PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KALUMPANG
Jl. Kaka Ade Kelurahan Kalumpang
Hp. 081230984267 Email. bludpuskesmaskalumpang@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 440/ /2022

Pada hari ini Sabtu Dua Puluh Enam Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
(26-11-2022) kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Kepada PIHAK
KEDUA Berapa Pengadaan Alat Kesehatan (Penyediaan Alat Antropometri) Dinas
Kesehatan Tahun Anggaran 2022 dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
PERTAMA berupa barang sebagai berikut :

No Jenis Barang Banyak Barang Merek Kondisi Barang

1 Set Antropometri

Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ternate, 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Marilyn
NIP.19880622 201412 2 001

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Ternate

dr.Muhammad Sagaf
NIP.19790227 201101 1 002