LEMBAR PENGAMATAN JAMBAN RUMAH TANGGA

VERIFIKASI DESA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

PROGRAM NASIONAL SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM) KABUPATEN TULANG BAWANG PROVINSI LAMPUNG

1 Dusun :
2 Desa : Moris Jaya
3 Banjar Agung
Kecamatan / :
Kabupaten Tulang Bawang
4 Nama Puskesmas : Tulang Bawang I
5 Apr-17
Tanggal Monitoring / :
Verifikasi Kegiatan
6 Nama - Nama 1 3 5
:
Pengamat 2 4

No Jamban Yang Diamati

No Skor = 1 Ya / Ada, 0 = Tidak / Tidak Ada
1 2
1 Jamban Berfungsi Dengan Baik Dan Digunakan BAB
2 Jamban Digunakan Untuk Membuang Kotoran Bayi
Catatan Proses Monitoring / Verifikasi
3 4 5 6 7 8 9 10
Lihat Jambannya ( Tanda tanda digunakan ) wawancara dengan Pemilik berapa kali sehari BAB ?
Apakah Setiap Kali BAB ke Jamban ? Bagaimana Jika Pergi ke Sawah atau ke Kebun ?
Jika Pemilik Jamban Punya Bayi, Maka Harus Ditanyakan Ke orang Tua, Bagaimana dengan Popok Si Bayi,Di
Cuci dimana? ( Jika Di Cuci di kamar mandi lihat kamar mandinya

3 Kloset / Dudukan Dibuat dengan Baik dan Aman Dengan Observasi, Bagaimana Jika Dudukan Mulai Miring ? Tanyakan Kepada Pengguna Aman atau Tidak
terhadap keadaan tersebut

4 Sumur Penampung Kotoran dengan Jarak Aman > 10 Tanyakan sumber air yang digunakan masyarakat, jika menggunakan sumur gali atau bor, tanyakan dimana
Meter dan Tidak Mencemari Sumber Air ( Water Seal posisi sumur tersebut. Bagaimana Jika sumur bor dengan kedalaman lebih dari 20 M dan dekat dengan
) Di Leher angsa pembuangan kotoran, tetapi jarak malah lebih 20 M berarti tidak mencemari ( Aman ) karena banyak lapisn
tanah yang akan dilalui

5 Ada Penutup Pada Lubang Baik Kering Atau Ada Air Harus diamati pada jamban, jika masih ada celah atau lubang tetap dapat 1, karena jika ada yang mungkin
( Water Seal ) Di Leher Angsa masuk , di cek dengan nomor 6

6 Jamban Telah Meminimalkan Lalat Atau serangga Observasi Jika ada lubang pernafasan angin,angin tanyakan dimana posisinya, karena memberikan peluang
Vektor Lainnya Dapat Masuk Kedalam Lubang kecoa masuk kelubang, jika kebetulan dilihat ada kecoak masuk atau keluar, maka beri catatan dan berikan
Penampung Tinja score 0, jika tidak ada angin angin dan menggunakan tanki septik, maka di catat.
 No Jamban Yang Diamati
No Skor = 1 Ya / Ada, 0 = Tidak / Tidak Ada Catatan Proses Monitoring / Verifikasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bagaimana jika didalam lubang masih ada sisa fases? Tetap tegur dan nilai 0, tetapi harus di buat catatan, dan
7 Tidak Ada Fases Di Lantai / Dinding / Dudukan ditanyakan kepada pengguna, tunjuk kelubang dan minta pemilik wc untuk menjelaskan
8 Ada air dan sabun di jamban atau dekat ( buktikan Lihat Indikator ( ada air dan ada sabun atau tanda - tanda bekas sabun ), Kemudian wawancara,melakukan dan
penggunaan untuk Cuci Tangan ) meminta praktek ke pemilik jamban,Karena walaupun jarak tempat berpempetan dan tidak didalam ruang
bangunan WC perlu sederhana berdasarkan pengalaman mereka.dibuktikan dengan praktek.Sertakan dengan
proses penyuluhan

9 Tidak ada kotoran manusia ( khususnya anak-anak ) Harus dilakukan observasi kelingkungan dimana biasa warga sebelumnya BAB ( tempat-tempat ) sampah,kebun
ditimbunan sampah,di saluran air belakang,ke sungai dan tempat lain.

10 Terdapat mekanisme monitoring untuk

mempertahankan semua masyarakat di komunitas Lihat dimana tempat makan ? Dimana tempat cuci tangan ? Bisa kamar mandi khusus,tanyakan apakah cuci
yang mempunyai akses semua masyarakat di tangan pakai sabun sebelum makan ? Bagaimana caranya ( minta dipraktekan )
komunitas yang mempunyai akses jamban

Jumlah Skor

…………………………….., ………………………………………..……….20…….
TEAM VERIVIKASI DESA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
 LEMBAR PENGAMATAN JAMBAN DI SEKOLAH
VERIFIKASI DESA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
PROGRAM NASIONAL SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM) KABUPATEN .............................. PROVINSI LAMPUNG

1 Dusun :
2 Desa :

3 Kecamatan / Kabupaten :
4 Nama Puskesmas :
5 Tanggal Monitoring /
Verifikasi Kegiatan
:
6 1 3 5
Nama - Nama Pengamat :
2 4

No. Jamban yang diamati

No Skor 1 = Ya /ada , 0=Tidak /Tidak ada Catatan Proses Monitoring / Verifikasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jamban berfungsi dengan baik Lihat Jambannya (Tanda -tanda digunakan ),wawancara
2 Jamban digunakan oleh Murid Akan Skor 0 , Jika WC hanya digunakan oleh guru.Tanyakan ke sebagian murid,jika kepingin BAB selama sekolah kemana ?
Kenapa tidak menggunakan jamban di sekolah ?

3 Kloset / dudukan dibuat dengan baik dan aman Dengan observasi.Bagaimana jika dudukan mulai miring ? Tanyakan ke pengguna bagaimana rasa aman dan tidaknya
terhadap keadaan tersebut.

4 Sumur penampung kotoran dengan jarak aman Tanyakan sumber air yang digunakan masyarakat.Jika menggunakan sumur gali atau bor,tanyakan dimana posisi sumber
> 10 m dan tidak mencemari sumber air tersebut.Bagaimana jika sumur dengan kedalaman lebih dr 20 m dan dekat dengan pembuangan kotoran,tetapi jarak malah
20 m.Berarti tidak mencemari (aman) karena banyak lapisan tanah yang akan dilalui.

5 Ada penutup pada lubang baik kering atau ada Harus diamati pada jamban,jika masih ada celah atau lubang tetap dapat 1,Karena jika jika ada yang mungkin masuk,dicek
air (water seal ) di leher angsa dengan nomor 6.
6 Jamban telah meminimalkan lalat atau serangga Observasi,jika ada lubang pernafasan angin-angin,tanyakan diman posisinya.karena memberikan peluang kecoak masuk ke
vektor lainya dapat masuk ke dalam lubang lubang.Jika kebetulan dilihat ada kecoak masuk ke lubang.Jika kebetulan dilihat ada kecoak masuk atau keluar,maka buat
penampuna tinja catatan dan diberi skor 0. Jika tidak ada angin-angin dan menggunakan tangki septik,maka dicatat

7 Tidak ada feses dilantai/dinding/dudukan Bagaimana jika dalam lubang masih ada sisi feses ? Tetap gugur dan nilai 0.Tetap harus dibuat catatan,dan ditanyakan dan
mintak pemilik WC untuk menjelaskan.kepada pengguna,Tunjuk ke lubang

No Skor 1 = Ya /ada , 0=Tidak /Tidak ada
1 2
8 Ada air dan sabun di jamban atau dekat
(buktikan penggunaan untuk mencuci tangan )
No. Jamban yang diamati
Catatan Proses Monitoring / Verifikasi
3 4 5 6 7 8 9 10
Lihat Indikator ( ada air dan ada sabun atau tanda - tanda bekas sabun ), Kemudian wawancara,melakukan dan meminta
praktek ke pemilik jamban. Karena walaupun jarak tempat berpempetan dan tidak didalam ruang bangunan WC perlu
dibuktikan dengan praktek.Sertakan dengan proses penyuluhan sederhana berdasarkan pengalamn mereka.

9 Tidak ada kotoran manusia ( khususnya anak- Bagian ini terkait dengan sekolah, kemana saja anak sekolah dan guru BAB.Termasuk dihalaman dan lingkungan sekolah dan
anak ) timbunan sampah,di saluran air harus diamati keliling. Amatisampai ke bagian belakang sekolah atau tempat-tempat yang mengindikasikanada kemungkinan
tempat BAB.
10 Terdapat mekanisme monitoring untuk Lihat dimana tempat makan ? Dimana tempat cuci tangan ? Bisa kamar mandi khusus,tanyakan apakah cuci tangan pakai
mempertahankan semua masyarakat di sabun sebelum makan ? Bagaimana caranya ( minta dipraktekan )
komunitas yang mempunyai akses jamban.

Jumlah Skor

…………………………….., ………………………………………..……….20…….
TEAM VERIVIKASI DESA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
 DAFTAR NAMA PADA FORM VERIKASI STBM
DESA :

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20