-PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI

UPTD PUSKESMAS WAIWADAN

NOMOR : ………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAIWADAN
TAHUN 2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan Akreditasi UPTD Puskesmas adalah bagaimana mengatur
sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dalam satu proses impelementasi akreditasi UPTD
Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja,
bukti pelaksanaan dan penerepan kebijakan, program dan kegiatan,
serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi. Dengan adanya
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen yang dimaksud dalam
akreditasi dalam garis besar dibagi atas 2 bagian yaitu dokumen internal
dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa kebijakan,
pedemoan/panduan, standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman (regulasi) ekternal yang berlaku. Agar para pemangku
kepentingan akreditasi UPTD puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumenasi perlu disusun pedoman
penyusunan dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Waiwadan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. MAKSUD
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan
memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh
dokumen terkait akreditasi UPTD Puskesmas.
 2. TUJUAN
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan
Pelaksana upaya kesehatan di UPTD Puskesmas dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
b. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas
Kesehatan Kabupaten Flores Timur untuk melakukan
pendampingan pada UPTD Puskesmas.
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilain
akreditasi Puskesmas Waiwadan.
C. SASARAN
a. Pendamping dan Surveior akreditasi UPTD Puskesmas.
b. Kepala UPTD Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi
UPTD Puskesmas
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun
2023 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2022 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Presiden Indonesia nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
 BAB II

DOKUMENTASI AKREDITASI

UPTD PUSKESMAS WAIWADAN

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelengaraan pelayanan, sistem
upaya kesehatan perorangan dan sistem upaya kesehatan masyarakat
berupa dokemen seperti surat keputusan pedoman/panduan, SOP serta
kerangka acuan program maupun kerangka acuan kegiatan perlu
dilakukan berdasarkan sebagia dokumen internal yang ditetapkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPTD
Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa perturan perundang-undangan dan
pedoman yang diberlakukan oleh kementrian kesehatan, pemerintah
Kabupaten Flores Timur, Dinas Kesehatan Provinsi NTT, Dinas
Kesehatan Flores Timur Organisasi Profesi yang merupakan acuan
akreditasi UPTD Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi
puskesmas untuk penyelanggaraan Upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut,
sebagai Dokumen dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut
tidak merupakan persyaratan dalam penilian akreditasi
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas.
2. Dokumen Terkendali
 Dokumen yang di distribusikan kepada sekretariat/tiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali
dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat
ditarik apabila adan perubahan atau revisi.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel TERKENDALI.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintan pihak diluar UPTD Puskesmas digunakan untuk
keperluan Insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memeliki tanda/stempel TIDAK
TERKENDALI yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim
Mutu dan tercatat dalam daftar distribusi dokumen “TIDAK
TERKENDALI”.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinayatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
megalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel KADALUWARSA. Dokumen Induk di identifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKEMEN YANG PERLU DISEDIAKAN
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas
Waiwadan adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen UPTD Puskesmas
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas
b. Pedoman (Manual) Mutu
c. Pedoman/Panduan teknis yang terkait dengan manajemen
d. Standar Operasional Prosedur (SOP)
e. Perencanaan tingkat puskesmas (PTP) UPTD Puskesmas
f. Kerangka acuan kegiatan
2. Penyelengara Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
 a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (Esesnsial maupun
pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan masing-masing UKM
e. Kerangka acuan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelengara Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis
b. Pedoman pelayanan klinis
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
d. Kerangka acuan terkait dengan program/kegiatan pelayanan
klinis dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas

perlu menyiapkan rekam implementasi (Bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokeman pendukung lain, seperti fotocopy ijizah
petugas, surat tanda registrasi petugas, sertifikat pelatihan dan sebagainya.
 BAB III
PENYUSUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah UPTD Puskesmas memberlakukan terhadap
semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu
pada peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun
2023tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
Pedoman Penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jendral Bina
Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015;
Peraturan Bupati Kabupaten Flores Timur Nomor 19 Tahun 2013 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Flores
Timur
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTD Puskesmas adalah
sebagai berikut:
1. Pengertian
a. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis, susunan dan
bentuk, pembuatan, pengamanan, pejabat penandatanganan, dan
pengendalian yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Pemerintah Daerah.
c. Format adalah Naskah Dinas yang mengambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda indentitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat ke pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas
nama yang memberi mandat.
i. Penandatangan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya
j. Keputusan Kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual,
konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan berisi penjelasan subjek dan objek untuk
kepentingan kedinasan/tertentu.
n. Surat ijin berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
o. Surat perintah berisi perintah dari atasan kepada bawahan untuk
melakukan perintah pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
p. Surat tugas berisi tugas dari atasan kepada bawahan untuk
melaksanakan perintah pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
q. Surat perintah perjalanan dinas merupakan dokumen yang
diterbitkan oleh pejabat pembuat komitmen dalam rangkah
pelaksanaan perjalanan dinas pejabat negara, pegawai negeri,
pegawai tidak tetap dan pihak lain.
 r. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
s. Nota dinas merupakan sarana komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan atau dari bawahan
kepada atasan di lingkungan internal perangkat daerah.
t. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
u. Surat pengantar berisi informasi yang digunakan untuk
menyampaikan barang atau naskah.
v. Notulen merupakan catatan yang berisi proses sidang atau rapat.
w. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seorang
2. Asas Naskah Dinas, terdiri dari :
a. Asas efisien dan efektif
b. Asas pembakuan
c. Asas akuntabilitas
d. Asas keterkaitan
e. Asas kecepatan dan ketepatan
f. Asas keamanan
3. Prinsip Naskah Dinas :
a. Ketelitian
b. Kejelasan
c. Singkat dan Padat
d. Logis dan meyakinkan
4. Penyelenggaraan naskah dinas
a. Pengelolaan surat masuk dan keluar
b. Tingkat keamanan
c. Kecepatan proses
d. Penggunaan kertas surat
 e. Pengertian saran administrasi dan komunikasi perkantoran
f. Warna dan kualitas kertas
5. Kecepatan proses surat
a. Kilat (batas waktu 1x24 jam setelah surat diterima)
b. Segera (batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima)
c. Penting (batas waktu 3x24 jam setelah surat diterima) dan
d. Biasa (batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
duterima)
6. Format Kepala Naskah
Format Kepala Naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat
keputusan saja, sedangkan format kepala naskah Standar
Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan
akreditasi UPTD Puskesmas.
CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA.

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAIWADAN KECAMATAN ADONARA BARAT

Keterangan:

1.) Lambang Pemerintah Kabupaten Flores timur di letakkan disebelah kiri

2.) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR ditulis pada baris
pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua
menggunakan huruf Bookman Old Sty ukuran 14 pt tebal, tulisan UPTD
PUSKESMAS WAIWADAN KECAMATAN ADONARA BARAT menggunakan
huruf Bookman Old Sty ukuran 14 pt tebal.
3.) Metode Penomoran
a. Metode Penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari
surat menyurat umum dengan tata aturan
b. Ditetapkan sebagai berikut:
a.) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai Contoh: I/SK/06/22/01
KETERANGAN:
I: MENUNJUKKAN BAB
SK: SK
06: BULAN PEMBUATAN SK
22: TAHUN PEMBUATAN SK
01: NOMOR SK
 b.) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)
Sebagai Contoh : I/SOP/06/22/03

Keterangan :
I : Menunjukkan Bab I
SOP : SOP
06 Bulan pembuatan SOP

22 Tahun Pembuatan SOP

03 : Nomor SOP
4.) Penulisan
a.) Dokumen menggunakan kertas HVS 70gram ukuran F4 (21,5cm x 70
cm) dengan penulisan SK menggunakan margin atas 3 cm, margin kiri
3 cm, dan margin kanan 4 cm, margin bawah 3cm serta spasi 1,5.
b.) Penulisan SOP menggunakan margin atas 3 cm, margin kiri 3 cm,
margin kanan 4 cm, margin bawah 3cm serta spasi 1,5.
c.) Penulisan judul SK dan SOP ditulis dengan huruf kapital tebal dengan
jenis huruf Bookman Old Sty dengan ukuran font 14
d.) Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf kapital
e.) Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Bookman Old Sty dengan
ukuran font 12.
f.) Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf
Bookman Old Sty dengan ukuran font 12.
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah peraturan / surat keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman /
panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah – langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD
Puskesmas.
Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang – Undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden,peraturan Mentri,Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerahdan pedoman – pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten.
Peraturan / surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas dapat dituangkan
dalam lampiran dari peraturan / keputusan tersebut.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
c. Judul : ditulis judul Peraturan / Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang
1.) Memuat uraian singkat tentang pokok – pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2.) Huruf awal kata ‘menimbang’ ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di
bagian kiri,
3.) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat
 1.) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan / surat keputusan
tersebut,
2.) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3.) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4.) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1,2,dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama Keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum – diktum,
b. Dicantumkan saat belakunya Peraturan / Surat Keputusan
yang dirumuskan alam diktum – diktum,
c. Materi Kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan /
surat keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang meetapkan Peraturan / Surat Keputusan.
5. Kaki :
 Kaki Peraturan / Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penandatangan penerapan Peraturan / Surat
Keputusan, Pengundangan peraturan / keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani
6. Penandatangani :
Peraturan / Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas menggunakan tinta
warna biru tua, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan / Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
Peraturan / Surat Keputusan.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan :
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas tetap
berlaku meskipun penggantian Kepala UPTD Puskesmas hingga
adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.

C. Pedoman (Manual) Mutu

Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi
yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Pedoman (Manual) mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :

Kata Pengantar
BAB 1 PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Gambaran Umum UPTD Puskesmas
 2. Visi UPTD Puskesmas
3. Misi UPTD Puskesmas
4. Struktur UPTD Puskesmas
5. Motto UPTD Puskesmas
6. Tata Nilai UPTD Puskesmas
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan

BAB II. PENGORGANISASIAN

A. Struktur Tim Mutu

B. Uraian Tugas Tim Mutu
a. Ketua Tim Manajemen Mutu
b. Sekertaris Manajemen Mutu
c. Auditor Internal
d. Tim Mutu UKM
e. Tim Mutu UKP
f. Tim Mutu ADMEN

BAB III. KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN

KESELAMATAN PASIEN

A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan

BAB IV. MONITORING DAN EVAKUASI

BAB V. PENUTUP

D.Rencana Lima Tahunan Puskesmas

 Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kabupaten/Kota.

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama

seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana

Strategi Bisnis)
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut :

Kata Pengantar

BAB 1. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan

BAB II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi Keadaan dan Masalah

a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten Kota, target kinerja lima tahun yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
 a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data caupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyususun Rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
a.) Penetapan strategi pelaksanaan
b.) Penetapan kegiatan
c.) Pengorganisasian
d.) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a.) Penjadwalan
b.) Pengalokasian sumber daya
c.) Pelaksanaan kegiatan
d.) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen

BAB III. Indikator dan standar untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
puskesmas

BAB IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya

Puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

 A. Program kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajeman, dan seterusnya.
B. Rencana Anggaran yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan – kegiatan yang direncanakan secara
garis besar.

BAB VI. Pemantauan dan Penilaian

BAB VII. Penutup

2. Langkah – langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya :Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusu program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap- tiap indikator kinerja.
 g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahun untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
a. Nomor diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/ Upaya Puskesmas diisi dengan pelayanan klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di UPTD Puskesmas, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM dan seterusnya.
c. Indikato: diisi dengan indikator – indikator yang menjadi tolak ukur
kinerja Upaya / Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaia kinerja tahun terakhir.
f. Target Pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, Kegiatan
Pelatih Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
4. Penutup
 Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyususn rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.

E.PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus

dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakaukan
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan. Upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekaninsme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan sebagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
 Rencana usulan kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK
yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK
tersebut dilakukan pada bulan januari tahun berjalan (H) berdasarkan
hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada
akhir bulan januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota akan
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dokumen politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya
yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan kedalam
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan
pada bulan januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang
pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
a. Tahap Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan
dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan.
Kepala Puskesmas membentuk Tim penyusun PTP yang anggotanya
terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui
proses analisi terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup
data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dan tahap, yaitu :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan Lintas Sektoral Puskesmas
melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis).
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyeBAB, dapat menggunakan diagram seBAB
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang
digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Peorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekaputulasi rencana usulan kegitan
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana pelaksanaan kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
 dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat rencana pelaksanaan kegiatan

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan mengunakan

format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jendral
Bina Upaya Kesehatan tahun 2021.

5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut :

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS WAIWADAN
TAHUN

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA-DATA PUSKESMAS
1. Data Umum
A. Peta Wilayah
 Format atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas
 Data fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas ( di
Dalam dan Luar Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
 3) Keadaan Alat Kesehatan (Format 2c)
4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
C. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
D. Data Penduduk dan Sasaran Program (Format 4)
E. Data Sekolah (Format 5)
F. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian (Format 7)
2) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
3) Data Sepuluh Penyakit Terbesar (Format 9)
B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
D. Hasil Survey (Bila Ada) – (Format 12)
BAB III ANALSIS MASALAH
A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel Skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone/diagram tulang ikan atau pohon
masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN………..
RPK PUSKESMAS TAHUN………..

F. PEDOMAN PANDUAN
Pedoman panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
 Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
UPTD Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan unutk dokumen pedoman/panduan
yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
keputusan Kepala UPTD Puskesmas untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian UPTD Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2-3
tahun sekali
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas
dalam membuat pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementrian Kesehatan.
5. Format buku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struntur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
 BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
 BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum

BAB II Dokumentasi Akreditasi

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu disediakan

BAB III Penyusunan Dokumen Akreditasi

A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/Panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa/Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
 5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektrik

BAB IV PENUTUP

BAB V DAFTAR PUSTAKA

d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian Dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup

BAB II Penyusunan Dokumen

A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
 BAB III Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen

A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen

BAB IV Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi dan Penarikan

Dokumen

A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen

BAB V Tata Cara Penyimpanan Dokumen

A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy

BAB VI Penataan, Pencarian Kembali dan Perubahan/Revisi Dokumen

A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/Revisi Dokumen

BAB VII Penutup

DAFTAR PUSTAKA
Sistematika pedoman/panduan UPTD Puskesmas, dapat dibuat sesuai
dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPTD
Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.

G.PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

 Kerangka acuan disusun untuk program/kegiatan yang akan dilaksanakan
oleh UPTD Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah
sesuai dengan Standar Akreditasi.

Dalam penyusunan kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-

kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas dan evaluasi serrta pelaporan.

Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut :

I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan.
II. Latar Belakang
Latar Belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit dan lain-
lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya kegiatan.
Sasaran program/kegiatan menunjukan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu.
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan.
VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut di evaluasi berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program atau kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Yang dimaskud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika
diperlukan, dapat ditambah butir-butir lain sesuai kebutuhan, tapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggran.

H.STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :

1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dilakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan (permenpan No 35 tahun 2021).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan pelaksanaan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan
yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah didalam persyaratan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses
yang melibatkan satu bagian/unit/profesi sedangkan prosedur adalah
suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/unit/profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan isntruksi kerja adalah kerjakan
yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Operasional Prosedur (SOP) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit.
5. Beberapa istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK)
c. Prosedur untuk melakukan tindakan
d. Prosedur penatalaksanaan
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis,
Algoritma Clinical Pathway.
 Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangkah menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah
”Standar Operasional Prosedur” (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam permenpan Nomor 35 Tahun 2012.

Prosedur yang dimaksud dalam istilah ”Standar Operasional Prosedur

(SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi UPTD Puskesmas ini adalah prosedur
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah
”Standar Operasional Prosedur (SOP)” yang dipergunakan dalam undang-
undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang kesehatan
lebih bersifat perorangan sebagai profesi.

6. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangkah meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian Informasi, SOP Pemasangan Infus, SOP Pengukuran
Tekanan Darah
Format SOP
a. Jika sudah terdapat format buku SOP berdasarkan peraturan
Daerah (PERDA) masing-masing, maka format SOP dapat
disesuaikan dengan PERDA tersebut.
 b. Jikan belum terdapat Format Buku SOP berdasarkan PERDA,
maka SOP dapat dibuat mengacu pada Permenpan RI No.
35/2012 atau pada contoh Format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumentasi ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “SERAGA .M”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar Format SOP Permenpan
terlampir dalam Pedoman Penyusunan Akreditasi UPTD
Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusunan SOP,
unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan
alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
Contoh Kop/Heading SOP Puskesmas :

JUDUL SOP
No. Dokumen :
Logo No. Revisi : Lambang Puskesmas
SOP
Kabupaten
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama
Puskesmas Nama dan gelar Kepala
(ttd Ka. UPTD)
NIP

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan Kop/Heading.
 8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPTD
Puskesmas adalah dengan contoh sebagai berikut :

JUDUL SOP
No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tgl. Terbit :
Halaman :

Nama
Puskesmas Nama Kepala Puskesmas
(ttd Ka. UPTD)
(tanpa gelar) dan
NIP

1.Pengertian

2.Tujuan .
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Alat
6.Prosedur/Langkah-
 langkah
7.Bagan Alir/ Diagram
Alir
(Jika Perlu)
8.Hal-hal yang perlu
diperhatikan(Jika
Perlu)
9. Unit terkait

10 . Dokumen
Terkait
11 Rekaman Historis No Yang Isi Tanggal mulai
Perubahan diubah Perubahan diberlakukan

Penjelasan
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit
dan tanda tangan Kepala Puskesmas
b) Logo Kabupaten dan Lambang Puskesmas
c) Tulisan judul SOP
d) Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e) Nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) Tulisan SOP
g) Penulisan UPTD Puskesmas
h) Penulisan Kepala UPTD Puskesmas
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis
tengah di komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo
kabupaten.
 j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram
alir (bila perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar
kotak menyesuaikan isi materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan Lambang
Puskesmas
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak halaman pertama
b) kotak kop kanan kiri diberi logo pemerintah daerah dan
lambang puskesmas
c) kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
d) nomor Dokumen : diisi dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di UPTD Puskesmas
e) No Revisi : diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dengan terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untu SOP tersebut (misal : 1/5)
h) Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas : diberi tandatangan
Kepala Puskesmas nama tanpa gelar dan NIP.

c. Isi Standar Operasional Prosedur:

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : diisi defenisi judul SOP dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit di pahami
atau menyeBABkan salah pengertian/menimbulkan multi
presepsi
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi
petugas untuk …… (Sesuai dengan judul SOP)”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka
e) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu. Subyek dalam isi Prosedur harus
dicantumkan, misalnya : Petugas Laboratorium, Petugas IGD
dll.
f) Diagram alir/bagan alir (Flow Chart) : didalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro
1) Diagram alir makro, menunjukan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok :

2) Diagram alir mikro, menunjukan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut :
Awal kegiatan :
 Akhir kegiatan :

Simbol keputusan :
Ya

Tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

terkait dalam proses kerja tersebut
h) Rekaman historis perubahan : berisi rekaman tentang isi
perubahan SOP yang akan diubah serta tanggal
pemberlakuan
d. Syarat Penyusunan SOP
a)Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPTD Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
 hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan Flow Charting dari suatu kegiatan.
Pelaksanaan atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
c) Didalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subyek, predikat
dan objek SOP harus jelas
e)SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai
f) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
a)Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (action) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk di ingat, dikerjakan dan di beri tanda (checkmart)
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
e)Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan monitoring SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan
3) Susunan urutan kerja yang harus dilakukan
4) Masukan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu
5) Lakukan uji-coba
6) Lakukan perbaikan daftar tilik
7) Standarisasi daftar tilik
g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR) = ΣYa x 100%
ΣYa + Tidak
f. Evaluasi SOP
a)Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan revisi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
  Adanya perubahan fasilitas
d) Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas.
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus terdapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
K.NASKAH DINAS KHUSUS
1. Surat Perjanjian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati
bersama.
(1) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antara isntansi baik di pusat
maupun di daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau
perjanjian kerja sama.
(2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antara instansi pemerintah dalam negeri,
baik di pusat maupun di daerah dibuat dan di tandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
(3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari
:
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara
simetris, atau logo (untuk non pejabat negara) yang diletakkan
disebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan penyebutan
nama instansi;
(2) Nama instansi;
(3) Judul perjanjian; dan
(4) Nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat
perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi
(jika dipandang perlu), dibubuhi materai sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

……………………………………………..
Logo Pihak I Logo pihak 1
DAN Judul perjanjian (nama
naskah dinas, para
…………………………………………… pihak, objek perjanjian)
TENTANG
…………………………………………..
NOMOR ……………. Penomoran yang
berurutan dalam satu
NOMOR ……………. tahun takwin

Pada hari ini ….. tanggal …. Bulan … tahun ….. di …. Yang

bertanda tangan dibawah ini
 Memuat identitas pihak
1. ……………… : ………….. selanjutnya disebut sebagai Pihak yang mengadakan dan
menandatangani
I perjanjian
2. ……………… : ………….. Selanjutnya disebut sebagai Pihak
II
Bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam bidang ……
yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………….
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………… Memuat
materi
Pasal 4 perjanjian
yang ditulis
PEMBIAYAAN dalam bentuk
……………………………………………………………………………… pasal-pasal

………………………………………………………………………………
………………
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
Pasal 6
LAIN-LAIN
………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………
………
 (1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah
pihak atauforce majeure, dapat dipertimbangkan
kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan
tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force majeure adalah :
a. Bencana alam ;
b. Tindakan pemerintah di bidang fisikal dan moneter;
c. Keadaan keamanan yang tidak mengijinkan
(3) Segala perubahan dan/ atau pembatalan terhadap
piagam diatur bersama kemudian kedua oleh Pihak
Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………….

Nama Institusi Nama Institusi Nama jabatan &

Nama nama lengkap yang
ditulis dengan huruf
kapital dicetak tebal
Jabatan Nama Jabatan mencantumkan
gelar dan NIP
Tanda Tangan
Tanda Tangan Nama Nama

2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

a. Pengertian
Surat kuasa / pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum / kelompok orang /
perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan
suatu tindakan tertentu dalam rangkah kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital
 b) Judul surat kuasa
c) Nomor surat kuasa
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.

3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditantatangani oleh para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari :
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama istansi diletakan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul berita acara;
c) Nomor berita acara;

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) Tulisan hari, tanggal, tahun, serta nama dan jabatan, para pihak
yang membuat berita acara;
b) Substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan / pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.

CONTAH FORMAT
BERITA ACARA

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

Logo instansi dan
DINAS KESEHATAN nama instansi yang
UPTD PUSKESMAS WAIWADAN telah dicetak

KECAMATAN ADONARA BARAT

BERITA ACARA Penomoran mengacu

pada pola klasifikasi
NOMOR : … / … / … / … / …

Pada hari ini … tanggal …. Bulan …. Tahun …. Kami masing- Memuat identitas
masing : para pihak yang
melaksanakan
1. …… (nama pejabat) ….. (NIP dan jabatan), selanjutnya kegiatan
disebut PIHAK PERTAMA
2. ….. (pihak lain) ……………………, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA telah melaksanakan :
1. …………………………………………………………………………… Memuat kegiatan
yang dilaksnakan
2. Dan seterusnya
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan
……………………..
…………………………………………………………………………………
Dibuat di……………….. Kota sesuai dengan
alamat instansi

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Tanda tangan
Tanda Tangan Tanda Tangan para pihak dan
para saksi
Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui / Mengesahkan
Nama jabatan,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
L. NASKAH DINAS KHUSUS
1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
disepakati bersama.
1) Pengertian
Kerjasama perjanjian dalam negeri antara instansi baik di pusat
maupun di daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama
perjanjian kerja sama.
2) Wewenang pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antara instansi pemerintah dalam
negeri, baik di pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri
dari :
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara
simetris, atau logo (untuk non pejabat negara) yang
diletakkan disebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan
dengan penyebutan nama instansi;
(2) Nama instansi;
(3) Judul perjanjian; dan
(4) Nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat
perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
 Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama
penanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan
para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi materai sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI

PERJANJIAN KERJASAMA ANTAR

…………………………………………… Judul perjanjian (nama
DAN Logo Pihak 2 naskah dinas, para pihak,
Logo Pihak 1 ……………………………………………
objek perjanjian)

TENTANG
……………………………………………

NOMOR : …………………………….. Penomoran yang

berurutan dalam satu
NOMOR : …………………………….. tahuntakwin

Pada hari ini …. Tangaal …. Bulan … tahun …. Bertempat di

…… yang bertanda tangan dibawah ini

1. …………. : ………………. Selanjutnya disebut Pihak I Memuat identitas pihak

2. …………. : ………………. Selanjutnya disebut Pihak II yang mengadakan dan
menandatangani perjajian
Bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam bidang …….
Yang diatur bidang ketentuan sebagai berikut
Pasal 1
……………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
………..
Memuat materi
………………………………………………………………………………… perjanjian, yang ditulis
…………………………………………………………………………. dalam bentuk pasal-pasal

Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
………...
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
Pasal 4
PEMBIAYAAN
 ………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah
pihak atau Force Majeure, dapat dipertimbangkan
kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan Memuat materi
tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak. perjanjian, yang ditulis
dalam bentuk pasal-
(2) Yang termasuk Force Majeure adalah :
a. Bencana alam;
b. Tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. Keadaan keamanan yang tidak mengijinkan.
(3) Segala perubahan dan/ atau pembatal terhadap piagam
kerja sama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak
Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Nama jabatan & nama
Nama Institusi Nama Institusi lengkap yang ditulis
Nama dengam huruf kapital
dicetak tebal
Jabatan Nama Jabatan Tanda mencantumkan gelar dan
Tangan
Tanda Tangan Nama Nama

2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

a. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum / kelompok
orang/perorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
 1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari :
a) Kop Naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang diletakan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul surat kuasa;
c) Nomor surat kuasa.
2) Batang
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang akan
dikuasakan.

3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
dam tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.

3. Berita Acara

a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari :
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secata simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul berita acara;
c) Nomor berita acara.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari :
 a) Tulisan hari, tanggal, bulan dan tahun serta nama dan jabatan
para pihak yang membuat berita acara;
b) Substansi berita acara
3. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan pejabat dan tanda tangan para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.

CONTOH FORMAT
BERITA ACARA

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
Logo Kabupaten
UPTD PUSKESMAS WAIWADAN
KECAMATAN ADONARA BARAT
Logo instansi dan
Logo Puskesmas nama instansi yang
telah dicetak

Penomoran mengacu
BERITA ACARA pada pola klasifikasi
NOMOR : … / … / … / … /… arsp

Pada hari ini, …. Tanggal …., bulan …., tahun …., kami masing –
masing :
1. …….. (nama pejabat) …. (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut
Memuat identitas
PIHAK PERTAMA para pihak yang
melaksanakan
kegiatan
dan
2. …….(pihak lain) …………………………., selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA, telah melaksanakan :
1.
………………………………………………………………………………………….
2. dan seterusnya Memuat kegiatan
yang dilaksanakan
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan
………………………………
…………………………………………………………………………………………….

Kota sesuai dengan

Dibuat di alamat instansi
……………………...
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap

Tanda tangan
para pihak dan
Mengetahui / Mengesahkan para saksi

Nama Jabatan
Tanda Tangan
Nama Lengkap

4. Surat Keterangan

a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas uang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pihak sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
 1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul surat keterangan;
c) Nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan
dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

Logo
DINAS KESEHATAN Logo
kabupaten UPTD PUSKESMAS WAIWADAN KECAMATAN ADONARA BARAT Puske
smas

SURAT KETERANGAN
NOMOR : … / … / … / … / …

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Jabatan : …………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Kisaran, ……..
Pejabat pembuat keterangan
Tanda tangan dan cap
instansi
Nama Lengkap

5. Surat Pengantar

a. Pengertian

Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk

mengantar / menyampaikan barang atau naskah

b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan

tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya

c. Susunan
 1) Kepala

Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :

a) kop naskah dinas;

b) nomor;

c) tanggal;

d) nama jabatan, / alamat yang dituju;

e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.

2) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri

dari :

a) nomor urut;

b) jenis yang dikirim;

c) banyaknya naskah / barang;

d) keterangan.

3) Kaki

Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :

a) pengirim yang berada disebelah kanan, yang meliputi :

(1) nama jabatan pembuat pengantar;

(2) tanda tangan;

(3) nama dan NIP;

(4) stempel jabatan instansi.

b) penerima yang berada disebelah kiri, yang meliputi :

(1) nama dan jabatan penerima;

 (2) tanda tangan;

(3) nama dan NIP;

(4) cap instansi;

(5) nomor telepon / faksmile;

(6) tanggal penerimaan.

d. Hal Yang Perlu Diperhatikan

surat pengantar dikirim dalam dua rangkap : lembar pertama untuk

penerima dan lembar kedua untuk pengirim.

e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.

CONTOH FORMAT
SURAT PENGANTAR

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN Logo instansi dan

Logo Kabupaten
UPTD PUSKESMAS WAIWADAN Logo Puskesmas
nama instansi
yang telah
KECAMATAN ADONARA BARAT dicetak

(Tgl, Bln, Thn) Tanggal

pembuatan surat
Kepada Yth :
……………………
……………………
……………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR : … / … / … / … / …

No Naskah Dinas Banyaknya Keterangan

yang Dikirimkan

Diterima tanggal ……….

Penerima Pengirim
nama jabatan
Nama jabatan Nama jabatan dan nama
Tanda tangan Tanda tangan lengkap ditulis
dengan huruf
awal kapital
Nama Lengkap Nama Lengkap, G
NIP NIP

No. Telepon ……

6. Pengumuman

a. Pengertian

Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pembertitahuan yang

ditujukan kepada semua pejabat / pegawai dalam instansi atau
perorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.

b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang

mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.

c. Susunan
1) Kepala

Bagian kepala pengumuman terdiri dari :

a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris.

b) tulisan Pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang

ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman
dicantumkan di bawahnya.

c) Kata Tentang, yang dicantumkan dibawah Pengumuman ditulis

dengan huruf kapital secara simetris;

d) Rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital

secara simetris di bawah tentang.

2) Batang Tubuh

Batang tubug pengumuman hendaknya memuat :

a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;

b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;

c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak

3) Kaki

Bagian kaki pengumuman terdiri dari :

a) tempat dan tanggal penetapan;

b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf

awal kapital diakhiri dengan tanda baca koma;

c)tanda tangan pejabat yang menetapkan;

d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf

awal kapital;
 e) cap dinas.

4) Hal yang perlu diperhatikan

a) pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada

kelompok / golongan tertentu

b) pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata

cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.

CONTOH FORMAT
SURAT PENGUMUMAN

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAIWADAN
KECMATAN ADONARA BARAT

PENGUMUMAN
NOMOR : … / … / … / …

TENTANG
…………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ………………..
Pada tanggal …………………

Pejabat Pembuat Keterangan

Tanda tangan dan cap

instansi

Nama lengkap

7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian tubuh laporan dari :
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan
serta ruang lingkup dan sistematika laporan ;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
 3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan.
c) Kaki
Bagian Kaki laporan terdiri dari :
1) tempat dan tanggal pembuatan dan laporan
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf
awal kapital
3) tanda tangan
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital

CONTOH FORMAT LAPORAN

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KSEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAIWADAN
KECAMATAN ADONARA BARAT

LAPORAN
TENTANG
…………………………
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Masalah dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar

B. Kegiatan yang Dilaksanakan

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
C. Hasil yang Dicapai
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
D. Simpulan dan Saran
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
E. Penutup
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Dibuat di …………………
Pada tanggal ……………..

Nama jabatan pembuat laporan

Tanda tangan dan cap dinas

Nama lengkap
NIP
9. Notulen

a. Pengertian

Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara

(kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan
pengambilan keputusan serta penutupan.

b. Fungsi Notulen
 Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu
kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap
kegiatan rapat tersebut. Karena didalam notula/notulen semua kegiatan
rapat akan dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notula/notulen :

Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat atau sidang

sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat dan berfungsi
sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat.

c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen, adapun
kepala notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang akan dibahas
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (jam) pelaksanaan acara
4) Tempat pelaksanaan acara
5) Unsur-unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua,
sekertaris, notulis, peserta)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notulen adalah bagian dari notulen
yang berupa hal-hal yang dibahas dan hasil keputusan rapat. Isi notulen
ditulis agar dapat membedakan dari susunan sistematis. Susunan
sistematika dalam isi notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu :

1) Kata pembuka
2) Pembukaan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (jam) penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
 1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pejabat, pangkat atau NIP

CONTOH FORMAT NOTULEN

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAIWADAN
KECAMATAN ADOANARA BARAT

NOTULEN Nama Pertemuan

PERTEMUAN
Tempat
Tanggal Pukul
Susunan Acara A. …………………………………………………………………
B. …………………………………………………………………
C. …………………………………………………………………
D……………………………………………………………………
Pembahasan 1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………
Kesimpulan ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Rekomendasi ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Daftar Hadir Terlampir

Pimpinan Rapat Notulen

…………..…………. ……….…………………..
NIP. NIP.

BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTI-BUKTINYA”. Namun penerapannya tidaklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional
prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala UPTD Puskesmas
juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi
tersebut.

Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD

Puskesmas diharapkan dapat membantu. UPTD Puskesmas dan fasilitator
pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Ditetapkan di : Waiwadan
Pada tanggal : 05 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS WAIWADAN

Ns. STEFANUS K. LAMAKELELANG, S.Kep

NIP. 19760902 200904 1 019