BUKTI PELAYANAN KESEHATAN PESERTA BPJS

Jenis Pelayanan : 1. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP )

2. Rawat Persalinan
Tanggal Masuk

Tanggal Keluar

KETERANGAN MENGENAI PENDERITA

Nama

Umur

No. Identitas BPJS

Jenis Kelamin

No HP

Alamat Lengkap

Hubungan keluarga

Menyatakan bahwa saya benar telah mendapat pelayanan medis di Puskesmas Herlang dengan tidak
membayar
Demikianlah pernyatan saya buat,atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih
Tanggal,. 2014
Peserta/Penderita

BUKTI PELAYANAN KESEHATAN PESERTA BPJS

Jenis Pelayanan : 1. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP )
2. Rawat Persalinan
Tanggal Masuk

Tanggal Keluar

KETERANGAN MENGENAI PENDERITA

Nama

Umur

No. Identitas BPJS

Jenis Kelamin

No HP

Alamat Lengkap

Hubungan keluarga

Menyatakan bahwa saya benar telah mendapat pelayanan medis di Puskesmas Herlang dengan tidak
membayar
Demikianlah pernyatan saya buat,atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih
Tanggal,. 2014
Peserta/Penderita