PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG NANDING
Jalan Raya Lintas Bukit Sunur Desa Semidang Kecamatan Semidang Lagan
Kode Pos: 38382 Email : puskesmaskarangnanding@gmail.com

BERITA ACARA RETUR OBAT KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU

TENGAH YANG DICABUT IZIN EDARANYA
Nomor :445/ /PKM-KN/XI/2022
Pada hari ini ……………Tanggal…………………….Bulan November Tahun 2022 kami
yang Bertanda Tangan Dibawah ini:
1. Nama : Wulan Purwati Nengsih, S.Farm.,Apt
NIP :199111202020122001
Jabatan :Penanggung Jawab Obat
Selanjutnya Di sebut Pihak pertama
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya Di sebut Pihak Kedua

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan obat produksi PT AFI Farma
ke pada PIHAK KEDUA berupa dalam bentuk data sebagai berikut :
No Nama Obat Satuan No Batch Jumlah

Demikian Surat Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
Yang Menyerahkan Semidang, November 2022
Pengelola Obat puskesmas Karang Nanding Petugas Yang Menerima

(Wulan Purwati Nengsih, S.Farm.,Apt) (………………………………)

NIP.199111202020122001 NIP

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karang Nanding

Eli Gusniarti, S.Kep.,Ns

NIP. 19800810 21001 2 003