LEMBAR VERIFIKASI STOP BABS PROGRAM PAMSIMAS

VERIFIKASI STOP BABS adalah suatu kegiatan penilaian yang dilakukan oleh tim verifikasi terhadap
pernyataan kondisi stop BABS oleh suatu komunitas.

Batasan suatu komunitas dinyatakan Stop BABS apabila:

1. Semua masyarakat di komunitas tersebut, termasuk sekolah telah BAB dan membuang kotoran bayi
hanya dijamban
2. Tidak terlihat lagi adanya tinja di lingkungan komunitas yang bersangkutan.
3. Ada mekanisme monitoring untuk mempertahankan semua masyarakat dikomunitas mempunyai
akses jamban.
Kapan Verifikasi Stop BABS dilakukan ?
1. Pada saat ada komunitas yang menyatakan dirinya telah Stop BABS.
2. Pada saat memastikan kesinambungan status Stop BABS dan komunitas-komunitas yang telah Stop
BABS.
Tim Verifikasi Stop BABS terdiri dari 3 (tiga) orang, 5 (lima) orang atau lebih , dengan ketentuan Tim
Verifikasi harus berjumlah ganjil dan tidak boleh dilakukan oleh masy pada komunitas tempat
pendeklarasian.
Susunan Tim Verifikasi Stop BABS:
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota
Ketua: Ketua Ketua
Sanitarian/Petugas Kesling Puskesmas Petugas Kesling Kabupaten Petugas Kesling Provinsi

Anggota: Anggota: Anggota:

Petugas Pustu/ Poskesdes Petugas Kesling Puskesmas Petugas Kesling Kabupaten /
Kecamatan Lain Kota Lain
Pengurus PKK desa Pengurus PKK Kecamatan Lain Pengurus PKK Kabupaten Lain
Bagaimana Verifikasi dilakukan ?
1. Konsolidasi tim verifikasi (penyiapan lembar penilaian, penyamaan persepsi tentang isi lembar
penilaian, pembagian wilayah dan jadwal penilaian, penetuan jumlah sampel secara acak)
2. Pelaksanaan Verifikasi.
Semua anggota tim melaksanakan kunjungan rumah untuk melakukan penilaian dan wawancara
dengan menggunakan lembar penilaian. Jangan lupa membuat catatan dari setiap jamban yang
diamati dan hasil wawancara dengan Rumah Tangga pengguna jamban.
3. Penentuan Hasil Verifikasi.
- Buat Rekapitulasi hasil penilaian semua anggota tim verifikasi untuk menentukan apakah
komunitas yang menyatakan Stop BABS benar-benar dalam kondisi Stop BABS.
- Buat Berita Acara Stop BABS yang ditanda tangani oleh ketua tim verifikasi
4. Laporkan kembali ke masyarakat hal-hal sebagai berikut;
- Jelaskan lima kriteria Stop BABS satu persatu hingga total skor
- Jelaskan kriteria jamban sehat dan jamban tidak sehat. Beri contoh masing-masing jamban
sehat dan tidak sehat yang masih di temukan dimasyarakat.

1|Page
LEMBAR PENGAMATAN JAMBAN SETIAP RUMAH TANGGA
1 Dusun / Desa
2 Kecamatan / Kabupaten
3 Provinsi
4 Nama Puskesmas
5 Tempat Monitoring/ Verifikasi Kegiatan :
6 Nama-Nama Pengamat
No. Skor 1 = ada/ya
Skor 0 = Tdk Ada
1 Jamban berfungsi dgn baik dan
digunakan untuk BAB
2 Jamban digunakan tempat
membuang kotoran bayi
3 Kloset dudukan dibuat dgn baik
dan aman
4 Sumur penampung kotoran dgn
jarak aman lebih dari 10 m dan
tdk mencemari sumber air
5 Ada penutup pada lubang baik
kering atau ada air (water seal)
dileher angsa
6 Jamban telah meminimalkan lalat
atau serangga lainnya dpt masuk
kedalam lubang penampung tinja
7 Tidak ada fases dilantai/dinding
dudukan
8 Ada air dan sabun di jamban (utk
mencuci tangan setelah BAB)
9 Tdk ada kotoran manusia,
khusunya anak-anak dihalaman,
ditimbunan sampah, disaluran air
10 Terdapat mekanisme monitoring
untuk mempertahankan semua
masy dikomunitas yg mempunyai
akses jamban
Jumlah Skor
:
:
:
:
:
Nomor jamban yg Catatan Proses
diamati
1 2 3 4 5
Lihat jambannya (berapa kali digunakan) wawancara dgn pemilik
berapa kali sehari BAB?
Apakah setiap kali BAB ke jamban? Bgmn jika sedang pergi ke
sawah atau kekebun?
Jika pemilik jamban punya bayi, maka harus ditanyakan ke orang
tua, bgmn dg popok si bayi, di cuci dimana ? (jk di cuci di kamar
mandi, lihat kamar mandinya)
Dg Observasi, bgmn jika dudukan mulai miring ? tanyakan ke
pengguna bgmn rasa aman dan tidaknya terhdp keadaan
tersebut.
Tanyakan sumber air yang digunakan masyarakat. Jika
menggunakan sumur gali atau bor, Tanyakan diman posisi sumber
tsb. Bgmn jika sumur bor dg kedalaman lebih dari 20 m dan dekat
dg pembuangan kotoran, tetapi jarak malah lebih 20 m. berarti
tdk mencemari (aman) karena banyak lapisan tanah yang akan di
lalui.
Harus diamati pada jamban, jika masih ada celah atau lubang
tetap dapat 1=ya, karena jika ada yang mungkin masuk, di cek
dengan nomor 6
Observasi, jika ada lubang pernafasan angin-angin, tanyakan
dimana posisinya, karena memberikan peluang kecoak masuk ke
lubang. Jika kebetulan dilihat ada kecoa masuk atau keluar, maka
buat catatan dan beri skor 0, jika tdk ada angin-angin dan
menggunakan tangki septic, maka dicatat.
Bagaiman jika dalam lubang masih ada sisa fases ? tetap gugur
dan nilai 0. Tetap harus dibuat catatan, dan ditanyakan kepada
pengguna. Tunjuk kelubang dan minta pemilik WC untuk
menjelaskan.
Lihat indicator ( ada air dan ada sabun atau tanda-tanda bekas
sabun) kemudian wawancara, melakukan dan meminta praktek
ke pemilik jamban, karena waluapun jarak tempat berdempetan
dan tidak di dalam ruang bangunan WC perlu dibuktikan dengan
praktek. Sertakan dengan prose penyuluhan sederhana
berdasarkan pengalaman mereka.
Harus dilakukan observasi ke lingkungan dimana biasa warga
sebelumnya BAB ( tempat terbuka), tempat- tempat sampah,
kebun belakang, ke sungai dan tempat lain.
Lihat dimana tempat makan ? dimana tempat cuci tangan ? Bisa
kamar mandi bisa khusus, tanyakan apakah cuci tangan pake
sabun sebelum makan ? Bgmn caranya (minta dipraktekkan)
2|Page
LEMBAR PENGAMATAN JAMBAN SEKOLAH
1 Dusun / Desa
2 Kecamatan / Kabupaten
3 Provinsi
4 Nama Puskesmas
5 Tempat Monitoring/ Verifikasi Kegiatan :
6 Nama-Nama Pengamat
N Skor 1 = ada/ya
o. Skor 0 = Tdk Ada
1 Jamban berfungsi dgn baik
2 Jamban digunakan murid-
murid
3 Kloset dudukan dibuat dgn
baik dan aman
4 Sumur penampung kotoran
dgn jarak aman lebih dari
10 m dan tdk mencemari
sumber air
5 Ada penutup pada lubang
baik kering atau ada air
(water seal) dileher angsa
6 Jamban telah
meminimalkan lalat atau
serangga vector lainnya
dpt masuk kedalam lubang
penampung tinja
7 Tidak ada fases
dilantai/dinding dudukan
8 Ada air dan sabun di
jamban atai dekat (
buktikan penggunaan utk
mencuci tangan setelah
BAB)
9 Tdk ada kotoran manusia,
khusunya anak-anak
dihalaman, ditimbunan
sampah, disaluran air
1 Terdapat mekanisme
0 monitoring untuk
mempertahankan semua
masy dikomunitas yg
mempunyai akses jamban
Jumlah Skor
:
:
:
:
:
Nomor jamban yg diamati Catatan Proses
Sekolah 1 Sekolah 2
1 2 3 4 5 6
Lihat jambannya ( tanda-tanda digunakan) wawancara dgn
petugas kebersihan dan guru untuk mencari informasi tambahan
Akan skor 0 jika WC hanya digunakan oleh guru. Tanyakan ke
sebagian murid-murid, jika kepingin BABA selama sekolah, kemana
? Kenapa tidak menngunakan jamban di sekolah ?
Dg Observasi, bgmn jika dudukan mulai miring ? tanyakan ke
pengguna bgmn rasa aman dan tidaknya terhdp keadaan tersebut.
Tanyakan sumber air yang digunakan murid-murid. Jika
menggunakan sumur gali atau bor, Tanyakan diman posisi sumber
tsb. Bgmn jika sumur bor dg kedalaman lebih dari 20 m dan dekat
dg pembuangan kotoran, tetapi jarak malah lebih 20 m. berarti tdk
mencemari (aman) karena banyak lapisan tanah yang akan di lalui.
Harus diamati pada jamban, jika masih ada celah atau lubang tetap
dapat 1=ya, karena jika ada yang mungkin masuk, di cek dengan
nomor 6
Observasi, jika ada lubang pernafasan angin-angin, tanyakan
dimana posisinya, karena memberikan peluang kecoak masuk ke
lubang. Jika kebetulan dilihat ada kecoa masuk atau keluar, maka
buat catatan dan beri skor 0, jika tdk ada angin-angin dan
menggunakan tangki septic, maka dicatat.
Bagaiman jika dalam lubang masih ada sisa fases ? tetap gugur dan
nilai 0. Tetap harus dibuat catatan, dan ditanyakan kepada
pengguna. Tunjuk kelubang dan minta pemilik WC untuk
menjelaskan.
Lihat indicator ( ada air dan ada sabun atau tanda-tanda bekas
sabun) kemudian wawancara, melakukan dan meminta praktek ke
murid, karena waluapun jarak tempat berdempetan dan tidak di
dalam ruang bangunan WC perlu dibuktikan dengan praktek.
Sertakan dengan prose penyuluhan sederhana berdasarkan
pengalaman mereka.
Bagian aini terkait denga sekolah, kemana saja anak sekolah dan
guru BAB. Termasuk dihalaman dan lingkungan dan sekolah dan
harus diamati keliling. Amati sampai ke bagian belakang sekolah
atau tempat-tempat yang menindikasikan ada kemungkinan
tempat BAB.
Lihat dimana tempat makan ? dimana tempat cuci tangan ? Bisa
kamar mandi bisa khusus, tanyakan apakah cuci tangan pake
sabun sebelum makan ? Bgmn caranya (minta dipraktekkan)
3|Page
FORMAT REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI STOP BABS

No. Kriteria Stop BABS Beri tanda () Catatan

Tambahan
1 Semua masyarakat dikomunitas termasuk di sekolah telah BAB/
membuang tinja dan kotoran bayi hanya dijamban
2 Tidak terlihat lagi adanya tinja dilingkungan komunitas yang
bersangkutan
3 Ada mekanisme monitoring untuk mempertahankan semua
masyarakat di komunitas mempunyai akses jamban.

4 Ada mekanisme monitoring untuk mempertahankan semua

masyarakat

SELAMAT BEKERJA
EWAKO CLTS

4|Page