PROPOSAL PENAWARAN

PENYUSUNAN DOKUMEN UKL-UPL

CV. DWITAMA ALAM KONSULTAN

TAHUN 2022

KLINIK NURRIZMA
DUSUN KRAJAN 1/1 DESA LIPRAK KULON
KEC. BANYUANYAR
KABUPATEN PROBOLINGGO

CV. DWITAMA ALAM KONSULTAN

Jl. Klampis Harapan X-3 Blok AA 136, Sukolilo Surabaya
Phone : 085856068882 / 082132943967
E-mail : managingDAK@gmail.com
 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Perkembangan teknologi pada era modern sangat pesat meliputi kesehatan,
transportasi, industri, pangan, lingkungan dan lain-lain. Berdasarkan dengan
Peraturan Pemerintah No. 22 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup, setiap usaha/kegiatan wajib memiliki kajian
lingkungan hidup.
Dalam hal ini Klinik Nurrizma merupakan salah satu usaha yang bergerak dalam
kegiatan pelayanan kesehatan yang mengedepakan kualitas pelayanan prima yang
bagus dan kepuasan konsumen. Segala bentuk kegiatan dapat menyebabkan
pencemaran terhadap lingkungan, tidak terkecuali kegiatan Klinik Nurrizma
merupakan salah satu kegiatan yang taat terhadap aturan-aturan mengenai
lingkungan hidup. Oleh Karena itu, sebagai bentuk ketaatan terhadap peraturan, dan
bentuk kepedulian terhadap perlindungan lingkungan, serta untuk meningkatkan
mutu maka Klinik Nurrizma wajib melaksanakan pekerjaan penyusunan Dokumen
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
(UKL - UPL).

B. IDENTITAS
Pemrakarsa :
Nama Kegiatan : Klinik Nurrizma
Penanggungjawab : Dr. Alun
Lokasi : Dusun Krajan 1/1 Desa Liprak Kulon, Kec. Banyuanyar
Kabupaten Probolinggo
Kegiatan : Klinik

Konsultan :
Nama Konsultan : CV. Dwitama Alam Konsultan
Lokasi : Jl. Klampis Harapan X-3 Blok AA 136, Sukolilo
Surabaya – Jawa Timur
No. Akte Pendirian :
Nama Penanggung Jawab : Muchammad Ma’ruf Ibrahim Rusli S.Tr,Kes
Nomer Telepon : 085856068882
1
 KERANGKA ACUAN KERJA

A. PEMAHAMAN KERANGKA ACUAN KERJA

1. Latar Belakang Studi
Merujuk pada Peraturan Pemerintah RI No. 22 tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Pasal 4, setiap
rencana usaha/kegiatan wajib memiliki dokumen kajian lingkungan hidup.
Penyusunan dokumen tersebut bertujuan agar upaya pengelolaan dan
pemantauan yang dilakukan telah memenuhi persyaratan sesuai peraturan yang
berlaku serta perusahaan memiliki izin lingkungan untuk melakukan kegiatan
usaha.

2. Tujuan Dan Manfaat

a. Tujuan
1) Untuk mendapatkan Izin Lingkungan atas Kegiatan Klinik Nurrizma.
2) Sebagai bentuk komitmen pemrakarsa kepada instansi terkait dan
masyarakat bahwa kegiatan yang dilakukan adalah kegiatan yang ramah
lingkungan (environmental friendly).
3) Memperbaiki efektivitas dan efisiensi pengelolaan dan pemantauan
lingkungan serta memenuhi peraturan yang berlaku.
b. Manfaat
1) Meningkatkan kualitas dan kredibilitas Klinik Nurrizma
2) Memenuhi unsur perlindungan pembangungan berwawasan lingkungan
3) Memenuhi peraturan yang berlaku
4) Sebagai bahan evaluasi pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan yang telah ada
5) Mengetahui efektivitas dan efisiensi pengelolaan yang telah dilakukan

2
3. Dasar Hukum
1) Peraturan Pemerintah RI No. 22 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.
2) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. 5 Tahun 2021
tentang Tata Cara Penerbitan Persetujuan Teknis Dan Surat Kelayakan
Operasional Bidang Pengendalian Pencemaran Lingkungan
3) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. 6 Tahun 2021
tentang Tata Cara Dan Persyaratan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
Dan Beracun.
4) Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan.
5) Surat Edaran Menteri Lingkungan Hidup Nomor B – 14134/MenLH/Kp/12/2013
Tanggal 27 Desember 2013 Perihal Arahan Pelaksanaan Pasal 121 Undang –
Undang Nomor 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
6) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.23/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018 Tentang Kriteria Perubahan Usaha
Dan.Atau Kegiatan dan Tata Cara Perubahan Izin Lingkungan
7) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.38/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2019 Tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau
Kegiatan Yang Wajib Memiliki AMDAL
8) Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun.
9) Keputusan Kepala BAPEDAL No. 68/BAPEDAL/05/1994 tentang Tata Cara
Memperoleh Izin Penyimpanan, Pengumpulan, Pengoperasian Alat Pengolahan,
Pengolahan dan Penimbunan Akhir Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.
10) Keputusan Kepala BAPEDAL No. 01/BAPEDAL/09/1995 tentang Tata Cara dan
Persyaratan Teknis Penyimpanan dan Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun.
11) Peraturan Pemerintah No. 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian Pencemaran
Udara.
12) Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 45 Tahun 1997 tentang Indeks
Standar Pencemaran Udara.
13) Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 10 Tahun 2009 tentang Baku Mutu Udara
3
 Ambien dan Emisi Sumber Tidak Bergerak.
14) Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 13 Tahun 1995 tentang
Baku Mutu Emisi Sumber Tak Bergerak.
15) Keputusan Kepala BAPEDAL No 205/BAPEDAL/07/1996 tentang Pedoman
Teknis Pengendalian Pencemaran Udara Sumber Tidak Bergerak
16) Peraturan Pemerintah No. 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan
Pengendalian Pencemaran Air.
17) Peraturan Daerah Propinsi Tingkat I Jawa Timur No. 5 Tahun 2000 tentang
Pengendalian Pencemaran Air di Provinsi Jawa Timur.
18) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 907/MENKES/SK/VII/2002 tentang
Syarat-Syarat dan Pengawasan Kualitas Air Minum.
19) Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 2 Tahun 1988 tentang
Pedoman Penetapan Baku Mutu Lingkungan.
20) Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor KEP-48/MENLH/LH/11/1996
tentang Baku Mutu Tingkat Kebisingan.
21) Peraturan Menteri Kesehatan No. 718/MENKES/PER/XII/1987 tentang
Kebisingan yang Berhubungan dengan Kesehatan.
22) Keputusan Menteri LH No. 58/MENLH/12/1995 tentang Baku Mutu Limbah Cair
bagi Kegiatan Rumah Sakit.
23) Keputusan Gubernur KDH Tingkat I Jawa Timur No. 61 Tahun 1999 tentang
Baku Mutu Limbah Cair untuk Rumah Sakit.
24) Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 50 Tahun 1996 tentang Baku
Tingkat Kebauan.
25) Keputusan Menteri LH No. 112 Tahun 2003 tentang Baku Mutu Air Limbah
Domestik.
26) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 84/MENKES/PER/II/1990 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
920/MENKES/PER/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Medik.
27) Peraturan Presiden RI Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional.
28) Undang–undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
29) Undang–undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang.

4
 30) Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan
Penataan Ruang.
31) Peraturan Presiden RI No. 71 Tahun 2012 tentang Pengadaan Tanah Bagi
Pelaksanaan Pembangunan untuk Kepentingan Umum.
32) Peraturan Presiden RI No. 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah B3.
4. Lingkup Pekerjaan
Lingkup pekerjaan meliputi :
1) Penyusunan Dokumen UKL - UPL Kegiatan Klinik Nurrizma
2) Pendampingan pemenuhan persyaratan administrasi dan teknis UKL- UPL.
3) Konsultasi Dinas Lingkungan Hidup
4) Pendampingan pengurusan izin berbasis OSS RBA (Risk Based Assesment)
5) Pendampingan Sidang Pembahasan UKL-UPL dengan Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Probolinggo

B. PENDEKATAN DAN METODOLOGI

Kegiatan Penyusunan Dokumen UKL - UPL diawali dengan Surat Arahan dari Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota setelah itu tahapan dilakukan sebagai berikut :
1. Data Primer
Data primer adalah komponen data yang diambil untuk komponen fisik, kimia,
biologi dan sosial seperti :
a. Data terkait Klinik Nurrizma (Eksisting maupun Perubahan)
b. Kajian ANDALALIN
c. Analisa Laboratorium tersertifikat KAN (Kualitas Udara Ambien, Kebisingan, Air
Limbah, Air Sungai dan Air Bersih)
d. Limbah B3 yang dihasilkan
2. Data Sekunder
Data sekunder terdiri dari dokumen – dokumen lain yang terkait dengan
pelaksanaan pembangunan serta kegiatan studi seperti :
a. Data Informasi Kegiatan (Klinik Nurrizma)
b. Dokumentasi kegiatan
c. Data kependudukan

5
 Metode Pengambilan Data
Jenis Data Metode
Analisa Laboratorium :
1. Kualitas Udara Ambient
Pengukuran langsung dan Analisa
2. Kualitas Kebisingan
Laboratorium
3. Kualitas Air Limbah
Primer
4. Kualitas Air Bersih

Pengukuran langsung dan survei

Kajian ANDALALIN
Lapangan

Data Informasi Kegiatan

(Klinik Nurrizma)
Dokumentasi Kegiatan
Sekunder
Data Kependudukan
Pengumpulan data dari Pemrakarsa
Survei lapangan dan pengambilan
Dokumentasi kegiatan dan sekitar
Kegiatan
BPS

6
 Metode Analisa Data
Metode analisa data yang dipergunakan pada Kegiatan Penyusunan Dokumen
UKL - UPL adalah sebagai berikut:
Jenis Data Metode Analisa
Analisa Laboratorium :
1. Kualitas Udara Ambient
Perbandingan dengan Baku Mutu,
2. Kualitas Kebisingan
Analisis Beban Pencemar
3. Kualitas Air Limbah
Primer 4. Kualitas Air Bersih

Perbandingan, Intensitas Maksimum,

Kajian ANDALALIN
Pemodelan, dsb

Data Informasi Kegiatan

Deskriptif (Tabulasi dan Narasi)
(Klinik Nurrizma)
Sekunder Dokumentasi Kegiatan Deskriptif (Peta Gambar dan Narasi)
Data Kependudukan Deskriptif (Tabulasi dan Narasi)

Selain itu analisa juga dilakukan melalui perbandingan antara kondisi

lingkungan sebelum dan sesudah kegiatan.

7
C. FLOWCHART RENCANA KERJA
Rencana kerja akan dijelaskan pada flowchart sebagai berikut :

Melakukan identifikasi 1. Mengenai IMB apakah jenis kegiatan

perizinan yang dimiliki telah sesuai yaitu kegiatan Klinik
Nurrizma
2. Pengurusan OSS RBA

Penyusunan dokumen
UKL-UPL

Pengujian Kualitas Kualitas lingkunggan yang diuji yaitu :

Lingkungan Udara Ambien, Kebisingan, Air Limbah,
dan Air Bersih

Pembahasan dokumen
UKL-UPL

Revisi dokumen
UKL-UPL

Penerbitan rekomendasi
UKL-UPL

Hasil Akhir:
1. Dokumen UKL-UPL
2. Rekomendasi UKL-UPL

8
D. RENCANA ANGGARAN BIAYA
Rincian Biaya pelaksanaan penyusunan dokumen UKL - UPL seperti dibawan ini :
Rincian Harga Pekerjaan
Penyusunan Dokumen UKL-UPL
RINCIAN HARGA
NO. SATUAN VOLUME HARGA TOTAL
PEKERJAAN SATUAN

Penyusunan Dokumen
1. 1 Bendel Rp. 20.000.000 Rp. 20.000.000
UKL-UPL

Pengujian Kualitas
2. 1 Lengkap Rp. 16.483.500 Rp. 16.483.500
Lingkungan

Biaya Sidang
3. Penetapan 1 Kali Rp. 20.000.000 Rp. 20.000.000
Rekomendasi UKL-UPL

Konsultasi dengan Tim

4. Teknis Dinas 10 kali Rp. 500.000 Rp. 5.000.000
Lingkungan Hidup

ATK dan Copy

5. 1 Bendel Rp. 2.000.000 Rp. 2.000.000
Dokumen

Akomodasi Tim Teknis

6. 30 Hari Rp. 500.000 Rp. 15.000.000
Konsultan

Honor Ketua Tim

7. 1 Orang Rp. 5.000.000 Rp. 5.000.000
Konsultan

Honor Anggota Tim

8. 3 Orang Rp. 3.000.000 Rp. 9.000.000
Konsultan

GRAND TOTAL Rp. 92.483.500

 Note :
1. Uji Laboratorium dilakukan oleh Laboratorium dengan Akreditasi KAN.
2. Penawaran diatas belum termasuk pengurusan Kajian Analisis Dampak Lalu
Lintas (Andalalin).
3. Jika Klinik Nurrizma sudah melakukan uji lingkungan dengan Laboratorium
bersertifikat KAN, maka hasil uji lab dapat dilampirkan.
4. Harga diatas masih bisa dinegosiasikan dengan menghubungi customer
relation :
Muhammad Firmansyah - m.firmansyah2204@gmail.com
( 0821-3294-3967 – phone or Whatsapp )

9
E. MEKANISME PEMBAYARAN
 Cara Pembayaran dilakukan melalui beberapa tahap yaitu:
1) Tahap pertama : Sebesar 50% (empat puluh persen) dari nilai kontrak, dan
dibayarkan saat penandatanganan kontrak.
2) Tahap kedua : Sebesar 30% (empat puluh persen) dari nilai kontrak,
dibayarkan setelah Sidang Pembahasan Dokumen UKL - UPL oleh Dinas
Lingkungan Hidup terkait dengan diserahkan Berita Acara kepada
Pemrakarsa.
3) Tahap Ketiga : Sebesar 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak,
dibayarkan setelah diserahkan Dokumen Lingkungan yang telah disetujui
oleh Dinas terkait.
 Mekanisme pembayaran dapat dilakukan dengan cara :
 Cash / Tunai
 Transfer :
Pembayaran melalui Transfer Bank (“Bank Mandiri” Nomer Rekening :
1020010115746 a.n Muchammad Ma’ruf Ibrahim) dengan menunjukkan
bukti transfer diikuti dengan pengecekan terlebih dahulu oleh pihak
Konsultan

F. PENUTUP
Demikian penawaran penyusunan dokumen UKL - UPL kegiatan Klinik Nurrizma
yang memuat komponen - komponen rencana pelaksananan kegiatan. Melalui
dokumen ini, kami harap dapat memenuhi persyaratan dalam penawaran jasa
penyusunan dokumen UKL - UPL kegiatan Klinik Nurrizma.

10