalam memutuskan
dibuat dengan urutan : Kesatu, Kedua dan seterusnya (dengan huruf kapital),
menimbang, mengingat, menetapkan (dengan huruf kecil), jarak antara
tulisan ditetapkan dan poin urutan penetapan enter 1x, ditetapkan dan pada
tanggal dan kepala Puskesmas spasi 1,15 tulisan Kepala Puskesmas Teluk
Kembang Jambu dan nama Kepala Puskesmas enter 3x.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

C. PEDOMAN MUTU
Dokumen Mutu atau Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi
yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Format
Dokumen Mutu antara lain

HALAMAN JUDUL

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BABI Pendahuluan.

A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
1) Indikator Mutu UKM
2) Indikator Mutu Klinis
3) Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi

BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian rekaman

BAB III Tanggung Jawab Manajemen

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran / Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja / Mutu
E. Tanggung jawab, Wewenang, dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal

BAB IV Tinjauan Manajemen

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan Manajemen

BAB V Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja

BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, dan
Pengukuran Kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
3. Pembelian
4. Penyelenggaraan UKM
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)\
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan pasien
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
C. Pengukuran dan Pemantauan
1. Survei Kepuasan pasien
2. Audit Internal

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

BAB VII Penutup

Daftar Pustaka

D. Rencana Lima Tahunan

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten, Puskesmas
Teluk Kembang Jambu perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas Teluk Kembang Jambu berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas Teluk Kembang
Jambu bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas Teluk
Kembang Jambu melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja,
sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.

A. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Teluk Kembang Jambu

sebagai berikut :
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi Keadaan Masalah

a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus di
capai oleh Puskesmas Teluk Kembang Jambu
b. Tim Pengumpulan Data :
a) Data Umum
b) Data Wilayah
c) Data Sasaran Penduduk
d) Data cakupan
e) Data Sumber Daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1) Penetapan Tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
Upaya Puskesmas

Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya /

program dan jenis pelayanan

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya

Puskesmas Teluk Kembang Jambu
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang akan

dilakukan yang meliputi antara lain :

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan,
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program kerja pengembangan Sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program kerja pengembangan Manajemen
4) Program Kerja pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya
B. Rencana Anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.

Bab VI. Pemantauan dan penilaian

Bab VII. Penutup

B. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Teluk Kembang Jambu :
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Teluk
Kembang Jambu adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas Teluk Kembang Jambu bersama dengan
penanggung jawab upaya Puskesmas Teluk Kembang Jambu dan
Pelayanan Klinis
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementrian Kesehatan,
Dinas kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas Teluk Kembang Jambu
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas Teluk Kembang Jambu dengan penjabaran pencapaian
untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh kepala Puskesmas Teluk Kembang Jambu.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas Teluk Kembang
Jambu.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :

a. Nomor : diisi dengan nomor urut

b. Pelayanan /Upaya Puskesmas Teluk Kembang Jambu : diisi dengan
Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan), dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas Teluk Kembang Jambu
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolol ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan
C. Penutup

Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas

Teluk Kembang Jambu dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan,
yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan Upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat
pertama.
UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah
serta sumber dana lain.
A. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten, dan selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan
dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya di serahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dengan forum Loka karya Mini yang pertama.

B. Tahap Penyusunan Perencanaan tingkat Puskesmas (PTP)

a. Tahap persiapan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas Teluk Kembang Jambu yang
terlibat dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah di tunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
c. Tahap Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk memperhatikan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan
kemampuan Puskesmas.

Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap, yaitu :

A. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.

Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis) ,
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Menurumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan
B. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas Teluk Kembang

Jambu dengan menggunakan format-format sesuai dengan pedoman
pelaksanaan Manajemen Puskesmas Teluk Kembang Jambu yang
dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2015.

F. PEDOMAN-PANDUAN
Pedoman adalah merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal. Panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan
SOP. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas Teluk Kembang Jambu untuk pemberlakuan
pedoman / panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Teluk Kembang Jambu tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Teluk Kembang Jambu.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan /pelayanan tertentu, maka Puskesmas Teluk Kembang Jambu
dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/pedoman
yang diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTANTAR

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F.
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III FTANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu disediakan
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas Teluk Kembang
Jambu
F. Pedoman / panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
BAB IV PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 HALAMAN JUDUL
BAB I Pendahuluan
A. Tujuan
B. Ruang Lingkup
C. Definisi
D. Uraian Umum
E. Isi Prosedur
F. Catatan Mutu
BAB II Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan
Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V Penataan, Pencarian Kembali, fan Perubahan / revisi
Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VI Penutup
Sistematika pedoman / panduan Puskesmas Teluk Kembang Jambu,
dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman /
panduan yang harus dibuat adalah pedoman / panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas Teluk Kembang Jambu yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas Teluk Kembang Jambu. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar Akreditasi.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 Format Kerangka Acuan (KAK)
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan umum dan Tujuan Khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.
E. Cara melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya / kegiatan. Sasaran yang baik harus
memenuhi “SMART” yaitu :
1) Spesifik: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya / kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: sasaran harus menantang, namum tidak
boleh mengandung target yang tidak layak
4) Result oriented: sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun)
G. Jadwal Pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.

Bagi kegiatan yang menggunakan biaya, pembiayaan dibuat di kerangka

acuan huruf G dengan judul JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PEMBIAYAAN

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan catatan kegiatan dan yang ditukis dalam
kerangka acuan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
program dan kapan laporan harus di serahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan program/kegiatan secara menyeluruh.

H. Standar prosedur operasional (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1. Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012)
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai
hasil kerja sesuai persyaratan yang telah di tetapkan (Susilo, 2003)
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan suatu bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK)
c. Prosedur untuk melakukan tindakan
d. Prosedur penatalaksanaan
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : Algoritma/clinical Pathway

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam
pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional
Prosedur (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35
tahun 2012. Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar operasional
Prosedur (SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Teluk Kembang
Jambu ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan
sebagai profesi, sementara istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”
yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun
dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai
profesi.

1. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku
2. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas Teluk
Kembang Jambu
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas Teluk Kembang Jambu memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya
3. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat format baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No.35/2012 atau pada contoh
format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen
ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “SERAGAM”.
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan
terlampir dalam pedoman penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas Teluk Kembang Jambu
e. Format ini merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di
dalam melihat langkah-langkahnya dengan menggunakan diagram
alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namum tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SOP. Dalam hal ini disepakati
pencantuman diagram alir, alat dan bahan, serta dokumen terkait
pada dokumen SOP yang berlaku di Puskesmas Teluk Kembang
Jambu bersifat opsional, artinya bila memang diperlukan maka boleh
ditambahkan komponen-komponen tersebut.
Format SOP sebagai berikut

1) Contoh Kop/heading SOP Puskesmas Teluk Kembang Jambu

JUDUL SOP

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halamat :

KEPALA UPTD
UPTD PUSKESMAS
TELUK KEMBANG
JAMBU

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading

2) Contoh komponen SOP

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

4. Referensi

5. Prosedur

6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang
perlu di
perhatikan
8. Unit Terkait

9. Dokumen Terkait

Tanggal
Yang di Isi Paraf Tim
No mulai
ubah perubahan Mutu
perubahan
10. Rekaman Hstoris
Perubahan

3) Format SOP yang dibakukan oleh Puskesmas Teluk Kembang

Jambu adalah dengan contoh sebagai berikut :

JUDUL SOP

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halamat :

UPTD PUSKESMAS

TELUK KEMBANG Husnaini

JAMBU NIP.

1. Pengertian

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur a. Alat dan bahan

b. Prosedur

6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang perlu

di perhatikan
8. Unit Terkait

9. Dokumen Terkait

Penjelasan :

a. Penulisan SOP harus tetap didalam kotak adalah : nama UPTD

Puskesmas Teluk Kembang Jambu dan logo, judul SOP, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala Puskesmas
Teluk Kembang Jambu
b. Logo kabupaten Hitam dan lambang Puskesmas Teluk
Kembang Jambuberwarna
c. Tulisan judul SOP arial 12 bold, spasi judul 1,5
d. Nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1,
arial 12 cm
e. Tulisan SOP arial 12 bold
f. Penulisan UPTD Puskesmas Teluk Kembang Jambu spasi 1,
penulisannya arial 10 (center)
g. Penulisan Kepala Puskesmas arial 10, dan penulisan NIP arial
10
h. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis
tengah di komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo
kabupaten.
i. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, bagan
alir, unit terkait lebar kotak menyesuaikan isi materi

4) Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten tebo,
dan lambang Puskesmas
2) Kotak Kop/Heading
a. Heading hanya dicetak halaman pertama
b. Kotak kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah, dan
lambang Puskesmas
c. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
d. Nomor dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas Teluk Kembang Jambu
e. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dengan urut angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01, dan
seterusnya.
f. Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5)
h. Ditetapkan Kepala Puskesmas Teluk Kembang Jambu :
diberi tanda tangan Kepala dan nama dan gelarnya serta
Nomor Induk Pegawai (NIP).
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a. Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi
persepsi.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ......”
c. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas Teluk
Kembang Jambu yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisai pada bayi, pada
kebijakan ditulis : Keputusan Kepala Puskesmas Teluk
Kembang Jambu No 005/PKM-TK.JAMBU/SK/II/2019
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e. Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah - langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. BaganAlir :didalam penyusunan prosedur maupun instruksi
kerja sebaiknya dalam langkah - langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah- langkahnya. Adapun diagram alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol
sebagai berikut :
 Awal kegiatan :

 Akhir kegiatan :

 Simbol keputusan :

Ya

Tidak

 Penghubung :

 Dokumen

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

  Arsip :

5) Syarat penyusunan SOP :

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Teluk
Kembang Jambu hanya untuk menanggapi dan mengoreksi
SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personil/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
6) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/chek list :

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (chekmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan memonitoringnya.
(1) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(2) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(3) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
(4) Lakukan uji coba,
(5) Lakukan perbaikan daftar tilik
(6) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = ¿

∑ Ya x 100 %
∑ Ya+Tidak

2) Evaluasi Isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing masing unit
kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/revisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahn organisasi atau kebijakan baru,

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

  Adanya perubahan fasilitas.
d) SOP Puskesmas Teluk Kembang Jambu tetap berlaku
meskipun terjadi pergantian Kepala Puskesmas Teluk
Kembang Jambu apabila tidak terjadi perubahan pada isi.
Dan tata naskah

I. Rekam Implementasi
1. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas Teluk Kembang Jambu dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yang direncakan.
2. Catatan / rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lam simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 BAB IV

PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DI BUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannyatidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program selain
diperlukan komitemen Kepala Puskesmas Teluk Kembang Jambu, juga diperlukan staf
yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.

Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi

Puskesmas Teluk Kembang Jambu di harapkan dapat membantu Puskesmas Teluk
Kembang Jambu dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu
Lampiran 1. Contoh SK

Lampiran 2 contoh kerangka acuan penilaian kepuasan pelanggan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 KERANGKA ACUAN
PENILAIAN KEPUASAN PELANGGAN
UPTD PUSKESMAS TELUK KEMBANG JAMBU

A. PENDAHULUAN

Dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja pelayanan kesehatan, kepedulian

terhadap pelanggan adalah faktor utama yang harus diterapkan, jadi pelanggan
menjadi fokus utama dalam penyelenggaraan pelayanan. Pelanggan
eksternal (pasien) tidak hanya menginginkan kesembuhan dari sakitnya yang
merupakan luaran (outcome) pelayanan, tetapi juga merasakan dan menilai
bagaimana ia diperlakukan dalam proses pelayanan.
Untuk dapat menggali kebutuhan dan keinginan pelanggan maka harus
ada mekanisme guna menggali kebutuhan dan harapan pelanggan tersebut.
Terpenuhinya kebutuhan , harapan dan penilaian pelanggan terhadap kinerja dan
manfaat produk atau pelayanan yang diberikan akan menghasilkan kepuasan.
Setiap pelanggan memiliki standar pembanding untuk menilai kinerja
pelayanan yang diterimanya. Hasil penilaian tersebut menunjukkan persepsi
apakah kebutuhan dan harapan dipenuhi atau tidak, yang akan menghasilkan
kepuasan atau ketidakpuasan yang akan menentukan apakah konsumen akan
membeli kembali produk kita, memberikan pujian, mengajukan komplain atau akan
menceritakan apa yang dialaminya kepada orang lain. Semua itu akan berpengaruh
terhadap eksistensi organisasi pemberi pelayanan.
Berdasarkan uraian tersebut, UPTD Puskesmas Teluk Kembang Jambu
akan melaksanakan penilaian kepuasan pelanggan pelanggan untuk tahun 2019
melalui survei kepuasan dan temu pelanggan.

B. LATAR BELAKANG

Masih dijumpainya keluhan pelanggan terhadap Pelayanan yang dialami di UPTD

Puskesmas Teluk Kembang Jambu memerlukan tindak lanjut dan analisi untuk
mengetahui masalah dan pemecahan masalah demi peningkatan kepuasan pelanggan
dan kualitas pelayanan. Dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan harus dilakukan
secara konsisten dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat,
sehingga pelayanan yang diberikan kepada masyarakat dapat dilakukan secara cepat,
tepat, bermutu, terjangkau sesuai standar serta tidak diskrimininatif.
Oleh karena itu upaya peningkatan kualitas pelayanan kepada masyarakat
merupakan kegiatan yang dilaksanakan secaa terus menerus dan berkelanjutan.
Survey kepuasan pelanggan dan temu pelanggan ini dilakukan untuk mengetahui
sejauh mana usaha pelayanan yang telah diberikan dapat memenuhi harapan
pelanggan.

C. TUJUAN

a. TUJUAN UMUM
Mengetahui tingkat kinerja unit pelayanan secara berkala sebagai bahan untuk
menetapkan kebijakan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
Puskesmas.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 b. TUJUAN KHUSUS
a. Mengetahui Persepsi penilaian pelanggan terhadap mutu/kinerja
pelayanan di Puskesmas Teluk Kembang Jambu
b. Mengetahui kelemahan atau kekuatan dari masing-masing unit penyelenggara
pelayanan publik.
c. Mengetahui Kepuasan pelanggan Puskesmas Teluk Kembang Jambu
d. Melakukan Identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan Puskesmas Pulau
Temiang
e. Sebagai bahan untuk menetapkan kebijakan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan publik.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Mengadakan kotak kepuasan pelanggan

1. Kotak kepuasan pelanggan disediakan di setiap unit terkait
2. Setiap pasien dari unit layanan diberikan lembar kepuasan pelayanan
3. Lembar kepuasan pelayanan yang dipilih dimasukkan ke tempat yang
tersedia
4. Tim Kepuasan pelanggan (TKP) melakukan rekapitulasi kepuasan pelanggan
5. TKP menyampaikan hasil kepuasan pelanggan
b. Mengadakan Kotak saran
1.Kotak saran disediakan di Poli Rawat jalan dan UGD
2. TKP membuka kotak saran bila kotak saran terisi
3. TKP mencatat kritik/saran di buku rekap
4. TKP menyampaikan ke Manajemen Puskesmas (Kepala Puskesmas/TU)
5.TKP menyampaikan tanggapan/tindak lanjut melalui papan
pengumuman/situs resmi puskesmas
c. Mengadakan situs resmi email,facebook, dan sms center
1.TKP membuat situs resmi Puskesmas
2. TKP melihat keluhan/tanggapan/saran yang disampaikan masyarakat
3. TKP mencatat kritik/saran di buku rekap
4. TKP menyampaikan ke Manajemen Puskesmas (Kepala Puskesmas/TU)
5. TKP menyampaikan tanggapan/tindak lanjut melalui papan pengumuman/
situs resmi puskesmas.
d. Melakukan survei kepuasan pelanggan
1. TKP melakukan survei kepuasan pelanggan sebanyak 2 kali dalam setahun
(Februari, September)
2. Mempersiapkan materi kuesioner survey
3. Menentukan sasaran survey (100 koresponden)
4. Menyebarkan materi kuesioner survey
5. Mengumpulkan hasil survey
6. Melakukan rekap hasil survey
7. Melakukan analisa data, membuat hipotesis dan kesimpulan
e. Melakukan temu pelanggan
1. Menyiapkan undangan dan materi temu pelanggan
2. Mengundang pelanggan Puskesmas, Kecamatan, PKK,kader, dan
masyarakat
3. Paparan kegiatan dan program-program yang diselenggarakan di
Puskesmas

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 4. Meminta saran dan kritik dari pelanggan Puskesmas.
5. Evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut.

E. CARA MELAKUKAN KEGIATAN

a. Mengadakan kotak kepuasan pelanggan

b. Mengadakan kotak saran
c. Mengadakan situs resmi email,facebook, dan sms center
d. Melakukan survei kepuasan pelanggan
e. Melakukan temu pelanggan

F. SASARAN KEGIATAN

NO KEGIATAN SASARAN

1. Mengadakan kotak Masyarakat yang berkunjung ke puskesmas

kepuasan pelanggan

2. Mengadakan kotak saran Masyarakat yang berkunjung ke puskesmas

3. Mengadakan situs resmi Masyarakat

email,facebook, dan sms
center

4. Melakukan survei 100 orang pelanggan puskesmas yang dipilih

kepuasan pelanggan secara acak

5. Melakukan temu Camat, Kasi sosial kecamatan, Penggerak

pelanggan PKK, kader, Pelanggan, staf Puskesmas

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PEMBIAYAAN

a. JADWAL PELAKSANAN

No Kegiatan Bulan

Ja Feb Mar Apr Me Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
n i

1. Mengadakan kotak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kepuasan pelanggan

2. Mengadakan kotak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
saran

3. Mengadakan situs √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
resmi email,facebook,
dan sms center

4. Melakukan survei √ √
kepuasan pelanggan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

5. Melakukan temu √ √ √
pelanggan

b. PEMBIAYAAN

No Kegiatan Sumber Dana Rincian Jumlah

1. Penyediaan angket survei BOK Sesuai kebutuhan Sesuai

kepuasan pelanggan kebutuhan

2. Transportasi Peserta Temu BOK tahun 2019 3 x 40 x @30.000 Rp.3.600.000

pelanggan

3. Komsumsi peserta temu BOK tahun 2019 3 x 105 x @ 20.000 Rp.

pelanggan 6.300.000

4. Spanduk temu pelanggan BOK tahun 2019 1 x 250.000 Rp. 250.000

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi Pelaksanaan dan Pelaporan Hasil survey kepuasan pelanggan dan

publikasi hasil survey wajib dilaporkan paling lambat 1 bulan berikutnya setelah
pelaksanaan survey.

I.PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI HASIL KEGIATAN

a. Survey kepuasan pelanggan melalui media kotak kepuasan pelanggan, kotak

saran, telepon, sms dan email dilakukan setiap hari dan ditindaklajuti serta
memberikan tanggapan kepada pelanggan pada bulan selanjutnya, tetapi
apabila sangat darurat segera ditindaklanjuti.
b. Untuk hasil survey kepuasan pelanggan masyarakat dan temu pelanggan
setelah selesai pengolahan data segera dievaluasi dan dibuat rencana tindak
lanjut.
c. Masing-masing unit pelayanan menindaklanjuti hasil dari rencana tindak lanjut.

Teluk Kembang Jambu, Januari 2020

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Teluk Kembang Jambu

Husnaini, SKM
NIP. 19680717 198811 2 001

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

Lampiran contoh SOP pendaftaran

PENDAFTARAN

No.Dokumen : /SPO /II/2019

No.Revisi :2
SPO
Tgl.Terbit : 02 Januari 2019

Halaman : 1-2

UPTD Husnaini
Puskesmas
NIP.19680717 198811 2
Teluk Kembang 001
Jambu

1.Pengertian Pendaftaran adalah proses awal pasien sebelum mendapatkan

pelayanan menyangkut registrasi dan pendataan pasien

2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam

pendaftaran pasien

3.Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Nomor:001/PKM-TK. JAMBU/SK/I/2019 tentang

jenis-jenis pelayanan di UPTD PuskesmasTeluk Kembang Jambu

4.Referensi UU Kesehatan 36 tahun 2009

UU Praktek Kedokteran 2004

5.Prosedur 1. Petugas I memanggil berdasarkan nomor antrian

2. Petugas I mempersilahkan pasien duduk

3. Petugas I menanyakan kartu berobat, apabila pasien tidak memiliki

kartu berobat maka petugas membuat kartu berobat.

4.Petugas III mencari rekam medik sesuai dengan nomor RM yang

termuat dikartu berobat

5. Petugas I menanyakan keluhan pasien

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 6.Petugas I melakukan pencatatan buku register rawat jalan

7. Petugas I mempersilahkan pasien menunggu diruang tunggu

8.Petugas II melakukan registrasi online bagi pengguna Kartu Jaminan

Kesehatan, apabila terdapat gangguan jaringan maka registrasi
dilakukan setelah pelayanan.

9.Petugas III mengantarkan status ke poli tujuan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

6.Bagan Alir
Panggil sesuai nomor Persilahkan pasien
antrianasien duduk

Tanyakan
kartu
Buat kartu
berobat
tdk

ya

Cari status sesuai

dengan nomor RM

Tanyakan keluhan

Catat di register
rawat jalan

Persilahkan pasien
duduk di ruang
tunggu

Registrasi online
bagi pengguna JKN

Antar status ke poli

tujuan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

7. Hal yang perlu Pastikan pasien untuk selalu membawa kartu berobat saat berobat ke
diperhatikan Puskesmas

8. Unit terkait Petugas informasi, poli rawat jalan

9. Dokumen 1. Buku register kunjungan

terkait
2. Rekam medik pasien

10. Rekaman
Historis No Yang Isi Tanggal Paraf Tim Mutu
Perubahan . diubah perubahan mulai
diberlakukan

1. Langkah 1 1.Identifika 07Januari

si 2019
Langkah 2
dilakukan
Penomoran oleh
SPO petugas
informasi

2. Petugas
mengantar
kan status
ke poli
tujuan

Lampiran contoh Notulen

Notulen

Rapat :
Hari/Tanggal :
Waktu Rapat :
Acara : 1..........................................
2.........................................

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 3..........................................

Pimpinana Rapat :
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta rapat : 1...................
2..................... dan seterusnya
Kegiatan rapat : 1..................
2...................
1. Kata Sambutan : .........................................
2. Pembahasan :.........................................
3. Peraturan : ..................................

Pimpinana Rapat
Nama Jabatan

Nama
NIP.

Untuk notulen brifing disesuaikan,

Lampiran contoh Berita Acara

BERITA ACARA

Nomor : 445/ /BLN/TH

Pada hari ini Senin tanggal 8 April .di Lapangan upacara Kantor Camat Tebo Ulu
.Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Fadri B, Spd

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

 NIP : 19640112 198602 1 004
Jabatan : Camat Tebo Ulu

Menerangkan bahwa
2. Nama : Husnaini, SKM
NIP. : 19680717 198811 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Teluk Kembang Jambu

Telah memberikan materi pada saat upacara apel gabungan antara lain :

1. Meningkatkan kerjasama lintas sektor.

2. Penanggulangan dan pencegahan balita Stunting
3. Lomba PHBS,LBS dan posyandu.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Teluk Kembang
Jambu ...........................

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Kembang Jambu Plt. Camat Tebo Ulu

Husnaini,SKM Nama :

NIP. 19680717 198811 2 001 NIP :

Untuk berita acara tidak resmi di sesuaikan

Lampiran contoh daftar hadir pertemuan rapat

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT ............................

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu

Acara :

NO NAMA JABATAN TANDA KET

TANGAN
1 2 3 4 5
1.
2.
3,
4,

Teluk Kembang Jambu. .........................

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Kembang Jambu

Husnaini,SKM
NIP. 19680717 198811 2 001

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Teluk Kembang Jambu