FORMULIR PENILAIAN DESA SEHAT

KECAMATAN SANGKAPURA

I. Data Umum
Provinsi : Jawa Timur
Kab/Desa : Gresik /
Alamat Desa :
Telepon :
Tim Penilai :

II. Data Khusus

NO TATANAN SCORE NILAI
INDIKATOR POKOK 1700
1. Penilaian 5 R
a. Resik ( Masuk desa terlihat bersih, tidak ada 20
sampah yang berserakan dijalan)
b. Rapi ( Desa tertata rapi / teratur enak dilihat dari 20
lorong/gang desa, pagar dicat, terdapat bendera
merah putih di setiap rumah, umbul-umbul)
c. Ringkas (Desa tidak berserakan terutama rumput 20
dipotong rapi
d. Rajin ( Masyarakat rajin dalam gotong royong, 20
kerja bakti setiap jumat)
e. Rawat (Pemeliharaan lingkungan hijau dengan 20
menanam pohon atau bunga disetiap rumah)
 KAWASAN PERMUKIMAN SARANA DAN
PRASARANA SEHAT
2. Masyarakat sudah tidak Buang Air Besar
Sembarangan
a. Sudah tidak ada 100
b. Masih ada 25
3. Terdapat sarana tempat Cuci Tangan Pakai Sabun
(didalam rumah) observasi
a. Ada 100
b. Ada sebagian 50
c. Tidak Ada 25
4. Pengelolaan Air minum (yang dimasak) dan
makanan (tempat penyimpanan yang tertutup)
rumah tangga yang memenuhi syarat kesehatan
a. Memenuhi syarat 100
b. Tidak memenuhi syarat 25
5. Peningkatan cakupan pelayanan air bersih
a. Meningkat sesuai target 100
b. Tidak meningkat 25
6. Pengamanan sampah rumah tangga (dibuktikan
dengan adanya tempat sampah di setiap rumah dan
masyarakat tidak buang sampah sembarangan baik
di sungai, laut, kebun)
a. Bersih 100
b. Kotor/ tidak terkelola 25
7. Tempat Pembuangan Akhir Sampah tidak
mencemari lingkungan
a. Tidak terdapat keluhan masyarakat 100
b. Ada keluhan masyarakat 25
 8. Adanya pengamanan limbah cair rumah tangga
(terdapat drainase atau selokan disetiap
rumah/desa)
a. Ada 100
b. Tidak Ada 25
Menurunnya Incidence kasus TB Paru
9. a. Menurun dari tahun sebelumnya 100
b. Sama dengan tahun sebelumnya 50
c. Meningkat dari tauh sebelumnya 25
10. Air sungai atau selokan terlihat bersih/tidak
terdapat sampah dan tinja
a. Bersih 100
b. Kotor 25
11. Bebas jentik aedes aegypti disekolah, Rumah
Tangga, TTU
a. Bebas jentik 100
b. Masih ditemukan 25
12 Masih ada anggota keluarga yang merokok di dalam
rumah
a. Tidak ada 100
b. Ada 25
13. Adanya ruangan khusus merokok di lingkungan
perkantoran
a. Ada 100
b. Tidak ada tetapi ada stiker / himbauan tertulis 50
untuk tidak merokok di tempat kerja
c. Tidak ada 25
14. Adanya gerakan olahraga rutin di masyarakat /
perkantoran, dll
a. Ada 100
b. Tidak ada 25
15. Kasus penggunaan NAPZA
a. Tidak ada 100
b. Ada 25
16. Pertolongan persalinan oleh tenaga terlatih
a. Ya 100
b. Sebagian 50
c. Tidak 25
17. Menurunnya berat bayi lahir rendah (BBLR)
a. Menurun 100
b. Sama dengan tahun sebelumnya 50
c. Meningkat 25