SKPD : DINAS KESEHATAN
Tahun Anggaran 2022
KWITANSI
Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik
Banyaknya : Rp. 80.000,- (Delapan Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas dari Puskesmas Gending ke Pos 1, Pos 2,
Pos 3, Pos 4 Kel. Singosari dalam rangka Operasi Timbang oleh
Petugas
Pada tanggal 01, 02, 03, 04 Februari 2022
1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Progam
: Upaya Kesehatan Masyarakat
1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
Kegiatan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
: 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Unit Organisasi
Sub Unit :
Organisasi 1.02.0.000.0.00.01.0017 PUSKESMAS GENDING
1.02.02.2.02.15 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi
Sub. Kegiatan
: Masyarakat
Uraian Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Sumber Dana : APBD Kab. Gresik ( DAK Non Fisik)
Tahun Anggaran : 2022
Dengan rincian sebagai berikut :
TANDA
NO NAMA / NIP/ NR.PTT GOL Jumlah yang diterima
TANGAN
1. Anik Zulaikah, AMd.Keb
IId Rp. 40.000,- 1.
NIP. 19771024 200801 2 010
2. Dewi Indriati, AMd.Kep
- Rp. 40.000,- 2.
-
JUMLAH Rp. 80.000,-
Gresik, Januari 2022
Pejabat Pelaksana Teknis Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar :
Kegiatan (PPTK), KPA Bendahara Pengeluaran
Pembantu
DEVI DIAN PRATIWI, S.E Drg.ANISAH MACHMUDAH KHAIRUNISA, AMd.Gz
NIP. 199112282020122006 NIP. 196301191989112002 NIP. 19890727 201101 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No. 175 A Gresik 61123
Telp. (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com
SURAT TUGAS
Nomor : 444 / ....... / 437.52.5/ 2022
Dasar :
1. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2021 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Gresik Tahun Anggaran
2022;
2. Peraturan Bupati Nomor 49 Tahun 2021 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Gresik Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Bupati Gresik Nomor 50 Tahun 2021 Tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
MENUGASKAN :
Kepada :
Nama : Anik Zulaikah, AMd.Keb
N I P / NR.PTT : 19771024 200801 2 010
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Bidan Puskesmas
Nama : Dewi Indriati, AMd.Kep
N I P / NR.PTT : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Perawat Puskesmas
Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke Kel. Singosari pada tanggal 01, 02,
03, 04 Februari 2022.
2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab dan
melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Pejabat yang berwenang.
3. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggung jawab Apabila
terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 30 Januari 2022
Pejabat Yang Berwenang,
Kepala Puskesmas Gending
Drg. ANISAH MACHMUDAH
NIP. 196301191989112002
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No. 175 A Gresik 61123
Telp. (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor : 444 / ....... /437.52.05/2022
Tanggal : 30 Januari 2022
NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN
1. Biaya Bahan Bakar Perjalanan Rp. 80.000,-
Dinas dari Puskesmas Gending ke
Kel. Singosari
(2 petugas x 4 kali x Rp. 10.000)
JUMLAH Rp. 80.000,-
Terbilang : Delapan Puluh Ribu Rupiah
Gresik, 04 Februari 2022
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 80.000,- Rp. 80.000,-
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Puskesmas Gending,
Anik Zulaikah, AMd.Keb 1.
NIP.19771024 200801 2 010
Dewi Indriati, AMd.Kep 2.
-
KHAIRUNISA, AMd.Gz
NIP. 19890727 201101 2 011
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp. 80.000,-
Yang telah dibayar semula : Rp. 80.000,-
Sisa Kurang/lebih : Rp. -
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Drg. ANISAH MACHMUDAH
NIP. 196301191989112002
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No. 175 A Gresik 61123
Telp. (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan tangan dibawah ini :
1. Nama : Anik Zulaikah, AMd.Keb
NIP : 19771024 200801 2 010
Jabatan : Bidan Puskesmas
2. Nama : Dewi Indriati, AMd.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)
Tanggal : 30 Januari 2022
Nomor : 444 / ....... /437.52.05/2022
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
1. Transport / Biaya Bahan Bakar Rp. 80.000,-
(2 petugas x 4 kali x Rp. 10.000)
JUMLAH Rp. 80.000,-
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gresik, Januari 2022
Mengetahui / Menyetujui Pejabat / Pegawai yang melakukan
KPA perjalanan dinas,
Anik Zulaikah, AMd.Keb 1.
NIP.19771024 200801 2 010
Drg. ANISAH MACHMUDAH Dewi Indriati, AMd.Kep 2.
NIP. 196301191989112002 -
DAFTAR PENERIMA UANG PERJALANAN DINAS
Melakukan Perjalanan Dinas dari Puskesmas Gending ke Kel. Singosari
Dalam Rangka : Operasi Timbang oleh Petugas
Pada Tanggal : 01, 02, 03, 04 Februari 2022
Jumlah Tanda Tangan
No. Nama Petugas / NIP/ NR.PTT Jabatan
Penerimaan
1. Anik Zulaikah, AMd.Keb Bidan Rp. 40.000, - 1.
NIP.19771024 200801 2 010 Puskesmas
2. Dewi Indriati, AMd.Kep Perawat Rp. 40.000, - 2.
- Puskesmas
JUMLAH Rp. 80.000, -
Mengetahui, Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan KPA
(PPTK),
DEVI DIAN PRATIWI, S.E Drg. ANISAH MACHMUDAH
NIP. 199112282020122006 NIP. 196301191989112002
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Gending
No. 444 /......./437.52.05/2022
tgl 30 Januari 2022
II MAKSUD TUJUAN : Operasi Timbang oleh Petugas
III WAKTU PELAKSANAAN : 01, 02, 03, 04 Februari 2022
IV NAMA PETUGAS : 1. Anik Zulaikah, AMd.Keb
2. Dewi Indriati, AMd.Kep
V DAERAH : Pos 1, Pos 2, Pos 3, Pos 4 Kel. Singosari
TUJUAN/INSTANSI
VI HADIR DALAM : Kader, Bidan
PERTEMUAN
VII PETUNJUK ARAHAN : Operasi Timbang oleh Petugas
YANG
DIBERIKAN
VII HASIL PERJALANAN : Hasil Bulan Timbang Kel Singosari
I DINAS Tanggal Pos Hasil Bulan Timbang
01/02/2022 01 Jumlah Balita Datang : 47
Laki-laki : 27
Perempuan : 20
02/02/2022 02 Jumlah Balita Datang : 37
Laki-laki : 18
Perempuan : 19
03/02/2022 03 Jumlah Balita Datang : 29
Laki-laki : 15
Perempuan : 14
04/02/2022 04 Jumlah Balita Datang : 26
Laki-laki : 14
Perempuan : 12
IX MASALAH/TEMUAN : Banyak balita yang takut untuk datang dan
menimbang Berat Badan
X SARAN TINDAKAN : Penyuluhan PHBS dan Bulan Timbang
XI LAIN-LAIN : -
Gresik, 04 Januari 2022
Pelapor,
Anik Zulaikah, AMd.Keb 1.
NIP.19771024 200801 2 010
Dewi Indriati, AMd.Kep 2.
-
