SKPD : DINAS KESEHATAN

Tahun Anggaran 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Banyaknya : Rp. 80.000,- (Delapan Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas dari Puskesmas Gending ke Pos 1, Pos 2,
Pos 3, Pos 4 Kel. Singosari dalam rangka Operasi Timbang oleh
Petugas
Pada tanggal 01, 02, 03, 04 Februari 2022

1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan

Progam
: Upaya Kesehatan Masyarakat
1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
Kegiatan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
: 1.02.0.00.0.00.01.0000  DINAS KESEHATAN
Unit Organisasi

Sub Unit :
Organisasi 1.02.0.000.0.00.01.0017 PUSKESMAS GENDING

1.02.02.2.02.15 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi

Sub. Kegiatan
: Masyarakat
Uraian Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Sumber Dana : APBD Kab. Gresik ( DAK Non Fisik)

Tahun Anggaran : 2022

Dengan rincian sebagai berikut :

TANDA
NO NAMA / NIP/ NR.PTT GOL Jumlah yang diterima
TANGAN
1. Anik Zulaikah, AMd.Keb
IId Rp. 40.000,- 1.
NIP. 19771024 200801 2 010
2. Dewi Indriati, AMd.Kep
- Rp. 40.000,- 2.
-
JUMLAH Rp. 80.000,-

Gresik, Januari 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar :

Kegiatan (PPTK), KPA Bendahara Pengeluaran
Pembantu

DEVI DIAN PRATIWI, S.E Drg.ANISAH MACHMUDAH KHAIRUNISA, AMd.Gz

NIP. 199112282020122006 NIP. 196301191989112002 NIP. 19890727 201101 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No. 175 A Gresik 61123
Telp. (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 444 / ....... / 437.52.5/ 2022

Dasar :
1. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2021 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Gresik Tahun Anggaran
2022;

2. Peraturan Bupati Nomor 49 Tahun 2021 tentang Pedoman

Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Gresik Tahun Anggaran 2022;

3. Peraturan Bupati Gresik Nomor 50 Tahun 2021 Tentang Penjabaran

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022

MENUGASKAN :

Kepada :

Nama : Anik Zulaikah, AMd.Keb

N I P / NR.PTT : 19771024 200801 2 010
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Bidan Puskesmas
Nama : Dewi Indriati, AMd.Kep
N I P / NR.PTT : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Perawat Puskesmas

Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke Kel. Singosari pada tanggal 01, 02,
03, 04 Februari 2022.
2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab dan
melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Pejabat yang berwenang.
3. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggung jawab Apabila
terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 30 Januari 2022

Pejabat Yang Berwenang,

Kepala Puskesmas Gending

Drg. ANISAH MACHMUDAH

NIP. 196301191989112002
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No. 175 A Gresik 61123
Telp. (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 444 / ....... /437.52.05/2022

Tanggal : 30 Januari 2022

NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Bahan Bakar Perjalanan Rp. 80.000,-
Dinas dari Puskesmas Gending ke
Kel. Singosari
(2 petugas x 4 kali x Rp. 10.000)

JUMLAH Rp. 80.000,-

Terbilang : Delapan Puluh Ribu Rupiah

Gresik, 04 Februari 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 80.000,- Rp. 80.000,-
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Puskesmas Gending,
Anik Zulaikah, AMd.Keb 1.
NIP.19771024 200801 2 010
Dewi Indriati, AMd.Kep 2.
-
KHAIRUNISA, AMd.Gz
NIP. 19890727 201101 2 011

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 80.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 80.000,-
Sisa Kurang/lebih : Rp. -

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drg. ANISAH MACHMUDAH

NIP. 196301191989112002
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No. 175 A Gresik 61123
Telp. (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan tangan dibawah ini :

1. Nama : Anik Zulaikah, AMd.Keb

NIP : 19771024 200801 2 010
Jabatan : Bidan Puskesmas

2. Nama : Dewi Indriati, AMd.Kep

NIP :-
Jabatan : Perawat Puskesmas

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Tanggal : 30 Januari 2022
Nomor : 444 / ....... /437.52.05/2022
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1. Transport / Biaya Bahan Bakar Rp. 80.000,-
(2 petugas x 4 kali x Rp. 10.000)

JUMLAH Rp. 80.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Gresik, Januari 2022

Mengetahui / Menyetujui Pejabat / Pegawai yang melakukan

KPA perjalanan dinas,

Anik Zulaikah, AMd.Keb 1.

NIP.19771024 200801 2 010
Drg. ANISAH MACHMUDAH Dewi Indriati, AMd.Kep 2.
NIP. 196301191989112002 -
 DAFTAR PENERIMA UANG PERJALANAN DINAS

Melakukan Perjalanan Dinas dari Puskesmas Gending ke Kel. Singosari

Dalam Rangka : Operasi Timbang oleh Petugas
Pada Tanggal : 01, 02, 03, 04 Februari 2022
Jumlah Tanda Tangan
No. Nama Petugas / NIP/ NR.PTT Jabatan
Penerimaan
1. Anik Zulaikah, AMd.Keb Bidan Rp. 40.000, - 1.
NIP.19771024 200801 2 010 Puskesmas
2. Dewi Indriati, AMd.Kep Perawat Rp. 40.000, - 2.
- Puskesmas
JUMLAH Rp. 80.000, -

Mengetahui, Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan KPA
(PPTK),

DEVI DIAN PRATIWI, S.E Drg. ANISAH MACHMUDAH

NIP. 199112282020122006 NIP. 196301191989112002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Gending

No. 444 /......./437.52.05/2022
tgl 30 Januari 2022
II MAKSUD TUJUAN : Operasi Timbang oleh Petugas
III WAKTU PELAKSANAAN : 01, 02, 03, 04 Februari 2022
IV NAMA PETUGAS : 1. Anik Zulaikah, AMd.Keb
2. Dewi Indriati, AMd.Kep
V DAERAH : Pos 1, Pos 2, Pos 3, Pos 4 Kel. Singosari
TUJUAN/INSTANSI
VI HADIR DALAM : Kader, Bidan
PERTEMUAN
VII PETUNJUK ARAHAN : Operasi Timbang oleh Petugas
YANG
DIBERIKAN
VII HASIL PERJALANAN : Hasil Bulan Timbang Kel Singosari
I DINAS Tanggal Pos Hasil Bulan Timbang
01/02/2022 01 Jumlah Balita Datang : 47
Laki-laki : 27
Perempuan : 20
02/02/2022 02 Jumlah Balita Datang : 37
Laki-laki : 18
Perempuan : 19
03/02/2022 03 Jumlah Balita Datang : 29
Laki-laki : 15
Perempuan : 14
04/02/2022 04 Jumlah Balita Datang : 26
Laki-laki : 14
Perempuan : 12

IX MASALAH/TEMUAN : Banyak balita yang takut untuk datang dan

menimbang Berat Badan

X SARAN TINDAKAN : Penyuluhan PHBS dan Bulan Timbang

XI LAIN-LAIN : -

Gresik, 04 Januari 2022

Pelapor,

Anik Zulaikah, AMd.Keb 1.

NIP.19771024 200801 2 010
Dewi Indriati, AMd.Kep 2.
-