Surat Retur Vaksin

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGGALAR
Jln Raya Kedunggalar No. 39, Kec.Kedunggalar, Kab. Ngawi, Pos 63254
Telp. (0351) 673098 , email : pkmkedunggalar@gmail.com
BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 442/ /404.102.021/2021
Pada Hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di Dinas
Kesehatan Kab. Ngawi, kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap : ENIK MUKTIATIN

NIP : 19850117 2011012018
Jabatan : Petugas Farmasi
Disebut sebagai Pihak Pertama
Nama lengkap : RINA DYAH

NIP : 198602122010012038
Jabatan : Kepala Seksi Farmasi
Disebut sebagai Pihak Kedua
Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah melakukan serah terima pengembalian (retur) vaksin
dan Pihak Kedua telah menerima dalam keadaan sesuai jenis dan jumlah sebagaimana
terlampir.
No Nama Satua Jumlah No ED Sumber
Vaksin n Batch Dana
1 Vaksin Vial 26 3004954 27 GAB
Moderna Jan 2021
10 DS 2022
2 Vaksin Vial 3 FM 7783 30 GAB
Pfizer Juni 2021
6Ds 2022
Dalam hal ini vaksin digunakan untuk vaksinasi Puskesmas Kendal.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ngawi , 24 Desember 2021
Yang Menerima Yang menyerahkan

( Pihak Kedua ) ( Pihak Pertama )
RINA DYAH H ENIK MUKTIATIN

NIP. 19860212 201001 2 038 NIP. 19850117 201101 2 018
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kedunggalar
ENDY ROEKMONO, SKM

NIP. 19710410 199403 1 005

DINAS KESEHATAN
Nomor : 442/ /404.102.021/2021
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di Dinkes Kab.
Ngawi, kami yang bertandatangan di bawah ini :
NIP : 19850117 2011012018
NIP : 198602122010012038
terlampir.
N Nama Satua Jumla No ED Sumbe
o Vaksin n h Batch r Dana
Modern 4 Jan 2021
a 10 DS 202
2
Dalam hal ini vaksin digunakan untuk vaksinasi Puskesmas Paron.

( Pihak Kedua )
( Pihak Pertama )
NIP. 19860212 201001 2 038 NIP. 19850117 201101 2 018
Mengetahui
ENDY ROEKMONO, SKM
NIP. 19710410 199403 1 005

DINAS KESEHATAN
Nomor : 442/ /404.102.021/2021
Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di Dinkes K
Ngawi, kami yang bertandatangan di bawah ini:
NIP : 19850117 2011012018
NIP : 198602122010012038
terlampir.
Modern 4 Jan 2021
a 10 DS 202
2
Dalam hal ini vaksin digunakan untuk vaksinasi Puskesmas Kauman.

( Pihak Kedua )
( Pihak Pertama )
NIP. 19860212 201001 2 038 NIP. 19850117 201101 2 018
Mengetahui
ENDY ROEKMONO, SKM
NIP. 19710410 199403 1 005

DINAS KESEHATAN
Nomor : 442/ /404.102.021/2021
Pada Hari ini RabuTanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di Dinkes Ka
Ngawi, kami yang bertandatangan di bawah ini:
NIP : 19850117 2011012018

NIP : 198602122010012038
terlampir.
Modern 4 Jan 2021
a 10 DS 202
2
Dalam hal ini vaksin digunakan untuk vaksinasi Puskesmas Karanganyar.

( Pihak Kedua )
( Pihak Pertama )
NIP. 19860212 201001 2 038 NIP. 19850117 201101 2 018
Mengetahui
ENDY ROEKMONO, SKM
NIP. 19710410 199403 1 005

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 442/ /404.102.021/2021
Kepada Yth :
Pimpinan PT. Intisumber Hasil Sempurna Global
Jl. Mayjen Sungkono, Darmo Park II Blok IV No. 14-15, Surabaya
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah melakukan serah terima pengembalian (retur) Perbekalan
Sediaan Farmasi
terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ngawi , 2 Nopember 2021

( Pihak Kedua ) ( Pihak Pertama )

NIP. 19860212 201001 2 038 NIP. 19850117 201101 2 018
Mengetahui
ENDY ROEKMONO, SKM

NIP. 19710410 199403 1 005

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 442/ 832 /404.102.021/2021
Kepada Yth :
Pimpinan PT. Intisumber Hasil Sempurna Global
Jl. Mayjen Sungkono, Darmo Park II Blok IV No. 14-15, Surabaya
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Endy Roekmono, SKM
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kedunggalar
Nama Instansi : UPT Puskesmas Kedunggalar
Alamat : Jl. Raya Kedunggalar No. 39, Kedunggalar Ngawi
NPWP : 00.765.196.1-646.000
Dengan ini saya mengajukan retur atas faktur berikut ini :
No Tanggal No. Faktur Nama Barang Jumlah Harga Diskon Total

1 10/11/2021 NJMDN211100105 Silk 3/0 One 2 66000 25% 99000
Med (12) 12 Bh
Adapun alasan pengajuan retur :

Perubahan jenis Ukuran
Demikian pernyataan ini saya buat atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.
Ngawi, 17 Oktober 2021

ENDY ROEKMONO, SKM

NIP. 19710410 199403 1 005

Surat Retur Vaksin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Retur Vaksin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nama lengkap : ENIK MUKTIATIN

Nama lengkap : RINA DYAH

Dalam hal ini vaksin digunakan untuk vaksinasi Puskesmas Kendal.

Ngawi , 24 Desember 2021

Yang Menerima Yang menyerahkan

RINA DYAH H ENIK MUKTIATIN

ENDY ROEKMONO, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 442/ /404.102.021/2021

Nama lengkap : ENIK MUKTIATIN

NIP : 19850117 2011012018

Jabatan : Petugas Farmasi

Disebut sebagai Pihak Pertama

Nama lengkap : RINA DYAH

Jabatan : Kepala Seksi Farmasi

Disebut sebagai Pihak Kedua

Dalam hal ini vaksin digunakan untuk vaksinasi Puskesmas Paron.

Ngawi , 27 Desember 2021

Yang Menerima Yang menyerahkan

NIP. 19860212 201001 2 038 NIP. 19850117 201101 2 018

ENDY ROEKMONO, SKM

NIP. 19710410 199403 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 442/ /404.102.021/2021

Nama lengkap : ENIK MUKTIATIN

NIP : 19850117 2011012018

Jabatan : Petugas Farmasi

Disebut sebagai Pihak Pertama

Nama lengkap : RINA DYAH

Jabatan : Kepala Seksi Farmasi

Disebut sebagai Pihak Kedua

Dalam hal ini vaksin digunakan untuk vaksinasi Puskesmas Kauman.

Ngawi , 28 Desember 2021

Yang Menerima Yang menyerahkan

RINA DYAH H ENIK MUKTIATIN

NIP. 19860212 201001 2 038 NIP. 19850117 201101 2 018

ENDY ROEKMONO, SKM

NIP. 19710410 199403 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 442/ /404.102.021/2021

Nama lengkap : ENIK MUKTIATIN

NIP : 19850117 2011012018

Disebut sebagai Pihak Pertama

Nama lengkap : RINA DYAH

Jabatan : Kepala Seksi Farmasi

Disebut sebagai Pihak Kedua

Dalam hal ini vaksin digunakan untuk vaksinasi Puskesmas Karanganyar.

Ngawi , 29 Desember 2021

Yang Menerima Yang menyerahkan

RINA DYAH H ENIK MUKTIATIN

NIP. 19860212 201001 2 038 NIP. 19850117 201101 2 018

ENDY ROEKMONO, SKM

NIP. 19710410 199403 1 005

Yang Menerima Yang menyerahkan

RINA DYAH H ENIK MUKTIATIN

ENDY ROEKMONO, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

Nomor : 442/ 832 /404.102.021/2021