BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
penyusunan dokumen Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses implementasi penyusunan
dokumen Puskesmas di Puskesmas Bakau dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan pendokumentasian dokumen
Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam sistem pendokumentasian Puskesmas secara
garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu
dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar Puskesmas Bakau memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen di Puskesmas.
2. Tujuan
. a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan
pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas Bakau dalam
menyusun dokumen-dokumen Puskesmas.
b. Tersedianya pedoman bagi pendamping di Dinas kesehatan Kabupaten untuk
melakukan pendampingan pada Puskesmas Bakau
c. Tersedianya pedoman bagi surveior dalam melakukan penilaian Puskesmas
Bakau

1
C. SASARAN
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan Upaya Kesehatan
masyarakat serta Penanggung jawab Mutu Puskesmas Bakau

D. DASAR HUKUM
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
b Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian
Kesehatan;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas ;
d. Peraturan Bupati Nomor 66 tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotabaru;

2
 BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang berupa dokumen seperti surat keputusan,
pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka
Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan
berdasarkan sebagai dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Perawatan Bakau. Dokumen internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disusun oleh Puskesmas.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah
Kabupaten, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas Perawatan Bakau dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan
serta penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.

B. Jenis Dokumen Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas dan diberi
tanda/stempel “ASLI”.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini

3
 adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Bakau adalah
sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas ,
b. Rencana Lima Tahunan,
c. Manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas :
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas ,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

4
 Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Bakau perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

5
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas Bakau memberlakukan
terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan
mengacu pada Tata Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru Tahun
2016, Peraturan Bupati Kotabaru Nomor 66 tahun 2017 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotabaru dan Permenkes RI no.
14 tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan,
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas di Kabupaten
Kotabaru adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di Puskesmas di Kabupaten Kotabaru.
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempelkan dibagian atas kertas.
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat ke pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.

6
 k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal..
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas beisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses siding atau
rapat.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Tata Naskah Dinas, terdiri atas :
Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas
keterkaitan, Asas kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan
meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar,
tingkat keamanan, kecepatan proses, penggunaan kertas surat, pengetikan
sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, warna dan kualitas kertas.

7
5. Pengelolaan surat masuk dan surat keluar :
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh Bagian administrasi Puskesmas.
2) Surat masuk diagendakan dan didistribusikan atau diinformasikan
pada pengelola yang ditujukan pada surat tersebut.
3) Pengelola menindaklanjuti surat tersebut sesuai arahan dari
Kepala Puskesmas.
4) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha
5) Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak
b. Surat keluar
1) Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-
masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian
2) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah
3) Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim; dan
4) Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
6. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat
diterima), segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), penting
(batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan biasa (batas waktu
maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
7. Penggunaan kertas surat :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas ( SK dan SOP ) adalah HVS
70/80 gms , Folio /F4
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio /F4
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk laporan adalah F4 / A4

8. Pengetikan :
a. Bentuk Huruf (fonts)

8
 1) Surat Keputusan ( SK )
tulisan Naskah dinas Surat Keputusan ( SK ) menggunakan huruf
Bookman old Style ukuran 12 dan spasi 1 sampai 1,5, Naskah
dokumen diketik pada satu halaman, tidak boleh bolak-balik.
2) Setiap tulisan naskah dinas ( Dokumen lainnya ) menggunakan
bentuk huruf Arial ukuran 12 dan spasi 1 sampai 1,5.
3) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital
Arial ukuran 18 bold spasi 1,5 dan logo Puskesmas.
4) Diagram Alir tidak di tempatkan di samping langkah-langkah akan
tetapi ditaruh di bawah langkah-langkah dengan tulisan
menggunakan Arial 12.
5) Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan angka romawi dan arab

9. Format Naskah Dinas

Format naskah dinas diperuntukkan terhadap dokumen surat
keputusan , sedangkan format naskah dinas Standar Operasional Prosedur
(SOP) dan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) mengikuti aturan pedoman
penyusunan Dokumen Puskesmas di Kabupaten Kotabaru.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penggunaan format naskah dinas seperti tersebut
di atas bersifat fleksibel, sesuai keperluan dokumennya.
Untuk contoh format naskah dinas yaitu kop surat keputusan di
Puskesmas di Kabupaten Kotabaru beserta cara pembuatan isinya,
susunannya adalah sebagai berikut :

9
 PEMERINTAH KABUPATEN
KOTABARU (Arial 18)
DINAS KESEHATAN ( Arial 16 )
PUSKESMAS BAKAU ( Arial 18 tebal)
JL. Ratu Intan No. 26, Desa Bakau, Kode Pos 72169 e-mail pkm.bakau@gmail.com( Arial 8 )
Kecamatan Pamukan Utara
Spasi1

KEPUTUSAN ( spasi 1) font 14

KEPALA PUSKESMAS BAKAU (spasi 1,5)
Nomor : /SK/BKU/TAHUN (spasi 1,5)
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PENGELOLA BARANG (spasi 1,5)

DI PUSKESMAS BAKAU
(spasi 1,5)

KEPALA PUSKESMAS BAKAU

(Spasi 1,5)

Keterangan pada kop surat keputusan :

kop surat keputusan menggunakan spasi 1 (single), garis bawah kop surat
keputusan ukuran spasi 1 (single), Pemerintah Kabupaten Kotabaru
menggunakan Tulisan Arial 18 dan Dinas Kesehatan menggunakan Arial
16 dengan tanpa ditebalkan, nama Puskesmas Arial 18 dengan
bold/ditebalkan, alamat dan kodepos , Arial 8 dan menggunakan lambang
daerah berwarna hitam.
10. Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas
adalah HVS 70/80 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang
digunakan adalah Folio/ F4 (215 x 330 mm).
11. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan berwarna biru.
12. Metode Penomoran
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut :

SK
PD
NOMOR : ......... / M /PKM/TAHUN
PDN
KAK
SOP
10
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas di Kabupaten Kotabaru yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan
tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Surat
Keputusan Kepala Puskesmas di Kabupaten Kotabaru dapat dituangkan dalam
lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut. Format Surat Keputusan disesuaikan
dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama Kepala Puskesmas ),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokokpikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis denganhuruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali denganpenomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulaidengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturanperundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannyasederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,

11
 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum diktum,
misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/ Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/ Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

12
7. Penandatangan :
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama lengkap dan gelar, NIP, Pangkat/ gol.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas di Kabupaten Kotabaru tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. untuk Penulisan SK (Kebijakan Kepala Puskesmas) berupa peraturan, pada
Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan
Pasal-pasal.

13
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKAU
JL. Ratu Intan No. 26, Desa Bakau, Kode Pos 72169 e-mail pkm.bakau@gmail.com
Kecamatan Pamukan Utara
Spasi1

KEPUTUSAN ( spasi 1)
KEPALA PUSKESMAS BAKAU (spasi 1,5)
Nomor: /SK/BKU/TAHUN
TENTANG (spasi 1,5)
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PENGELOLA BARANG (spasi 1,5)

DI PUSKESMAS BAKAU
Spasi 1,5

KEPALA PUSKESMAS BAKAU

Spasi 1,5

Menimbang : a. bahwa untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan

maupun penyelenggaraan program diperlukan
ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
dan terpelihara dengan baik; (spasi 1,5)
b. bahwa dalam rangka inventarisasi sarana dan
perlalatan puskesmas perlu ditetapkan
penanggung jawab barang inventaris di
puskesmas; (spasi 1,5)
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam hurup a perlu menetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
tentang penetapan pengelola barang di Puskesmas
Bakau; (spasi 1,5)
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan
Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN
14
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BAKAU TENTANG
PENETAPAN PENGELOLA BARANG DI PUSKESMAS BAKAU
(spasi 1,5)
Kesatu : Mengangkat atau menunjuk salah satu petugas sebagai
penanggung jawab pengelola barang ( inventaris barang ) di
Puskesmas Bakau (spasi 1,5)

Kedua : Penanggung jawab barang inventaris di Puskesmas Bakau

serta uraian tugasnya tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini. (spasi 1,5)

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bakau
Pada Tanggal : ( spasi 1)

Plt. KEPALA PUSKESMAS BAKAU,

(Nama Lengkap dan Gelar)

(NIP)
(PANGKAT/GOL)

C. PEDOMAN - PANDUAN
15
Pedoman adalah merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan
SOP. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuanpedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas..
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu,maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

16
 b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskemas.
F. Pedoman disahkan oleh Kepala Puskesmas pada lembar Kata Pengantar

17
 Sedangkan panduan disahkan oleh Kepala Puskesmas pada lembar pengesahan
seperti contoh di bawah ini :

PEDOMAN / PANDUAN …………………. ( JUDUL )

Ditetapkan

Plt. Kepala Puskesmas ….....

…...............................................
NIP. …........................................

D. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas.
Format Kerangka Acuan Kerja ( KAK )
A. Pendahuluan.
B. Latar belakang
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.

18
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.Sasaran yang baik harus memenuhi
“SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelassehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: sasaran harusmenantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented: sasaran spesifikdengan hasil yang ingin dicapai.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalamwaktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun).
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan, /
diperbolehkan memakai narasi / deskriptif.
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwalyang direncanakan.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalamkerangka acuan an.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh.

19
E. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telahditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama denganpenyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakandi UU Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan dan UUNomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja,disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g.Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokolklinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen

20
 akreditasi Puskesmas di Kabupaten Kotabaru ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar
Operasional Prosedur “(SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang
Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat
perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkanPerda, maka SOP dapat
dibuat mengacu PermenpanNo. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas di Kabupaten Kotabaru
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagian alir,persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP
Format SOP sebagai berikut:

1) Contoh Kop/heading SPO

a) Puskesmas Bakau

21
 JUDUL SOP (arial 14), spasi 1,5,
panjang kotak 8 cm

lebar kotak 4 cm No. Dok.: ( spasi 1,5), lebar 6,5

cm, arial 12

No. Revisi : (spasi 1,5), lebar

SOP
6,5 cm, arial 12
(arial
14, Tanggal Terbit : (spasi 1,5), lebar
Lebar kotak 4 cm
lebar 6,5 cm, arial 12

kotak Halaman : (spasi 1,5), lebar

1,5) 6,5 cm, arial 12

PUSKESMAS ANDI SULTANG AS

BAKAU (lebar 4 cm,
(arial 11,) Nama Kapus ditulis
spasi 1,5, arial 12 center) tanpa gelar), Tanpa NIP )

b)Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SPO dibuat tanpa menyertakan kop/heading

2) Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur 1. Alat
2. Bahan
6.Langkah-langkah

7. Bagan Alir

8.Hal-hal yang
perlu diperhatikan

9. Unit Terkait
10.Dokumen
Terkait
22
11.Rekaman Historis No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diubah diberlakukan

 Penjelasan :
a. Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala
Puskesmas
b. Logo kabupaten dan lambang Puskesmas SOP berdiameter 2 cm, SK logo
kabupaten berdiameter Height = 2,49 cm dan Width = 2,12 cm dan berwarna
c. Tulisan judul SOP arial 14 bold,spasi judul 1,5 cm, panjang kotak 8 cm
d. Kotak logo kabupaten lebar 4 cm, logo Puskesmas lebar 4cm
Catatan : Dalam pelaksanaannya, penentuan kotak logo seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi nama
Puskesmas dan nama Kepala Puskesmas.
e. Nomer dokumen, nomer revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1,5 lebar 6,5
cm,arial 12 cm.
f. Tulisan SOP arial 14 bold, lebar kotak 1,5cm.
g. Penulisan Puskesmas ….. lebar 4 cm, spasi 1,15 cm penulisannya arial 12
(center)
h. Penulisan Kepala Puskesmas arial 12, dan penulisan NIP arial 12.
Catatan : lebar kotak menyesuaikan isi dari nama kepala Puskesmas.
i. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di
komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi,prosedur, diagram alir (bila
perlu), unit terkait,rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi
materi.

f. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo:
a) logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Kotabaru, dan lambang
Puskesmas yang berwarna.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah,dan lambang Puskesmas

23
. c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas di Kabupaten Kotabaru.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dengan urut angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman denganmencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiaphalaman selanjutnya dibuat
footer misalnyapada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir:5/5.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas serta
Nomer Induk Pegawai (NIP).

3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b)Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas di Kabupaten Kotabaru yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi,pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas di Kabupaten
Kotabaru No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagaiacuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untukmenyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadidua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.

24
 (1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan,hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

o Simbol Keputusan:
Ya

Tidak
o Penghubung:

o Dokumen :

o Arsip :

g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan
SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.

g. Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas di Kabupaten Kotabaru hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah

25
 penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatukegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk.Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanandan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukandengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secarakonsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat,dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilikdengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan danmonitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,

26
 (3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas.
c) Peraturan Kepala Puskesmas di Kabupaten Kotabaru tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala PUSKESMAS.

F. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan
Puskesmas di Kabupaten Kotabaru dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.

2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga

harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi

27
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifi kasi dan dapat diakses kembali.

28
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan
program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang
mampu dan mau menyusun dokumen tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Puskesmas Bakau
diharapkan dapat membantu Puskesmas Bakau dalam menyusun dokumen
Puskesmas.

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas II, Direktorat Jenderal Bina

Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
3. Peraturan Bupati Kotabaru Nomor 66 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Kotabaru

30
 Nomor

Revisi ke -

Berlaku Tgl

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

Ditetapkan

Plt. Kepala Puskesmas Bakau

Andi Sultang AS, S.Si, Apt. M.Farm

NIP. 19860427 201001 1 007

31
LAMPIRAN- LAMPIRAN

1.Format Disposisi Surat Masuk

LAMBANG DAERAH
KOP NASKAH PUSKESMAS BAKAU

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl

No. Agenda
No. Surat Sifat
Tgl. Surat
Sangat Segera Segera Rahasia

Hal :

Diteruskan kepada sdr Dengan hormat harap

……… Tanggapan dan saran

……… Proses lebih lanjut
……….
Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya …………
Catatan

Bakau,
Kepala Puskesmas

Nama Pejabat

32
 PEMERINTAH KABUPATEN
KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKAU
JL.Ratu Intan No. 26, Desa Bakau, Kode Pos 72169,
e-mail pkm.bakau@gmail.com Kecamatan Pamukan Utara

SURAT TUGAS
NOMOR : .....................................

Dasar : ..........................................................

Kepada : 1. Nama :.................................

Pangkat :..................................
NIP : ................................
Jabatan : ................................

Untuk : ...............................................................

Ditetapkan :..............
Pada tanggal :............

.................................

....................................
NIP.
.....................................

33
 PEMERINTAH KABUPATEN
KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKAU
JL.Ratu Intan No. 26, Desa Bakau, Kode Pos 72169,
e-mail pkm.bakau@gmail.com Kecamatan Pamukan Utara

...............................

Kepada

Nomor : ......./ /............ Yth. .................

Sifat : ..............
Lampiran :- Di -
Perihal : ............ Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pembentukan Tim

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dengan ini kami mengundang
Bapak/ibu/sdr (i) untuk berhadir pada acara tersebut yang Insya Allah
akan dilaksanakan pada :
Hari : ...........................
Tanggal : ...............................
Pukul : ................................
Tempat : ..................................
Acara : ........................................
...................................................................................................
.........................................................................................................................................

..................................................

................................................
NIP..........................................
.................................................

34
 PEMERINTAH KABUPATEN
KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKAU
JL.Ratu Intan No. 26, Desa Bakau, Kode Pos 72169,
e-mail pkm.bakau@gmail.com Kecamatan Pamukan Utara

DAFTAR HADIR PESERTA

Hari / tanggal : .......................................................

Acara : LOKAKARYA MINI BULANAN PUSKESMAS
NO NAMA / NIP JABATAN TANDA KET
TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

35
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

Plt. Kepala Puskesmas Bakau

Kecamatan Pamukan Utara

Andi Sultang AS, S.Si, Apt.,M.Farm

NIP. 19860427 201001 1 007

36
 PEMERINTAH KABUPATEN
KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKAU
JL.Ratu Intan No. 26, Desa Bakau, Kode Pos 72169,
e-mail pkm.bakau@gmail.com Kecamatan Pamukan Utara

BERITA ACARA PELAKSANAAN VAKSINASI

Pada hari Rabu dan Kamis Tanggal Lima Belas dan Enam Belas Bulan Desember Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Satu (15 & 16 Desember 2021), Telah dilaksanakan vaksinasi Covid-19
oleh Badan Intelijen Negara ( BIN) Provinsi Kalimantan Selatan Kabupaten Kotabaru yang
bertempat di Gedung Serbaguna Rantau Estate Desa Bepara, GOR SMKS Bebunga Estate dan
SMPN 1 Pamukan Utara, dengan hasil kegiatan vaksin sebagai berikut :
KATEGORI
NO DOSIS 1 DOSIS 2 TUNDA KET
SASARAN
1. LANSIA 3 0 0 0
2. PUBLIM 0 0 0 0
MASYARAKAT
3. 10 5 0 0
UMUM
4. REMAJA 31 801 0 0
JUMLAH 44 806

Vaksin yang digunakan merupakan vaksin alokasi dari BIN : SINOVAC

850 Dosis : 425 Vial, No. BATCH : 202109201E.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan dalam
proses pelaporan hasil kegiatan.

Bakau, 28 Desember 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bakau
Kecamatan Pamukan Utara

Andi Sultang AS, S.Si, Apt.,M.Farm

NIP. 19860427 201001 1 007
Penata Tk. I ( III/d )
37
SURAT BIASA
PEMERINTAH KABUPATEN
KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKAU
JL.Ratu Intan No. 26, Desa Bakau, Kode Pos 72169,
e-mail pkm.bakau@gmail.com Kecamatan Pamukan Utara

...........................................

Kepada

Nomor : Yth.
Sifat :
Lampiran :- Di -
Hal : Tempat

......................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................

................................................

............................................
NIP. .....................................
...........................................

SURAT PENGANTAR

PEMERINTAH KABUPATEN
KOTABARU
38
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKAU
JL.Ratu Intan No. 26, Desa Bakau, Kode Pos 72169,
e-mail pkm.bakau@gmail.com Kecamatan Pamukan Utara

.....................................

Kepada

Yth. ....................................
.........................
........................

SURAT PENGANTAR
NOMOR :

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

.........................................

............................................
NIP. ......................................
..............................................

Diterima oleh :
Tanggal : ..............................

Jabatan

..........................................
NIP.
..........................................

39