UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN

UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL)

(UKL
RENCANA USAHA DAN ATAU KEGATAN
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH
Dusun Lendang, Desa Ganggelang, KecamatanGangga,
Kabupaten Lombok Utara

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan salah satu unsur kesejahteraan umum yang

harus diwujudkan sesuai dengan cita cita
cita-cita bangsa Indonesia
sebagaimana dimaksudkan dalam pembukaan Undang-undang
Undang Dasar
1945 melalui pembangunan nasional yang berkesinambungan. Untuk
merealisasikan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
menyeluruh dan terpadu diperlukan sarana kesehatan yang menurut
Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014
20 tentang Kesehatan Bab I,
silitas pelayanan kesehatan adalah
Pasal 1, butir 3, yang berbunyi : Fasilitas
suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan
upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah,
dan/atau masyarakat.
Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya
tingginya di wilayah sekitarnya.
Klinik sebagai salah satu bentuk fasilitas pelayanan kesehatan,
tempat berkumpulnya orang sakit maupun orang sehat, atau dapat

1
menjadi tempat penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya
pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan, perlu melakukan
penyelenggaraan kesehatan lingkungan Klinik sesuai dengan
persyaratan kesehatan
Klinik PKU Muhammadiyah yang akan dibangun ini memberikan
pilihan bagi masyarakat Desa Ganggelang dan sekitarnya untuk
mendapatkan jasa pelayanan kesehatan, Semakin banyak Klinik
semakin banyak pilihan bagi masyarakat. Namun demikian aktivitas
sarana kesehatan berpotensi menyebabkan pencemaran lingkungan,
lingkun
baik dari limbah medis maupun limbah non medis. Selain itu klinik
berhubungan dengan penyakit yang sebagian berpotensi menular. Jika
dampak terhadap lingkungan tersebut tidak dikelola dengan baik maka
masyarakat mudah jatuh
akan berdampak negatif terhadap lingkungan, masyarakat
sakit dan beban finansial masyarakat meningkat untuk memulihkan
kesehatannya.
ya.
Mengacu pada permasalahan tersebut maka Klinik PKU
Muhammadiyah
uhammadiyah secara sadar dengan kemampuan yang ada
an atau usaha yang berwawasan
mengupayakan pengelolaan kegiatan dan be
lingkungan dalam mewujudkan pembangunan yang berkesinambungan
dan bermanfaat bagi generasi sekarang dan generasi mendatang serta
memiliki tanggung jawab atas dampak/akibat kegiatan kepada
kehidupan masyarakat sekitar.
Berdasarkan alasan tersebut maka Klinik PKU Muhammadiyah
menyusun Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
(UKL-UPL) selain sebagai rasa tanggung jawab sosial
Lingkungan (UKL
terhadap lingkungan
lingkunga sekitar juga dalam rangka melaksanakan Peraturan
perundang-undangan undang 32 Tahun
undangan yang berlaku yakni Undang-undang
2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan

2
 lebih khusus Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan.

Penyusunan UKL-UPL
UKL ini berpedoman kepada Peraturan Menteri
Lingungan
ingungan Hidup Nomor P.26/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/
/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018 tetang
Pedoman Penyusunan dan Penilaian Serta Pemeriksaan Dokumen
Lingkungan Hidup Dalam Pelaksanaan Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi secara Elektronik.

B. Tujuan dan kegunaan UKL-UPL

Tujuan penyusunan UKL-UPL
UKL :
1. Mengidentifikasikan dan mengevaluasi rencana kegiatan
Pembangunan Klinik PKU Muhammadiyah pada tahap pra
konstruksi, konstruksi, operasi dan pasca operasi terutama yang
diperkirakan berpotensi menimbulkan dampak terhadap lingkungan
hidup;
2. Memprakirakan dan mengevaluasi timbulnya dampak tahap pra
konstruksi, konstruksi, operasi dan pasca operasi;
3. Memberikan uraian Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL)
dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL)
Sedangkan kegunaan dokumen UKL dan UPL ini adalah
1. Sebagai acuan dan pedoman teknis bagi kegiatan Klinik PKU
Muhammadiyah dalam melakukan Pembangunan dan
pengoperasian Klinik dan instansi sektoral terkait dalam upaya
pengelolaan dan pemantauan lingkungan
2. Sebagai acuan yang merupakan instrumen pengikat bagi pihak
Pemrakarsa dalam pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan.

3
 3. Mencegah, menanggulangi dan mengendalikan kemungkinan
timbulnya dampak terhadap lingkungan secara terpadu, terencana
dan berkesinambungan.
berkesin
4. Memberikan bahan informasi kepada berbagai pihak yang terkait
tentang kegiatan Pembangunan dan pengoperasian Klinik dan
kondisi lingkungan di sekitarnya.

C. Dasar Hukum
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup Rencana usaha dan atau kegiatan Klinik PKU
MUhammadiyah dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang
perundang-
undangan yang berlaku yaitu :

1. Undang-Undang
Undang :
undang Nomor 18 Tahun 2008 Tentang Pengelolaan
a. Undang-undang
Sampah

Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perli

b. Undang-Undang Perlindungan dan
pengelolaan Lingkungan Hidup

Undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2009

c. Undang-Undang
Tentang Kepariwisataan

2. Peraturan Pemerintah :

a. Peraturan Pemerintah RI Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin

Lingkungan

b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 50 Tahun 2012

Tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan Dan
Kesehatan Kerja

4
 c. Peraturan Pemerintah No. 81 Tahun 2012 Tentang Pengelolaan
Sampah Rumah Tangga dan Sampah Sejenis Sampah Rumah
Tangga

d. Peraturan Pemerintah RI Nomor 101 Tahun 2014 tentang

pengelolaan
olaan Limbah B3

e. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik

3. Peraturan Menteri :

a. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Nomor P.26/Menlhk/Setjen/Kum.1/7/2018 tentang Pedoman
Penyusunan
enyusunan dan Penilaian serta Pemeriksaan Dokumen
Lingkungan Hidup Dalam Pelaksanaan Pelayanan Perizinaan
Berusaha Terintegrasi secara elektronik.

b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun

2014 Tentang Klinik

c. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor :

P.56/Menlhk-Setjen/2015
P.56/Menlhk /2015 tentang Tata Cara Dan Persyaratan
Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun Dari
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

d. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor :

P.68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/2016 Tentang Baku Mutu Air Limbah
P.68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/2016
Domestik

4. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No.Kep-

No.Kep
48/MENLH/11/1996 tentang Baku Mutu Tingkat Kebisingan;

5. Perda Kabupaten Lombok Utara :

5
 a. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Utara Nomor 9 Tahun 2011
Tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Lombok Utara
2011-2031.
2031.

b. Perda Kabupaten Lombok Utara Nomor 3 Tahun 2016 tentang

Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

6. Peraturan Bupati Lombok Utara

a. Peraturan Bupati Lombok Utara Nomor 9 Tahun 2017 tentang

Jenis usaha d UPL
dan atau kegiatan yang wajib UKL-UPL

II. IDENTITAS PEMRAKARSA

1. Nama : PKU ADIYAH

MUHAMMADIYAH KABUPATEN
LOMBOK UTARA
2. PenanggungJawab : dr. Ahmad Haerul Umam
3. Alamat : Dusun Karang Kates, Desa Gondang,
Kecamatan Gangga, Kabupaten Lombok
Utara
4. Nomor Telepon : 081917736382
5. Email : pdm.l@yahoo.com

III. RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN

A. Nama Usaha
Rencana usaha dan atau kegiatan yang akan dijalankan ini adalah
Muhammadiyah. Jenis pelayanan yang akan dijalankan
Klinik PKU Muhammadiyah.
adalah Rawat Jalan dan Rawat Inap serta Instalasi Gawat Darurat.
Darurat
B. Lokasi Rencana Usaha Dan Atau Kegiatan

Kegiatan usaha berlokasi di Dusun

Klinik PKU Muhammadiyahberlokasi
Lendang Desa Ganggelang Kecamatan Gangga Kabupaten Lombok
Utara.

6
 Batas-batas
batas lokasi usaha berdasarkan TKPRD adalah sebagai
berikut :
a. Sebelah Utara : Masrah
b. Sebelah Timur : Muslihatin
c. Sebelah Selatan : Mahjah
d. Sebelah Barat : Jalan
8°18’56.62”S/116°11’50.20”E
Adapun titik koordinatnya adalah sekitar : 8°18’56.62”S/116
Peta lokasi disampaikan terlampir

C. Penggunaan lahan

Luas lahan yang akan di pergunakan adalah 769 m2 dengan luas tapak
Bangunan mencapai 399 m2 atau 51,8%
% dari luas lahan seluruhnya
seluru
dan sisanya sebagai halaman yang dimanfaatkan untuk taman dan
area parkir. Bangunan utama terdiri dari beberapa ruangan dengan
fungsi masin
masing-masing yaitu :
a. Ruang IGD
GD
Ruang ini merupakan ruang penanganan pasien dalam kondisi
gawat darurat.
darurat
b. Ruang Tindakan Bersalin
Ruang ini merupakan ruang untuk menangani persalinan
c. Ruang Kantor
Ruang ini adalah ruang untuk keperluan administrasi klinik
d. Laboratorium
Ruang lab digunakan untuk keperluan pemeriksaan laboratorium
medis
e. Ruang Pendaftaran
Ruang ini adalah tempat awal dimulainya operasional Klinik di
tempat ini pasien diterima dan didata.
f. Ruang Tunggu

7
 Ruang ini adalah tempat pasien menunggu antrian untuk
mendapatkan pelayanan pemeriksaan dokter,
g. Ruang Konsultasi
Ruang ini difungsikan sebagai ruang kerja dokter dan perawat juga
difungsikan sebagai ruang pemeriksaan oleh dokter pada saat
ayanan rawat jalan Klinik PKU Muhammadiyah.
pelayanan Muhammadiyah
h. Ruang Obat (Apotek)
Ruang ini merupakan tempat penyimpanan persediaan obat untuk
kebutuhan pasien yang dirawat
i. Ruang rawat inap
Ruangan ini akan dibangun sebanyak 4 ruangan yang terdiri dari 2
ruang rawat inap VIP dan 2 ruang rawat inap kelas 3 yang
memenuhi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : 028/MENKES/PER/I/2011 Tentang Klinik
j. Ruang Istirahat. Ruangan ini dipergunakan untuk istrirahat bagi
perawat yang bertugas .
k. Prasarana pendukung
na pendukung dimaksudkan prasarana yang mendukung
Prasarana
kelancaran operasional klinik. Prasarana tersebut berupa tempat
parkir yang memadai, dan taman yang dapat memperbaiki iklim
mikro sekitar. Selain itu disediakan toilet umum 3 kamar,
kamar dapur dan
mushalla dan ruangan pendukung lainnya.
D. Skala Usaha Dan Atau Kegiatan
1. Kapasitas Layanan
Klinik PKU Muhammadiyah memiliki 15 tempat tidur untuk rawat
(masing masing 1 tempat tidur) dan 2
inap terdiri dari 2 kamar VIP (masing-masing
masing masing 5 tempat tidur serta UGD dengan 3
kamar kelas 3 masing-masing
rata mampu memberikan pelayanan
tempat tidur. direncanakan rata-rata

8
 rawat inap sebanyak minimal 90 orang perbulan dengan
perhitungan sebagai berikut :
Dikeahui bahwa bahwa lama perawatan maksimum pasien sesuai
Permenkes 028/MENKES/PER/I/
028/MENKES/PER/I/2011
2011 selama 5 hari. Dengan
asumsi ruang inap terisi penuh dan perawatan selama 5 hari maka
pasie yang dapat dirawat sebanyak 30 hari : 5 hari x 15
jumlah pasien
tempat tidur = 90 orang
Rawat jalan maksimal sebanyak 80 orang setiap hari dengan
asumsi 4 dokter dengan 20 orang pasien rawat jalan setiap hari.
2. Tenaga Kerja
Jumlah tenaga kerja yang direncanakan Klinik PKU Muhammadiyah
adalah sebanyak 27 orang dengan rincian sebagai berikut :
a. 1 orang pimpinan
b. 4 orang dokter umum
c. 1orang dokter gigi
d. 1 orang Apoteker
e. 2 orang tenaga teknis kefarmasian
f. 2 orang bidan
g. 10 orang perawat (kerja shift)
h. 2 orang staf administrasi
i. 1 orang Office boy
j. 1 orang enginering
k. 2 orang Satpam
l. 1 orang Tukang kebun/jaga malam
E. Garis Besar Komponen Usaha
1. Kesesuaian lokasi rencana kegiatan dengan tata ruang
KPRD tentang kesesuaian lokasi
Berdasarkan Rekomendasi TKPRD
dengan tata ruang wilayah maka disimpulkan bahwa lokasi Klinik
PKU Muhammadiyah telah sesuai dengan RTRW. Adapun Nomor

9
 rekomendasi yang sudah diterbitkan adalah 043/65.g/TKPRD-
8 tanggal 26 Oktober 2018 (copy terlampir)
KLU/2018

2. Uraian mengenai komponen rencana kegiatan yang dapat

menimbulkan dampak lingkungan
a. Tahap Prakonstruksi
1) Pengukuran untuk Pembuatan gambar site plan klinik
Pembuatan gambar didahului dengan pengukuran-
pengukuran
pengukuran di lokasi usaha. Kegiatan ini akan membuat
bertanya tanya tentang apa yang akan
masyarakat sekitar bertanya-tanya
dibangun di lokasi tersebut.
2) Pengurusan Perizinan
Rencana usaha dan atau kegiatan Klinik membutuhkan
ters but antara lain Izin Peruntukan
berbagai jenis izin. Izin tersebut
Penggunaan Tanah, Izin Lingkungan, Izin Mendirikan
Bangunan, Izin Operasional dan lain-lain.
3) Pengadaan lahan
Lahan yang digunakan merupakan lahan bersertifikat hak
milik atas nama Johan Samsu yang merupakan ketua panitia
pembangunan Klinik Muhammadiyah luasnya 769 m2.
b. Tahap konstruksi
1) Rekrutmen Tenaga Kerja
Tenaga kerja yang akan disiapkan pada tahap konstruksi
meliputi tenaga kerja untuk kegiatan pembangunan gedung
berupa tukang
t batu, tukang kayu,, tukang listrik dan lain-
lain
lain. lah tenaga kerja yang diperkerjakan diperkirakan
lain Jumlah
mencapai 25 orang.

10
2) Persiapan lahan
Lahan yang akan digunakan untuk lokasi pembangunan
klinik PKU Muhammadiyah sebelumnya merupakan tanah
pekarangan (kaplingan) dimana di sekitarnya sudah
dibangun perumahan, ruko dan lain
lain-lain.
3) Pembangunan dan Operasional Base Camp
Untuk para pekerja pada tahap konstruksi akan disiapkan
base camp sebagai tempat tinggal dan juga sebagai tempat
penyimpanan sementara peralatan serta
sert bahan-bahan
material yang akan digunakan untuk pembangunan klinik.
Base camp yang dibangun merupakan bangunan non
permanen yang berada di dalam lokasi pembangunan yang
akan dilengkapi dengan tempat MCK, dan apabila tahap
konstruksi telah selesai maka akan dibongkar. Diperkirakan
akan
dari 25 tenaga kerja 75 % tidak menginap di basecamp
karena diharapkan pekerja berasal dari daerah sekitar.
4) Mobilisasi bahan dan material bangunan
Material yang akan digunakan pada tahap konstruksi akan
didatangkan dari quarry yang ada di Kecamatan Gangga
dan sekitarnya dari sumber yang memiliki izin dengan
menggunakan akses jalan yang ada. Untuk mobilisasi
bahan/material dan alat alat
alat-alat yang dibutuhkan
d
menggunakan alat transportasi berupa truk dan/atau dum
truk
5) Pembangunan tembok keliling
Tembok keliling merupakan tembok permanen dari
pasangan bata merah/batako
merah dengan tinggi 1,
1,5 m dan
panjang 121 meter.

11
6) Pekerjaan Konstruksi Sipil dan pemasangan utilitas
pendukung
Pekerjaan konstruksi sipil pada Pembangunan Klinik ini
meliputi kegiatan dari penyiapan pondasi hingga siap
operasi.
Pekerjaan konstruksi sipil dilakukan sesuai dengan denah
bangunan (terlampir) dan data kelengkapan bangunan
bangu
pada tabel 1, sebagai berikut.
berikut
Tabel 1. Data Rencana Kelengkapan Bangunan
No. Uraian Jumlah
1. Ruang IGD (pembatas gorden) 3 tempat tidur
2 Ruang konsultasi 4 buah
3 Ruang Tindakan Bersalin 1 buah
5 Ruang Kantor 1 buah
6 ruang Laboratorium 1 buah
7 Ruang pendaftaran 1 buah
8 Ruang Tungu 1 buah
9 Ruang istirahat 1 buah
10 Dapur 1 buah
11 Ruang alat 1 buah
12 Ruang Linen 1 buah
13 Ruang Spoel Hoek 1 buah
14 Ruang Sterilisasi 1 buah
15 Ruang Jaga Perawat/Dokter 1 Buah
16
6 Kamar/ruang inap VIP 2 buah
17 Ruang Inap kelas 3 2 buah
18
8 Kamar Mandi/WC Umum 2 buah
19
9 Kamar mandi dalam ruang rawat 4 buah
inap/WC
20 Mushola 1 buah
21 Gudang 1 buah
22 Tempat Parkir 1 buah
23 Ruang obat 1 buah
24 Ruang Genset 1 buah
25 Taman

Sumber : Siteplan Klinik PKU Muhammadiyah

12
 Selain itu juga pemasangan Utilitas Klinik PKU
Muhammadiyah antara lain pemasangan jaringan listrik,
jaringan air bersih dan fasilitas pendukung lainnya. Sumber
energi listrik untuk operasional Klinik PKU Muhammadiyah
bersumber dari PLN dengan kapasitas 20.800 watt. Jika
terjadi pemadaman listrik, maka pihak Klinik PKU
Muhammadiyah menyediakan sumber listrik dari genset
dengan kapasitas yang setara dengan listrik PLN. Untuk
kebutuhan air bersih dipenuhi dari sumber air PDAM yang
dapat digunakan untuk kebutuhan domestik lainnya.
Disamping itu juga dibuatkan Saluran drainase untuk
mengatur distribusi air yang berasal dari aktivitas domestik
dan air hujan.
c. Tahap Operasional
1) Rekrutmen Tenaga Kerja
Tenaga kerja yang dibutuhkan untuk kegiatan pelayanan di
Klinik PKU Muhammadiyah sebanyak 27 orang dengan
perincian berdasarkan ruang lingkup atau bidang pekerjaan
sebagai berikut.
Tabel 2. Jumlah Tenaga Kerja
No. Bidang Pekerjaan Jumlah (orang)
1. Pimpinan 1
2. Dokter umum 4
3. Dokter gigi 1
4 Staf administrasi 2
5. Apoteker 1
6. Asisten apoteker 3
7. Perawat 10
8. Tenaga kebersihan (cleaning service) 1
9 enginering 1
10 Security 2
11. Jaga malam/tukang kebun 1
Sumber : Klinik PKU Muhammadiyah

13
2) Pelayanan Medis (operasional klinik)
Ada beberapa Jenis pelayanan yang akan diberikan Klinik
PKU Muhammadiyah antara lain :
- Rawat inap,
- Rawat jalan
- apotek,
- UGD.
- ambluance,
Untuk rawat jalan dilayani oleh dokter setiap hari kerja
selama sekitar 7 jam per hari. Sedangkan pelayanan rawat
inap dan apotek dilaksanakan selama 24 jam setiap hari.
Selama operasional Klinik PKU Muhammadiyah berlangsung
tentu akan menghasilkan bahan sisa atau bahan buangan
(limbah). Sumber limbah dapat berasal dari unit
unit-unit kegiatan
seperti kegiatan pemeriksaan pasien oleh dokter, rawat inap,
apotek, dapur, ruang tunggu pasien, kamar mandi serta dari
ruang genset.
g limbah tersebut dapat berupa limbah
Limbah-limbah
padat, cair dan limbah domestik yang dapat berdampak
terhadap kesehatan, pencemaran tanah dan air serta
pencemaran udara/penurunan kualitas udara. Terhadap
munculnya dampak tersebut akan dilakukan pengelola
pengelolaan dan
pemantauan lingkungan yang termuat dalam dokumen ini.
 Limbah Padat Medis
Limbah padat medis antara lain dapat berupa spet, jarum
suntik, perban, botol infus, botol obat/bahan kimia, organ
tubuh bekas operasi.
 Limbah Cair
ruang praktek dokter, ruang rawat
Limbah cair berasal dari ruang
inap, dan tempat cuci serta kamar mandi/WC.

14
 Skema pengelolaan air limbah adalah sebagai berikut :
Gambar 1. Skema pengelolaan air limbah domestik

Baku mutu yang dipakai untuk mengetahui efektifitas

pengelolaan limbah caiirr
caii adalah Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup danKehutanan Nomor :
P.68/menlhk/setjen/kum.1/8/2016 tentang Baku Mutu Air
Limbah Domestik yaitu sebagai berikut :
Tabel 3. Baku mutu air limbah domestik
Parameter Satuan Kadar maksimum
pH - 6-9
BOD mg/L 30
COD mg/L 100
TSS mg/L 30
Minyak dan Lemak mg/L 5
Amoniak mg/L 10
Total Coliform jumlah/100 mL 3000
Debit liter/orang/hari 100
Sumber : PermenLHK Nomor : P.68/melhk/setjen/
kum.1/8/2016 tentang baku mutu air limbah
domestik

 Limbah padat Domestik

Limbah domestik dapat berupa sisa makanan, kertas,
plastik, botol minuman dan limbah tanaman. Limbah ini
berasal dari pengunjung maupun dari aktivitas klinik.

15
 Gambar 2. Skema pengelolaan limbah padat

d. Kegiatan Tahap Pasca Operasional

Penutu
upan Klinik PKU Muhammadiyah ini belum dapat
dipastikan waktunya. Tetapi jika hal ini terjadi maka
diprediksikan akan berdampak terhadap pemutusan hubungan
kerja, keresahan masyarakat pelanggan dan peninggalan aset.

IV. DAMPAK LINGKUNGAN YANG TERJADI DAN UPAYA

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Dari uraian komponen kegiatan yang diperkirakan menimbulkan dampak

lingkungan maka dampak yang diperkirakan muncul serta upaya
pengelolaan dan pemantauan lingkungannya adalah sebagai berikut :

16
 Tabel 4 . Matrik Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup Klinik PKU Muhammadiyah

Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan

Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
A Tahap Prakonstruksi
1 Pengukuran Perubahan sejumlah sosialisasi kepada di areal Klinik sebelum wawancara di areal Klinik sekali - Pelaksana :
untuk persepsi masyarakat masyarakat melalui PKU tahap kepada warga PKU sebelum Pemrakarsa
Pembuatan masyarakat Dusun pemasangan papan Muhammadiyah konstruksi sekitar dan Muhammadiyah konstruksi - Pengawas :
gambar site Lendang Desa proyek bahwa ada Desa dimulai informan kunci Desa Kepala Dinas
plan klinik dan Genggelang rencana Genggelang Genggelang PUPR, DTKPM
pengurusan dan sekitarnya pembangunan Klinik PTSP KLU
perizinan PKU Muhammadiyah - Penerima Laporan
: Kepala Dinas
PUPR dan DTKPM
PTSP KLU
2 Pengadaan kehilangan 769 m2 Membuat Notaris yang satu kali memastikan Lokasi Klinik sebelum - Pelaksana :
lahan aset pemilik kesepakatan didepan disepakati sebelum kegiatan konstruksi Pemrakarsa
lahan notaris dengan kedua belah konstruksi pengadaan lahan - Pengawas : Kadus
pemilik lahan terkait pihak menguntungkan dan Kades
sistem penggunaan kedua belah pihak Genggelang
lahan apakah harus - Penerima Laporan
dibeli, disewa, bagi : Kadus dan Kades
hasil atau yang Genggelang dan
lainnya sehingga Camat Gangga
antara kedua belah
pihak saling
menguntungkan
B Tahap Konstruksi
1 Penerimaan terciptanya 25 orang - Memaksimalkan di Lokasi insidentil memantau secara di lokasi insidentil - Pelaksana:
tenaga kerja lapangan tenaga kerja penerimaan tenaga Klinik langsung dengan Klinik Pemrakarsa
pekerjaan kerja untuk melakukan - Institusi pengawas;
memberikan analisis DTKPM-PTSP
lapangan pekerjaan perkembangan KLU

17
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
yang lebih luas usaha - Institusi penerima
laporan : DTKPM-
PTSP KLU
2 Persiapan Meningkat-nya melebihi Menyiram lokasi jika di areal lokasi sepanjang memantau secara di areal lokasi sepanjang - Pelaksana :
lahan partikel debu kondisi awal debu telah pembangunan persiapan langsung tingkat pembangunan persiapan Pemrakarsa
sebelum ada mengganggu pekerja klinik lahan ketebalan debu klinik lahan - Pengawas : DLH-
persiapan dan masyarakat yang ditimbulkan PKP KLU
lahan sekitar yang ada di - Penerima laporan
sekitar lokasi : DLH-PKP KLU
3 Pembangunan gangguan 62,5 liter - Memilah sampah di dalam setiap hari Memantau secara di areal lokasi Sepanjang - Pelaksana :
dan Operasional estetika oleh setiap hari (25 organik dan lokasi klinik selama langsung pembangunan operasional Pemrakarsa
Base Camp sampah orang x 2,5 anorganik kegiatan pengelolaan klinik base camp - Pengawas : DLH-
pekerja liter setiap - Menempatkan bak operasional sampah serta PKP KLU
hari) sampah basecamp tingkat kebersihan - Penerima laporan
secukupnya lokasi dari : DLH-PKP KLU
- Sampah organik sampah domestik
dapat ditimbun agar
terurai lebih cepat
- Sampah anorganik
dikumpulkan untuk
dijual kepada
pemulung
- Sampah yang tidak
dapat dijual
dibuang ke TPS
sampah terdekat
untuk selanjutnya
diangkut petugas
sampah
Timbulan 25 orang x 50 Membuat/memasang lokasi klinik pada saat pemantauan lokasibioseptik insidentil - Pelaksana :
limbah cair liter perhari x bioseptiktank terlebih pekerja secara langsung tank Pemrakarsa
80% = 1000 dahulu sesuai posisi mulai terhadap kinerja - Pengawas : DLH-

18
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
liter per hari dalam design gambar bekerja Bioseptiktank PKP KLU
untuk dapat - Penerima laporan
dimanfaatkan pekerja : DLH-PKP KLU
dan akan disambung
dengan instalasi air
kotor ketika kamar
mandi klinik selesai
dikerjakan
4 Mobilisasi Meningkatnya melebihi kondisi - Mewajibkan sepanjang setiap kali pengamatan sepanjang jalur setiap kali - Pelaksana :
bahan/material partikel debu awal ketika kendaraan-kendaraanjalur pengangkut secara langsung pengangkutan mengangkut Pemrakarsa
bangunan belum ada pengangkut bahan pengangkutan an material ada tidaknya debu material bahan dan - Pengawas Dinas
kegiatan bangunan atau material yang berterbangan material Perhubungan dan
material yang mudah akibat mobilisasi DLH-PKP KLU
beterbangan ke udara bahan/material - Penerima laporan
(seperti misalnya bangunan dan : Dinas
semen, memantau secara Perhubungan dan
kapur/limestone dan langsung debu DLH-PKP KLU
tanah urug) ditutup yang timbul
dengan terpal apakah sudah
- Melakukan Lokasi yang mengganggu
penyiraman jika debu berdebu pekerja dan
sudah mengganggu masyarakat sekitar
warga atau tidak
- Para pekerja di lokasi
diharuskan memakai pembangunan
masker agar klinik
kesehatan pekerja
tidak terganggu
- Membersihkan ban Pintu keluar
kendaraan ketika lokasi
keluar dari lokasi pembangunan
klinik dan memasuki klinik

19
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
jalan aspal
5 Terganggunya Sekitar 4 bulan - Menjaga agar ban di depan lokasi setiap hari memantau kondisi pintu keluar setiap hari - Pelaksana :
lalu lintas di tahap kontruksi kendaraan pembangunan selama lalu lintas di depan masuk lokasi selama Pemrakarsa
jalan raya berlangsung pengangkut Klinik PKU mobilisasi lokasi Klinik PKU pembangunan kegiatan - Pengawas : Dinas
depan Lokasi dampak bahan/material Muhammadiyah bahan dan Muhammadiyah Klinik PKU mobilisasi Perhubungan KLU
Klinik PKU gangguan lalu yang masuk ke dan pintu keluar material Desa Genggelang Muhammadiyah material - Penerima Laporan
Muhammadiyah lintas dapat jalan umum selalu masuk serta memantau Desa : Dinas
terjadi bersih agar tidak pembangunan kebersihan ban Genggelang Perhubungan KLU
meninggalkan Klinik PKU kendaraan
lumpur di jalan raya Muhammadiyah pengangkut
yang material yang
mengakibatkan keluar dari lokasi
jalan menjadi licin pembangunan
- Pengangkutan Klinik
bahan/material
tidak dilakukan
sekaligus
tergantung
kebutuhan untuk
menghindari
menumpuknya
kendaraan di jalan
raya.
- Memasang rambu-
rambu peringatan
agar pengguna
jalan berhati-hati.
- Menempatkan
petugas keamanan
sekaligus sebagai
pengatur keluar
masuknya

20
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
kendaraan
pengangkut bahan
dan material
- Mengatur
kecepatan
kendaraan
maksimum 40
km/jam
6 Pembangunan Persepsi Panjang - Pembangunan Lokasi Sekali Memastikan tingi Lokasi Sekali pada - Pelaksana :
tembok keliling negatif tembok 121 m tembok bagian pembangunan pada saat tembok tidak pembangunan saat Pemrakarsa
masyarakat tinggi 1,5 m depan 50% tembus Klinik PKU pembangu melebihi 1,5 m Klinik PKU pembangunan - Pengawas :
pandang ke dalam Muhammadiy nan dan tembok Muhammadiyah tembok keliling Kepala Dinas
- Di tembok depan ah Desa tembok bagian depan Desa PUPR KLU
diberikan space Genggelang keliling 50% tembus Genggelang - Penerima Laporan
untuk plank nama pandang : Kepala Dinas PU
Klinik & PR KLU
- Tinggi tembok tidak
melebihi 1,5 meter
7 Pekerjaan Kecelakaan sejumlah tenaga - Menyediakan alat Lokasi setiap hari Memantau Lokasi setiap hari - Pelaksana :
Konstruksi Sipil kerja kerja yang pelindung diri dan pembangunan kerja kelengkapan pembangunan kerja selama Pemrakarsa
dan bekerja di lokasi mewajibkan pekerja Klinik PKU selama peralatan Klinik PKU konstruksi - Pengawas :
pemasangan Pembangunan memakai alat Muhammadiyah konstruksi pelindung diri dari Muhammadiyah DTKPM-PTSP
fasilitas Klinik PKU pelindung diri Desa semua pekerja Desa serta Dinas
pendukung Muhammadiyah seperti sarung Genggelang dan ketersediaan Genggelang Kesehatan KLU
lainnya Desa tangan, sepatu obat di Kotak P3K - Penerima laporan
Genggelang kerja, helm : DTKPM-PTSP
- Menyediakan kotak serta Dinas
P3K untuk Kesehatan KLU
pertolongan
pertama
- Segera membawa
pekerja yang

21
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
mengalami
kecelakaan ke
Klinik PKU
Muhammadiyah
terdekat
9 Berkurangnya persentase - Membangun taman di dalam selama Menghitung luas Lokasi areal sekali pada - Pelaksana :
areal resapan areal terbangun pada space yang lingkungan tahap lahan terbangun Klinik PKU saat pemrakarsa
air terhadap luas memungkinkan areal Klinik konstruksi dan luas Ruang Muhammadiy konstruksi - Pengawas :
areal - Membangun sumur PKU Terbuka Hijau ah Desa berlangsung Kepala Dinas
seluruhnya resapan dengan Muhammadiy Menghitung Genggelang PUPR dan DLH-
maksimal 60% jumlah yang ah Desa proporsi sumur PKP KLU
memadai dan lubang Genggelang resapan dan - Penerima laporan
biopori di taman dan lubang resapan : Kepala Dinas
halaman serta biopori dengan PUPR dan DLH-
saluran drainase rumus : Jumlah PKP KLU
dengan jumlah yang Lubang Biopori =
memadai intensitas hujan
- Membuat taman- (mm/jam) x Luas
taman sebagai bidang kedap (m2)
Ruang Terbuka Hijau / Laju peresapan
dan penanaman air per lubang
pohon peneduh di (liter/jam)
space yang
memungkinkan
- Perkerasan bagian
halaman klinik
menggunakan
paving blok sarang
tawon
C Tahap Operasi
1. Penerimaan Terciptanya 27 orang - Mengembangkan Klinik PKU Setiap  memantau Klinik PKU Setiap tahun - Pelaksana :
Tenaga kerja lapangan kerja usaha secara Muhammadiyahpenerimaan secara langsung Muhammadiyah Pemrakarsa

22
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
dinamis untuk Desa tenaga dengan Desa - Institusi pengawas
menciptakan Genggelang kerja melakukan Genggelang ; DTKPM-PTSP
lapangan pekerjaan analisis KLU
yang baru perkembangan - Institusi penerima
- Memaksimalkan usaha laporan : DTKPM-
penerimaan tenaga  memantau PTSP KLU
kerja untuk efektifias kinerja
memberikan karyawan
kesempatan yang
lebih banyak bagi
calon tenaga kerja
- Penerimaan tenaga
kerja mengacu
pada Peraturan
Menteri Kesehatan
Republik Indonesia
Nomor 9 tahun
2014 Tentang Klinik
Kecemburuan Sejumlah - Mengumumkan Klinik PKU Setap Memantau secara Klinik PKU Setap - Pelaksana
sosial kasus spesifikasi tenaga Muhammadiyah penerimaan langsung ada Muhammadiyah penerimaan pengelolaan dan
pengaduan yang dibutuhkan Desa tenaga kerja tidaknya Desa tenaga kerja pemantauan :
masyarakat secara terbuka Genggelang pengaduan Genggelang Pemrakarsa
dengan masyarakat terkait - Institusi pengawas
persayaratan jelas ; DTKPM-PTSP
- Mengutamakan KLU
tenaga kerja lokal - Institusi penerima
laporan : DTKPM-
PTSPKLU

2 Operasional Timbulan volume limbah - Melakukan di areal Klinik setiap hari Mencatat volume Lokasi Setiap hari - Pelaksana :
klinik limbah padat padat (sampah) kampanye PKU sampah harian pengumpulan Pemrakarsa
non medis Klinik PKU kebersihan melalui Muhammadiyah yang dihasilkan sampah (TPS) - Pengawas :

23
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
Limbah padat Muhammadiyah pesan-pesan Desa oleh Klinik PKU Klinik PKU Kepala DLH-PKP
domestik) Desa kebersihan Genggelang Muhammadiyah Muhammadiyah KLU
Genggelang - Mengoptimalkan setiap hari dari Desa - Penerima laporan
rata-rata setiap pengelolaan masing-masing Genggelang : Kepala DLH-PKP
hari = 14,65 kg sampah dengan jenis sampah non KLU
(pasien harian prinsip 3 R medis (organic
12 pasien rawat - Hemat energi dan atau anorganik)
inap + 24 sumber daya
keluarga - Mengoptimalkan
penjaga + 27 penggunaan
karyawan + (80 sarana dan
pasien rawat prasarana sesuai
jalan x 1/12 usia pakai
hari) x 2,5 liter = - Melakukan
174,16 liter per pemilahan sampah
hari antara sampah
(perhitungan organik dan
berdasarkan anorganik
SNI 3242 tahun - Melakukan upaya
2008) pengomposan
terhadap sampah-
sampah organik
yang dihasilkan
- menyalurkan
kembali sampah
anorganik yang
bisa didaur ulang
kepada para
pemulung.
- Bak penampungan
sampah Terbuat
dari bahan yang

24
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
kuat, cukup ringan,
tahan karat, kedap
air, dan mempunyai
permukaan yang
mudah dibersihkan
pada bagian
dalamnya, misalnya
fiberglass.
- Mempunyai tutup
yang mudah dibuka
dan ditutup tanpa
mengotori tangan
- Menyediakan
minimal 1 (satu)
buah untuk setiap
kamar atau sesuai
dengan kebutuhan
- Limbah tidak boleh
dibiarkan dalam
wadahnya melebihi
3 x 24 jam atau
apabila 2/3 bagian
kantong sudah
terisi oleh limbah,
maka harus
diangkut supaya
tidak menjadi
sarang vektor
penyakit atau
binatang
pengganggu

25
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
Timbulan Maksimal 10 kg - Melakukan Di dalam setiap hari Mencatat volume di areal Klinik setiap - Pelaksana :
limbah medis limbah medis pengelolaan limbah lingkungan harian limbah PKU menghasilkan pemrakarsa
setiap minggu medis Klinik PKU medis yang Muhammadiyah limbah medis - Pengawas : Dinas
(berupa jarum sebagaimana yang Muhammadiyah dihasilkan Desa Kesehatan dan
suntik, jarum, telah diatur dalam Desa berdasarkan jenis Genggelang DLH-PKP KLU
selang infus, peraturan Menteri Genggelang limbah medis - Penerima laporan
botol infus dll) Lingkungan Hidup : Dinas Kesehatan
dan Kehutanan Mencatat volume dan DLH-PKP
nomor : limbah medis KLU
P.56/Menlhk- yang dibakar di
Setjen/2015 incinerator dan
tentang Tata Cara limbah B3 yang
Dan Persyaratan diserahkan
Teknis Pengelolaan kepada pihak
Limbah Bahan yang memiliki izin
Berbahaya Dan pengelolaan
Beracun Dari limbah B3
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
- Tempat pewadahan
limbah medis padat
kuat, ringan, tahan
karat, kedap air dan
permukaan
dalamnya halus
- Di setiap sumber
penghasil limbah
medis harus
tersedia tempat
pewadahan yang
terpisah dengan
limbah padat

26
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
nonmedis
- Kantong plastik
diangkat setiap hari
atau kurang sehari
apabila 2/3 bagian
telah terisi limbah
- Untuk benda-benda
tajam hendaknya
ditampung pada
tempat khusus
(safety box) seperti
botol atau karton
yang aman
- Tempat pewadahan
limbah medis padat
infeksius dan
sitotoksik yang
tidak langsung
kontak dengan
limbah harus
segera dibersihkan
dengan larutan
disinfektan apabila
akan dipergunakan
kembali
- Bahan atau alat
yang dapat
dimanfaatkan
kembali setelah
melalui sterilisasi
meliputi pisau
bedah (scalpel),

27
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
jarum hipodermik,
syringes, botol
gelas, dan
container
- Alat-alat lain yang
dapat dimanfaatkan
kembali setelah
melalui sterilisasi
adalah
radionukleida yang
telah diatur tahan
lama untuk
radioterapi seperti
puns, needles, atau
seeds
- Apabila sterilisasi
yang dilakukan
adalah sterilisasi
dengan ethylene
oxide, maka tangki
reactor harus
dikeringkan
sebelum dilakukan
injeksi ethylene
oxide.
- Upaya khusus harus
dilakukan apabila
terbukti ada kasus
pencemaran
spongiform
encephalopathies
- Membuat label

28
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
limbah padat medis
pada setiap wadah
penampungan
untuk masing-
masing jenis limbah
sesuai kategorinya
- Bekerja sama
dengan pihak yang
memiliki izin dari
instansi berwenang
dalam membakar
limbah medis
- Mengurus Izin
Peyimpanan
Sementara Limbah
B3
Timbulan volume limbah - Pengelolaan limbah dalam area setiap hari Melakukan pengujianOutlet IPAL Setiap bulan - Pelaksana :
limbah cair harian Klinik cair dikelola Klinik PKU kualitas air limbah Klinik PKU Pemrakarsa
PKU dengan teknologi Muhammadiyah setiap bulan untuk Muhammadiyah - Pengawas : DLH-
Muhammadiyah biofilter anaerob Desa seluruh parameter Desa PKP KLU
Desa aerob dengan Genggelang sebagaimana Genggelang - Penerima laporan
Genggelang volume IPAL permen LHK Nomor: : DLH-PKP KLU
3
mencapai 4.950 minimal 5 m . P.68/Menlhk/
liter perhari (12 Seluruh limbah cair Setjen/Kum.1/8/
orang pasien yang dihasilkan 2016
rawat inap oleh Klinik PKU
bersama 24 Muhammadiyah
keluarga Desa Genggelang
penjaga pasien x dialirkan ke IPAL
100 liter/orang) + tersebut.
27 orang - Saluran air limbah
karyawan x 50 domestik dan

29
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
liter perorang = limbah medis harus
4.950 liter tertutup dan
perhari terpisah
(SNI 03-7065 – - Saluran
2005 tentang pembuangan
tata cara limbah harus
sistem menggunakan
perencanaan sistem saluran
plambing) tertutup, kedap air,
dan limbah harus
mengalir dengan
lancar, serta
terpisah dengan
saluran air hujan.
- Memasang alat
pengukur debit
limbah cair untuk
mengetahui debit
harian limbah yang
dihasilkan
- Klinik PKU
Muhammadiyah
yang menghasilkan
limbah cair yang
mengandung atau
terkena zat
radioaktif,
pengelolaannya
dilakukan sesuai
ketentuan BATAN
- Mengurus Izin
Pembuangan

30
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
Limbah Cair ke
Bupati Lombok
Utara melalui DLH-
PKP Kabupaten
Lombok Utara
persepsi sejumlah - menjalin hubungan Masyarakat insidentil - Menyebarkan Lingkungan satu kali setiap - Pelaksana :
negatif masyarakat yang baik dengan sekitar Klinik questioner sekitar Klinik tahun Pemrakarsa
masyarakat bermukim di masyarakat sekitar PKU untuk PKU - Pengawas :
sekitar Klinik - Meningkatkan Muhammadiy mendapatkan Muhammadiy Kepala Desa
PKU pengelolaan ah Desa informasi ah Genggelang dan
Muhammadiyah lingkungan Genggelang tentang Camat Praya
Desa semaksimal persepsi Barat
Genggelang mungkin untuk masyarakat - Penerima laporan
meminimalisir - Wawancara : Kepala Desa
dampak negative dengan Genggelang dan
terhadap informan kunci Camat Praya
masyarakat sekitar untuk Barat
- Memberikan melengkapi
pelayanan informasi yang
kesehatan gratis diperoleh
secara periodek melalui
khusus kepada questioner
masyarakat sekitar - Hasil yang
radius 50 meter diperoleh
dari Klinik PKU kemudian
Muhammadiyah dianalisa
minimal 6 bulan dengan analisis
sekali deskriptif
5 ketidakpuasan tingkat - Menyediakan kotak Di dalam Setiap hari - Mengecek Di lingkungan satu kali - Pelaksana :
pelanggan kepuasan saran atau nomor lingkungan saran masukan Klinik PKU dalam setahun Pemrakarsa
terhadap pelanggan telp pengaduan Klinik PKU dan keluhan Muhammadiy - Pengawas : DLH-
kualitas layanan untuk menampung Muhammadiy dari para ah Desa PKP KLU

31
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
keluhan dan kritik ah Desa pelanggan Genggelang - Penerima laporan
serta tingkat Genggelang melalui kotak dan DLH-PKP KLU
kepuasan dari dan saran yang masyarakat
pelanggan masyarakat telah disediakan yang
- Memberikan sekitar Klinik dan nomor telp bermukim di
pelayanan yang PKU layanan sekitar Klinik
ramah dan Muhammadiy pengaduan PKU
professional sesuai ah Desa - Menyebarkan Muhammadiy
dengan visi dan Genggelang questioner ah Desa
misi keperawatan kepada pasien Genggelang
Klinik PKU dan keluarga
Muhammadiyah pasien untuk
Desa Genggelang mengetahui
tingkat
kepuasan
pasien dan
keluarga pasien
terhadap
kualitas
pelayanan Klinik
PKU
Muhammadiyah
Desa
Genggelang
selanjtnya
dianalisa
dengan metode
deskriptif
analysis
6 gangguan tingkat - Mengangkat di dalam area Setiap hari - Memantau layar seluruh areal setiap hari - Pelaksana :
keamanan keamanan Klinik penjaga malam Klinik PKU CCTV di ruang Klinik PKU Pemrakarsa
PKU - memasang Muhammadiy operator Muhammadiy - Pengawas :

32
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
Muhammadiyah sejumlah CCTV di ah Desa - Memasang ah Desa Polsek
Desa lokasi tempat parkir Genggelang plank Genggelang Kecamatan
Genggelang dan lokasi-lokasi peringatan Gangga
dari pencurian, rawan gangguan untuk bersama - Penerima laporan
dan kekacauan keamanan untuk menjaga : Polsek
mengawasi keamanan dan Kecamatan
pencurian ketertiban Gangga
kendaraan maupun dalam Klinik
helm dan bentuk PKU
gngguan keamanan Muhammadiyah
lainnya. Desa
Genggelang
Gangguan lalu Sejumlah - Menempatkan Depan pintu Setiap hari - Memantau ada Depan pintu Insidentil - Pelaksana :
lintas depan gangguan lalu petugas yang gerbang selama tidaknya gerbang Pemrakarsa
klinik lintas depan menjaga keamanan klinik operasional gangguan lalu klinik - Pengawas : Dinas
klinik lalu lintas ketika lintas depan klinik Perhubungan
ada pasien yang - Memantau KLU
masuk dan keluar keberadaan - Penerima laporan
klinik rambu lalu lintas : Dinas
- Memasang rambu depan klinik Perhubungan
lalu lintas agar KLU
pengendara
berhati-hati
melintas depan
klinik
7 kebisingan oleh melebihi index - memasang di setiap Setiap hari - Tehnik di setiap setiap 3 bulan - Pelaksana :
keramaian/ kebisingan peringatan kepada ruang pemantauan ruang dan sekali Pemrakarsa
kegaduhan sebagaimana pengunjung untuk perawatan, dapat dilakukan unit di Klinik - Pengawas : Dinas
pengunjung yang tercantum tidak ribut atau lahan parker melalui keluhan PKU Kesehatan dan
termasuk oleh dalam membuat dan ruang pasien dan Muhammadiy DLH-PKP KLU
kendaraan Keputusan kegaduhan di ruang genset pengunjung ah Desa - Penerima laporan
pengunjung Menteri perawatan tentang gangguan Genggelang : Dinas Kesehatan

33
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
Kesehatan - Penempatan area kebisingan dan DLH-PKP
Republik parkir jauh dari - Melakukan KLU
Indonesia ruang perawatan pemantauan
Nomor: - Membatasi jumlah tingkat kebisingan
1204/MENKES/ keluarga penjaga di ruang dan unit
SK/X/2004 pasien maksimal 2 yang ada di Klinik
Tentang orang untuk PKU
Persyaratan mengendalikan Muhammadiyah
Kesehatan tingkat keramaian Desa Genggelang
Lingkungan dengan
rumah sakit menggunakan
sound level meter
secara berkala
8 Gangguan Jumlah - melakukan di seluruh setiap hari Melakukan di seluruh setiap 3 bulan - Pelaksana :
serangga dan populasi penyemprotan/pen areal Klinik pemantauan areal Klinik sekali pemrakarsa
tikus serangga dan gasapan di area PKU tingkat populasi PKU - Pengawas Dikes
tikus Klinik PKU Muhammadiy serangga (nyamuk, Muhammadiy KLU
Muhammadiyah ah Desa lalat, kecoa dll) ah Desa - Penerima laporan
- menjaga Genggelang dan tikus sebagai Genggelang : Dikes KLU
kebersihan dan ruangan dasar dalam dan ruangan
lingkungan yang ada melakukan yang ada
- Melakukan perbaikan
Pembersihan pengelolaan
Sarang Nyamuk
(PSN) dengan
Mengubur,
Menguras,
Menututp (3M)
- Pengaturan aliran
pembuangan air
limbah dan saluran
dalam keadaan

34
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
tertutup
- Pembersihan
tanaman sekitar
Klinik PKU
Muhammadiyah
secara berkala
yang menjadi
tempat perindukan
- Pemasangan kawat
kasa di seluruh
ruangan dan
penggunaan
kelambu terutama
di ruang perawatan
anak
- Menyimpan bahan
makanan dan
makanan siap saji
pada tempat
tertutup
- Menutup lubang-
lubang atau celah-
celah agar kecoa
tidak masuk ke
dalam ruangan
- Melakukan
pengelolaan
sampah/limbah
yang memnuhi
syarat kesehatan
- Melakukan
penutupan saluran

35
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
terbuka, lubang-
lubang di dinding,
plafon, pintu, dan
jendela
9 Penurunan dampak bau - pembersihan ruang setiap setiap hari Melakukan di ruangan setiap 3 bulan - Pelaksana :
kualitas udara mengganggu perawatan setiap ruangan pengujian perawatan sekali Pemrakarsa
oleh bau tak pasien dan hari Klinik PKU laboratorium Klinik PKU - Pengawas : Dikes
sedap pengunjung - mengatur sirkulasi Muhammadiy kualitas udara di Muhammadiy dan DLH-PKP
udara antara udara ah Desa ruang/unit yang ah KLU
luar dengan udara Genggelang ada di Klinik PKU - Penerima
dalam ruangan Muhammadiyah Laporan : Dikes
- Sisa makanan dari Desa Genggelang dan DLH-PKP
pasien dan dengan mengacu KLU
pengunjung pada index kadar
sesegera mungkin gas dan bahan
di buang ke bak berbahaya di
sampah ruang RSU
- Obat-obatan untuk
pasien ditempatkan
dalam wadah
tertutup sehingga
tidak mengeluarkan
bau
- Tidak menyimpan
makanan yang
berbau tajam di
dalam ruangan
seperti durian,
nangka dan
makanan lainnya
10 operasional kebisingan dan melebihi baku - melakukan Lokasi genset setiap 3 Mengukur kualitas Lokasi genset setiap 1000 - Pelaksana :
mesin genset Penurunan mutu perawatan mesin bulan sekali emisi gas buang jam operasi Pemrakarsa
kualitas udara kebisingan dan genset secara genset dengan - Pengawas : DLH-

36
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
oleh emisi emisi gas berkala sehingga parameter : Total PKP KLU
genset buang sumber kinerja pembakaran partikulat, CO, - Penerima laporan
tidak bergerak bahan bakar NOx, SO2 dan : DLH-PKP KLU
sempurna dan opasitas
tingkat kebisingan serta tingkat
rendah kebisingan dengan
- menggunakan
sound level meter
D Tahap Pasca Operasional - -
Penutupan PHK karyawan 27 orang  Memberikan
usaha pesangon kepada Lokasi Pada saat Wawancara Lokasi usaha Satu kali saat Pelaksana :
mantan karyawan usaha rencana dengan mantan penutupan
sesuai dengan penutupan karyawan Pemrakarsa
peraturan usaha
perusahaan yang Pengawas :
telah dibuat DTKPM-PTSP
 Memberikan seluruh KLUPenerima
hak karyawan
sebelum PHK Laporan : DTKPM-
 Menginformasikan PTSP KLU
kepada karyawan
mengenai rencana
penutupan usaha
minimal 1 bulan
sebelum
perusahaan ditutup
untuk memberikan
kesempatan kepada
karyawan mencari
pekerjaan lain
sebelum benar-
benar di PHK

37
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Besaran Institusi Pengelola &
No Jenis Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Bentuk UKL Bentuk UPL pemantau
pengelolaan pengelolaan Pemantauan pemantauan
 Memberikan surat
keterangan
pengalaman kerja
sebagai bahan
mencari pekerjaan
di tempat lain
terbengkalainya seluruh asset  Melakukan alih Di lokasi Pada saat memastikan Lokasi usaha selama asset
aset bergerak dan fungsi lahan untuk Klinik rencana semua asset tidak masih ada
asset tak usaha yang lebih penutupan ada yang
produktif usaha terbengkalai
bergerak
 Menjual asset
bergerak yang
masih dapat
dimanfaatkan

38
V. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN

Sebagaimana uraian dampak lingkungan serta upaya pengelolaan dan

pemantauan lingkungan maka Klinik PKU Muhammadiyah Desa
Genggelang Kecamatan Gangga memiliki dampak yang dominan pada
tahap operasional adalah Limbah Cair dan padat domestic serta limbah
medis cair dan padat yang termasuk dalam kategori limbah bahan
berbahaya dan beracun. Berdasarkan hal tersebut maka dalam
operasional Klinik PKU Muhammadiyah Desa Genggelang nanti harus
memilik iizin pembuangan limbah cair dan izin penyimpanan sementara
limbah B3. Oleh karena itu berdasarkan UU nomor 32 tahun 2009 Klinik
PKU Muhammadiyah Desa Genggelang harus memiliki Izin Pembuangan
Air Limbah. Izin ini penting agar kualitas limbah yang dibuang dapat
dikontrol oleh pihak pemerintah. Selain itu masyarakat lebih yakin akan
kualitasl imbah yang dibuang tidak mencemari lingkungan.

Selain limbah cair maka limbah B3 juga memerlukan izin penyimpanan

jika limbah B3 yang dihasilkan membutuhkan penyimpanan sebelum
diambil pihak ketiga atau dibakar.

Dari uraian tersebut di atas maka PPLH yang harus dimiliki pada tahap
operasional kelak adalah izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC) dan Izin
Penyimpanan Sementara Limbah B3.

39
VI. SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Ahmad Haerul Umam

Alamat : Dusun Karang Kates, Desa Gondang, Kecamatan Gangga,

Kabupaten Lombok Utara

Telp. : 081917736382

Adalah pemrakarsa rencana usaha dan atau kegiatan Klinik PKU

Muhammadiyah Desa Genggelang menyatakan dengan sungguh-sungguh
bahwa :

1. Kami akan melaksanakan pengelolaan dan pemantauan lingkungan

sebagaimana tercantum dalam Dokumen UKL-UPL, dan bersedia
melaporkan hasilnya kepada instansi terkait.

2. Kami bersedia dipantau dari usaha dan atau kegiatan kami sebagaimana
tercantum dalam dokumen UKL-UPL ini, oleh petugas yang berkompeten
dengan menunjukkan surat tugas dari instansi yang berwenang menurut
aturan perundang-undangan yang berlaku.

3. Kami bersedia memperbaharui dokumen UKL-UPL ini, apabila terjadi

perubahan (desain, kapasitas maupun lokasi) dalam kegiatan kami,
sesuai dengan aturan perundang-undangan yang berlaku.

4. Data yang kami tuangkan dalam dokumen UKL-UPL ini adalah sesuai
dengan keadaan riil di lapangan.

5. Selain yang tertuang dalam dokumen UKL-UPL ini kami juga bersedia
mempedomani Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2014 Tentang Klinik dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan

40
 Kehutanan Nomor : P.56/Menlhk-Setjen/2015 tentang Tata Cara Dan
Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun
Dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan

6. Kami bersedia menyampaikan laporan pelaksanaan UKL-UPL setiap 6

bulan terhitung sejak diterbitkannya rekomendasi UKL-UPL ini

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Desa Genggelang, 18 April 2019

Yang membuat pernyataan,
Pemrakarsa,

Materai 6000

dr. AHMAD HAERUL UMAM

41
 DAFTAR PUSTAKA

Keputusan Menteri KesehatanRepublik Indonesia Nomor:

1204/MENKES/SK/X/2004 Tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan rumah sakit

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014

Tentang Klinik

Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.56/Menlhk-

Setjen/2015 tentang Tata Cara Dan Persyaratan Teknis
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun Dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan

42