MONITORING DAN EVALUASI PERILAKU STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN ( Stop BABS)

Desa/Kelurahan
Kecamatan

:
:

Kabupaten/Kota
NO.
1.

:
INDIKATOR

Sarana BAB
2 Pemanfaatan jamban (akses)

STANDAR
Data sarana BAB
Jamban yang dibangun dimanfaatkan
masyarakat

VERIFIKASI
- Data jumlah sarana BAB
- Cakupan jamban
Jumlah masyarakat yang
memanfaatkan jamban
-

Kasus Penyakit Diare

4 Sosialisasi Stop BABS

Kasus penyakit diare

Melakukan sosialisasi stop BABS ke stake
holder setempat

5
Pelatihan STBM
6 Pemicuan

Melakukan pelatihan STBM

Melakukan pemicuan di masyarakat

Kasus penyakit diare (data sekunder

di Puskesmas dan desa)

- Jadwal sosialisasi
- Dokumentasi kegiatan : Jadwal,
undangan, daftar hadir, notulen, dll
Dokumentasi Pelatihan: Jadwal,
undangan, daftar hadir, notulen, dll
(pelatihan dilaksanakan selama 4 hari
efektif)
- Dokumentasi pemicuan : Jadwal,
undangan, daftar hadir, notulen,
laporan pemicuan (lokasi, waktu),
daftar kontrak sosial/terpicu, peta
sosial
- Ada Dokumen RTL dan Dokumen
pelaksanaan RTL (pertemuan,
pembangunan, target, isi RTL)

7.

Pembuatan jamban oleh masyarakat

Jumlah jamban bertambah

- Jumlah bangunan jamban baru

- Munculnya natural leader

HASIL
ADA
TDK

CATATAN

8 Monitoring pasca pemicuan

Sertifikasi Pemicuan CLTS

Melaksanakan monitoring

- dokumen Monitoring : Perubahan

perilaku BABS menjadi stop BABS

Telah dilaksanakan pemicuan

- Dokumen sertifikasi yang telah

ditandatangani oleh sanitarian
diketahui oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

................, ..................... 20....

Petugas Monitoring

( )

( . )

1. Dokumentasi
2. Pertinggal

DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA

No

DUSUN/RW/ LINGKUNGAN

1
1

FORM PELAPORAN MONITORING STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

:
:
:

KEBIASAAN TEMPAT BAB (

FREKUENSI KEGIATAN
JIWA)
JML KASUS
DIARE
BABS
JAMBAN
SOSIALISASI
PEMICUAN
6

10

JAMBAN
SEBELUM
PEMICUAN
11

LOKASI ODF

SESUDAH
PEMICUAN
12

924

442

446

Sapiri

382

164

165

Borong Kalapa

255

150

152

Punjutanah

287

128

129

Benteng Palioi Kec. Kindang

1162

2816

969

SUDAH

BELUM

13

14

#DIV/0!

197

Kaluku

232

Palioi/Tapoloe

403

Ulu Parang

351

Balleanging

176

Anrang Kec. Rilau Ale

557

2383

88

469

469

976

Mattoanging

115

517

42

73

73

152

92

406

18

74

74

162

127

524

11

116

116

236

Bonto Masunggu

223

936

17

206

206

426

Bonto Bulaeng Kec. Bulukumpa

795

3585

710

60

417

621

87.46

Tappalang

192

874

164

16

93

126

76.83

Pumpikatu

107

548

91

11

71

87

95.60

Serre

132

624

127

74

126

99.21

Bontobulaeng

227

968

201

22

112

170

84.58

Mattunggaleng

137

571

127

67

112

88.19

Seppang Kec. Ujung Loe

471

1945

460

229

206

227

242

52.61

Batu Lohe

155

643

141

107

19

12

15

10.64

Tanah Cellae

124

535

137

112

12

40

45

32.85

Kampung Tengah

192

767

182

10

175

175

182

100.00

Tanah Beru Kec. Bonto Bahari

600

2269

451

109

342

77

361

381

84.48

Tanah Harapan

256

994

204

79

125

77

120

135

66.18

Doajang

344

1275

247

30

217

241

246

99.60

Bonto Berua Kec. Bonto Tiro

416

1374

337

371

979

26

196

214

63.50

Tenreng

JML
RUMAH

Jalanjang Kec. Gantarang

Batang

JML KK

JML
PDDK

Tombolo
Pattompongan
Bonto Puang
Sombala

113

311

98

80

231

51

57

58.16

94

317

75

68

245

45

50

66.67

112

386

95

105

261

60

65

68.42

97

360

69

118

242

40

42

60.87

#DIV/0!

Borong Kec. Herlang

Tanah Toa Kec. Kajang

883

3763

795

2765

998

205

214

26.92

Balagana

111

470

87

52

418

75

77

88.51

66

266

59

116

150

30

32

54.24

131

642

120

578

64

16

18

15.00

Tombolo

95

411

86

291

120

22

25

29.07

Bongkina

87

343

76

235

108

20

20

26.32

131

559

121

517

42

16

16

13.22

Balambina

75

290

74

263

27

10.81

Luraya

97

460

88

421

39

6.82

Benteng

90

322

84

292

30

12

12

14.29

Jannaya
Sobbu

Pangi

10

11

12

13

1108

3076

970

298

783

157

783

816

84.12

Dauleng

200

584

173

41

132

12

132

142

82.08

Mannaungi

405

1180

344

159

246

25

246

256

74.42

Galung Beru

69

207

69

27

42

13

42

47

68.12

Bonto-bonto

173

423

147

64

109

45

109

114

77.55

Bayang-bayang

261

682

237

254

62

254

257

108.44

Bukit Tinggi Kec. Gantarang

507

2446

77

430

430

438

#DIV/0!

Kareppekang

120

682

46

74

74

78

Karampuang

132

692

129

129

129

Tanete

143

715

22

121

121

124

Borong Tellu

112

357

106

106

107

Balibo Kec. Kindang

654

3021

280

319

Balibo

215

92

109

Pasimbungan

236

90

102

Kp. Cina

83

56

59

Kantisan

120

42

49

Kalumeme Kec. Ujung Bulu

876

4354

852

625

Kalumeme

249

1234

241

BTN

243

1210

240

Ela-Ela

197

980

192

Gattareng Kec. Gantarang

724

44.06

3729

147

737

742

87.09

385

849

48

167

169

70.12

1210

23

237

238

99.17

155

825

37

165

165

85.94

14

Bt. Mangape

187

930

85

845

168

170

94.97

Bonto Lohe Kec. Rilau Ale

592

2614

290

358

358

723

#DIV/0!

Longi

154

714

51

103

103

217

Galung Boddong

103

512

45

58

58

125

74

284

35

39

39

99

164

684

67

97

97

148

92

61

Barana
Panaikang

17

18

19

20

21

22

97

420

61

134

Batu Lohe Kec. Bulukumpa

2188

446

241

408

91.48

Batukarambu

153

765

149

115

143

95.97

Bontorannu

124

620

114

59

95

83.33

Bontomihu

87

348

79

21

73

92.41

115

455

104

46

97

93.27

1005

5025

921

24

833

1039

112.81

Kampung Baru

438

2190

430

223

356

82.79

Jawi-jawi

567

2835

491

15

392

420

85.54

Manajalling Kec. Ujung Loe

640

2761

601

Parungge

129

152

Kailie

237

1286

Palattae

274

Lonrong Kec. Ujung Loe

Lonrong

Bontoa
16

39

479

Bt. Jammu
15

179

Jawi-jawi Kec. Bulukumpa

404

197

197

232

38.60

120

99

21

21

31

25.83

223

176

47

47

59

26.46

1323

258

129

129

129

142

55.04

366

1391

329

119

210

210

228

69.30

136

505

126

10

116

116

118

93.65

Ulu Galung

99

388

82

42

40

40

45

54.88

Turungeng

131

498

121

67

54

54

65

53.72

Tanah Lemo Kec. Bt Bahari

364

1072

139

123

16

122

16

19

13.67

Tabolloang

95

217

60

59

61

6.78

Tarampang

269

855

79

64

15

61

15

15

23.44

Dwi Tiro Kec. Bt Tiro

629

2271

629

66

2205

43

564

568

90.30

Jannaya

110

387

110

381

105

105

95.45

Salu-salu

265

1043

265

1035

253

253

95.47

Erekeke

106

439

106

16

423

11

78

82

77.36

Basokeng

148

402

148

36

366

17

128

128

86.49

Buhung Bundang Kec. Bt Tiro

549

2189

547

54

1522

20

520

523

95.61

Salo Bundang

202

815

202

14

188

197

200

99.01

Dohung

107

409

107

401

105

105

98.13

Buhung Lantang

101

429

101

21

408

90

90

89.11

Bontomanai

139

536

139

11

525

128

128

92.09

Tugondeng Kec. Herlang

939

3349

815

233

3116

45

690

713

87.48

Mallombong

233

844

205

44

800

10

173

183

89.27

Bonto Bainang

243

888

216

52

836

185

190

87.96

Lassanru

291

1018

248

91

927

12

212

217

87.50

Bonto Sura

172

599

146

46

553

15

120

123

84.25

23

24

313

1341

271

417

924

Patihi

40

157

34

48

109

217

222

81.92

27

27

Batuasang

39

175

35

25

150

79.41

33

33

Rallaya

66

298

57

96

202

94.29

46

46

Sapaya

57

229

47

99

130

80.70

33

34

Sapanang

51

232

41

87

72.34

145

29

31

Danggarehang

60

250

57

75.61

62

188

49

51

448

1836

89.47

391

245

1237

359

78

84

Bantalang

95

21.48

396

86

20

282

94

20

23

Malalia

26.74

63

238

59

75

143

20

Tanjong

8.47

128

523

111

45

384

94

21

22

19.82

Daulu

86

363

71

67

246

55

11

13

18.31

Benteng Riaja

76

316

64

38

182

96

21

21

32.81

Sapanang Kec. Kajang

Pattiroang Kec. Kajang

Catt : Jamban adalah tempat pembuangan yang terlokalisir

Mengetahui,
Kepala Puskemas

............., ...................20....
Petugas Monitoring

( )

( )

FORM PELAPORAN MONITORING STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
BULAN

No

DUSUN/RW/ LINGKUNGAN

1
1

JML KK

JML
PDDK

JML
RUMAH
5

KEBIASAAN TEMPAT BAB (

FREKUENSI KEGIATAN
JIWA)
JML KASUS
DIARE
BABS
JAMBAN
SOSIALISASI
PEMICUAN

557

2383

88

469

469

976

Mattoanging

115

517

42

73

73

152

92

406

18

74

74

162

127

524

11

116

116

236

Bonto Masunggu

223

936

17

206

206

426

Bonto Lohe Kec. Rilau Ale

592

2614

290

358

358

723

Longi

154

714

51

103

103

217

Galung Boddong

103

512

45

58

58

125

74

284

35

39

39

99

Panaikang

164

684

67

97

97

148

Bt. Jammu

97

420

92

61

61

134

Tenreng

Barana

Mengetahui :

10

JAMBAN
SEBELUM
SESUDAH
PEMICUAN PEMICUAN
11
12

Anrang Kec. Rilau Ale

Batang

:
:
:
:
LOKASI ODF
SUDAH

BELUM

13

14

Pelaksana

Kepala Puskesmas ..

()
NIP.

(..)
Nip.

FORM PELAPORAN MONITORING STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
BULAN

No

DUSUN/RW/ LINGKUNGAN

JML KK

JML
PDDK

JML
RUMAH

1
1

:
:
:
:
KEBIASAAN TEMPAT BAB (
FREKUENSI KEGIATAN
JIWA)
JML KASUS
DIARE
BABS
JAMBAN
SOSIALISASI
PEMICUAN
6

10

JAMBAN
SEBELUM
SESUDAH
PEMICUAN PEMICUAN
11
12

LOKASI ODF
SUDAH

BELUM

13

14

Bonto Barua

Bonto Bulaeng

Mengetahui :

Pelaksana

Kepala Puskesmas ..

()
NIP.

(..)
Nip.

FORM PELAPORAN MONITORING STOP BABS

PROPINSI

No

KABUPATEN/
KOTA

DESA / KELURAHAN

Bulukumba

JML
DUSUN/
RW/
JML KK
LINGKU
NGAN
4

KEBIASAAN TEMPAT BAB ( JIWA)

JML
PDDK

JML
RUMAH

1162

2816

969

197

SUNGAI

KEBUN/
SEMAK/
PEKARANGAN

SAWAH
10

KOLAM PANTAI
11

12

LOKASI

JAMBAN
13

PEND.
DIARE

14

15

Jalanjang Kec. Gantarang

Benteng Palioi Kec. Kindang
Anrang Kec. Rilau Ale
Bonto Bulaeng Kec. Bulukumpa

4
4
5

Seppang Kec. Ujung Loe

Tanah Beru Kec. Bonto Bahari
Bonto Berua Kec. Bonto Tiro

Borong Kec. Herlang

Tanah Toa Kec. Kajang
Gattareng Kec. Gantarang
Bukit Tinggi Kec. Gantarang
Balibo Kec. Kindang
Kalumeme Kec. Ujung Bulu

4
4

Bonto Lohe Kec. Rilau Ale

Batu Lohe Kec. Bulukumpa
Jawi-jawi Kec. Bulukumpa

4
2

Manajalling Kec. Ujung Loe

Lonrong Kec. Ujung Loe
Tanah Lemo Kec. Bt Bahari
Dwi Tiro Kec. Bt Tiro
Buhung Bundang Kec. Bt Tiro
Tugondeng Kec. Herlang
Sapanang Kec. Kajang

2
4
4
4

469
795 3585

710

SOSIALISASI

60

DIPICU

16

Pattiroang Kec. Kajang

Form A.4.

G STOP BABS

LOKASI
KONTRAK
SOSIAL

17

SERTIFIKASI
(desa)

JAMBAN DIBANGUN

RTL

18

SEBELUM
PEMICUAN
19

SESUDAH
PEMICUAN
20

LOKASI
ODF YA
21

22

TIDAK
23

FORM PELAPORAN MONITORING STOP BABS

TRIWULAN : ............ TAHUN 2009
PROPINSI
KAB/KOTA

No

KABUPATEN/
KOTA

:
:
JML
DESA/ DUSUN/
KECAMATAN KELURAH RW/LIN JML KK
AN
GKUNG
AN
2

JML
PDDK

JML
RUMAH

KEBIASAAN TEMPAT BAB

( JIWA)
BABS

JAMBAN

JML
KASUS
DIARE

13

14

FREKUENSI KEGIATAN
SOSIALISASI

15

PEMICUAN

16

JAMBAN
SEBELUM
PEMICUAN

SESUDAH
PEMICUAN

19

20

Form A.3.

ITORING STOP BABS

......... TAHUN 2009

SERTIFIKASI
(desa)
YA

TIDAK

22

23

LOKASI
ODF
21

Program Pamsimas Kompone

FORM PELAPORAN PELAKSANAAN CTPS
Tahun
Bulan

: 2010
: Januari

Kabupaten/Kota

Kecamatan

1
Bulukumba

2
Gattareng

Kindang
Ujung Bulu
Ujung Loe

Bonto Bahari
Bonto Tiro

Kajang

Herlang
Rilau Ale
Bulukumpa

Desa/Kelurahan

Jml Pddk

Jml KK

Gattareng
Jalanjang
Bukit Tinggi
Benteng Palioi
Balibo
Kalumeme
Seppang
Manjalling
Lonrong
Tanah Beru
Tanah Lemo
Bonto Berua
Dwi Tiro
Buhung Bundang
Tanah Toa
Sapanang
Pattiroang
Borong
Tugondeng
Anrang
Bonto Lohe
Bonto Bulaeng
Jawi-jawi
Batu Lohe

3076
924

1108

2446
2816
3021

507
1162
654

1945

471

3763
1341
1836

883
313
448

2383
2614
3585
5025
2188

557
592
795
1005
479

Program Pamsimas Komponen B

APORAN PELAKSANAAN CTPS di masyarakat

Jumlah Sarana CTPS

Kampanye

Pelatihan

Tempat cuci
tangan (jumlah)

Memenuhi
syarat

Tidak
Memenuhi
syarat

Jml
Sasaran

Jml
kegiatan
(kali)

Jml
Sasaran

Jml
kegiatan

10

11

12

25

147
185
126

105
45
59

42
140
67

120

85

35

109
131
77

26
26
6

82
105
71

153
132
254
206
237

101
64
147
147
80

54
68
107
59
157

77
386
326

1 kali
3 kali
2 kali

240
220
268
186
240

3
2
2
3
2

kali
kali
kali
kali
kali

77
100
100

1 kali
3 kali
2 kali

JML KK
Kebiasaan
Cuci
tangan

13

297
100
100

109
131
77

74
78
254
206
175