DOKUMEN UKL - UPL

UPT PUSKESMAS SANGKAPURA

Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

BAB IV
IZIN-IZIN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP DAN PERNYATAAN PEMRAKARSA

4.1 Izin-izin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

Perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup merupakan upaya sistematis
dan terpadu yang dilakukan untuk pelestarian lingkungan hidup dan pencegahan
pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan hidup yang meliputi perencanaan,
pemanfaatan, pengendalian, pengawasan dan penegakan hokum lingkungan hidup.
Dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup tersebut,
usaha dan /atau kegiatan Aktivitas jasa pelayanan kesehatan oleh puskesmas
sangkapura dari penjabaran upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup
pada BAB III, memerlukan ijin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(PPLH). Adapun daftar jumlah dapppn jenis ijin perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup yang dibutuhkan berdasarkan upaya pengelolaan lingkungan
hidup, yaitu :
1. Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan tempat penyimpanan sementara
limbah B3
2. Izin Pembuangan Air Limbah

4.2 Surat Pernyataan Pemrakarsa

Surat pernyataan ini, dibuat Pemrakarsa sebagai wujud komitmen dalam
melaksanakan dan mentaati UKL-UPL ini dengan sebaik baiknya. Jika pemrakarsa
lalai atau dengan sengaja tidak melaksanakan dan mentaati apa yang sudah
diuraikan dalam dokumen UKL-UPL ini, pemrakarsa bersedia diberikan pembinaan
atau sanksi dari instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan atau perundang-
undangan yang berlaku. Adapun surat pernyataan pemrakarsa usaha dan/atau
kegiatan Jasa Pelayanan Kesehatan (Puskesmas) adalah sebagai berikut :

98 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UKL - UPL
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Faizah Komala

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Alamat Kantor : Jalan Raya Rujing Nomor 17 Desa Sungai Teluk, Kecamatan
Sangkapura Kabupaten Gresik
No Telp : (0325) 421118
Nama Usaha : Puskesmas Sangkapura

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup :

1. Bersedia melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai yang

tercantum dalam dokumen UKL – UPL ini serta bersedia di pantau
dampaknya sesuai peraturan yang berlaku dan oleh pihak yang berwenang;
2. Siap mengolah setiap limbah yang di hasilkan dari kegiatan Puskesmas kami
dan bertanggung jawab penuh terhadap dampak yang terjadi;
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan atau pencemaran lingkungan
yang diakibatkan oleh usaha dan atau kegiatan Puskesmas kami;
4. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan
disekitar Puskesmas
5. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai
angka 4 diatas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan
perundang undangan yang berlaku;
6. Bersedia membuat laporan UKL – UPL setiap 6 (enam) bulan sekali ke Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Gresik dan Dinas/ Instansi terkait.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya

Gresik, Pebruari 2019

Pemrakarsa

dr. FAIZAH KOMALA

NIP. 19780428 200604 2 013

99 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UKL - UPL
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

DAFTAR PUSTAKA

BLH Kab. Gresik. 2013. Peraturan Bupati Gresik No 1 Tahun 2013, tentang Usaha
dan/atau Kegiatan Yang Wajib Dilengkapi UKL-UPL dan SPPL. BLH Kab. Gresik.
Gresik.
Center, L.W. dan Loren G. Hill, ed., 1981. Handbook of Variables for Enviromental Impact
Assessment, edisi ke-2., Ann Arbor Science, Michigan
Fandeli, Chafid, ed., 1992 Analisis mengenai Dampak Lingkungan, Prinsip Dasar dan
Pemaparannya dalam Pembangunan, Penerbit Liberty Yogyakarta.
Hamid Hamrat dan Bambang P. 2007. Pengawasan Industri Dalam Pengendalian
Pencemaran Lingkungan. Granit. Jakarta.
Kementerian Negara Lingkungan Hidup. 2006. Himpunan Peraturan Perundang
Undangan di Bidang Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Pengendalian Dampak
Lingkunga di Era Otonomi Daerah. KLH, Jakarta
Kementerian Lingkungan Hidup. 2012 Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 2012 tentang
Izin Lingkungan. KLH. Jakarta
Kementerian Lingkungan Hidup. 2014. Peraturan Pemerintah No. 101 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3). KLH.
Jakarta
Kementerian Lingkungan Hidup. 2012. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 16
Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup. KLH.
Jakarta.
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan. 2016. Peraturan Menteri Llingkungan
Hidup Nomor 16 Tahun 2016 tentang Baku Mutu Air Domestik. KLH. Jakarta
Pusdiklat KLH. 2009. Undang-Undang RI Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup. Pusdiklat Puspitek Serong.
Pusdiklat KLH. 2008.Modul Diklat Pengawasan Lingkungan Hidup. Pusdiklat Puspitek
Soemarwoto. 0., ed., 1977 Analisis Mengenai Dampak Lingkungan, cetakan ke 7 Gadjah
Mada University Press.
Sudarhato P.H, 2002, Aspek Sosial dalam AMDAL, Gadjah Mada University Press.

100 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UKL - UPL
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

Abdurrahman. R, dkk, 2003. Kependudukan dan Lingkungan Hidup, Lembaga Penerbit

Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia, Jakarta.
Addinul Y., 2004, Ekonomi Sumber Daya dan Lingkungan, Akademi Pressindo,
Jakarta.
Anonim, 201. Menteri Pelatihan Kursus Amdal Penila. Pusat KLH LPPM ITS.
Surabaya.
Bappedal, 1994. Limbah Cair Berbagai Industri di Indonesia. Proyek EMDI. Pusdiklat KLH
Puspitek Serpong
BLH Kab. Gresik. 2010 Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No. 30 Tahun 2009 tentang
Tata Laksana Perizinan dan Pengawasan Pengelolaan Limbah B3 Serta
Pengawasan Pemulihan Akibat Pencemaran Limbah B3 Oleh Pemerintah Daerah.
BLH Kab. Gresik. Gresik.
BLH Kab. Gresik. 2010. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan
Nomor Kep- 01/BAPPEDAL/09 tahun 1995, tentang Tata Cara dan Persyaratan
Teknis Penyimpanan dan Pengumpulan Limbah B3. BLH Kab. Gresik. Gresik.
BLH Provinsi Jawa Timur. 2010. Peraturan Gubernur Jawa Timur No 10 Tahun 2009,
tentang Baku Mutu Udara Ambient dan Emisi Sumber Tidak Bergerak. BLH Prov.
Jatim. Surabaya.
BLH Provinsi Jawa Timur. 2011. Peraturan Gubernur Jawa Timur No 30 Tahun 2011,
tentang Jenis Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi Upaya Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup. BLH. Prov. Jatim.
Surabaya .
BLH Provinsi Jawa Timur. 2013. Surat Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 72 Tahun
2013, tentang Baku Mutu Limbah Cair Bagi Industri dan Usaha lainnya di Jawa
Timur. BLH. Prov. Jatim. Surabaya
BLH Provinsi Jawa Timur. 2014. Surat Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 52 Tahun
2014, tentang Baku Mutu Limbah Cair Bagi Industri usaha lainnya di Jawa Timur Jo
Pergub Jatim No. 72 Tahun 2013. BLH. Prov. Jatim. Surabaya.

101 | U K L - U P L 2 0 1 9