LAPORAN AUDIT INTERNAL

I. LATAR BELAKANG

Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan Audit

Internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan
kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan
penyempurnaan baik pada sistem manajemen maupun sistem pelayanan.

Audit Internal dilakukan atas dasar instruksi dari Kepala Puskesmas

untuk mengendalikan mekanisme jaminan mutu baik tahap input, proses
maupun output serta outcome dari manajemen mutu.

II. TUJUAN AUDIT

Meningkatkan pelayanan Puskesmas dalam rangka membantu petugas

dalam mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan yang ada di masing-
masing unit pelayanan, guna mencari solusi pemecahan masalah, sehingga
dapat meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas dan meningkatkan
kerjasama antar unit pelayanan.

III. LINGKUP AUDIT

Lingkup audit internal hanya pada kompetensi tenaga di puskesmas

pada bagian administrasi kepegawaian, pendaftaran, pelayanan KIA-KB,
pelayanan Umum, pelayanan MTBS, pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi
dan mulut, pelayanan laboratorium, farmasi dan upaya kesehatan
masyarakat.

IV. OBYEK AUDIT

Dokumen pegawai pada administrasi kepegawaian yang meliputi, ijazah,

sertifikat pelatihan, daftar urut kepangkatan, daftar kenaikan pangkat, daftar
kenaikan gaji berkala dan dokumen serta proses kegiatan di masing - masing
unit pelayanan.

V. STANDAR / KRITERIA YANG DIGUNAKAN UNTUK MELAKUKAN AUDIT

(lihat lampiran 4.a dan lampiran 4.b)
Standar yang dipakai adalah standar akreditasi puskesmas yang terkait
dengan masing-masing unit, yang meliputi Kebijakan Kepala Puskesmas,
Pedoman, kerangka acuan dan standar operasional prosedur, serta Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.

VI. AUDITOR

Ketua : Evi Damayanti, Amd.KL

Sekretaris : Kamariyah, Amd.Kep
Anggota : 1. dr. Sitti Nuvita
2. R. Hidayati, Amd.Keb
4. Samsuddin

1
2
VII. PROSES AUDIT

Kegiatan audit internal dilakukan berdasarkan pertemuan Minilokarya di ruang pertemuan Puskesmas
Sangkapura.

1. Rencana Audit Internal

STANDAR/KRITERIA TANGGAL/WAKTU TANGGAL/WAKTU
UNIT KERJA/ KOORDINATOR PROSES/KEGIATAN TEMPAT
No YANG DIGUNAKAN AUDIT I AUDIT II
SASARAN AUDIT AUDITOR YANG DIAUDIT PELAKSANAAN
SEBAGAI ACUAN
1 Admen / 1. analisis Standar 2.2. Ruang Tata
Kepegawaian kebutuhan Persyaratan Usaha
tenaga sesuai ketenagaan
dengan puskesmas
kebutuhan. Kriteria 2.2.2.
2. Persyaratan Tersedia tenaga
kompetensi tiap medis, tenaga non
jenis tenaga medis dan tenaga
3. Upaya non kesehatan sesuai
pemenuhan dengan kebutuhan
kebutuhan dan jenis pelayanan
tenaga yang disediakan
4. Persyaratan Kriteria 2.3
Perijinan tenaga Pengorganisasian
medis, non Puskesmas
medis Kriteria 2.3.2
Kejelasan tugas,
peran dan tanggung
jawab pimpinan
puskesmas
Kriteria 2.3.4 Bukti
dokumen kompetensi
dan hasil
pengembangan
pengelola dan
pelaksana pelayanan

3
 Kriteria 2.3.5
Ketetapan
persyaratan bagi
pimpinan puskesmas,
PJ upaya puskesmas
dan pelaksana
kegiatan yang baru
mengikuti orientasi
dan pelatihan

2 Sarana Alat 1. Daftar Standar kriteria 2.1.5

Kesehatan inventaris Daftar
barang inventaris barang
2. Pemeliharaan medis dan non medis
barang Jadwal dan bukti
3. Kalibrasi pemeliharaan
Barang Monitoring
inventaris barang

3 Keuangan 1. Rencana Kas

Anggaran
2. RUK dan RPK
setiap tahun

4
4 Pendaftaran Proses Standar Akreditasi Ruang
Pendaftaran 7.1. Pendaftaran
Mutu Layanan Kriteria 7.1.1.
Loket Proses pendaftaran.
pendaftaran Indikator Mutu
Loket pendaftaran
Kriteria 7.1.2
Informasi tentang
Pendaftaran
Kriteria 7.1.3 Hak
dan Kewajiban
Pasien pada saat
pendaftaran
5 Laboratorium Layanan Kriteria 8.1.1. Ruang
Laboratorium Pemeriksaan laboratorium
Bahan laboratorium
Laboratorium dilaksanakan oleh
Kepatuhan petugas yang
Petugas dalam berkompeten.
penggunaan APD Kriteria 8.1.2.
Terdapat kebijakan
dan prosedur
spesifik untuk tiap
jenis pemeriksaan
laboratorium.
Kriteria 8.1.3. Hasil
pemeriksaan selesai
dan tersedia dalam
waktu sesuai
dengan ketentuan
yang ditetapkan
Kriteria 8.1.5.
Reagen esensial dan

5
 bahan lain yang di
perlukan tersedia
dan di evaluasi
akurasinya
Kriteria 8.2.1
Terdapat kebijakan
dan prosedur
spesifik untuk tiap
jenis pemeriksaan
laboraturium
6 Pelayanan Menajemen Standar 7.3. Ruang PGD
Gawat Darurat Triage. Keputusan Layanan
Pelayanan Klinis.
anastesi lokal Standar 7.7.
Informed Tersedia pelayanan
Consent anestesi sederhana
Kepatuhan dan pembedahan
Petugas dalam minor untuk
penggunaan memenuhi
APD. kebutuhan pasien.
    Kriteria 7.4.4.
  Persetujuan
tindakan medis
diminta sebelum
pelaksanaan
tindakan, bagi yang
membutuhkan

6
7 UKP : Mutu Layanan Indikator Mutu Pelayanan
Pemeriksaan Klinis Layanan Klinis Umum
Umum Ruang Pelayanan Ruang Gigi
Ruang Gigi Umum Ruang MTBS
Ruang MTBS Indikator Mutu Ruang
Ruang KIA/KB Layanan Klinis KIA/KB
Ruang Gigi dan
Mulut
Indikator Mutu
Layanan Klinis
Ruang MTBS
Indikator Mutu
Layanan Klinis
KIA/KB
8 UKM : Pelaksanaan, Standar 4.2. Ruang
Promkes akses dan Akses masyarakat Promkes
Kesling tanggung jawab dan sasaran
KIA-KB pengelolaan kegiatan terhadap
Gizi UKM
upaya kesehatan
P2
Perkesmas
masyarakat
Standar 5.2.
(indoor &
Perencanaan
Outdoor)
Kegiatan UKM.
Standar 5.3.
Pengorganisasian
Upaya Kesehatan
Masyarakat.
Standar 5.4.
Komunikasi dan
Koordinasi

9 Kamar Obat 1. Analisa Standar 8.2. Obat Kamar Obat

Kebutuhan obat yang tersedia
7
2. peresepan, dikelolah secara
pemesanan dan efisien
pengelolahan untukmemenuhi
obat kebutuhan Pasien.
3. Pasien Safety Kriteria 8.2.1.
4. Katersediaan Berbagai jenis obat
obat emergensi yang sesuai
  kebutuhan tersedia
dalam jumlah yang
memedai.
Kriteria 8.2.2.
Peresepan,
pemesanan dan
pengelolahan obat
dipandu kebijakan
dan prosedur
efektif.
Kriteria 8.2.3. ada
jaminan kebersihan
dan keamanan
dalam penyimpanan
dan penyampaian
kepda pasien
Kriteria 8.2.6. Obat
-obatan emergensi
tersedia dan
dimonitor dan aman
bila disimpan di
luar farmasi.

8
 2. Jadual Audit Internal Tahun 2019 (lihat lampiran 1)

UNIT KERJA YANG

No JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
DIAUDIT

1 Administrasi
2 UKM
3 Pelayanan Gawat Darurat
4 Loket Pendaftaran
5 Pelayanan KIA / KB
6 Pelayanan Umum
7 Pelayanan Gigi dan Mulut
8 Pendaftaran
9 Laboratorium
10 Kamar Obat

Dalam rapat pertemuan tim audit internal ditentukan jadwal pelaksanaan

audit internal yaitu tanggal, unit, koordinator auditor, proses/kegiatan yang akan
diaudit dan standar yang akan digunakan.
Tim auditor yang ditunjuk membentuk tim kecil untuk melakukan audit pada
tanggal 9-10 Pembentukan tim dan pelaksanaan audit ini tidak sesuai dengan
rencana berhubung banyaknya kegiatan di puskemas, tetapi pelaksanaan tetap
berjumlah 6 hari kerja yakni dilakukan 9-10.
Tim audit bekerja dengan membuat format-format dalam pengumpulan data berupa
daftar pertanyaan, fakta lapangan berupa rekam medis dan temuan audit berupa
observasi langsung yang berkaitan dengan indikator mutu klinis ruang
pemeriksaan. Setelah kegiatan selesai auditor menyampaikan temuan ke auditee
untuk meminta penyelesaian hal-hal yang perlu diperbaiki sesuai dengan standar
yang berlaku. Masa perbaikan akan dimonitor oleh auditor sesuai dengan
komitmen auditee terhadap auditor untuk memperbaiki sebelum diserahkan ke
penanggung jawab manajemen mutu.

VIII. HASIL DAN ANALISIS HASIL AUDIT

Tim telah melakukan audit terhadap penanggung jawab / pelaksana / Auditee,

dengan meminta bukti dokumen dari semua petugas yaitu foto kopi Ijazah, STR dan
sertifikat pelatihan yang dimiliki oleh petugas puskesmas, mulai dari dokter, tenaga
kesehatan yang lain dan tenaga non kesehatan, Keputusan Kepala UPT, SOP,
status pasien.

Temuan Hasil Audit Internal :

No UNIT HASIL DAN ANALISIS HASIL AUDIT KET
9
 No UNIT HASIL DAN ANALISIS HASIL AUDIT KET
1 Dalam pembuatan RUK pelaksanaan kegiatan masih ada
yang tidak sesuai rencana
2 Petugas belum melengkapi notulen setelah melakukan
kegiatan
2 UKM
3 Pelaksanaan kegiatan kadang tidak sesuai dengan jadwal
kegiatan
4 Masih ada beberapa pelaksana kegiatan yang belum
membuat jadwal kegiatan
1 Jalur evakuasi sudah ada tetapi perlu diperbaruhi (stiker
sudah lepas)
PGD 2 Jalan masuk PGD belum dikasih pegangan tangga untuk
3
disabilitas
3 Pemakaian APD pada saat melakukan tindakan belum
lengkap
1 Petugas tidak selalu menulis dan melengkapi acuan
Pelayanan layanan klinis sesuai SOP di lembar rekam medis
4
MTBS 2 Petugas tidak menulis di rekam medis jenis konseling
yang diberikan kepada pasien
1 Petugas tidak selalu menulis dan melengkapi acuan
Pelayanan layanan klinis sesuai SOP di lembar rekam medis
5 KIA / KB 2 Petugas belum melakukan penulisan resep dengan
lengkap
1 Petugas tidak selalu menulis dan melengkapi acuan
Pelayanan layanan klinis sesuai SOP di lembar rekam medis
6
Umum 2 Petugas belum melakukan penulisan resep dengan
lengkap
1 Petugas tidak selalu menulis dan melengkapi acuan
Pelayanan layanan klinis sesuai SOP di lembar rekam medis
7 Gigi 2 Petugas belum melakukan penulisan resep dengan
lengkap
8 Pendaftaran 1 Petugas belum melaksanakan 5S
2 Belum dilakukan sosialisasi prosedur pendaftaran pada
setiap pasien
3 Belum dilaksanakan evaluasi tentang penyampaian
informasi pendaftaran pada pasien
4 Belum dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
5 Petugas belum mensosialisasikan pengisian rekam medis
9 Laboratorium 1. Jenis jenis pelayanan yang tersedia di laboraturium
tidak sesuai dengan yang ditetapkan (karena tidak
sesuai dengan permenkes)
2. Kepatuhan Petugas masih kurang/ sering tidak
memakai APD lengkap
3. Tidak ada tempat khusus pengelolaan dan penyimpanan
reagen yang sesuai standar
10 Kamar Obat 1. Petugas belum mengikuti pelatihan pelayanan
kefarmasian
2. Luas kamar obat kurang dari 9 m2
3. Belum ada jam / ARI Sound timer

IX. REKOMENDASI DAN BATAS WAKTU PENYELESAIAN YANG DISEPAKATI BERSAMA DENGAN AUDITE
WAKTU
No UNIT REKOMENDASI KET
PENYELESAIAN
1 Administrasi 1.Petugas diharapkan untuk 30 September 2019 Close
membawa file yang dibutuhkan out
dan melengkapi pengarsipan
2.Membuat SOP Manajemen SDM
3.Membuat dan mengusulkan
rencana tindak lanjut
pengembangan kompetensi

10
 petugas
4.Mengusulkan ke dinas untuk
pelatihan
2 UKM 1.Untuk pembuatan RUK 30 Agustus 2019 Close
selanjutnya disesuaikan dengan out
usulan masyarakat, pencapaian
kinerja
2.Melengkapi notulen kegiatan
3.Dilakukan evaluasi kegiatan dan
ditulis dibuku perubahan jadwal
kegiatan
4.Membuat dan melengkapi jadwal
kegiatan program
PGD 1.Membuat / Pemasangan jalur 31 Juli 2019 Close
evakuasi yang baru out
3
2.Pemasangan pegangan tangga
untuk pasien disabilitas
4 Pelayanan 1.Melengkapi acuan layanan klinis 30 Agustus 2019 Close
MTBS dalam rekam medis out
2.Melengkapi konseling dalam
rekam medis
5 Pelayanan 1.Melengkapi acuan layanan klinis 30 Agustus 2019 Close
KIA / KB dalam rekam medis out
2.Melengkapi penulisan resep di
Rekam Medis
6 Pelayanan 1. Melengkapi acuan layanan klinis 30 Agustus 2019 Close
Umum dalam rekam medis out
2. Melengkapi penulisan resep di
Rekam Medis
7 Pelayanan 1. Melengkapi acuan layanan klinis 30 Agustus 2019 Close
Gigi dan dalam rekam medis out
Mulut 2. Melengkapi penulisan resep di
Rekam Medis
8 Pendaftaran 1. Petugas loket diberi pembinaan 2 Juli 2019 Close
untuk mengamalkan 5 S dan out
menerapkan 5S dalam
pelayanan
2. Melakukan sosialisasi prosedur
pendaftaran dan Hak Kewajiban
pada pasien
3. Melakukan evaluasi tentang
penyampaian informasi
pendaftaran pada pasien
4. Mensosialisasikan pengisian
rekam medis

11
 9 Laboratorium 1. Update jenis-jenis pelayanan Pengadaan tahun Open
laboraturium 2020
2. Pengadaan lemari reagen
3. Selalu menggunakan APD saat
melakukan pemeriksaan
10 Kamar Obat 1. Pengusulan tenaga apoteker Pengadaan tahun Open
2. Mengusulkan pelebaran kamar 2020
obat (menunggu hibah tanah)
3. Mengusulkan pengadan jam /
ARI Sound timer

Komitmen bagi petugas agar meningkatkatkan mutu pelayanan Puskesmas,

dengan meningkatkan kepatuhan terhadap standar layanan puskesmas,
meningkatkan kerja sama antar tim dan unit pelayanan yang ada.
Rekomendasi dan komitmen diatas dapat diselesaikan mulai tanggal 1 April 2019.

Gresik, 26 Juli 2019

Ketua : Evi Damayanti, Amd.KL

Sekretaris : Kamariyah, Amd.Kep
Anggota : 1. dr. Sitti Nuvita
2. R. Hidayati, Amd.Keb
3. Samsuddin

Auditee : 1. Pagi siswanto, SE

2. Samsuddin
3. Sam’a Nuraini, Amd.Kep
4. Muhammad Taufiq
5. dr. Sitti Nuvita
6. drg. Saiful Umami
7. Eva Rusdiana Dewi, Amd,Keb
8. Atika, Amd.Keb
9. Nur Qomariyah, Amd.AK
10. Dadik Satriyo, Amd. Kep
11. Nur Ainun, Amd.Kep
12. Etik Wibowo, Amd. Farm
13. Mil’atul Hayyinah, Amd. Keb
14. Ahmad Badar, Amd. Gizi
15. Saifuddin, Amd,Kep
16. Rahema, Amd. Kep

12
Lampiran 1 : Jadual Audit Internal

UNIT
JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2019
KERJA
No
YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT

1 UKM Promkes KIA-KB TB-Paru Surveilans UKS Kesjaor Promkes KIA-KB TB-Paru Surveilans UKS Kesjaor
Kesling Gizi Ispa Imunisasi Keswa Indera Kesling Gizi Ispa Imunisasi Keswa Indera
DBD Diare PTM UKGS Usila DBD Diare PTM UKGS Usila
Kusta HIV-AIDS Perkesmas HATRA Kusta HIV-AIDS Perkesmas HATRA

Loket R.P Anak, Laboraturium Imunisasi R. Farmasi R. Gizi Loket R.P Anak, MTBS Laboraturium Imunisasi R. Farmasi R. Gizi
R.P Umum MTBS & DDTK R.P Kusta Klinik Sanitasi Pelayanan R.P Umum & DDTK R.P Kusta Klinik Pelayanan
2 UKP
R.P Gilut R.P KIA-KB R.P TB-Paru Gawat Darurta R.P Gilut R.P KIA-KB R.P TB-Paru Sanitasi Gawat Darurta

R. Tata
Sarana Alat Keuangan R. Tata Usaha Kepegawaian SKM Sarana Alat Keuangan Kepegawaian SKM
3 ADMEN - - Usaha
Kesehatan Kesehatan
Tim 1: Tim 1: Tim 1: Tim 1: Tim 1: Tim 1: Tim 1: Tim 1: Tim 1: Tim 1: Tim 1: Tim 1:
Evi Evi Evi Evi Evi Evi Evi Evi Evi Evi Evi Evi
R.Hidayati R.Hidayati R.Hidayati R.Hidayati R.Hidayati R.Hidayati R.Hidayati R.Hidayati R.Hidayati R.Hidayati R.Hidayati R.Hidayati
Tim 2 : Tim 2 : Tim 2 : Tim 2 : Tim 2 : Tim 2 : Tim 2 : Tim 2 : Tim 2 : Tim 2 : Tim 2 : Tim 2 :
TIM AUDIT dr. Sitti dr. Sitti Nuvita dr. Sitti Nuvita dr. Sitti Nuvita dr. Sitti Nuvita dr. Sitti Nuvita dr. Sitti Nuvita dr. Sitti Nuvita dr. Sitti Nuvita dr. Sitti dr. Sitti Nuvita dr. Sitti Nuvita
Nuvita Samsuddin Samsuddin Samsuddin Samsuddin Samsuddin Samsuddin Samsuddin Samsuddin Nuvita Samsuddin Samsuddin
Samsuddin Kamariyah Kamariyah Kamariyah Kamariyah Kamariyah Kamariyah Kamariyah Kamariyah Samsuddin Kamariyah Kamariyah
Kamariyah Kamariyah

13
Lampiran 2 : Rincian Kegiatan Audit (Audit Plan)
SASARAN AUDIT
TANGGAL DAN TANGGAL DAN
(KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA INSTRUMEN
UNIT TUJUAN AUDITOR METODE WAKTU WAKTU KETERANGAN
PROSES YANG YANG MENJADI ACUAN AUDIT
AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT)
Administrasi Menilai capaian Capaian kinerja Evi , Amd.KL Indikator dan target Periksa laporan Checklist dan 9-10 Mei 9-10
kinerja Admen R. Hidayati, Admen admen indicator Nopember
Amd,Keb target kinerja
Memilik proses 1.analisis Instrumen Akreditasi Wawancara Checklist 9-10 Mei 9-10
perencanaan kebutuhan Analsisi kebutuhan Periksa Panduan Nopember
tenaga sesuai tenaga (Bab II. Dokumen wawancara
dengan 1.2.3.4.5) Perencanaan
kebutuhan.
2. Persyaratan
kompetensi tiap
jenis tenaga
3. Upaya
pemenuhan
kebutuhan
tenaga
4. Persyaratan
Perijinan tenaga
medis, non medis
Sarana Alat Untuk Daftar inventaris dr.Sitti Instrumen Akreditasi Wawancara Checklist 9-10 Februari 9-10 Agustus
Kesehatan mengetahui barang, jadwal Kamariyah,A Bab II.1.5 daftar Periksa Panduan
proses inventarib barang md.Kep inventaris barang Dokumen wawancara
perencanaan Samsuddin Perencanaa
Keuangan Untuk Evi , Amd.KL Wawancara 9-10 Maret 9-10
mengetahui R. Hidayati, Periksa September
proses Amd,Keb Dokumen
perencanaan Perencanaa

Pendaftaran Menilai proses Proses dr.Sitti Instrumen Akreditasi Wawancara, Checklist 9-10 Januari 9-10 Juli
pendaftaran pendaftaran Kamariyah,A Bab VIII.1.1 periksa
waktu tunggu md.Kep SOP Pendaftaran, dokumen SOP
pendaftaran Samsuddin Ketersediaan Informasi Pendaftaran,
Pendaftaran Standar Observasi
waktu tunggu < 5 ketersediaan
menit informasi
pendaftaran,
standar < 5
menit
Laboraturium Menilai proses Proses pelayanan Evi , Amd.KL Instrumen Akreditasi Wawancara Checklist 9-10 Maret 9-10
pelayanan Laboraturium, R. Hidayati, Bab VIII.11 Pelayanan Periksa September
laboraturium Bahan Amd,Keb Laboraturium Dokumen
Laboraturium, Perencanaan
Kepatuhan
petugas dalam
penggunaan APD
Pelayanan Kepuasan Capaian target dr.Sitti Instrumen Akredittasi Wawancara Checklist 9-10 Juli 9-10
Gawat Darurat pelanggan Manajemen Kamariyah,A Bab VII.3, VII.7, VII.4.4 November
pelayanan Triase, Pelayanan md.Kep
gawat darurat anastesi local, Samsuddin
Informed consent,
kepatuhan
petugas dalam
penggunaan APD
UKP Menilai Evi , Amd.KL Indikator mutu layanan Wawancara Checklist 9-10 April 9-10 Oktober
indicator mutu R. Hidayati, klinis ruang Periksa
layanan klinis Amd,Keb pemeriksaan, Indikator Dokumen
mutu layanan klinis Perencanaan
ruang gigi, Indikator
mutu layanan klinis
ruang pemeriksaan KIA-
KB
UKM Mengoptimalka Capaian target dr.Sitti Instrumen Akreditasi Wawancara Checklist 9-10 Juni 9-10
n perencanaan Kamariyah,A Bab 4.2 Akses November
kegiatan, md.Kep masyarakat masyarakat
Samsuddin dan sasaran kegiatan
terhadap upaya
kesehatan masyarakat,
Bab 5.2 Perencanaan
kegiatan UKM, Bab 5.3
Pengorganisasian UKM,
Bab 5.4 Komunikasi
dan Koordinasi

14
 Kamar Obat Analisa Evi , Amd.KL Instrumen Akreditasi Wawancara Checklist 9-10 Mei 9-10 Agustus
kebutuhan obat R. Hidayati, Bab VIII.2 dan 8.3
Peresepan, Amd,Keb
pemesanan dan
pengelolaan obat,
Pasien Safety,
Ketersediaan obat
emergensi

Mengetahui, Gresik,
Ketua Tim Audit Internal
Anggota Tim Audit Internal :
1. dr. Sitti Nuvita
2. R. Hidayati, Amd. Keb
3. Kamariyah, Amd.Kep
4. Samsuddin
Evi Damayanti, Amd.KL

15
Lampiran 3 : Temuan Audit Internal dan Rencana Tindak Lanjut
Proses Bab/Unit/Upaya/Pelayanan/Tindakan: UNIT : ADMEN

Kriteria Audit BaB II/Admen/Persyaratan ketenagaan puskesmas kriteria 2.2.2

Bagian 1 : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1. Dokumen untuk tenaga Ditemukan beberapa dokumen kepegawaian seperti STR, Wawancara
medis, keperawatan, dan sertifikat BTCLS tidak ada Periksa Dokumen/
tenaga kesehatan lain Rekaman
belum lengkap

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut dari Analisa Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi dan
Perbaikan dengan Waktu Penyelesaian (Dapat Menggunakan Formulir Tindakan Perbaikan atau
Pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa Hal Ini Bisa Terjadi ?)
Hal ini terjadi karena ada sebagian petugas yang belum mengumpulakn data kepegawaian dan masih ada petugas
yang STR nya akan mati dan harus diperpanjang.

Tindakan Perbaikan dan Waktu Penyelesaian : Melengkapi arsip kepegawaian dan pengajuan perpanjangan STR bagi
perawat atau bidan serta pengajuan pelatihan PPGD
(Sebutkan Tindakan Perbaikan Yang Akan Dilakukan Sesuai dengan Akar Masalah, dan Jelaskan Kapan Akan
Diselesaikan)
1. Melengkapi arsip kepegawaian (sudah dilakuakn pada tanggal 30 September 2019)
2. Pengusulan pelatihan PPGD (diusulkan pada tahun 2020)
3. Perpanjangan STR (sudah dilakukan pada tanggal bulan agustus)

Tindakan Pencegahan Supaya Tidak Terulang :

(Jelaskan Upaya Pencegahan Agar Masalah Tidak Terjadi Lagi)
Pengawasan oleh Tim Mutu bagi tenaga dalam melaksanakan tugas

Unit Kerja : ADMEN Auditor : Audite :

Dr. Sitti Nuvita Pagi Siswanto, SE
Evi Damayanti, Amd.KL
R. Hidayati

Tanggal : 30 September
2019
Bagian 3 : Verifikasi/Penilaian Auditor tentang Rencana Kegiatan

Perpanjangan STR dilakukan pada tanggal 30 September 2019

Ketua Tim Audit Internal Sekretaris Tim Audit Internal

Evi Damayanti, Amd.KL Kamariyah, Amd,Kep

Proses Bab/Unit/Upaya/Pelayanan/Tindakan: UNIT : UKM

16
 BaB IV/UKM/ Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap upaya
Kriteria Audit kesehatan masyarakat
kriteria 4.1 Ep 1,2,3,4

Bagian 1 : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1. Dalam pembuatan RUK 1. Dalam BOK masih terdapat kegiatan yang tidak masuk dalam Wawancara
pelaksanaan kegiatan rencana usulan kegiatan Periksa Dokumen/
masih ada yang belum 2. Setelah dilakukan pengecekan notulen kegiatan masih ada Rekaman
sesuai rencana petugas tidak melengkapi
2. Petugas belum 3. Dalam pelaksanaan kegiatan dilapangan tidak sesuai dengan
melengkapi notulen setelah jadwal kegiatan yang dibuat
melaksanakan kegiatan 4. PJ DBD masih belum mebuat jadwal kegiatan dikarenakan
pertemuan petugas yang lama diterima PNS
3. Pelaksanaan kegiatan
kadang tidak sesuai
dengan jadwal kegiatan
4. Ada beberapa pelaksana
kegiatan yang belum
membuat jadwal kegiatan
Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut dari Analisa Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi dan
Perbaikan dengan Waktu Penyelesaian (Dapat Menggunakan Formulir Tindakan Perbaikan atau
Pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa Hal Ini Bisa Terjadi ?)

Hal ini bisa terjadai karena kurangnya koordinasi dan komunikasi pelaksana kegiatan kepada bendahara pengelolan
BOK dan PJ UKM Essensial

Tindakan Perbaikan dan Waktu Penyelesaian : 30 Agustus 2019

(Sebutkan Tindakan Perbaikan Yang Akan Dilakukan Sesuai dengan Akar Masalah, dan Jelaskan Kapan Akan
Diselesaikan)
1. Untuk pembuatan RUK tahun berikutnya akan disesuiakan dengan usulan masyarakat dan pencapaian kinerja
program
2. Segera melengkapi notulen kegiatan
3. Untuk kegiatan yang tidak sesuai dengan jadwal kegiatan perlu dilakukan evaluasi dan ditulis dibuku perubahan
jadwal
4. Untuk PJ DBD yang baru harus dilakukan orientasi pemegang program baru

Tindakan Pencegahan Supaya Tidak Terulang :

(Jelaskan Upaya Pencegahan Agar Masalah Tidak Terjadi Lagi)
Monitoring dilakukan kepada PJ UKM Essensial sebulan sekali dan perbaikan kinerja mutu

Unit Kerja : UKM Auditor : Audite :

dr. Sitti Nuvita PJ Program UKM
Evi Damayanti, AMd. KL dan Pengembangan
R. Hidayati Amd. Keb
Kamariyah, Amd.Kep
Samsuddin

Tanggal : 30 Agustus 2019

Bagian 3 : Verifikasi/Penilaian Auditor tentang Rencana Kegiatan

Selesai dilengkapi pada tanggal 30 Agustus 2019

Ketua Tim Audit Internal Sekretaris Tim Audit Internal

Evi Damayanti, Amd.KL Kamariyah, Amd,Kep

Proses Bab/Unit/Upaya/Pelayanan/Tindakan: UNIT :PGD

Bab/Pelayanan/ Upaya VII kriteria 7.3.1/UGD/ Upaya: Indikator/Mutu
Kriteria Audit Layanan Klinis

17
Bagian 1 : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1. Jalur evakuasi sudah 1. Stiker jalur evakuasi sudah terkelupas dilantai Wawancara
ada tetapi perlu 2. jalan tangga menuju pelayanan gawat darurat terlalu Periksa Dokumen/
diperbaruhi (stiker sudah menanjak Rekaman
lepas) 3. petugas kadang tidak menggunakan APD saat melakukan
2. Jalan masuk di tindakan
Pelayanan Gawat Darurat
belum diberi pegangan
tangga untuk pasien
disabilitas
3. Pemakaian APD pada
saat melakukan tindakan
belum lengkap

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut dari Analisa Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi dan
Perbaikan dengan Waktu Penyelesaian (Dapat Menggunakan Formulir Tindakan Perbaikan atau
Pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa Hal Ini Bisa Terjadi ?)

1. Pemahaman petugas tentang pentingnya memakai APD masih kurang

2. kurang koordianssi anatar program atau unit
3. Perlu ditingkatkan pelayanan mutu klinis

Tindakan Perbaikan dan Waktu Penyelesaian : 31 Juli 2019

(Sebutkan Tindakan Perbaikan Yang Akan Dilakukan Sesuai dengan Akar Masalah, dan Jelaskan Kapan Akan
Diselesaikan)
1. Mengganti stiker jalar evakuasi yang lama dengan yang baru
2. Konsultasi dengan kapus mengenai sarana prasarana pelayanan gawat darurat
3. Koordinasi dengan petugas PPI untuk penggunaan alat APD

Tindakan Pencegahan Supaya Tidak Terulang :

(Jelaskan Upaya Pencegahan Agar Masalah Tidak Terjadi Lagi)
Tingkatkan kepatuhan dalam pelaksanaan PPI dan saling koordinasi

Unit Kerja : UKM Auditor : Audite :

dr. Sitti Nuvita PJ Program UKM
Evi Damayanti, AMd. KL dan Pengembangan
R. Hidayati Amd. Keb
Kamariyah, Amd.Kep
Samsuddin

Tanggal : 30 Juli 2019

Bagian 3 : Verifikasi/Penilaian Auditor tentang Rencana Kegiatan

Diselesaikan pada tanggal 31 Juli 2019

Ketua Tim Audit Internal Sekretaris Tim Audit Internal

Evi Damayanti, Amd.KL Kamariyah, Amd,Kep

Proses Bab/Unit/Upaya/Pelayanan/Tindakan: UNIT : MTBS

Bab/Pelayanan/ Upaya, Ruang MTBS/Monitoring Mutu Layanan Klinis kriteria
Kriteria Audit
7.3.1

Bagian 1 : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1. Petugas tidak selalu 1. Tidak melengkapi direkam medis Wawancara

18
menulis dan melengkapi Periksa Dokumen/
acuan layanan klinis Rekaman
sesuai SOP dilembar
rekam medis
2. Status MTBS tidak diisi

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut dari Analisa Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi dan
Perbaikan dengan Waktu Penyelesaian (Dapat Menggunakan Formulir Tindakan Perbaikan atau
Pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa Hal Ini Bisa Terjadi ?)

1. Kurang kerja sama antara petugas dalam pembagian tugas

Tindakan Perbaikan dan Waktu Penyelesaian : 31 Juli 2019

(Sebutkan Tindakan Perbaikan Yang Akan Dilakukan Sesuai dengan Akar Masalah, dan Jelaskan Kapan Akan
Diselesaikan)
1. Meningkatkan kerjasama interprofesi
2. Mengisi status pasien dengan lengkap

Tindakan Pencegahan Supaya Tidak Terulang :

(Jelaskan Upaya Pencegahan Agar Masalah Tidak Terjadi Lagi)
Harus melakukan koordinas dan evaluasi

Unit Kerja : MTBS Auditor : Audite :

dr. Sitti Nuvita PJ Program UKM
Evi Damayanti, AMd. KL dan Pengembangan
R. Hidayati Amd. Keb
Kamariyah, Amd.Kep
Samsuddin

Tanggal : 30 Agustus 2019

Bagian 3 : Verifikasi/Penilaian Auditor tentang Rencana Kegiatan

Diselesaikan pada tanggal 30 Agustus 2019

Ketua Tim Audit Internal Sekretaris Tim Audit Internal

Evi Damayanti, Amd.KL Kamariyah, Amd,Kep

Proses Bab/Unit/Upaya/Pelayanan/Tindakan: UNIT : Pendaftaran

Bab/Pelayanan/Upaya: VII kriteria 7.11-7.1.2/Pendaftaran/Upaya: Prosedur
Kriteria Audit
Pendaftaran, Indikator/Mutu Layanan Klinis

Bagian 1 : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1. Petugas tidak 5S 1. Belum ada notulen dan dokumentasi sosialisasi Wawancara
2. Belum dilakukan Periksa Dokumen/
sosialisasi prosedur Rekaman
pendaftaran pada pasien
3. Belum ada evaluasi

19
mengenai penyampaian
informasi pada pasien
4.Belum sosialisasi hak
dan kewajiban pasien
5. Petugas tidak sosialisasi
pengisian rekam medis

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut dari Analisa Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi dan Perbaikan
dengan Waktu Penyelesaian (Dapat Menggunakan Formulir Tindakan Perbaikan atau Pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa Hal Ini Bisa Terjadi ?)

Belum ada koordinasi antara petugas untuk sosialisasi prosedur pendaftaran , hak dan kewajiban pasien serta belum
melaksanakan 5S

Tindakan Perbaikan dan Waktu Penyelesaian : 02 Juli 2019

(Sebutkan Tindakan Perbaikan Yang Akan Dilakukan Sesuai dengan Akar Masalah, dan Jelaskan Kapan Akan
Diselesaikan)
1. Menerapkan 5S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)
2. Mebuat jadwal sosialisasi alur pendaftaran dan segera melaksanakan sosialisasi

Tindakan Pencegahan Supaya Tidak Terulang :

(Jelaskan Upaya Pencegahan Agar Masalah Tidak Terjadi Lagi)
Saling koordinasi dan bekerja dengan ikhlas

Unit Kerja : PENDAFTARAN Auditor : Audite :

dr. Sitti Nuvita PJ Program UKM dan
Evi Damayanti, AMd. KL Pengembangan
R. Hidayati Amd. Keb
Kamariyah, Amd.Kep
Samsuddin

Tanggal : 30 Agustus 2019

Bagian 3 : Verifikasi/Penilaian Auditor tentang Rencana Kegiatan

Diselesaikan pada tanggal 02 Juli 2019

Ketua Tim Audit Internal Sekretaris Tim Audit Internal

Evi Damayanti, Amd.KL Kamariyah, Amd,Kep

Proses Bab/Unit/Upaya/Pelayanan/Tindakan: UNIT : Laboraturium

Bab/Pelayanan/Upaya: VIII kriteria 8.1/laboraturium/Manajemen penunjang
Kriteria Audit layanan klinis
Kriteria : 8.1 Ep. 1,2,3,4,5

Bagian 1 : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1. Jenis-jenis pelayanan 1. Tidak tercantum dalam permenkes Wawancara
yang tersedia di lab tidak 2. Kurang memakai APD Periksa Dokumen/
sesuai dengan yang 3. Reagen ditaruh dimeja Rekaman
ditetapkan
2. Kepatuhan petugas
memakai APD masih
kurang
3. Tidak ada penyimpanan

20
khusus untuk reagen

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut dari Analisa Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi dan Perbaikan
dengan Waktu Penyelesaian (Dapat Menggunakan Formulir Tindakan Perbaikan atau Pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa Hal Ini Bisa Terjadi ?)

1. Petugas belum update tentang jenis jenis pelayanan

2. Pemahaman petugas tentang pentingnya memakai APD masih kurang
3. Terlalu sempitnya ruangan

Tindakan Perbaikan dan Waktu Penyelesaian : 02 Juli 2019

(Sebutkan Tindakan Perbaikan Yang Akan Dilakukan Sesuai dengan Akar Masalah, dan Jelaskan Kapan Akan
Diselesaikan)
1. Update jenis jenis pelayanan
2. Selalu menggunakan APD saat melakukan pemeriksaan
3. Segera membuat perencanaan kebutuhan reagen dan pengadaan lemari reagen

Tindakan Pencegahan Supaya Tidak Terulang :

(Jelaskan Upaya Pencegahan Agar Masalah Tidak Terjadi Lagi)
Perencanaan kebutuhan reagen dan penggunaan APD

Unit Kerja : PENDAFTARAN Auditor : Audite :

dr. Sitti Nuvita PJ Program UKM dan
Evi Damayanti, AMd. KL Pengembangan
R. Hidayati Amd. Keb
Kamariyah, Amd.Kep
Samsuddin

Tanggal : 2020
Bagian 3 : Verifikasi/Penilaian Auditor tentang Rencana Kegiatan

Diselesaikan pada tahun 2020

Ketua Tim Audit Internal Sekretaris Tim Audit Internal

Evi Damayanti, Amd.KL Kamariyah, Amd,Kep

21