PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Karya Asih No. 4 Lubuk Pakam Kode Pos 20514
Telepon. (061) 7951849 Faks. (061) 7951849
E-mail : dinkes@deliserdangkab.go.id Website : https://dinkes.deliserdangkab.go.id

BERITA ACARA PENYERAHAN

Nomor : /903/DS/2020

Pada Hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : Cunda Pratidina

Nip : 19920502 201101 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur / II-c
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna, Dinas Kesehatan Kab. Deli Serdang
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : Hedni Febrianty Sembiring, S.Farm, Apt

Nip : 19820203 200012 2 003
Pangkat/Gol : Penata / III-c
Jabatan : Ka. UPT Instalasi Farmasi, Dinas Kesehatan Kab. Deli Serdang
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menerangkan:
1. Dengan ini pihak PERTAMA telah melaksanakan serah terima paket pekerjaan
pengadaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai kepada pihak KEDUA dalam keadaan
Baik dan Lengkap.
2. Pihak KEDUA telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap dan
setelah berita acara ini ditandatangani masing-masing pihak maka barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
3. Barang tersebut merupakan paket pekerjaan menggunakan dana APBD. (Lampiran
terlampir)

Demikian Berita Acara ini diperbuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Pakam, 2020

Yang menyerahkan Yang Menerima
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Cunda Pratidina Hedni Febrianty Sembiring, S.Farm, Apt

NIP. 19920502 201101 2 001 NIP. 19820203 200012 2 003

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Deli Serdang

dr. Ade Budi Krista

Pembina TK.I
NIP. 19710313 200701 1 026
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Karya Asih No. 4 Lubuk Pakam Kode Pos 20514
Telepon. (061) 7951849 Faks. (061) 7951849
E-mail : dinkes@deliserdangkab.go.id Website : https://dinkes.deliserdangkab.go.id

Lampiran : BAP Paket Pengadaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai (APBD)
Nomor : /903/DS/2020
Tanggal : 2020

DAFTAR SPESIFIKASI

No. Jenis Barang Kuantitas Harga Ongkos Total (Rp)

Satuan (Rp) Kirim (Rp)
42000000-AKS-
004729759 1370L Z250
1 77 2.092.802 1.200.000 162.345.754
Syringe Intro Kit
LA/APAC
JUMLAH 162.345.754

Lubuk Pakam, 2020

Yang menyerahkan Yang Menerima
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Cunda Pratidina Daniel Sembiring, Amd

NIP. 19920502 201101 2 001 NIP. 19871218 201001 2 004

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Deli Serdang

dr. Ade Budi Krista

Pembina TK.I
NIP. 19710313 200701 1 026