DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP & UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

(UKL – UPL)
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

Tabel 3.1. MATRIK DAMPAK YANG DITIMBULKAN UPT PUSKESMAS SANGKAPURA

Dampak yang Ditimbulkan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelolaan & Keterangan
Sumber Jenis Dampak Besaran Dampak Bentuk/Jenis Upaya Lokal Pengelolaan Periode Metode/Teknik Upaya Lokasi Periode Pemantauan
Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. TAHAP PRA KONSTRUKSI
Pembebasan Timbulnya sikap Jumlah laporan - Memberikan sosialisasi Sekitar lokasi Selama kegiatan Melakukan pendataan, Satu kali setelah  Pelaksana :
Lahan dan persepsi pengaduan dari kepada masyarakat rencana kegiatan pembebasan lahan Observasi, dan pengadaan lahan Puskesmas Sangkapura
negative masyarakat sekitar, - Pendekatan melalui tokoh Puskesmas tahap prakonstruksi wawancara  Pengawas :
masyarakat isu dan persepsi masyarakat setempat, Sangkapura (Desa ini berlangsung Dinas Lingkungan Hidup
yang beredar di kades dan camat. Sungai teluk, Kec. Kab Gresik
masyarakat - Mengidentifikasi kebutuhan Sangkapura)  Pelaporan :
dan status lahan Dinas Lingkungan Hidup
- Melibatkan pemerintah Kab. Gresik, Dinas
daerah sebagai fasilitator Kesehatan
Pengurusan Timbulnya sikap Jumlah laporan - Memberikan sosialisasi Sekitar lokasi Selama kegiatan Mengakomodasi Sekitar lokasi Satu kali pada  Pelaksana :
Perizinan dan persepsi pengaduan dari kepada masyarakat terkait rencana kegiatan pembebasan lahan masukan, kritik, dan rencana setelah proses Puskesmas Sangkapura
negatif/positif masyarakat sekitar, dengan rencana kegiatan Puskesmas tahap prakonstruksi saran dari masyarakat usaha/kegiatan pengurusan  Pengawas :
masyarakat isu dan persepsi dan kemungkinan dampak Sangkapura (Desa ini berlangsung puskesmas perizinan Dinas Penanaman
yang beredar di yang ditimbulkan serta Sungai teluk, Kec. (Desa Sungai Modal & PTSP Kab.
masyarakat prosedur tanggap darurat Sangkapura) Teluk, Kec. Gresik, Dinas
dengan jelas serta Sangkapura) Lingkungan Hidup Kab.
menggunakan bahasa yang Gresik Kab Gresik
mudah dimengerti oleh  Pelaporan :
masyarakat Dinas Penanaman
- Pendekatan melalui tokoh Modal & PTSP Kab.
masyarakat kades dan Gresik, Dinas
camat Lingkungan Hidup Kab.
- Koordinasi dengan Gresik
Pemerintah Daerah dalam
pengurusan izin rencana
usaha/kegiatan

84 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP & UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL – UPL)
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

B. TAHAP KONTRUKSI
Penerimaan Terbukanya Prosentase jumlah Memprioritaskan penerimaan Puskesmas Selama tahap Mengiventarisasi data Dusun sekitar Satu kali pada  Pelaksana :
Tenaga Kerja Kesempatan kerja tenaga kerja lokal tenaga kerja lokal dengan Sangkapura konstruksi penerimaan puskesmas tahap konstruksi Puskesmas Sangkapura
yang terakomodasi tetap memperhatikan jumlah berlangsung pada tenagakerja lokal (Desa Sungai  Pengawas :
dan kualifikasi yang saat kegiatan Teluk, Kec. Dinas Tenaga Kerja
dibutuhkan penerimaan tenaga Sangkapura) Kab. Gresik, Dinas
kerja Lingkungan Hidup Kab.
Gresik,
 Pelaporan :
Dinas Tenaga Kerja
Kab. Gresik, Dinas
Lingkungan Hidup Kab.
Gresik,
Mobilisasi Alat Penurunan kualitas Per. Gub. Jatim No. - Mengendalikan emisi gas Sepanjang jalan selama kegiatan - melakukan sampling Sepanjang Satu kali pada  Pelaksana :
–alat berat dan udara (PM10) 10 Tahun 2009 buang kendaraan dengan menuju lokasi mobilisasi alat berat dilapangan untuk jalan masuk tahap konstruksi Puskesmas Sangkapura
Material tentang Baku Mutu memasang saringan pada kegiatan dan material parameter debu/ PM10 menuju lokasi  Pengawas :
Udara Ambien dan knalpot puskesmas dengan metode kegiatan Dinas Lingkungan Hidup
Emisi Sumber - Menggunakan peralatan sangkapura Gravimetri Puskesmas Kab. Gresik
Tidak Bergerak di dan kendaraan yang layak - membandingkan hasil Sangkapura  Pelaporan :
Provinsi Jawa pakai (maksimal kendaraan analisa dengan baku Dinas Lingkungan Hidup
Timur tahun 2000) mutu Kab. Gresik
- Melakukan penyiraman jika
lokasi berdebu pada lokasi
yang dipadatkan di tapak
proyek
- Menutup bak truk dengan
terpal
Peningkatan Kep. Men. LH. No. - Merawat kendaraan yang Sepanjang jalan Selama kegiatan - melakukan Sepanjang Satu kali pada  Pelaksana :
Kebisingan 48 Tahun 1996 digunakan untuk mobilisasi masuk menuju mobilisasi alat-alat pengukuran jalan masuk tahap konstruksi Puskesmas Sangkapura
tentang Baku Mutu secara teratur lokasi kegiatan berat & material dilapangan dengan menuju lokasi  Pengawas :
Tingkat Kebisingan - Mengatur laju kendaraan puskesmas alat sund level meter kegiatan Dinas Lingkungan Hidup
maks. 30 km/jam sangkapura - membandingkan hasil Puskesmas Kab. Gresik
terutama yang pengukuran dengan Sangkapura  Pelaporan :
berdekatan dengan baku mutu terutama yang Dinas Lingkungan Hidup
pemukiman berdekatan Kab. Gresik
dengan
pemukiman

85 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP & UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL – UPL)
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

Kerusakan Jalan Kondisi jalan - Melakukan perbaikan jalan Sepanjang jalan Selama kegiatan Melakukan Sepanjang Satu kali pada  Pelaksana :
sebelum digunakan antara lain dengan masuk menuju mobilisasi alat-alat pemantauan langsung jalan masuk tahap konstruksi Puskesmas Sangkapura
mobilisasi alat – menambahkan tanah urug / lokasi kegiatan berat & material di lapangan menuju lokasi  Pengawas :
alat berat dan sirtu kemudian di padatkan puskesmas kegiatan  Dinas Lingkungan Hidup
mterial dan diperkeras sangkapura Puskesmas Kab. Gresik, Dinas
- Menggunakan kendaraan Sangkapura Pekerjaan Umum Kab.
sesuai kelas jalan Gresik
 Pelaporan :
 Dinas Lingkungan Hidup
Kab. Gresik, Dinas
Pekerjaan Umum Kab.
Gresik
Pemancangan Penurunan kualitas Per. Gub. Jatim No. - Melakukan pemagaran di Areal kegiatan Selama kegiatan - melakukan Areal kegiatan Satu kali pada  Pelaksana :
Tiang Pancang udara (CO, NO2, 10 Tahun 2009 sekeliling tapak proyek Puskesmas pembangunan pengambilan sampel di Puskesmas tahap konstruksi Puskesmas Sangkapura
dan Pondasi SO2, PM10) tentang Baku Mutu - Menggunakan peralatan Sangkapura bangunan utama lapangan kemudian di Sangkapura  Pengawas :
Udara Ambien dan yang layak pakai dan sarana analisis di laboratorium Dinas Lingkungan Hidup
Emisi Sumber pendukung untuk parameter : CO Kab. Gresik
Tidak Bergerak di (metode CO analyzer),  Pelaporan :
Provinsi Jawa SO2 (metode Dinas Lingkungan Hidup
Timur pararosanilin) NO2 Kab. Gresik
(metode Saltzman),
PM10 (metode
gravimetric)
- membandingkan hasil
analisislaboratorium
dengan baku mutu
Peningkatan Kep. Men. LH. No. - Melakukan pemagaran di Areal kegiatan Selama kegiatan - melakukan Areal kegiatan Satu kali pada  Pelaksana :
Kebisingan 48 Tahun 1996 sekeliling tapak proyek Puskesmas pembangunan pengukuran Puskesmas tahap konstruksi Puskesmas Sangkapura
tentang Baku Mutu - Merawat peralatan yang Sangkapura bangunan utama dilapangan dengan Sangkapura  Pengawas :
Tingkat Kebisingan digunakan untuk dan sarana alat sund level meter Dinas Lingkungan Hidup
pembangunan pendukung - membandingkan hasil Kab. Gresik
- Mengatur jam kerja saat pengukuran dengan  Pelaporan :
pembangunan, misal : baku mutu Dinas Lingkungan Hidup
membatasi jam kerja sampai Kab. Gresik
jam 17.00 WIB

86 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP & UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL – UPL)
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

Terjadinya Jumlah kejadian - Melakukan kegiatan Areal kegiatan Selama kegiatan Menghitung jumlah Areal kegiatan Satu kali pada  Pelaksana :
Kecelakaan kerja kecelakaan kerja pembangunan sesuai Puskesmas pembangunan kecelakaan kerja Puskesmas tahap konstruksi Puskesmas Sangkapura
dengan SOP yang berlaku Sangkapura bangunan utama dengan melakukan Sangkapura  Pengawas :
- Semua pekerja mentaati dan sarana pengamatan langsung Dinas Lingkungan Hidup
prosedur K3 (keselamatan & pendukung Kab. Gresik
kesehatan kerja)  Pelaporan :
- memberikan fasilitas alat Dinas Lingkungan Hidup
pengaman pada pekerja Kab. Gresik
(seperti sepatu, masker, topi,
helm, dam sarung tangan
- Membuat klinik kesehatan
atau bekerja sama dengan
puskesmas terdekat untuk
menanggulangi kecelakaan
kerja
Pembangunan Penurunan kualitas Per. Gub. Jatim No. - Melakukan pemagaran di Areal kegiatan Selama kegiatan - Melakukan Areal kegiatan Satu kali pada  Pelaksana :
Puskesmas udara (CO, NO2, 10 Tahun 2009 sekeliling tapak proyek puskesmas pembangunan pengambilan sampel di Puskesmas tahap konstruksi Puskesmas Sangkapura
SO2, PM10) tentang Baku Mutu - Menggunakan peralatan puskesmas lapangan kemudian Sangkapura  Pengawas :
Udara Ambien dan yang layak pakai dianalisis di Dinas Lingkungan Hidup
Emisi Sumber laboratorium untuk Kab. Gresik
Tidak Bergerak di parameter : CO  Pelaporan :
Provinsi Jawa (metode CO analyzer), Dinas Lingkungan Hidup
Timur SO2 (metode Kab. Gresik
pararosanilin), NO2
(metode saltzman),
PM10 (metode
gravimetri)
- Membandingkan hasil
analisis laboratorium
dengan baku mutu
Peningkatan Kep. Men. LH. No. - Melakukan pemagaran di Areal kegiatan Selama kegiatan - melakukan Areal kegiatan Satu kali pada  Pelaksana :
Kebisingan 48 Tahun 1996 sekeliling tapak proyek puskesmas pembangunan pengukuran Puskesmas tahap konstruksi Puskesmas Sangkapura
tentang Baku Mutu - Merawat peralatan yang puskesmas dilapangan dengan  Pengawas :
Tingkat Kebisingan digunakan untuk alat sound level meter Dinas Lingkungan Hidup
pembangunan - membandingkan hasil Kab. Gresik
- Mengatur jam kerja saat pengukuran dengan  Pelaporan :
pembangunan, misal : baku mutu Dinas Lingkungan Hidup
membatasi jam kerja sampai Kab. Gresik
jam 17.00 WIB

87 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP & UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL – UPL)
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

Adanya Genangan Volume genangan - Melakukan pengurasan Areal kegiatan Selama kegiatan - mengukur volume air Areal kegiatan Satu kali pada  Pelaksana :
Air Hujan air genangan agar tidak puskesmas pembangunan hujan dan melakukan Puskesmas tahap konstruksi Puskesmas
menimbulkan jentik nyamuk puskesmas pengawasan langsung Sangkapura
dan mempengaruhi kualitas  Pengawas :
air permukaan tanah Dinas Lingkungan
disekitar lokasi. Hidup Kab. Gresik
- Menutup lobang semi  Pelaporan :
permanen Dinas Lingkungan
Hidup Kab. Gresik,
Dinas Kesehatan Kab.
Gresik
Perubahan sikap sebagian orang - memasang papan petunjuk Halaman dan Selama kegiatan - menerima usulan / saran Halaman dan Satu kali pada  Pelaksana :
dan persepsi tidak mengetahui ruangan Ruang Puskesmas berlangsung dan masukan dari Ruang tahap konstruksi Puskesmas
masyarakat fungsi ruangan - membuat denah lokasi untuk masyarakat Puskesmas Sangkapura
mempermudah pencarian - meminta arahan dari  Pengawas :
ruang Dinas terkait Dinas Lingkungan
- melakukan sosialisasi Hidup Kab. Gresik dan
secara berkala pada Dinas Kesehatan
masyarakat Kab.Gresik
 Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kab. Gresik,
Dinas Kesehatan Kab.
Gresik
Pembuatan IPAL Penurunan kualitas Per. Gub. Jatim No. - Melakukan penyiraman Areal lokasi Selama kegiatan - melakukan pengambilan Puskesmas Satu kali pada  Pelaksana :
udara 10 Tahun 2009 tanah galian yang berdebu Puskesmas pembuatan IPAL sampel di lapangan tahap konstruksi Puskesmas
tentang Baku Mutu - member pagar tertutup di kemudian di analisis di Sangkapura
Udara Ambien dan areal penggalian laboratorium untuk  Pengawas :
Emisi Sumber - melakukan penyiraman jalan parameter : CO (metode Dinas Lingkungan
Tidak Bergerak di jika berdebu/ musim CO analyzer), SO2 Hidup Kab. Gresik
Provinsi Jawa kemarau terutama yang (metode pararosanilin)  Pelaporan :
Timur berdekatan dengan NO2 (metode Saltzman), Dinas Lingkungan
permukiman PM10 (metode Hidup Kab. Gresik
gravimetric)
- membandingkan hasil
analisislaboratorium
dengan baku mutu

88 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP & UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL – UPL)
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

Peningkatan Kep. Men. LH. No. - memberi pagar pada areal Sepanjang jalan Selama kegiatan - melakukan pengukuran Areal Satu kali pada  Pelaksana :
Kebisingan 48 Tahun 1996 IPAL masuk menuju pembuatan IPAL dilapangan dengan alat Puskesmas tahap konstruksi Puskesmas
tentang Baku Mutu - menggunakan alat gali yang lokasi kegiatan sund level meter Sangkapura Sangkapura
Tingkat Kebisingan standar Puskesmas - membandingkan hasil terutama yang  Pengawas :
Sangkapura pengukuran dengan berdekatan Dinas Lingkungan
terutama yang baku mutu dengan Hidup Kab. Gresik
berdekatan dengan pemukiman  Pelaporan :
pemukiman Dinas Lingkungan
Hidup Kab. Gresik
Adanya Genangan Kedalaman galian - melakukan pengurasan Puskesmas Selama kegiatan Melakukan pengukuran Areal Satu kali pada  Pelaksana :
Air Hujan untuk IPAL genangan agar tidak Sangkapura pembuatan IPAL dan pengamatan Puskesmas tahap konstruksi Puskesmas
menimbulkan jentik nyamuk dilapangan Sangkapura Sangkapura
dan mempengaruhi kualitas  Pengawas :
air permukaan tanah Dinas Lingkungan
menutup lobang semi Hidup Kab. Gresik
permanen  Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kab. Gresik,
Dinas Kesehatan Kab.
Gresik
Pembuatan Penurunan kualitas Per. Gub. Jatim No. - melakukan penyiraman pada Puskesmas Selama kegiatan - melakukan pengambilan Areal Satu kali pada  Pelaksana :
Saluran / udara (CO, NO2, 10 Tahun 2009 Sangkapura Pembuatan sampel di lapangan Puskesmas tahap konstruksi Puskesmas
tanah galian agar tidar
Drainase air SO2, PM10) tentang Baku Mutu terutama yang saluran/ drainase kemudian di analisis di Sangkapura Sangkapura
limbah Udara Ambien dan menimbulkan debu berdekatan dengan laboratorium untuk terutama yang  Pengawas :
Emisi Sumber pemukiman parameter : CO (metode berdekatan Dinas Lingkungan
Tidak Bergerak di - membuat pagar seng dengan Hidup Kab. Gresik
CO analyzer), SO2
Provinsi Jawa disekeliling lokasi (metode pararosanilin) pemukiman  Pelaporan :
Timur NO2 (metode Saltzman), Dinas Lingkungan
PM10 (metode Hidup Kab. Gresik,
gravimetric)
- membandingkan hasil
analisislaboratorium
dengan baku mutu

89 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP & UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL – UPL)
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

Banyaknya Volume genangan - menguras air dan membuat Sepanjang jalan Selama kegiatan Mengukur volume air Areal Satu kali pada  Pelaksana :
lubang yang di area resapan masuk menuju pembuatan saluran hujan dan melakukan Puskesmas tahap konstruksi Puskesmas
air
genangi air - menutup semi permanen lokasi kegiatan / drainase pengamatan langsung Sangkapura Sangkapura
pada galian Puskesmas  Pengawas :
Sangkapura Dinas Lingkungan
terutama yang Hidup Kab. Gresik
berdekatan dengan  Pelaporan :
pemukiman Dinas Lingkungan
Hidup Kab. Gresik,
Pembuatan Peningkatan Kep. Men. LH. No. - menggunakan alat yang Puskesmas Selama kegiatan - melakukan pengukuran Areal Satu kali pada  Pelaksana :
Sumur Kebisingan 48 Tahun 1996 standart Sangkapura pembuatan Sumur dilapangan dengan alat Puskesmas tahap konstruksi Puskesmas
tentang Baku Mutu - memberi pagar di area lokasi sund level meter Sangkapura Sangkapura
Tingkat Kebisingan - membandingkan hasil terutama yang  Pengawas :
pengukuran dengan berdekatan Dinas Lingkungan
baku mutu dengan Hidup Kab. Gresik
pemukiman  Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kab. Gresik,
Berkurangnya Volume air tanah di berkordinasi dengan warga Puskesmas Satu kali selama Mengukur debit air Areal Satu kali pada  Pelaksana :
kuantitas air tanah sekitar lokasi sekitar Sangkapura kegiatan permukaan tanah Puskesmas tahap konstruksi Puskesmas
Puskesmas pembuatan sumur Sangkapura Sangkapura
 Pengawas :
Dinas Lingkungan
Hidup Kab. Gresik
 Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kab. Gresik dan
Dinas Penanaman
Modal & PTSP Kab.
Gresik

90 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP & UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL – UPL)
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

Demobilisasi Alat - Penurunan Per. Gub. Jatim No. - Mengendalikan emisi gas Sepanjang jalan selama kegiatan - melakukan sampling Sepanjang Satu kali pada  Pelaksana :
alat berat dan kualitas udara 10 Tahun 2009 buang kendaraan dengan masuk menuju demobilisasi alat emisi gas buang jalan menuju tahap konstruksi Puskesmas Sangkapura
Material (CO, NO2, SO2, tentang Baku Mutu memasang saringan pada lokasi kegiatan berat dan material kendaraan untuk di lokasi kegiatan  Pengawas :
PM10) Udara Ambien dan knalpot Puskesmas yang analisa di laboratorium Puskesmas Dinas Lingkungan Hidup
Emisi Sumber - Menggunakan peralatan dan berdekatan dengan - melakukan pengamatan Sangkapura Kab. Gresik
Tidak Bergerak di kendaraan yang layak pakai pemukiman langsung di areal jalan  Pelaporan :
Provinsi Jawa (minimal kendaraan tahun masuk lokasi kegiatan Dinas Lingkungan Hidup
Timur 2000) Kab. Gresik
- Melakukan penyiraman jalan
jika berdebu/musim kemarau
terutama yang berdekatan
dengan pemukiman
Peningkatan Kep. Men. LH. No. - Merawat kendaraan yang Sepanjang jalan Selama kegiatan - melakukan pengukuran Sepanjang Satu kali pada  Pelaksana :
Kebisingan 48 Tahun 1996 digunakan untuk mobilisasi masuk menuju demobilisasi alat- dilapangan dengan alat jalan masuk tahap konstruksi Puskesmas Sangkapura
tentang Baku Mutu secara teratur lokasi kegiatan alat berat & sund level meter menuju lokasi  Pengawas :
Tingkat Kebisingan - Mengatur laju kendaraan Puskesmas material - membandingkan hasil kegiatan Dinas Lingkungan Hidup
maks. 30 km/jam Sangkapura pengukuran dengan Puskesmas Kab. Gresik
terutama yang baku mutu Sangkapura  Pelaporan :
berdekatan dengan terutama yang  Dinas Lingkungan Hidup
pemukiman berdekatan Kab. Gresik
dengan
pemukiman
Kerusakan Jalan Kondisi jalan - Melakukan perbaikan jalan Sepanjang jalan Selama kegiatan - melakukan pemantauan Sepanjang Satu kali pada  Pelaksana :
sebelum digunakan antara lain dengan masuk menuju demobilisasi alat- langsung di jalan jalan masuk tahap konstruksi Puskesmas Sangkapura
mobilisasi alat – menambahkan tanah urug / lokasi kegiatan alat berat & - mengukur panjang lebar menuju lokasi  Pengawas :
alat berat dan sirtu kemudian di padatkan Puskesmas material jalan yang rusak kegiatan Dinas Lingkungan Hidup
mterial dan diperkeras Sangkapura Puskesmas Kab. Gresik
- Menggunakan kendaraan Sangkapura  Pelaporan :
sesuai kelas jalan Dinas Lingkungan Hidup
Kab. Gresik

91 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP & UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL – UPL)
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

Rasionalisasi Penurunan Prosentase jumlah Memberikan lapangan kerja Dusun Rujing Desa Setelah tahap Menginventarisasi dan Dusun Rujing Satu kali pada  Pelaksana :
Tenaga Kerja kesempatan tenaga kerja yang untuk proyek/kegiatan yang Sungai Teluk, Kec. konstruksi selesai melakukan evaluasi Desa Sungai tahap konstruksi Puskesmas Sangkapura
kerja dirasionalisasi lain Sangkapura pada saat tenaga kerja Teluk, Kec.  Pengawas :
rasionalisasi tenaga Sangkapura Dinas Tenaga Kerja
kerja Kab. Gresik, Dinas
Lingkungan Hidup Kab.
Gresik
 Pelaporan :
Dinas Tenaga Kerja
Kab. Gresik, Dinas
Lingkungan Hidup Kab.
Gresik
C. TAHAP OPERASI
Penerimaan Terbukanya Prosentase jumlah - Memprioritaskan tenaga Puskesmas Selama kegiatan Melakukan pendataan Puskesmas Setiap enam bulan  Pelaksana :
Tenaga Kerja Kesempatan tenaga yang kerja lokal yang tinggal dekat Sangkapura penerimaan tenaga lamaran kerja yang Sangkapura sekali selama tahap Puskesmas Sangkapura
kerja dibutuhkan dengan lokasi rumah sakit masuk operasi  Pengawas :
- Memberikan informasi Dinas Tenaga Kerja
lowongan kerja secara luas Kab. Gresik, Dinas
- melakukan seleksi dan tes Lingkungan Hidup Kab.
uji kelayakan sesuai dengan Gresik
kompetensi masing masing  Pelaporan :
tenaga Dinas Lingkungan Hidup
Kab. Gresik
Adanya Calon tenaga kerja - menyampaikan hasil seleksi Puskesmas Selama kegiatan - menetapkan besaran Puskesmas Setiap enam bulan  Pelaksana :
kecemburuan yang tidak lulus dan tes secara terbuka Sangkapura penerimaan tenaga jumlah tenaga yang di Sangkapura sekali selama tahap Puskesmas Sangkapura
sosial seleksi - memberi surat permohonan butuhkan operasi  Pengawas :
maaf kepada calon tenaga - melihat hasil seleksi dan Dinas Kesehatan Kab.
yang tidak di terima tes yang dilakukan oleh Gresik,
puskesmas  Pelaporan :
Dinas Kesehatan Kab.
Gresik,

92 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP & UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL – UPL)
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

Kegiatan Penurunan Per. Gub. Jatim No. - melakukan penghijauan di Areal Puskesmas Sesuai situasi - melakukan sampling Puskesmas Setiap enam bulan  Pelaksana :
Transportasi kualitas udara 10 Tahun 2009 halaman dan sekeliling Sangkapura kondisi emisi gas buang Sangkapura sekali selama tahap Puskesmas Sangkapura
(PM10) tentang Baku Mutu rumah sakit kendaraan untuk di operasi  Pengawas :
Udara Ambien dan analisa di laboratorium Dinas Lingkungan Hidup
Emisi Sumber - melakukan pengamatan Kab. Gresik
Tidak Bergerak di langsung di areal lokasi  Pelaporan :
Provinsi Jawa masuk lokasi kegiatan Dinas Lingkungan Hidup
Timur Kab. Gresik
Peningkatan Kep. Men. LH. No. - memasang Rambu -rambu Halaman Selama kegiatan - melakukan pengukuran Halaman Setiap enam bulan  Pelaksana :
Kebisingan 48 Tahun 1996 dan lampu darurat di depan Puskesmas operasional dilapangan dengan alat Puskesmas sekali selama tahap Puskesmas Sangkapura
tentang Baku Mutu Puskesmas Sangkapura sund level meter Sangkapura operasi  Pengawas :
Tingkat Kebisingan - mengurangi kecepatan laju - membandingkan hasil Dinas Lingkungan Hidup
kendaraan pengukuran dengan Kab. Gresik
baku mutu  Pelaporan :
Dinas Lingkungan Hidup
Kab. Gresik
Timbulnya Jumlah kendaraan - ada petugas pengatur jalan jalan menuju lokasi Selama kegiatan Melakukan pengamatan jalan masuk Setiap enam bulan  Pelaksana :
kemacetan lalu yang keluar masuk di depan Puskesmast kegiatan operasional langsung dilapangan menuju lokasi sekali selama tahap Puskesmas Sangkapura
lintas - Berkordinasi dengan pihak Puskesmas kegiatan operasi  Pengawas :
Kepolisian setempat Sangkapura Puskesmas Polsek Sangkapura
(Polsek) Sangkapura  Pelaporan :
Polsek Sangkapura

Terjadinya Jumlah kecelakaan - Ada petugas pengatur jalan jalan masuk menuju Selama kegiatan - melakukan pendataan jalan masuk Setiap enam bulan  Pelaksana :
Kecelakaan lalu lintas di depan Puskesmas lokasi kegiatan operasional jumlah kecelakaan menuju lokasi sekali selama tahap Puskesmas Sangkapura
- Menyiapkan Pelayanan Puskesmas - mengamati langsungdi kegiatan operasi  Pengawas :
Gawat Darurat yang selalu Sangkapura jalan dan membuat Puskesmas Polsek Sangkapura
siap 24 jam laporan kepada pihak Sangkapura  Pelaporan :
- Berkordinasi dengan pihak berwajib Polsek Sangkapura
Kepolisian setempat
(Polsek)

93 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP & UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL – UPL)
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

Kegiatan Timbulnya PP No. 101 Tahun - menyediakan tong sampah Puskesmas Setiap hari Melakukan TPS Limbah Setiap satu bulan  Pelaksana :
Pelayanan Medis sampah medis 2014 tentang dengan warna sesuai Sangkapura pengamatan/pendataan B3/Medis sekali selama tahap Puskesmas Sangkapura
Pengelolaan dengan jenis sampah dan jenis dan kapasitas Puskesmas operasi  Pengawas :
Limbah B3 stiker sampah digolongkan sampah medis di TPS Sangkapura Dinas Lingkungan Hidup
menjadi sampah medis dan Limbah B3 Kab. Gresik
non medis  Pelaporan :
- Pembuatan TPS Limbah B3 Dinas Lingkungan Hidup
dan Perizinannya Kab. Gresik
- melakukan kerja sama
dengan pihak ketiga yang
berizin
Timbulnya Keputusan - mengolah limbah cair Puskesmas Setiap satu bulan - melakukan sampling air Outlet IPAL Setiap satu bulan  Pelaksana :
Limbah Cair Gubernur Jawa dengan system IPAL Sangkapura sekali limbah dan di analisis di Puskesmas sekali selama tahap Puskesmas Sangkapura
Timur No. 72 tahun laboratorium Sangkapura operasi  Pengawas :
2013 tentang Baku - membandingkan hasil Dinas Lingkungan Hidup
mutu air limbah analisis dengan standar Kab. Gresik
industri dan usaha baku mutu  Pelaporan :
lainnya. Dinas Lingkungan Hidup
Kab. Gresik
Penunjang Medis Timbulnya PP No. 101 Tahun - menyediakan tong sampah Puskesmas Dua kali sehari Melakukan TPS Limbah Setiap satu bulan  Pelaksana :
sampah medis 2014 tentang dengan warna sesuai Sangkapura pengamatan/pendataan B3/Medis sekali selama tahap Puskesmas Sangkapura
dan limbah dari Pengelolaan dengan jenis sampah dan jenis dan kapasitas Puskesmas operasi  Pengawas :
kegiatan Limbah B3 di stiker sampah digolongkan sampah medis di TPS Sangkapura Dinas Lingkungan Hidup
Laboratorium Fasilitas Pelayanan menjadi sampah medis dan Limbah B3 Kab. Gresik
Kesehatan non medis  Pelaporan :
- pembuatan TPS Limbah B3 Dinas Lingkungan Hidup
lengkap dengan Kab. Gresik
perizinannya
- melakukan kerjasama
dengan pihak ketiga yang
berizin
- mengolah limbah cair
dengan system IPAL

94 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP & UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL – UPL)
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

Timbulnya UU no 18 tahun - menyediakan tong sampah Puskesmas Selama kegiatan Melakukan TPS Limbah Setiap satu  Pelaksana :
sampah 2008 tentang dengan warna sesuai Sangkapura penunjang medis pengamatan/pendataan Domestik bulan sekali Puskesmas
domestic pada pengolahan dengan jenis sampah dan berlangsung langsung di lokasi Puskesmas selama tahap Sangkapura
pelayanan Gizi sampah dan stiker sampah digolongkan Sangkapura operasi  Pengawas :
dan Farmasi Peraturan Menteri menjadi sampah medis dan Dinas Lingkungan
Kesehatan RI no. non medis Hidup Kab. Gresik
1204 tahun 2004 - melakukan pemilahan  Pelaporan :
tentang Persyratan sampah domestik, Dinas Lingkungan
kesehatan penyediaan TPS Sampah Hidup Kab. Gresik
lingkungan rumah dan Hanya sampah residu
sakit yang diangkut ke TPA.

Pelayanan Non Timbulnya UU No. 18 Tahun - menyediakan tong sampah Puskesmas selama kegiatan Melakukan TPS Limbah Setiap satu  Pelaksana :
Medis sampah 2008 tentang dengan warna sesuai Sangkapura kantor berlangsung pengamatan/pendataan Domestik bulan sekali Puskesmas
Domestik pengelolaan dengan jenis sampah dan langsung di lokasi Puskesmas selama tahap Sangkapura
sampah, Peraturan stiker sampah digolongkan Sangkapura operasi  Pengawas :
Menteri Kesehatan menjadi sampah medis dan Dinas Lingkungan
RI No. 1204 Th non medis Hidup Kab. Gresik
2004 tentang - melakukan pemilahan  Pelaporan :
Persyaratan sampah domestik sesuai Dinas Lingkungan
kesehatan dengan jenisnya, Hidup Kab. Gresik
lingkungan menyediakan TPS dan
Puskesmas hanya sampah residu yang
dibuang di TPA.
Timbulnya Per.Gub Jatim No. - mengolah limbah cair Puskesmas Setiap satu bulan - melakukan sampling air Puskesmas Setiap enam  Pelaksana :
limbah cair 72 Tahun 2013 dengan system IPAL Sangkapura sekali limbah dan di analisis di Sangkapura bulan sekali Puskesmas
domestik MCK tentang Baku Mutu laboratorium Sangkapura
Air Limbah Bagi - membandingkan hasil  Pengawas :
Industri atau analisis dengan standar Dinas Lingkungan
Kegiatan Usaha baku mutu Hidup Kab. Gresik
lainnya dan  Pelaporan :
Peraturan Menteri Dinas Lingkungan
Lingkungan Hidup Hidup Kab. Gresik
dan Kehutanan
Nomor 68 Tahun
2016 tentang Baku
Mutu Air Limbah
Domestik

95 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP & UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL – UPL)
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

Timbulnya Per. Gub. Jatim No. - kegiatan kebersihan Puskesmas Tiga kali sehari - Melakukan pengukuran Unit MCK Setiap bulan  Pelaksana :
Polusi Udara 10 Tahun 2009 dilakukan setiap saat lantai Sangkapura disesuaikan dengan kebutuhan air dan Puskesmas Puskesmas
dari kegiatan tentang Baku Mutu atas dan lantai bawah kondisi masing- pengamatan di lokasi Sangkapura
cleaning service Udara Ambien dan - menyiram halaman rumah masing  Pengawas :
Emisi Sumber sakit 3 kali sehari Dinas Lingkungan
Tidak Bergerak di Hidup Kab. Gresik
Provinsi Jawa  Pelaporan :
Timur, dan Dinas Lingkungan
Peraturan Menteri Hidup Kab. Gresik
Kesehatan RI No.
1204 Th 2004
tentang
Persyaratan
kesehatan
lingkungan
Puskesmas
Peningkatan Kep.Men LH No. 48 - Memasangan peredam Areal Puskesmas Selama kegiatan Mengamati dan Lingkungan Setiap 6 bulan  Pelaksana :
Kebisingan dari Tahun 1996 suara dan Cerobong Asap Sangkapura operasional genset mengukur langsung Puskesmas sekali Puskesmas
Operasional tentang Baku Mutu teruttama yang banyaknya debu di Sangkapura Sangkapura
Genset Tingkat Kebisingan berdekatan dengan ruangan dan halaman  Pengawas :
pemukiman Dinas Lingkungan
Hidup Kab. Gresik
 Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kab. Gresik
Penurunan Per.Gub Jatim No. - Melakukan penghijauan Areal Puskesmas Sesuai situasi dan - melakukan pengukuran Areal Selama  Pelaksana :
Kualitas Udara 10 Tahun 2009 dihalaman dan sekeliling kondisi dilapangan dengan alat Puskesmas kegiatan Puskesmas
dari tentang Baku Mutu puskesmas sund level meter Sangkapura operasional Sangkapura
Operasional Udara Ambien dan - membandingkan hasil terutama yang genset  Pengawas :
Genset Emisi Sumber pengukuran dengan berdekatan Dinas Lingkungan
Tidak Bergerak di baku mutu dengan Hidup Kab. Gresik
Provinsi Jawa permukiman  Pelaporan :
Timur Dinas Lingkungan
Hidup Kab. Gresik

96 | U K L - U P L 2 0 1 9
 DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP & UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL – UPL)
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

D. TAHAP PASCA OPERASI

Pemutusan Penurunan Prosentase jumlah  Memberikan pesangon Desa Sungai Teluk, Setelah masa Melakukan pengamatan Puskesmas Satu kali Puskesmas
Hubungan Kerja kesempatan tenaga kerja yang yang layak sesuai Kec. Sangkapura operasi langsung di area Sangkapura setelah tahap Sangkapura
(PHK) kerja di PHK peraturan perundang- selesai/berakhir Puskesmas Sangkapura pasca operasi  Pengawas :
undangan yang berlaku pada saat Dinas Tenaga Kerja
 Memberikan alternative pemutusan Kab. Gresik, Dinas
pekerjaan lain hubungan kerja Lingkungan Hidup
Kab. Gresik, dan
Dinas Kesehatan
Kab. Gresik
 Pelaporan :
Dinas Tenaga Kerja
Kab. Gresik, Dinas
Lingkungan Hidup
Kab. Gresik, dan
Dinas Kesehatan
Kab. Gresik
Pembersihan Penurunan Pergub Jatim No.  Membersihkan lahan yang Areal Puskesmas Setelah masa Melakukan pengamatan Areal kegiatan Satu kali  Pelaksana :
Lahan kualitas udara 10 Tahun 2009 ttg terkontaminasi Sangkapura operasi berakhir dan pengukuran Puskesmas setelah tahap Puskesmas
(PM 10) Baku Mutu Udara  Merapikan kembali bekas pada saat langsung di area Sangkapura pasca operasi Sangkapura
Ambien dan Emisi serta tempat timbunan pembersihan lahan puskesmas  Pengawas :
Sumber Tidak bahan/material Dinas Lingkungan
Bergerak di  Melakukan rehabilitasi Hidup Kab. Gresik
Provinsi Jawa atau reklamasi lahan  Pelaporan :
Timur Dinas Lingkungan
Hidup Kab. Gresik
Timbulnya UU No 18 Tahun Mengumpulkan sampah di Areal Puskesmas Setelah masa Melakukan pengamatan Areal kegiatan Satu kali  Pelaksana :
Sampah 2008 tentang TPS yang ada di lokasi Sangkapura operasi berakhir langsung dilokasi Puskesmas setelah tahap Puskesmas
pengelolaan kegiatan untuk kemudian pada saat Sangkapura pasca operasi Sangkapura
sampah dibakar pembersihan lahan  Pengawas :
Dinas Lingkungan
Hidup Kab. Gresik
 Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kab. Gresik

97 | U K L - U P L 2 0 1 9