BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pertumbuhan penduduk yang semakin meningkat memerlukan penambahan fasilitas
pelayanan umum untuk mengimbanginya, dengan penyediaan fasilitas kesehatan baru termasuk
“KLINIK FAJAR DATARI” yang dibangun di Dukuh Krajan, Desa Pulung, Kecamatan
Pulung, Kabupaten Ponorogo ini diperkirakan akan menimbulkan dampak positif dan negatif
terhadap lingkungan hidup di daerah sekitar baik secara langsung maupun tidak langsung.

Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan

perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar dan / atau spesialistik (Permenkes RI
Nomor 9 tahun 2014).

Klinik sebagai sarana pelayanan kesehatan, merupakan tempat berkumpulnya orang sakit
maupun orang sehat. Klinik Kesehatan sangat rentan menjadi tempat penularan penyakit
terjadinya pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan. Untuk menghindari resiko dan
gangguan kesehatan perlu usaha-usaha pengelolaan dan pemantauan lingkungan dan kesehatan
sesuai persyaratan kesehatan.

Klinik Kesehatan adalah merupakan fasilitas sosial yang tak mungkin dapat dipisahkan
dengan masyarakan, karena sebagai manusia atau masyarakat tentu menginginkan agar
kesehatan tetap terjaga. Oleh karena itu Klinik Kesehatan mempunyai kaitan yang erat dengan
keberadaan kumpulan manusia atau masyarakat tersebut. Sejalan dengan perkembangan
penduduk yang sangat pesat, lokasi Klinik Kesehatan yang dulunya jauh dari daerah pemukiman
penduduk tersebut sekarang umumnya telah berubah dan berada di tengah pemukiman penduduk
yang cukup padat, sehingga masalah pencemaran akibat limbah Klinik Kesehatan baik limbah
padat atau limbah cair sering menjadi pencetus konflik antara pihak Klinik Kesehatan dengan
masyarakat yang ada di sekitarnya.

Kebijaksanaan pembangunan yang saat ini dilaksanakan di Indonesia adalah pembangunan

berkelanjutan yang berwawasan lingkungan yaitu membangun dengan tetap menjaga kelestarian
fungsi lingkungan. Bedasarkan peraturan yang ada tersebut (Peraturan Menteri LH No. 05

1
Tahun 2012) maka kegiatan pembangunan “KLINIK FAJAR DATARI” di Dukuh Krajan,
Desa Pulung, Kecamatan Pulung, Kabupaten Ponorogo tidak wajib AMDAL, tetapi wajib
menyusun dokumen DPLH yang penyusunannya berdasarkan Peraturan Menteri Lingkungan
Hidup Nomor P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 tentang Pedoman Penyusunan
Dokumen Lingkungan Hidup bagi usaha dan/atau kegiatan yang telah Memiliki Izin Usaha
dan/atau Kegiatan tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup. Melalui penyusunan
dokumen DPLH ini nantinya diharapkan dampak yang akan timbul dapat diupayakan langkah-
langkah penanganannya. Sehingga hasil studi ini dapat menjadi pedoman bagi pemrakarsa dan
instansi/lembaga yang terlibat dan terkait dengan rencana tersebut, terutama dalam menentukan
kebijaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup baik pada skala tapak proyek
maupun skala Kabupaten Ponorogo.

B. TUJUAN DAN KEGUNAAN PENYUSUNAN DPLH

1. Tujuan Penyusunan DPLH
Tujuan pembangunan dan pengoperasian “KLINIK FAJAR DATARI” adalah untuk
memberikan sarana kesehatan bagi masyarakat sekitarnya. Sedangkan kegunaan
pembangunan dan pengoperasian ini mencakup kegunaan untuk berbagai pihak antara lain :
 Kepedulian pihak pemrakarsa dalam upaya menjalankan pembangunan yang
berwawasan lingkungan dan memenuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 Memberikan informasi tentang kegiatan klinik serta memberikan kemungkinan
dampak yang ditimbulkan dan komponen lingkungan yang terkena dampak pada
tahap operasional kepada instansi yang bertanggungjawab mengelola lingkungan
hidup.
 Memberikan upaya dalam mengantisipasi, mencegah, mengendalikan dan
menanggulangi kemungkinan dampak yang timbul dengan adanya kegiatan
pengoperasian “KLINIK FAJAR DATARI”.
 Mengupayakan pengelolaan lingkungan dalam menekan, mengurangi dampak negatif
serta bertanggungjawab dalam melestarikan kemampuan fungsi lingkungan hidup di
lokasi kegiatan.
 Memberikan gambaran dalam upaya perlindungan terhadap komponen lingkungan di
lokasi kegiatan, serta bertanggungjawab atas biaya yang harus dikeluarkan dalam

2
 pengelolaan dan pemantauan baik secara rutin maupun incidental pada tahap
operasional dari kegiatan ini.
 Peningkatan lapangan kerja bagi masyarakat dengan prioritas penyerapan tenaga
kerja dari Desa Pulung selama konstruksi proyek dan setelah operasional
berlangsung yang disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan tenaga kerja
yang bersangkutan.

2. Kegunaan Penyusunan DPLH

Adapun kegunaan Dokumen DPLH “KLINIK FAJAR DATARI” yang berlokasi di
Dukuh Krajan, Desa Pulung, Kecamatan Pulung, Kabupaten Ponorogo, antara lain :
Bagi Pemrakarsa :
 Sebagai acuan / pedoman dalam melaksanakan kegiatan pengelolaan lingkungan
serta meminimalisasi dampak negatif yang mungkin timbul untuk menjaga
kelestarian fungsi lingkungan.
 Membantu pengambilan keputusan dalam pemilihan alternatif yang layak dari segi
lingkungan hidup, teknis, ekonomis.
 Meningkatkan mutu pelayanan klinik, melalui penyelenggaraan Klinik Kesehatan
yang bersih, tertib, aman, nyaman, dan sehat serta meminimalisasi dampak
pencemaran lingkungan.
 Mengintegrasikan pertimbangan lingkungan hidup dalam tahap operasional secaara
rinci dari suatu usaha dan atau kegiatan.

Bagi Pemerintah :

 Digunakan sebagai acuan untuk pengawasan pengelolaan lingkungan dan kerjasama

dengan pihak pemrakarsa dalam penanganan masalah lingkungan yang mungkin
terjadi.
 Membantu proses pengambilan keputusan dalam rangka pemilihan alternatif
kelayakan dari segi lingkungan.

3
 Bagi masyarakat :

 Sebagai keterbukaan informasi, dimana masyarakat dapat berperan aktif dalam

pengelolaan lingkungan dan pemantauan lingkungan.

C. DASAR HUKUM
Dasar hukum yang digunakan sebagai acuan dalam penyusunan dokumen lingkungan ini
adalah :
I. UNDANG – UNDANG
1. Undang-Undang RI No. 1 tahun 1970, tentang keselamatan Kerja.
2. Undang-Undang RI No. 5 Tahun 1990, tentang Konservasi Sumber Daya Alam Hayati
dan Ekosistemnya.
3. Undang-Undang RI No. 4 Tahun 1992, tentang Perumahan dan Permukiman.
4. Undang-Undang RI No. 13 tahun 2003, tentang Ketenagakerjaan.
5. Undang-Undang RI No. 26 tahun 2007, tentang Penataan Ruang.
6. Undang-Undang RI No. 32 tahun 2009, tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
7. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009, tentang Kesehatan.

II. PERATURAN PEMERINTAH

1. Peraturan Pemerintah No. 41 tahun 1999, tentang Pengendalian Pencemaran Udara.
2. Peraturan Pemerintah No. 82 tahun 2001, tentang Pengelolaan Kualitas Air dan
Pengendalian Pencemaran Air.
3. Peraturan Pemerintah No. 16 tahun 2004 tentang Penatagunaan Tanah.
4. Peraturan Pemerintah RI No. 27 tahun 2012 tentang Izin Lingkungan.
5. Peraturan Pemerintah RI No. 101 tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya Dan Beracun.

4
III. PERATURAN MENTERI
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 718/MENKES/PER/XII/1987 tentang Kebisingan yang
Berhubungan dengan Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala BPN No. 2 tahun 1999 tentang Ijin lokasi.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 492/MENKES/IV/2010 tentang Syarat dan
Pengawasan Kualitas Air Minum.
4. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 16 tahun 2012 tentang pedoman
Penyusunan Dokumen lingkungan Hidup.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 09/MENKES/PER/II/2014 tentang Klinik.
6. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Dan Kehutanan No. P56/Menlhk-
Setjen/2015 Tentang Tata Cara dan Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
7. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Kesehatan No.
P68/Menlhk/Setjen/Kum 1/8 tahun 2016 tentang Baku Mutu Air Limbah.
8. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Lingkungan Hidup bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang telah Memiliki Izin Usaha
dan/atau Kegiatan tetapi belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup.
9. Peraturan Menteri Kesehatan No 32 Tahun 2017 tentang Standart Baku Mutu Kesehatan
Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan Air Untuk Keperluan Hygiene Sanitasi Kolam
Renang, Solus Per Aqua dan Pemandian Umum.

IV. KEPUTUSAN MENTERI

1. Keputusan Menteri Negara Lingkungan hidup No. 48/MENLH/11/1996 tentang Baku
Tingkat Kebisingan.
2. Keputusan Menteri Negara Lingkungan hidup No. 49/MENLH/11/1996 tentang Baku
Getaran.
3. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 554/MENLH/10/997 tentang Indeks
Standar Pencemaran Udara.

5
V. PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR
1. Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 5 tahun 2000 tentang Pengendalian Pencemaran Air
di Provinsi Jawa Timur.
2. Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 10 tahun 2009 tentang Baku Mutu Udara Ambien
dan Emisi Sumber Tidak Bergerak di Jawa Timur.
3. Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 30 tahun 2011 tentang Jenis Usaha/ Kegiatan yang
wajib dilengkapi Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup (UKL-UPL).
4. Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 72 tahun 2013 tentang Baku Mutu Air Limbah
Untuk usaha/kegiatan di wilayah Provinsi Jawa Timur.

VI. PERATURAN DAERAH KABUPATEN PONOROGO

1. Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 3 Tahun 2009 Tentang Bangunan Gedung
2. Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo nomor 5 tahun 2011 tentang Ketertiban Umum
dan Ketentraman Masyarakat
3. Peraturan Daerah No. 01 tahun 2012 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah

VII. PERATURAN BUPATI

1. Peraturan Bupati Ponorogo No. 5 tahun 2013 tentang Ijin Pembuangan Air Limbah.
2. Peraturan Bupati Ponorogo No. 6 tahun 2013 tentang Perijinan dan Pengawasan
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun serta Pemulihan Akibat Pencemaran
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Kabupaten.
3. Peraturan Bupati Ponorogo No. 46 tahun 2015 tentang Ijin Lingkungan.
4. Peraturan Bupati Nomor 51 tahun 2017 tentang Perizinan dan Pengawasan Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun serta Pemulihan Akibat Pencemaran Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Kabupaten.
5. Peraturan Bupati nomor 50 tahun 2017 tentang Izin Pembuangan Air Limbah.
6. Peraturan Bupati nomor 46 tahun 2015 tentang izin Lingkungan

6
VII. KEPUTUSAN BUPATI KABUPATEN PONOROGO
1. Surat Keputusan Bupati nomor 188.45/1398/405.25/2019 tentang Perubahan Atas
Keputusan Bupati Ponorogo Nomor 188.45/1729/405.25/2017 tentang Pembentukan
Tim Pemeriksa UKL-UPL dan Tim Pemeriksa SPPL di Kabupaten Ponorogo.

7
 BAB II
URAIAN KEGIATAN
A. IDENTITAS PEMRAKARSA DAN PENYUSUN DOKUMEN
1. Identitas Pemrakarsa
a. Nama Pemilik : Katini, SST
b. Nama Penanggung Jawab usaha : Dr. Made Jeren, Sp. THT
c. Nomor KTP : 3502064205710001
d. Nomor NPWP : 84.419.943.0-647.000
e. Jabatan : Ketua
f. No. Telepon/No. Fax : 085204108555
g. Jenis Usaha/Kegiatan : Klinik Kesehatan dan apotek
h. Nama Usaha/Kegiatan : KLINIK FAUZIAH
i. Alamat Usaha/Kegiatan : Dukuh Krajan, Desa Pulung, Kecamatan
Pulung, Kabupaten Ponorogo

2. Identitas Penyusun Dokumen

a. Nama Perusahaan : CV Bakti Pertiwi
b. No. HP : 085 257 226 027
c. Email : baktipertiwi11@gmail.com
d. SIUP : 503/384/405.16/2018
e. TDP : 13.18.5.47.1240
f. Akte Notaris : No 4, 4 nopember 2016
g. NPWP : 80.570.533.2-647.000
h. Alamat Kantor : Perum Anggrek Garden D-2 Kertosari
Babadan Ponorogo
i. Penanggung Jawab : Ike Sureni,SKM,M.Kes
j. No SKA/SBU : 1.5.503.3.142.13.1149179
j. Tenaga Ahli Ike Sureni,SKM,M.Kes (Kesehatan)
Putri Nugraheni, ST(Tehnik Lingkungan)
Lilis Purnama Dewi,ST (Tehnik Sipil)
Hawin Mey R.F,SKM (K3)

8
B. TUJUAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
Tujuan utama operasional “KLINIK FAJAR DATARI” di Dukuh Krajan, Desa Pulung,
Kecamatan Pulung, Kabupaten Ponorogo ini adalah untuk menyediakan fasilitas kesehatan
yang memadai bagi masyarakat sehingga diharapkan dapat mereduksi dan menanggulangi
tingkat penyebaran penyakit khususnya di Desa Pulung dan sekitarnya di Kecamatan Pulung,
Kabupaten Ponorogo pada umumnya.
Sedangkan kegunaan operasional “KLINIK FAJAR DATARI” Ini mencakup kegunaan
untuk berbagai pihak antara lain :
1. “KLINIK FAJAR DATARI” (Pemrakarsa) :
 Tersedianya Fasilitas kesehatan berupa Klinik kesehatan yang memadai di Kelurahan
Nologaten, Kecamatan Ponorogo, Kabupaten Ponorogo
 Menyediakan fasilitas Klinik dengan pelayanan yang memuaskan bagi masyarakat.
2. Masyarakat
 Sarana untuk mendapatkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang lebih baik.
 Terciptanya kesempatan kerja dan terutama untuk masyarakat disekitar lokasi.

C. TATA LETAK USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

1. Tata Letak Usaha dan/atau Kegiatan
Lokasi usaha dan/atau kegiatan “KLINIK FAJAR DATARI” dipaparkan sebagai
Berikut :
Jalan : Bathoro Katong No 20
Kelurahan : Nologaten
Kecamatan : Ponorogo
Kabupaten : Ponorogo
Koordinat (GPS) : 7˚51’40.9”LS dan 111˚28’34.8”BT

Letak “KLINIK FAJAR DATARI” berdasarkan foto satelit disajikan pada gambar 2.1

9
Gambar 2.1. Foto Satelit “KLINIK FAJAR DATARI”

10
Gambar 2.2. Lay Out “KLINIK FAJAR DATARI”

11
Gaambar 2.3. Denah Klinik ‘KLINIK FAJAR TADARI’

12
13
 2. Batas-Batas Usaha dan/atau Kegiatan
Lokasi kegiatan operasional “KLINIK FAJAR DATARI” ini berada di wilayah
Kelurahan Nologaten, Kecamatan Ponorogo, Kabupaten Ponorogo. Adapun batas-batas
lahan-lahannya sebagai berikut:
- Sebelah Utara : Jalan Bathoro Katong
- Sebelah Timur : Jalan Lingkungan
- Sebelah Selatan : Tanah Milik Sdri. Nanik Ratna dewi
- Sebelah Barat : Tanah Milik sdr. Komari, SH, M.Hum, H. Hasanun Fadli

D. KONDISI SOSIAL MASYARAKAT

Tabel 2.1 Jumlah penduduk Kecamatan Ponorogo tahun 2018
Nama Desa Penduduk Laki-Laki Penduduk Perempuan Jumlah
Paju 1.687 1.566 3.253
Brotonegaran 2.253 2.257 4.510
Pakunden 1.470 1.565 3.035
Kepatihan 1.955 2.190 4.145
Surodikraman 2.374 2.423 4.797
Purbosuman 2.581 2.537 5.118
Tonatan 3.569 3.711 7.280
Bangunsari 2.097 2.340 4.437
Tamanarum 542 611 1.153
Kauman 1.169 1.253 2.422
Tambakbayan 1.419 1.454 2.873
Pinggirsari 775 738 1.513
Mangkujayan 3.886 3.912 7.798
Banyudono 2.503 2.395 4.898
Nologaten 2.240 2.377 4.617
Cokromenggalan 1.655 1.674 3.329
Keniten 4.379 4.336 8.715

14
 Jingglong 725 745 1.470
Beduri 1.139 1.043 2.182
Jumlah 38.418 39.127 77.545
Sumber : Kecamatan Ponorogo Dalam Angka 2018
Dari tabel 2.1. dapat diketahui bahwa penduduk terbanyak di Kecamatan Ponorogo ialah laki-
laki dengan jumlah 38.418 jiwa dan perempuan sejumlah 39.127. Penduduk terbanyak di
Kelurahan Keniten yaitu 8.715 jiwa. Penduduk di Kelurahan Nologaten berjumlah 4.617 jiwa
dengan penduduk laki-laki sebanyak 2.240 jiwa dan perempuan sebanyak 2.377 jiwa

Tabel 2.2 Fasilitas Pendidikan di Kelurahan Nologaten

No Jenis Sekolah Jumlah Guru Murid
1 SD Negeri 2 23 405
2 SD Swasta 2 85 1.696
3 MI Negeri - - -
4 MI Swasta 2 34 570
5 SMP Negeri - - -
6 SMP Swasta 2 19 160
7 MTS Negeri - - -
8 MTS Swasta 2 31 213
9 SMA Negeri - - -
10 SMA Swasta 2 61 829
11 SMK Negeri - - -
12 SMK Swasta 2 90 889
13 MA Negeri - - -
14 Ma Swasta 1 14 81
Sumber : Kecamatan Ponorogo Dalam Angka 2018.

Tabel 2.3 Mata pencaharian penduduk Kecamatan Ponorogo

Nama Desa Pertanian tambang Industri Konstruksi Perdagangan Jasa Trans Jumlah
& galian portasi
Paju 537 - 55 66 178 288 23 1.147
Brotonegaran 248 - 68 63 398 1.111 39 1.927
Pakunden 187 - 86 57 346 687 53 1.416
Kepatihan 316 - 84 62 491 852 54 1.859
Surodikraman 413 - 88 83 486 505 64 1.639
Purbosuman 419 - 72 89 436 1.078 58 2.152
Tonatan 251 - 68 78 553 1.084 119 2.153
Bangunsari 92 - 67 34 1.264 1.007 192 2.656
Tamanarum 116 - 12 57 149 275 30 639
Kauman 195 - 32 63 364 375 54 1.083
Tambakbayan 219 - 45 36 392 364 62 1.118

15
Pinggirsari 331 4 17 89 156 230 26 853
Mangkujayan 257 - 137 95 1.705 1.943 338 4.475
Banyudono 198 - 118 66 962 1.089 158 2.591
Nologaten 60 - 56 65 1.085 842 74 2.182
Cokromenggalan 321 - 43 55 947 730 66 2.162
Keniten 549 - 79 108 1.168 1.622 87 3.613
Jingglong 311 - 28 33 319 251 32 974
Beduri 466 - 29 80 233 271 30 1.109
Jumlah 5.486 4 1.184 1.279 11.632 14.604 1.559 35.748
Sumber : Kecamatan Ponorogo Dalam Angka 2018

Dari tabel 2.3. diketahui bahwa di semua desa mata pencaharian yang terbanyak ialah di bidang
jasa.
E. KLIMATOLOGI
Kondisi curah hujan berdasarkan data statistik sebagai berikut :
Tabel 2.4 Curah hujan tiap bulan (mm) di kabupaten Ponorogo tahun 2018
Nama Lokasi BULAN
No Stasiun Hujan jan feb Mrt Apr Mei Jun jul ags spt okt nov Des
1 Ponorogo 10 13 9 7 0 1 1 - 2 1 11 7
(Ponorogo)
2 Babadan 10 15 10 9 3 5 1 - 2 2 11 6
(Babadan)
3 Jenangan 7 14 11 10 3 3 0 - 2 1 14 7
(Bollu)
4. Pulung 8 14 10 17 3 2 1 1 2 1 17 6
(kesugihan)
5. Ngebel 5 11 3 13 2 0 0 1 2 4 23 10
(Ngebel)
6. Ngebel (Talun) 9 23 12 20 7 3 0 1 3 6 22 10
7. Pulung 8 14 9 13 2 - 1 - 3 1 18 7
(pulung)
8. Pudak (Pudak) 11 16 9 14 3 0 3 2 2 6 10 9
9. Sooko (Sooko) 8 13 8 12 3 1 1 0 3 4 14 5
10. Purwantoro/S 8 12 4 8 2 4 1 - 2 1 10 5
umorobangun
11. Jambon 10 8 5 6 1 2 0 - 2 2 8 4
(Sungkur)
12. Badegan 9 14 5 9 1 4 1 - 2 1 11 5
(Badegan)
13. Kauman 8 9 7 6 1 4 1 - 2 1 10 6
(Sumoroto)
14. Sampung 18 12 6 11 2 3 1 - 1 1 9 5
(Pohijo)

16
15. Slahung 9 13 5 7 1 2 0 - 3 0 13 7
(Slahung)

16. Balong 11 13 6 9 1 1 1 0 3 0 11 7
(Balong)

17. Slahung (Ngilo 10 12 4 6 1 1 1 - 3 0 13 6

ilo)

18. Ngrayun 13 12 11 12 0 1 0 - 2 0 13 6
(Ngrayun)

19. Sawoo 9 14 8 9 0 - 1 0 3 0 9 10
(Sawoo)

20. Sambit 11 12 10 10 0 0 0 - 2 0 11 12
(WIlangan)

21. Kori 9 10 5 9 0 0 0 - 3 0 7 10

22. Sewatu 9 11 8 10 0 1 0 0 2 0 8 7

Sumber : Bid.Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum Kab.Ponorogo tahun 2018

F. KONDISI KESEHATAN

Tabel 2.5 Jumlah kasus 10 penyakit teratas di Puskesmas Ponorogo Utara

NO NAMA PENYAKIT PRIA WANITA JUMLAH

1. Hypertension 575 625 1200

2. Common cold 495 687 1182

3. Diabetes Mellitus 525 579 1104

4. Myalgia 489 598 1087

5. Gastritis 625 452 1077

6. Artitris 432 482 1057

7. Disorder of refraction 382 525 907

8. Influenza 387 501 888

9. Gatal-gatal 402 476 878

10. Supervisior of other 377 382 759

normal pregnancy

17
Sumber : Data Puskesmas Ponorogo Utara tahun 2018

Tabel 2.6 Fasilitas Kesehatan di Kecamatan Ponorogo

Nama Puskesmas
Rumah Sakit Puskesmas Balai Pengobatan
Desa Pembantu
Paju - - - -
Brotonegaran - - 1 -
Pakunden 1 - - -
Kepatihan - - - 1
Surodikraman 1 - - -
Purbosuman - - - -
Tonatan - 1 - -
Bangunsari 2 1 - 1
Tamanarum - - - -
Kauman - - - 1
Tambakbayan - - - -
Pinggirsari - - 1 -
Mangkujayan 1 - - 2
Banyudono - - - -
Nologaten 1 - - 1
Cokromenggalan - - 1 -
Keniten - - - -
Jingglong - - - -
Beduri - - - -
Jumlah 6 2 3 6

Lanjutan tabel 2.6

Nama Praktek Dokter Praktek

Polindes Posyandu
Desa Swasta Bidan Swasta

18
 Paju - 2 1 3
Brotonegaran 3 3 - 3
Pakunden 2 2 1 3
Kepatihan 3 3 1 4
Surodikraman 2 2 1 4
Purbosuman 1 2 1 3
Tonatan 3 2 - 4
Bangunsari 5 - - 7
Tamanarum 1 1 1 1
Kauman 2 1 1 3
Tambakbayan 1 1 1 2
Pinggirsari - 2 - 2
Mangkujayan 4 2 1 9
Banyudono 5 4 1 4
Nologaten 2 2 1 4
Cokromenggalan - 2 - 4
Keniten 3 2 1 7
Jingglong - 1 1 2
Beduri 1 2 1 2
Jumlah 38 36 14 71
Sumber : Kecamatan Ponorogo Dalam Angka 2018

G. KUALITAS AIR BERSIH DAN KUALITAS UDARA

Kualitas air dan kualitas udara melalui pemeriksaan laboratorium di Envilab. Pemeriksaan
dilakukan tanggal 8 april 2019. Hasil pemeriksaan air sedang dalam proses dan hasil
pemeriksaan udara seperti tertera pada tabel 2.7. Hasil laboratorium udara menunjukkan bahwa
sebagian besar komponen udara menunjukkan bahwa memenuhi aturan yang telah ditetapkan.
Hanya ada debu dan Pb yang kadarnya sangat kecil karena terletak di jalan protokol dan tidak
menimbulkan masalah kesehatan.

19
 Tabel 2.7. Hasil Pemeriksaan Kualitas Ambient Udara
No TEST DESCRIPTION SAMPLE REGULATORY UNIT METHOD
RESULT LIMIT*
Ambient Air Quality :
1 Sulfur Dioxide, SO2 < 8.25 262 µg/Nm3 SNI 19-7119.7-2017
3
2 Carbon Monoxide, CO < 1150 22600 µg/Nm EI 36.087 (CO Meter)
3 Nitrogen Dioxide, NO2 20.68 92.5 µg/Nm3 SNI 19-7119.7-2017
4 Oxidant, O3 < 6.8 200 µg/Nm3 SNI 19-7119.7-2017
3
5 Dust** 0.045 - mg/Nm SNI 19-7119.7-2017
6 Lead, Pb** < 0.000002 - mg/Nm3 SNI 19-7119.7-2017
3
7 Hydrogen Sulfide,H2S < 0.017 42 µg/Nm EI 36.059 (Spectrophothometry)
8 Amomonia, NH3 < 9.5 1360 µg/Nm3 SNI 19-7119.1-2005
3
9 Hydrocarbon, HC 25.5 160 µg/Nm EI 36.079 (Sensor)
* Govermor of East Java Regulatory No. 10/2009 for Ambient Air Standard Quality
**Based on sampling duration 60 minutes

20
 BAB III
OPERASIONAL KEGIATAN KLINIK

A. NAMA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

Nama kegiatan yang dilakukan Penyusunan Dokumen DPLH ini adalah “KLINIK FAJAR
DATARI”. Klinik ini merupakan Unit pelayanan kesehatan di daerah Kecamatan Ponorogo
dan sekitarnya.

B. TUJUAN KEGIATAN
Tujuan kegiatan “KLINIK FAJAR DATARI” adalah :
1. Menyelenggarakan pelayanan medis umum dan spesialis serta apotek, meliputi rawat jalan
umum, pelayanan gigi, UGD, spesialis bedah, layanan konsultasi dan apotek. Untuk
pelayanan laboratorium kerjasama dengan Lab IMA dan pelayanan kebidanan kerjasama
dengan bidan jejaring.
2. Memberikan alternatif pelayanan kesehatan yang lebih dijangkau masyarakat sekitar lokasi.
3. Memberikan sarana/wadah bagi sumber daya tenaga kesehatan atau peluang pekerjaan.
4. Menunjang program pemerintah dalam meningkatkan kesehatan masyarakat.

C. TATA LETAK KEGIATAN DAN/ATAU USAHA

1. Luas Tapak Lokasi
“KLINIK FAJAR DATARI” menempati tapak sebagai berikut :
- Total luas lahan : + 1.245 m2
- Luas Bangunan Klinik : 429 m2
2. Lokasi Usaha
“KLINIK FAJAR DATARI” terletak di JL. Bathoro Katong No 20 Kelurahan
Nologaten, Kecamatan Ponorogo, Kabupaten Ponorogo

21
D. SKALA/BESARAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
1. Sarana dan Fasilitas Operasional
a. Ruang Tunggu
Ruang Tunggu “KLINIK FAJAR DATARI” terletak di depan dengan ukuran 2 x
2,5 m dan samping Klinik dengan ukuran 12 x 2,5 m. Jumlah kursi untuk ruang
tunggu cukup untuk 10 orang

Gambar 3.1 Ruang Tunggu

b. Ruang Pendaftaran
Ruang pendaftaran dengan luas 4,2 x 2,4 m2 terletak di bagian depan bangunan
klinik. Berfungsi untuk tempat pendaftaran pasien. Dilengkapi dengan computer,
meja pendaftaran, kursi dan lemari. Lokasi ruang pendaftaran tertera di gambar 3.2

Gambar 3.2. Ruang Pendaftaran

22
c. Ruang Praktek Dokter Umum
Ruang periksa yaitu ruang konsultasi dokter umum. Ruangan ini dilengkapi dengan
seperangkat peralatan medis yang mendukung kegiatan praktik dokter. Ruang periksa
atau Konsultasi dokter berukuran 4,2 x 3,6 m2

Gambar 3.3 Ruang Periksa

d. Ruang Tindakan
Ruang ini berfungsi untuk perlakukan tindakan terhadap pasien. Ruang tindakan
Dilengkapi dengan sarana dan peralatan medis yang mendukung seperti tempat
tidur, lemari, timbangan, tensi dan tempat sampah medis dan non medis. Ruang
tindakan berukuran 2,4 x 2,5 m2 seperti tertera pada gambar 3.4.
Gambar 3.4. Ruang Tindakan

23
e. Ruang UGD
Ruang UGD merupakan ruangan pertama untuk menerima pasien khususnya yang
mengalami ke gawat daruratan yang segera memerlukan perawatan. Ukurannya
ruang UGD 6 x 2,5 m2 seperti tertera pada gambar 3.5.
Gambar 3.5. Ruang UGD

f. Ruang Rekam Medik

Ruang Rekam Medik adalah ruang untuk penyimpanan hasil rekam medik pasien di
klinik. Ruangan ini seluas 3,6 x 3,6 m2. Ruangan rekam medik dilengkapi dengan
sarana penyimpanan rekam medic yang memadai seperti lemari untuk menyimpan
hasil rekam medik pasien.
Gambar 3.6 Ruang Rekam Medik

24
g. Ruang Praktek Dokter Gigi
Ruang ini disediakan untuk pasien yang membutuhkan pelayanan perawatan gigi di
klinik. Ruang ini berukuran 3,9 x 3,6 m2 seperti tertera pada gambar 3.7.

Gambar 3.7. Ruang Praktek Dokter Gigi

h. Apotik
Apotik disediakan klinik untuk Penyediaan obat bagi pasien dan masyarakat umum.
Apotik ini berukuran 8 x 2,4 m2 tertera seperti gambar 3.8. Untuk obat-obatan tidak
ada yang kadaluwarsa selama ini karena tidak meyediakan obat dalam jumlah yang
banyak. Seandainya ada akan di lakukan pemisahan dan akan di ambil pihak ke 3 dan
akan dimusnahkan di Incenerator.
Gambar 3.8 Apotik

25
i. Kamar mandi / WC
Kamar mandi/WC ada 2 yaitu disebelah belakang apotik dan satu di dalam ruang
rekam medik. Dua kamar mandi belakang masing-masing berukuran 1,5 x 2,4 m2 dan
berukuran 1,5 x 1,5 m2 seperti tertera pada gambar 3.9

Gambar 3.9 Kamar Mandi / WC

j. Ruang Kantor
Ruang Kantor digunakan untuk urusan perkantoran CV. Fajar Datari Group. Ruang
kantor ini berukuran 3 x 3,6 m2 seperti tertera pada gambar 3.10.
Gambar 3.10. Ruang Kantor

26
 k. Ruang Admin
Ruang Admin digunakan untuk dministrasi. Ruang admin ini berukuran 3 x 2,5 m2
seperti tertera pada gambar 2.11.

Gambar 2.11. Ruang Admin

2. Sarana dan Fasilitas Operasional Pendukung

a. Tempat Parkir
Tempat parkir mobil dialokasikan di belakang klinik dengan luasan 9 x 6 m2.
Tempat parkir ini bisa memuat 2 mobil. Tempat parkir motor dialokasikan
dibagian samping lokasi klinik dengan luasan 39 x 3,5 m2 memuat sekitar 20
motor seperti tertera pada gambar 3.12.

Gambar 3.12 Tempat Parkir

27
b. Ruang Terbuka Hijau (RTH)
Ruang Terbuka Hijau (RTH) terletak di bagian belakang bangunan klinik seluas 373
m2 seperti tertera pada gambar 3.13. Ruang Terbuka Hijau ini sudah memenuhi
standart yaitu 30% dari total lahan.
Gambar 3.14. Gambar RTH

c. Mushola
Mushola berada di dekat Ruang santai dengan ukuran 2 x 3 m seperti tertera pada
gambar 3.14.
Gambar 3.14. Mushola

c. Sumur Resapan
Sumur Resapan berfungsi meresapkan atau untuk menyimpan air hujan. Hal ini
untuk perlindungan air tanah agar run off tidak semua masuk saluran drainase dan
mengalir ke sungai. Sudah dibangun 2 sumur resapan dalam dengan lokasi di

28
 sebelah timur ruang terbuka hijau di sebelah selatan bangunan klinik yang
disambungkan dengan pipa pengalir air hujan dari atap.

Gambar 3.15. Gambar sumur resapan

3. Alur Penanganan Pasien

Pendaftaran

Kamar terima / UGD

Pemeriksaan medis

Penanganan medis

Rawat jalan

Pembayaran obat

Kasir

Gambar 3.16. Diagram alur penanganan pasien

29
 4. Kebutuhan Energi
Kebutuhan energy untuk kegiatan Klinik ini berasal dari PLN dengan daya 5500 watt.
Listrik ini digunakan untuk sumber daya peralatan, penerangan dan aktivitas lainnya.
Untuk mengantisipasi waktu pemadaman listrik PLN maka disediakan satu genset
dengan 10.000 PK.
5. Kebutuhan Air Bersih
a. Kebutuhan Air Bersih Operasional
Pemenuhan kebutuhan air bersih dengan air sumur dangkal dan disediakan dua
tendon air dengan kapasitas 250 Liter. Rata pengisian per hari sebanyak 3 kali.
Sehingga persediaan air dibuat 750 Liter per hari.
Kebutuhan air bersih untuk karyawan yaitu 15 orang x 50 liter air/hari = 750
liter/hari. Sedangkan perkiraan kebutuhaan air untuk pengunjung klinik yaitu
pasien perhari yang datang sekitar kurang lebih 30 orang dan asumsi kebutuhan
air 10 liter air/hari sehingga Kebutuhan air untuk pasien yaitu 30 x 10 liter air/hari
= 300 liter/hari sehingga kebutuhannya 1.050 liter air/hari.
b. Neraca Penggunaan Air
Pengelolaan sumber daya air yang dimanfaatkan untuk operasional sebagaimana
sehrusny dijelaskan dalam bagan neraca penggunaan air pada gambar 3.17

AIR SUMUR
DALAM/PDAM

AKTIVITAS KLINIK, MENGELOLA

DAPUR DAN MCK TANAMAN/DLL
1450 Liter/hari 50 Liter/hari

IPAL

SALURAN
DRAINASE/REUSE

30
6. Pemadam Kebakaran
Alat pemadam kebakaran merupakan peralatan yang wajib dimiliki oleh “KLINIK
FAJAR DATARI” dan harus dalam kondisi siap pakai. Alat pemadam kebakaran
yang ada di “KLINIK FAJAR DATARI” ini adalah APAR yang berjumlah 2 buah,
sehingg masih kurang 2 buah. Peletakan APAR yang digunakan yaitu jenis dry power
dengan penilaian berganda ABC. Pemilih apangestyn jenis dan penilaian ini sudah
memenuhi standar untuk memadamkan kebakaranyang disebabkan oleh zat padat,
cair, gas, dan listrik. Syarat-syarat pemasangan dan pemelihaan APAR yaitu :
- APAR mudah dilihat,dicapai, diambil, dan tidak terhalangi benda apapun.
- Pemasangan dan penempatan APAR harus sesuai dengan penggolongan jenis
kebakaran.
- APAR memiliki penanda APAR berbentuk segitiga sama sisi berwarna merah
- APAR memiliki kartu inspeksi APAR
- Pemasangan APAR dengan bagian paling atas pada ketinggian 1,5 m untuk berat
APAR kurang dari 20 kg.
- Jarak antar APAR satu dengan APAR yang lain tidak boleh melebihi 15 m.

7. Upaya Pengelolaan K3 dan Keadaan Darurat

Dalam rangka upaya mencapai keselamatan kerja serta mencegah dan menanggulangi
bahaya terinfeksi, kebakaran, kecelakan kerja, dan bencana yang lain, maka dibuat
suatu kebijakan, prosedur, peraturan, dan pedoman tertulis yang diterapkan di tiap unit
kerja dan berlaku bagi setiap orang.
Upaya Pengelolaan Keselamatan Karyawan dan Pasien
 Adanya Prosedur keselamatan kerja secara tertulis disetiap unit kerja.
 Peraturan Khusus yang dibuat untuk tempat-tempat beresiko tinggi disesuaikan
dengan kondisi lokal dan standar nasional riset kesehatan.
 Adanya prosedur penanggulangan dalam hal terjadinya kecelakaan kerja.
 Semua obat dan peralatan medis dikelola sesuai peraturan dan kondisi setempat, serta
digunakan menurut pedoman kerja.
 Tersedianya perlengkapan keamanan bagi karyawan dan tenaga medis.

31
  Pemasangan rambu-rambu / tanda-tanda diseluruh bagian penting di Klinik dengan
jelas dan mudah dimengerti/diikuti, misalnya arah, tanda pengamanan dan pintu
keluar, tanda dilarang merokok, arah evakuasi dan titik kumpul.
 Semua karyawan paham dengan program keselamatan
 Peralatan pemadaman api (APAR) ditempatkan pada tempat-tempat yang strategis
dan mudah dicapai.
 Melakukan uji coba perlengkapan K3 tersebut minimal 6 kali dengan memberikan
perhatian khusus pada daerah-daerah yang beresiko tinggi.
 Terdapat pintu keluar yang memadai di seluruh bagian gedung untuk
menyelamatkan diri apabila terjadi kebakaran.
 Tata letak bangunan diatur sedemikian rupa agar apabila terjadi kebakaran selang
mobil pemadaman kebakaran dapat masuk hingga bagian yang terjauh.

8. Fasilitas Keselamatan Kerja

Fasilitas keselamatan kerja minimal terdiri dari :
a. Daftar nama personil
b. Jalur evakuasi
c. Jalur komando keadaan darurat
d. Uraian tugas dan tanggung jawab
e. Pelaporan
f. Site Plant
g. Alat pelindung diri, diantaranya :
 Pakaian kerja dan sarung tangan
 Pelindung pernapasan (masker)
 Topi
 Apron
 Sandal / sepatu
 Kaca mata jika diperlukan
 Hand Saniter untuk Karyawan dan Pengunjung.
h. Alat pemadam kebakaran
i. Extinguisher (APAR)

32
 j. Selang penyemprot air

9. Pedoman Umum Keselamatan Kerja

Pedoman umum keselamatan kerja menjelaskan persyaratan dan larangan yang harus
dipatuhi oleh seluruh personil di lingkungan “KLINIK FAJAR DATARI” seperti
yang diuraikan di bawah ini :
a. Mencatat keadaan-keadaan yang berpotensi bahaya atau keadaan yang sudah
dikategorikan bahaya
b. Dilarang menjalankan atau menggerakkan mesin-mesin atau alat-alat yang
sedang tidak diperlukan.
c. Karyawan harus membersihkan tempat pekerjaan segera setelah pekerjaan
selesai.
d. Menjaga semua peralatan medis dan ditempatkan pada yang seharusnya.
e. Dilarang mengganti atau menukar alat atau peralatan medis secara tidak baik.
f. Karyawan tidak boleh meninggalkan pekerjaan sampai karyawan yang
menggantikan telah diberitahu mengenai keadaan pekerjaan.

10. Pedoman Keadaan Darurat

Pedoman dalam Keadaan Darurat menjelaskan persyaratan dan tahapan yang harus
dilakukan personil di lingkungan “KLINIK FAJAR DATARI” dalam menghadapi
keadaan darurat yaitu :
a. Cara yang benar untuk melaporkan keadaan darurat harus berbicara dengan
jelas dan terang serta memberikan informasi yang tepat
b. Semua panggilan keadaan darurat harus diketahui dengan ucapan “INI
KEADAAN DARURAT’
c. Memberitahukan lokasi keadaan darurat secara benar dan tepat
d. Menjelaskan keadaan darurat secara ringkas, seperti kebakaran, korsleting dan
lain sebagainya
e. Jika terjadi suatu keadaan darurat, karyawan yang bertanggung jawab harus
langsung merespon untuk mengendalikan keadaan darurat di daerah klinik.

33
 f. Setiap karyawan bertanggung jawab untuk mengamati keadaan-keadaan di
daerah kegiatan nya dan menanggulangi atau melaporkan segera setiap
kejadian yang tidak biasa di daerah itu.
g. Petugas yang menemukan adanya korsleting atau keadaan emergency lainnya
harus segera melaporkan pada kepala klinik tentang masalah dan situasinya.
Sesudah melapor dan atas petunjuk
h. Kepala klinik, karyawan akan mengambil tindakan langsung untuk mengatasi
atau menjaga agar tidak meluas sampai bantuan tiba. Tindakan emergency
yang harus dilakukan : 1) mencoba mengatasi dan menghentikan keadaan
darurat tersebut. 2) Memberi peringatan untuk tidak merokok, menyalakan api
dan menjalankan mesin. 3) Menghubungi pemadam kebakaran terdekat. 4)
Memutuskan aliran listrik.

11. Jenis dan Pengelolaan Limbah

1. Limbah Padat Medis (Limbah B3) (7,5 gr/pasien/hari)
Limbah padat medis adalah limbah padat yang terdiri dari limbah infeksius, limbah
patologi, limbah benda tajam, limbah farmasi, limbah kimiawi, dan limbah dengan
kandungan logam berat yang tinggi. Limbah padat medis di klinik Fajar Datari
terdiri dari limbah infeksius seperti kapas, perban, pembalut, spet dan jarum suntik
serta limbah farmasi dan dengan rata-rata 30 pasien per hari maka diperkirakaan
jumlahnya 225 gr/hari. Limbah ini telah ditempatkan di TPS B3 yang tertutup dan
memenuhi syarat seperti pada gambar 3.18. Upaya yang telah dilakukan klinik ialah
a. Minimisasi Limbah
1. Menyeleksi bahan-bahan yang menghasilkan limbah sebelum
membelinya
2. Menggunakan sedikit mungkin bahan-bahan kimia
3. Mengutamakan metode pembersihan secara fisik daripada secara
kimiawi
4. Mencegah bahan-bahan yang dapat menjadi limbah seperti dalam
kegiatan perawatan dan kebersihan
5. Memesan bahan-bahan sesuai kebutuhan

34
 6. Menggunakan bahan-bahan yang diproduksi lebih awal untuk
menghindari kadaluarsa
7. Menghabiskan bahan dari setiap kemasan
8. Mengecek tanggal kadaluarsa bahan-bahan pada saat diantar oleh
distributor
b. Pemilahan, Pewadahan, Pemanfaatan Kembali dan Daur Ulang
1. Dilakukan pemilahan jenis limbah mulai dari sumber yang terdiri
dari limbah infeksius, benda tajam, farmasi. Tempat pewadahan
limbah padat medis
 Terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat,
kedap air, dan mempunyai permukaan yang halus pada
bagian dalamnya, misalnya fiberglass
 Disetiap sumber penghasil limbah medis harus tersedia
tempat pewadahan yang terpisah dengan limbah padat
nonmedis
 Kantong plastic diangkat setihap hari atau kurang sehari
apabila 2/3 bagian telah terisi limbah
 Untuk benda-benda tajam hendaknya ditampung pada tempat
khusus (safety box) seperti botol atau karton yang aman
 Tempat pewadahan limbah medis padat infeksius yang tidak
langsung kontak dengan limbah harus segera dibersihkan
dengan larutan disinfektan apabila akan dipergunakan
kembali, sedangkan untuk kantong plastic yang telah dipakai
dan kontak langsung dengan limbah tersebut tidak boleh
digunakan lagi. Pewadahan limbah medis padat harus
memenuhi persyaratan dengan penggunaan wadah dan label
seperti pada Tabel 3.1

35
Tabel 3.1 Jenis Wadah dan label Limbah Padat Medis Sesuai Kategori
No. Kategori Warna Kontainer/ Lambang Keterangan
Kantong Plastik

1 Radioaktif Merah Kantong boks

timbal dengan
symbol radioaktif

2 Sangat Infeksius Kuning Kantong plastic

kuat, anti bocor,
atau container yang
dapat disterilisasi
dengan otoklaf

3 Limbah Kuning Kantong plastic

infeksius, kuat dan anti bocor,
Patologi dan atau container
Anatomi

4 Sitotoksis Ungu Kontainer plastic

kuat dan anti bocor

5 Limbah kimia Coklat Kantong plastic

dan atau kontainer
Farmasi

36
Tabel 3.2 Sumber limbah padat medis

Warna Kantong Plastik Jenis Sampah Sumber

Merah Radioaktif Rontgen
Kuning Infectious, patologi, anatomi Ruang injeksi, rawat jalan,
(medis, kapas, perban, plester) rawat inap, ruang perawatan
Coklat Syringe, jarum suntik UGD, poli, laboratorium, loket
obat, bersalin
Ungu Sitotoksis Kemoterapi
Hitam Domestik, kertas, plastic, Kantor, ruang tunggu, dapur,
daun, sisa makanan halaman, kamar mandi

2. Bahan atau alat yang dapat dimanfaatkan kembali setelah melalui

sterilisasi meliputi jarum hipodermik, syiringes, dan botol gelas,.
Limbah medis padat yang akan dimanfaatkan kembali harus
melalui proses sterilisasi sesuai standar. Untuk menguji efektifitas
sterilisasi panas harus dilakukan tes Bacillus stearothermophilus dan
untuk sterilisasi kimia harus dilakukan tes bacillus subtilis.

c. Tempat Penyimpanan
1) Limbah B3 infeksius, benda tajam, dilakukan penyimpanan paling
lama 90 hari.
2) Limbah B3 bahan kimia kadaluarsa, tumpahan, atau sisa kemasan,
farmasi, peralatan medis yang mengandung logam berat tinggi, dan
tabung gas dilakukan
Penyimpanan paling lama :
 90 hari untuk limbah B3 yang dihasilkan sebesar 50 kg per
hari atau lebih
 180 hari untuk limbah B3 yang dihasilkan kurang dari 50 kg
per hari atau lebih

37
Tempat penampungan sementara limbah padat medis (TPS B3) dapat berupa tempat yang
terlindung dari vector ataupun gangguan lain, kedap air, serta diberi penerangan serta harus
betul-betul diperhatikan aagar tidak tercecer dimana-manaa untuk antisipasi terjadinya
penyebaran penyakit lewat limbah B3.

d. Transportasi
Pengangkutan limbah padat medis akan dilakukan melalui kerjasama
dengan pihak lain yang telah memiliki ijin pengangkutan limbah padat
medis. Klinik Fajar Datari telah bekerjsama dengn PT ARAH
ENVIROMENTAL INDONESIA (MoU terlampir).

2. Limbah Padat Non Medis (0,3 kg/orang/hari)

a. Pemilahan Limbah Padat Non- Medis
1) Dilakukan pemilahan limbah padat non-medis antara limbah yang dapat
dimanfaatkan kembali
2) Dilakukan pemilahan limbah padat non-medis antara limbah basah dan
limbah kering
b. Tempat Pewadahan Limbah padat Non-Medis
1) Terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan
mempunyai permukaan yang mudah dibersihkan pada bagian dalamnya,
misalnya fiberglass
2) Mempunyai tutup yang mudah dibuka dan ditutup tanpa mengotori tangan
3) Terdapat minimal 1 (satu) buah untuk setiap kamar atau sesuai dengan
kebutuhan
4) Limbah tidak boleh dibiarkan dalam wadahnya melebihi 3x24 jam atau
apabila 2/3 bagian kantong sudah terisi oleh limbah, maka harus diangkut
supaya tidak menjadi perindukan vector penyakit atau binatang
pengganggu.
c. Pengangkutan
Pengangkutan limbah padat domestic dari setiap ruangan ke tempat
penampungan sementara menggunakan troli tertutup.
d. Tempat Penampungan Limbah Padat Non-Medis Sementara

38
 1) Tersedia tempat penampungan limbah padat non-medis sementara
dipisahkan antara limbah yang dapat dimanfaatkan dengan limbah yang
tidak dapat dimanfaatkan kembali. Tempat tersebut tidak merupakan
sumber bau, dan lalat bagi lingkungan sekitarnya dilengkapi saluran untuk
cairan.
2) Tempat penampungan sementara limbah padat harus kedap air, bertutup
dan selalu dalam keadaan tertutup bila sedang tidak diisi serta mudah
dibersihkan
3) Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau petugas pengangkut limbah
padat
4) Dikosongkan dan dibersihkan sekurang-kurangnya 1x24 jam
e. Pengolahan Limbah Padat
Upaya untuk mengurangi volume, mengubah bentuk atau memusnahkan
limbah padat dilakukan pada sumbernya. Limbah yang masih dapat
dimanfaatkan akan dipakai kembali dan untuk limbah padat organic dapat
diolah menjadi pupuk.
f. Lokasi Pembuangan Akhir Limbah Padat
Limbah padat (domestic) diambil dibuang oleh petugas sampah ke lokasi TPS
untuk selnjutnya ke TPA yang dikelola oleh pemerintah daerah ( Pemda )
Ponorogo dan tidak boleh melakukan pembakaran sampah serta menyediakan
tempat pemilahan sampah organic dan an organic. Penyediaan tempat sampah
di depan halaman supaya sampah tidak tercecer kemana-mana. Untuk limbah
sampah medis yaitu limbah sampah infeksius menggunakan kantong sampah
plastic berwarna kuning.

Gambar 3.18 Sampah Medis dan Non Medis

39
 3. Limbah Cair (1.000 L/hari)
a. Jenis dan Sumber Air Limbah yang Harus dikelola
Air limbah adalah seluruh air buangan yang berasal dari hasil proses
kegiatan sarana pelayanan kesehatan yang meliputi : air limbah domestic
(air buangan kamar mandi,dapur, air bekas pencucian pakaian), air limbah
klinis (air limbah yang berasal dari kegiatan klinis, misalnya air bekas
cucian luka, cucian darah, dll). Air limbah klinis jika tidak diolah sangat
berpotensi mencemari lingkungan. Pengaruh air limbah dapat dilihat pada
Tabel 3.3

Tabel 3.3 Sumber, karakteristik,dan pengaruh air limbah

Sumber Material Utama Pengaruh pada

Konsentrasi Tinggi
Pada Penanganan Biologis
 Rawat inap  Material organic  Antiseptik: beracun
 Rawat jalan  Ammonia untuk mikroorganisme
 Rawat darurat  Bakteri pathogen  Antibiotik: beracun untuk
 Rawat Intensif  Antiseptik mikroorganisme
 Antibiotik
Laboratorium klinik dan  Material solvet organic  Logam berat: beracun
kimia  Fosfor untuk mikroorganisme
 Logam berat  pH fleksibel: beracun
 pH fleksibel untuk mikroorganisme
Ruang dapur  Material organic  Minyak/lemak:
 Minyak/lemak mengurangi perpindahan
 Fosfor oksigen ke air
 Pembersih ABS  Pembersih ABS:
terbentuk gelembung-
gelembung dalam
bioreactor
Ruang cuci (laundry)  Fosfor  pH 8-10: beracun untuk
 pH 8-10 mikroorganisme
 ABS, N-heksana  ABS: terbentuk
gelembung-gelembung
dalam bioreactor
Sumber : Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, 2011

40
 b. Pengelolaan Air Limbah
1. Saluran pembuangan limbah menggunakan sistem saluran tertutup,
kedap air, serta terpisah dengan saliran air hujan.
2. Perlu dipasang alat pengukur debit limbah cair untuk mengetahui
debit harian limbah yang dihasilkan.
3. Air limbah dari dapur dilengkapi penangkapan lemak dan saluran air
limbah dilengkapi dengan Gril.
4. Seluruh air limbah hasil kegiatan klinik seharusnya dilakukan
pengolahan air limbah pada IPAL dengan Frekuensi pemeriksaan
kualitas air limbah terolah dilakukan setiap satu tahun sekali. Klinik
Fajar Datari belum mempunyai IPAL, sehingga akan dibangun
IPAL.

Baku Mutu Air Limbah

Air limbah hasil pengolahan IPAL klinik haru memenuhi baku mutu
parameter-parameter air limbah berdasarkan Peraturan Menteri Lingkungan
Hidup RI Nomor 58 Tahun 1995. Baku mutu ini sudah termasuk bagi
pelayanan kesehatan.
Tabel 3.4 Baku mutu air limbah

Parameter Konsentrasi paling tinggi

Nilai Satuan
Fisika
TSS 30 Mg/L
Debit 100 L/orang/hari

Kimia
pH 6-9
BOD 30 mg/L
COD 100 mg/L
Minyak dan Lemak 5 mg/L
Amonia 10 mg/L

41
 Total coliform 3.000 (MPN/100ml)
Sumber : Permen LHK, 2016

4. Limbah Gas
a. Monitoring limbah gas berupa NO2, SO2, dan logam berat
b. Menggunakan bahan bakar untuk genset yang lebih rendah emisi
c. Melakukan penghijauan dengan menanam pohon yang banyak memproduksi
gas oksigen dan dapat menyerap debu

Tanaman ayoman

Sumber Pencemar:
- Emisi gas buang genset
- Kendaraan
- Debu
Daya dukung lingkungan

Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia yang menjadi salah satu fakor terpenting dalam ketata laksanaan
pelayanan operasional “KLINIK FAJAR DATARI” Tenaga kerja yang mendukung
operasional Klinik sebanyak 14 orang yang terdiri dari :

a. Dokter Umum = 2 orang

b. Dokter Spesialis = 1 orang
c. Dokter Gigi = 1 orang
d. Kepala Klinik = 1 orang
e. Apoteker = 1 orang
f. Asisten Apoteker = 3 orang
g. Perawat = 2 orang
h. Bidan = 1 orang
i. Administrasi = 1 orang
j. Keuangan = 1 orang
42
 Tenaga ini bisa bertambah atau berkurang jumlah maupun spesifikasi keahliannya sesuai
kebutuhan. Sebagian tenaga kerja yang bekerja di klinik Fajar Datari berasal dari
kelurahan Nologaten dan pihak pemrakarsa akan memprioritaskan tenaga dari Kelurahan
Nologaten sesuai dengan keahliannya.
Struktur Organisasi “KLINIK FAJAR DATARI” tertera pada gambar 3.5.
STRUKTUR ORGANISASI KLINIK FAJAR DATARI
CV. FAJAR DATARI GROUP
DIREKTUR
Tunjung Ariwibowo, SE

ADMINISTRASI KEUANGAN
Ettie Kristiyaningsih Elly Hendriati

PENANGGUNGJAWAB/KEPAL PENANGGUNGJAWAB APOTEK

A KLINIK / APOTEKER
dr. Sri Wahyuni Nora Yustianingrum, S.Si.Apt

POLI UMUM POLI SPESIALIS POLI GIGI POLI KEBIDANAN

dr. Sri Wahyuni drg. Vicasari Novita Sri Nursayekti,
Dr. Saut Idoan Sijabat, Sp.B
dr. Desi Risthiana Wati Dyah Anggraini S.ST
dr. Desi Risthiana
Wati
PERAWAT BIDAN
Yustanti Setianingrum, AMd.Kep
Tutik Yulianah, AMd.Kep Irul Yuliana, AMd.Keb

ASISTEN APOTEKER
Anang Baihaqi, AMd. Farm
Suprihatin, AMd. Farm
Indarti

Gambar 3.19, Struktur Organisasi “KLINIK FAJAR DATARI”

43
E. PENDEKATAN TEKNIS PENCEGAHAN PENCEMARAN LINGKUNGAN
Dari hasil inventarisasi pendugaan dampak penting terhadap pencemaran lingkungan baik
positif ataupun negative baik secara langsung ataupun tidak langsung, maka perlu tindakan-
tindakan khusus dalam upaya pencegahan pencemaran lingkungan.
1. Pemantauan Kualitas Lingkungan
Pemantauan kualitas lingkungan secara berkala akan diberlakukan kepada semua
aspek di unit usaha ini. Apabila diperlukan secara kualitatif akan dilakukan pengukuran
secara berkala terhadap kualitas air badan yang ada di dekat Klinik dengan menggunakan
uji laboratorium terakreditasi. Demikian pula terhadap tingkat kebisingan, kualitas udara
dan sebagainya akan diukur secara mandiri maupun melibatkan pihak lain untuk
dilaporkan secara berkala kepada instansi terkait. Secara visual akan dipantau tingkat
kebersihan dan ketertiban lingkungan, baik di dalam maupun sekitar Klinik, yang
selanjutnya akan dilakukan pembenahan apabila dipandang perlu.
2. Sistem Isolasi Terhadap Bahan Mudah Terbakar dan Mudah Meledak dan
Infeksius
Sistem isolasi dengan penerapan tehnologi (isolator) yang tepat. Pembuatan
isolator dimaksudkan untuk mencegah rembesan air limbah,obat-obatan maupun media
berbahaya lain untuk operasional klinik yang mungkin terjadi akibat kebocoran yang bisa
mencemari kualitas tanah dan air tanah maupun udara. Untuk bahan-bahan yang mudah
terbakar maupun mudah meledak akan dilokalisir di tempat yang aman jauh dari sumber
api. Demikian pula akan dilaksanakan pemasangan instalasi listrik yang aman dan
terpantau secara berkala.
3. Menyiapkan Alat dan Peralatan Pemadam Kebakaran
Bahan kebakaran tidak dapat diprediksi kejadiannya. Dalam menangani bahaya
kebakaran perlu kesiapan alat dan peralatan pemadam kebakaran yang jumlahnya
memadai dan penempatannya mudah dilihat dan dijangkau, dengan menyediakan tabung
pemadam kebakaran dengan jenis yang sesuai dengan peruntukannya. Tabung pemadam
kebakaran perlu di cek masa kadaluarsanya dan kesiapan penggunaannya. Apabila sudah
mendekati masa kadaluarsa maka perlu diganti dengan segera.

44
4. Terdapat Peraturan yang Jelas dan Tegas
Peraturan/larangan khusus lokasi “KLINIK FAJAR DATARI” yang
penempatannya di tempat yang strategis, tulisannya jelas dan mudah dibaca oleh
pengunjung, dilengkapi dengan gambar yang mudah dimengerti yang menerangkan
peraturan tersebut (misalnya: DILARANG MEROKOK DI AREA “KLINIK FAJAR
DATARI”).
5. Pelatihan tentang Sistem Kesehatan dan Keselamatan Kerja kepada Karyawan
Telah dilakukan pelatihan dan pemahaman tentang dasar-dasar kesehatan,
keselamatan dan keamanan kerja di lingkungan “KLINIK FAJAR DATARI” kepada
para karyawan sebelum terjun ke lapangan dan selalu dievaluasi dalam pelaksanaannya.
Ketegasan dalam penerapan standar kerja yang aman dan nyaman harus ditegakkan,
termasuk penggunaan peralatan safety equipment unyuk karyawan.
Kemampuan melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan ataupun kebakaran
merupakan sesuatu yang sangat dianjurkan untuk karyawan untuk mengantisipasi ketika
terdapat kecelakaan kerja tidak harus menunggu petugas pemadam kebakaran atau
petugas lain, sehingga karyawan dapat melakukan pertolongan pertama pada saat terjadi
kecelakaan ataupun kebakaran.
6. Penanaman Tanaman
Arus mobilisasi kendaraan yang keluar masuk “KLINIK FAJAR DATARI”
mengakibatkan peningkatan emisi gas buang dari mesin kendaraan bermotor maupun
aktivitas lainnya. Hal ini bisa memicu terjadinya peningkatan pencemaran udara akibat
emisi gas buang dan resuspensi debu. Untuk mengurangi pencemaran udara perlu
penambahan tanaman.
7. Mengelola Limbah Cair
Pengelolaan limbah cair dilakukan dengan pengelolaan pada IPAL dengan
beberapa tahap pengolahan limbah pada proses biofilter anaerob-aerob, sehingga limbah
yang dikeluarkan dari outlet sudah memenuhi baku mutu air limbah.

45
F. GARIS BESAR KOMPONEN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
1. Kesesuaian Lokasi Rencana Kegiatan dengan RT RW Kabupaten Ponorogo
Berdasarkan Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Ponorogo Rencana sistem
perkotaan wilayah Kabupaten Ponorogo dilihat dari penetapan kawasan pedesaan
dan perkotaan dan penetapan kawasan perdesaan berdasarkan kondisi,
kelengkapan fasilitas dan karakteristik kegiatan yang terdapat pada setiap
kecamatan sehingga dapat ditetapkan kawasan perdesaan dan kawasan
perdesaannya. Berdasarkan Perda 01 tahun 2012 tentang RT RW Kabupaten
Ponorogo Pasal 7.
1) Untuk mewujudkan tujuan penataan ruang wilayah sebagaimana dimaksud
dalam pasal 5 ditetapkan Kebijakan dan strategi perencanaan ruang
wilayah; dan
2) Kebijakan dan strategi perencanaan ruang wilayah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), meliputi :
struktur ruang wilayah, pola ruang wilayah, serta penetapan kawasan
strategis. Pengembangan kawasan perdesaan berbasis hasil perkebunan
pada wilayah Pengembangan kawasan agropolitan Kecamatan Babadan,
Kecamatan Jenangan, kecamatan Pulung, Kecamatan Slahung, Kecamatan
Balong, Kecamatan Sukorejo, dan dijadikan sebagai pengembangan pusat
pengolahan hasil pertanian.

Berdasarkan Perda RTRW Kabupaten Ponorogo maka lokasi klinik ini tidak
masuk wilayah kawasan lindung maupun cagar alam.

G. RTH (Ruang Terbuka Hijau)

RTH di klinik Fajar Datari telah memenuhi 30% dari luas lahan yang dimiliki.

H. CSR
CSR yang telah diberikan ialah bantuan dana untuk acara kenegaraan, sosial dan hari besar
agama di kelurahan Nologaten dan kecamatan Ponorogo.

46
1. PERIJINAN YANG DIMILIKI
Tabel 3.6 jenis perijinan yang dimiliki

No Jenis izin Nomor &tgl Instansi Masa berlaku

Diterbitkan Pemberi Izin
1. SIUP 503/421/405.16/2017 Dinas
Penanaman
Modal dan
Pelayanan
Terpadu Satu
Pintu
2. IMB 205 tanggal 2 Mei 1999 Bupati
Ponorogo
3. Ijin HO 503/105/405.27/2015 tanggal Kantor 3 tahun
23 April 2015 Pelayanan
Perijinan
Terpadu
4. Buku Tanah 1451 tanggal 26 Mei 1998 Badan
Pertanahan
Nasional
5. TDP 13.18.5.47.308 tanggal 8 Dinas 7 Juni 2022
Juni 2017 Penanaman
Modal dan
Pelayanan
Terpadu Satu
Pintu
6. Surat Izin 503/14/SIA/405.16/2017 Dinas 19 Juni 2022
Apotek (SIA) tanggal 20 Juni 2017 Penanaman
Modal dan
Pelayanan
Terpadu Satu
Pintu
7. Surat Ijin 503/11/KLINIK/405.27/2014 Kantor
Klinik tanggal 30 September 2014 Pelayanan
Perijinan
Terpadu

47
 BAB 4
DAMPAK LINGKUNGAN DAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Dampak lingkungan yang ditimbulkan dan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup. Bagian ini
pada dasarnya berisi satu tabel/matriks, yang merangkum mengenai :
1. Dampak lingkungan yang ditimbulkan rencana usaha dan/atau Kegiatan Kolom Dampak
Lingkungan terdiri atas empat sub kolom yang berisi informasi.
a. sumber dampak yang diisi dengan informasi mengenai jenis sub kegiatan penghasil dampak
untuk setiap tahapan kegiatan (prakontruksi,kontruksi,operasional dan pasca operasi);
b. jenis dampak yang diisi dengan informasi tentang seluruh dampak lingkungan yang mungkin
timbul dari kegiatan pada setiap tahapan kegiatan; dan
c. besaran dampak yang diisi dengan informasi mengenai; untuk parameter yang bersifat
kuantitatif, besaran dampak harus dinyatakan secara kuantitatif.
2. Bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup Kolom Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
terdiri atas tiga sub Kolom yang berisi informasi :
a. bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi mengenai
bentuk/jenis pengelolaan lingkungan hidup yang direncanakan untuk mengelola setiap
dampak lingkungan yang ditimbulkan ;
b. lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi mengenai lokasi dimana
pengelolaan lingkungan dimaksud dilakukan (dapat dilengkapi dengan narasi yang
menerangkan bahwa lokasi tersebut disajikan lebih jelas dalam peta pengelolaan lingkungan
pada lampiran UKL-UPL; dan
c. periode pengelolaan lingkungan hidup yang diisi dengan informasi mengenai waktu/periode
dilakukannya bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup yang direncanakan.
3. Bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup
Kolom Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup terdiri atas tiga sub kolom yang berisi
informasi :
a. bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi mengenai cara,
metode, dan/atau teknik untuk melakukan pemantauan atas kualitas lingkungan hidup yang

48
 menjadi indikator keberhasilan pengelolaan lingkungan hidup (dapat termasuk didalamnya;
metode pengumpulan dan analisis data kualitas lingkungan hidup, dan lain sebagainya) ;
b. lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi mengenai lokasi dimana
pemantauan lingkungan dimaksud dilakukan (dapat dilengkapi dengan narasi yang
menerangkan bahwa lokasi tersebut disajikan lebih jelas dalam peta pemantauan lingkungan
pada lampiran UKL-UPL ; dan
c. periode pemantauan lingkungan hidup, yang diisi dengan informasi mengenai waktu/periode
dilakukannya bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup yang direncanakan.
4. Institusi pengelola dan pemantauan lingkungan hidup
Kolom Insitusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi
mengenai berbagai institusi yang terkait dengan pengelolaan lingkungan hidup dan
pemantauan lingkungan hidu yang akan :
a. melakukan/melaksanakan pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan lingkungan hidup;
b. melakukan pengawasan atas pelaksanaan pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan
lingkungan hidup ; dan
c. menerima pelaporan secara berkala atas hasil pelaksaan komitmen pengelolaan lingkungan
hidup dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan lingkup tugas instansi yang
bersangkutan, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

A. DAMPAK LINGKUNGAN
1. Tahap Operasionalisasi
Kegiatan yang dialakukan pada “KLINIK FAJAR DATARI” diantaranya Sebagai berikut:
A. Perekrutan tenaga Kerja
Tahap perekrutan tenaga kerja banyak dinantikan oleh warga akan tetapi bisa
menimbulkan kecemburuan juga. Ada beberapa hal yang memungkinkan terjadi
dengan recruitment tenaga kerja. Dengan adanya klinik ini banyak masyarakat
berharap bisa menjadi karyawan. Terjadinya interaksi sosial dari para karyawan klinik
yang berasal dari luar daerah, yang akan berpengaruh pada kantibmas.
Sumber Dampak : Perekrutan tenaga kerja

49
 Jenis Dampak :
a. Keresahan masyarakat akibat kecemburuan sosial khususnya bagi yang merasa
mempunya kemampuan akan tetapi tidak terserap sebagai tenaga kerja.
b. Adanya interaksi sosial masyarakat antara pendatang terhadap kondisi sosial
budaya setempat sehingga mempengaruhi kantibmas.
Besaran Dampak :
a. Sejumlah masyarakat yang kecewa dengan sistem penerimaan karyawan
b. Banyaknya pengaduan masyarakat terhadap pengelola
B. Kegiatan Operasionalisasi Klinik
Tahap Operasionalisasi klinik berarti mulai melakukan pelayanan kesehatan kepada
pasien.
1. Dampak yang mungkin terjadi : kegiatan transportasi
Sumber Dampak : Kegiatan pengangkutan obat obat-obatan dan peralatan medis
Serta penurunan pasien.
Jenis Dampak : Penurunan Kualitas udara dan kebisingan dan kemacetan lalu
lintas
Besaran Dampak : Tingkat pencemaran udara dibandingkan dengan baku mutu
(Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 10 Tahun 2009) dan laju
Kendaraan kurang dari 40 km/jam terutama pada sekitar jalan
masuk klinik
2. Sumber Dampak : Pelayanan Kesehatan di UGD
Jenis Dampak :
a. Terjadinya penularan penyakit baik kepada karyawan maupun pengunjung
b. Terjadinya kecelakaan kerja
c. Terjadinya mal praktik
d. Terdapatnya penumpukan sampah medis
Besaran Dampak :
a. Sejumlah pengunjung yang tertular penyakit
b. Sejumlah karyawan yang tertular penyakit
c. Sejumlah pasien yang berobat tertular penyakit nosokomial.
d. Sejumlah sampah medis tertumpuk/ limbah B3 medis (7,5 gr/pasien/hari) yang

50
 menimbulkan gangguan kesehatan.
3. Sumber dampak : Pelayanan Kesehatan di Pemeriksaan Umum
Jenis Dampak :
a. Terjadinya penularan penyakit kepada karyawan
b. Terjadinya kecelakaan kerja
c. Terjadinya mal praktik
d. Terdapatnya penumpukan sampah medis
Besaran Dampak :
a. Sejumlah karyawan yang tertular penyakit
b. Sejumlah pasien yang berobat tertular penyakit nosokomial.
c. Sejumlah sampah medis tertumpuk/ limbah B3 medis (7,5 gr/pasien/hari) yang
menimbulkan gangguan kesehatan.
4. Sumber dampak : Pelayanan Kesehatan di Pemeriksaan Gigi
Jenis Dampak :
a. Terjadinya penularan penyakit kepada karyawan
b. Terjadinya kecelakaan kerja
c. Terjadinya mal praktik
d. Terdapatnya sampah medis
Besaran Dampak :
a. Sejumlah karyawan yang tertular penyakit
c. Sejumlah pasien yang berobat tertular penyakit nosokomial.
d. Sejumlah sampah medis tertumpuk/limbah B3 medis (7,5 gr/pasien/hari) yang
menimbulkan gangguan kesehatan.
5. Sumber Dampak : Kegiatan penggunaan air
Jenis Dampak : Berkurangnya pasokan air untuk masyarakat sekitar
Besaran Dampak : Penggunaan air 1050 L/hari.
6. Sumber Dampak : Aktifitas Karyawan dan pasien
Jenis Dampak : Kebersihan, estetika lingkungan dan kesehatan lingkungan
Besaran Dampak : Sejumlah sampah (0,3 kg/orang/hari) dan air limbah (1.050
L/Hari) dan limbah B3 medis (7,5 gr/pasien/hari) yang
menimbulkan gangguan kesehatan.

51
7. Sumber Dampak : Kegiatan di Apotek
Jenis Dampak : Terdapatnya obat kadaluwarsa
Besaran Dampak : Sejumlah sampah B3 (obat kadaluwarsa), sejumlah sampah (0,3
Kg/orang/hari) dan limbah B3 medis (7,5 gr/pasien/hari) yang
Menimbulkan gangguan kesehatan.

C. Kegiatan Pembangunan dan Pengoperasian IPAL

Akan segera dibangun IPAL dan Pengoprasian IPAL di “KLINIK FAJAR
DATARI” melalui berbagai tahapan proses. Proses fisik, mekanik, kimiawi, dan
mikrobiologis. Hal ini bertujuan agar limbah yang terolah bisa efektif dan efisien dan
tidak menyebabkan pencemaran lingkungan.
Sumber Dampak : Kegiatan Operasional IPAL
Jenis Daampak : Penurunan kualitas air permukaan dan air tanah
Besaran Dampak : Sejumlah air limbah dengan debit 1.000 L/hari yang
menimbulkan gangguan dengan tolak ukur limbah cair permen LHK No.68 Tahun
2016 tentang baku mutu air limbah.

D. Kegiatan pengoperasian Genset

Sumber Dampak : Pengoperasian Genset
Jenis Dampak :
a. Penurunan Kualitas air
b. Peningkatan kebisingan
c. Timbulnya limbah B3
Besaran Dampak :
a. Kualitas udara ambient yang melebihi baku mutu sesuai Pergub jawa timur
10/2009
b. Kebisingan yang melebihi baku mutu sesuai Permen LH 48/1996
c. Oli bekas perawatan Genset.

52
 E. Kegiatan pengoperasian Peralatan Medis dan obat-obatan
Peralatan Medis pada “KLINIK FAJAR DATARI” mempunyai spesifikasi masing-
masing dan merupakan peralatan dengan teknologi di bidang medis yang terkadang
masih merupakan hal yang baru bagi karyawan, sehingga setiap alat selalu di beri
panduan SOP untuk teknis pengoperasian untuk menjaga keamanan peralatan dan juga
pekerja (operator alat).
Sumber Dampak : Pengoperasian Peralatan medis
Jenis Dampak :
a. Bahaya kebakaran/Arus pendek
b. Kecelakaan kerja
Besaran Dampak :
a. Sejumlah peralatan dan bahan medis yang dapat memicu kebakaran
b. sejumlah karyawan

2. Tahap Pasca Operasionalisasi

Kegiatan yang mungkin menimbulkan dampak :
A. Kegiatan pemutusan kerja bagi karyawan klinik
Sumber Dampak : Pemutusan hubungan kerja
Jenis Dampak : Keresahan terutama dari pekerja outhshorsing dan pekerja borong
yang tidak/belum ada aturan yang jelas tentang pesangon.
Besaran Dampak : Sejumlah karyawan outshorsing dan pekerja borong
B. Kegiatan pengalihan dan pengelolaan asset klinik
Sumber Dampak : Pengalihan asset klinik setelah tidak beroperasi
Jenis Dampak : sengketa dari berbagai pihak yang merasa lebih berwenang
Besaran Dampak : Sejumlah aset yang di miliki

53
B. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Berikut ini bentuk pengelolaan lingkungan dari dampak yang di timbulkan kegiatan
“KLINIK FAJAR DATARI” :
1. Tahap Operasionalisasi
Tahap Operasionalisasi Klinik berarti mulai melakukan pelayanan kesehatan kepada
pasien. Kegiatan yang dilakukan pada “KLINIK FAJAR DATARI” Diantaranya sebagai
berikut :
A. Perekrutan tenaga kerja
Bentuk pengelolaan :
a. Memberikan sosialisasi/pengumuman tentang penerimaan karyawan dan tata
penerimaan dengan terbuka dan transparan
b. Memberikan pengarahan kepada karyawan pendatang untuk bisa beradaptasi dan
bersosialisasi dengan masyarakat sekitar.
Lokasi pengelolaan : area klinik di kelurahan Nologaten dan sekitarnya.
Periode pengelolaan : Periode penerimaan karyawan

B. Kegiatan Opeasional Klinik

Dampak yang mungkin terjadi :
1. Kegiatan Transportasi
Bentuk Pengelolaan :
a. Pengaturan jam pengangkutan diluar jam-jam sibuk lalu lintas
b. Pengaturan lalu-lintas dan parkir di sekitar lokasi klinik dan pintu masuk serta
pemberian rambu lalu-lintas.
c. penggunaan mesin kendaraan yang rendah emisi
Lokasi Pengelolaan : area klinik
Periode Pengelolaan : selama masa operasionalisasi klinik
2. Kegiatan Pelayanan Kesehatan di UGD
Bentuk pengelolaan :
a. Memberikan SOP pelayanan medis kegawat daruratan
b.Memberikan pelatihan K3 dan SOP penggunaan alat kepada karyawan
Lokasi pegelolaan : area klinik

54
 Periode pengelolaan : selama masa operasionalisasi klinik
3. Kegiatan Pelayanan Kesehatan di Pemeriksaan Umum
a. Memberikan SOP pelayanan medis
b.Memberikan pelatihan K3 dan SOP penggunaan alat kepada karyawan
Lokasi pegelolaan : area klinik
Periode pengelolaan : selama masa operasionalisasi klinik
4. Kegiatan Pelayanan Kesehatan di Pemeriksaan Gigi
a. Memberikan SOP pelayanan pemeriksaan Gigi
b.Memberikan pelatihan K3 dan SOP penggunaan alat kepada karyawan
Lokasi pegelolaan : area klinik
Periode pengelolaan : selama masa operasionalisasi klinik
5. Kegiatan penggunaan air
Bentuk pengelolaan :
a. Pembuatan sumur resapan dan/atau biopori
b. penanaman tanaman dan ruang terbuka hijau
c. Himbauan hemat air
Lokasi pengelolaan : Di bagian ruang terbuka hijau
Periode pengelolaan : selama masa operasionalisasi klinik
6. Aktifitas karyawan dan pasien
Bentuk pengelolaan :
a. Melakukan pengelolaan sampah dengan pemilihan dan melakukan metode 3R
(Reduce, Re-Use, Re-Cycle)
b. Pengelolaan Limbah cair dengan IPAL.
c. Pengelolaan limbah B3 sesuai ketentuan
Lokasi pengelolaan : Area Klinik
Periode pengelolaan : selama masa Operasional Klinik
7.Kegiatan di Apotek :
Bentuk pengelolaan :
a. Melakukan pengelolaan obat dengan baik
b. Melakukan pemeriksaan obat kadaluwarsa secara berkala
c. Pengelolaan limbah B3 (obat kadaluwarsa) sesuai ketentuan

55
 Lokasi pengelolaan : Area Apotek Klinik
Periode pengelolaan : selama masa Operasional Klinik

C. Kegiatan Pembangunan dan Pengoperasian IPAL

Bentuk pengelolaan :
a. Pembangunan IPAL
b. Pengopeasian IPAL sesuai SOP
b. selalu update teknologi pengelolaan IPAL agar lebih efektif dan efisien
c. Berupaya meminimalisasi kuantitas dan dampak timbulan limbah
Lokasi pengelolaan : Area Klinik
Periode Pengelolaan: Selama masa Operasional Klinik.

D. Kegiatan Pengoperasian Genset

Bentuk Pengelolaan :
a. Membuat SOP pengoperasian Genset
b. Memeriksa genset secara teratur untuk menghindari kerusakan genset.
Lokasi pengelolaan : Area Klinik
Periode pengelolaan : selama masa Operasional Klinik

E. Kegiatan pengoperasian Peralatan Medis dan obat-obatan

Bentuk Pengelolaan :
a. Membuat SOP pengoperasian Peralatan Medis dan Obat-obatan
b. Melakukan pemeriksaan secara berkala dan mentera peralatan medis sesuai
aturan
c. Melakukan pemeriksaan secara berkala terhadap obat-obatan untuk mendeteksi
adanya obat yang kadaluwarsa.
Lokasi pengelolaan : Area Klinik
Periode pengelolaan : selama masa operasional klinik

56
2. Tahap Pasca Operasionalisasi
Kegiatan ini mungkin menimbulkan dampak :
A. Kegiatan Pemutusan kerja bagi karyawan Klinik
Bentuk Pengelolaan :
a. Mengupayakan jenis tunjangan khusus sesuai dengan kondisi dan situasi di
masa yang akan datang.
b. Pemberian aturan yang jelas untuk pekerja baik dari segi penerimaan,
penggajian, mutasi dan PHK dan ada perjanjian kontrak yang sudah di setujui
masing-masing pihak.
c. Upaya-upaya dari pihak manajemen Klinik untuk membantu tenaga kerja yang
di lepas agardapat meraih peluang kerja baru.
Lokasi pengelolaan : Klinik Fajar Datari
Periode pengelolaan : Selama masa Operasionalisasi dan masa berhenti operasi
klinik.

B. Kegiatan pengalihan dan pengolahan aset klinik

Bentuk pengelolaan : Pemberian aturan yang jelas/ landasan hukum yang pasti
tentang pengalihan pengelolaan dan aset.
Lokasi pengelolaan : Klinik Fajar Datari
Periode pengelolaan : Pada saat berhenti operasi

C. UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Pemantauan lingkungan hidup dilakukan untuk mengetahui tingkat keberhasilan
upaya pengelolaan lingkungan hidup. Berkut ini upaya pemantauan lingkungan hidup :
1. Tahap Operasionalisasi
Kegiatan yang dilakukan pada “KLINIK FAJAR DATARI” :
A. Perekrutan tenaga kerja
Bentuk pemantauan :
a. Administrasi/pendaftaran tenaga kerja,pendidikan dan ketrampilan/kemampuan
b. Pemantauan terhadap Karyawan
Lokasi Pemantauan : Area klinik dan sekitarnya

57
 Periode pemantauan : Periode penerimaan karyawan

B. Kegiatan Operasional Klinik

1. Kegiatan pengangkutan (Pasien, Peralatan medis dan obat-obatan)
Bentuk pemantauan :
a. Pemantauan kualitas udara dan kebisingan melalui uji laboratorium
b. pemantauan lalu lintas
Lokasi Pemantauan : area klinik
Periode pemantauan : selama masa operasionalisasi klinik.
2. Kegiatan pelayanan kesehatan
Bentuk pemantauan :
a. Check up kesehatan karyawan
b. pengamatan setiap hari
Lokasi Pemantauan : di lokasi klinik
Periode pemantauan : Selama masa Operasionalisasi klinik
3. Kegiatan Penggunaan Air
Bentuk Pemantauan :
a. Adanya aduan masyarakat sekitar sumber air
b. Pemantauan/pengukuran debit sumber air
Lokasi pemantauan : Sekitar Klinik
Periode Pemantauan : Selama masa Operasionalisasi Klinik
4. Aktifitas Karyawan dan Pasien
Bentuk Pemantauan : Pengamatan setiap hari
Lokasi Pemantauan : area klinik
Periode Pemantauan : Selama masa Operasionaisasi klinik

B. Kegiatan Pengoperasian IPAL dan pembuangan limbah cair

Bentuk Pemantauan :
a. Pengamatan IPAL setiap hari
b. Pengujian Laboratorium air limbah dan air permukaan di seitar klinik
c. Pengukuran debit air limbah
Lokasi Pemantauan : Lokasi rencana IPAL dan bak pantau

58
 Periode Pemantauan : 1 x 1 bulan selama masa Operasionalisasi Klinik

C. Kegiatan Pengoperasian Genset

Bentuk Pengamatan :
a. Pengamatan dan checking Genset setiap pengunaan
b. Penguhian Laboratorium Kualitas udara dan kebisingan
c. Pengamatan Limbah B3
Lokasi Pemantauan : Area Klinik
Periode Pemantauan : Ketika menggunakan Genset dan ketika perawatan Genset

D. Kegiatan Pengoperasian Peralatan Medis dan Obat-obatan

Bentuk Pemantauan :
a. Pengamatan dan checking Peralatan dan Obat setiap hari
b. Pengamatan dan Checking Pelaksanaan K3, P3K. pemakaian APD dan APAR
Lokasi Pemantauan : Area Klinik
Periode Pemantauan : Selama masa Operasionalisasi Klinik

3. Tahap Pasca Operasionalisasi

Kegiatan yang mungkin dapat menimbulkan Dampak :
A. Kegiatan pemutusan kerja bagi karyawan Klinik
Bentuk Pemantauan : Administrasi/Pendataan tenaga kerja yang mengalami PHK
Lokasi Pemantauan : Klinik Fajar Datari dan sekitarnya
Periode pemantauan : Periode PHK
B. Kegiatan Pengalihan dan pengelolaan aset Klinik
Bentuk Pemantauan : Kesesuaian dengan peraturan perundang-undangan /
Peraturan yang ada landasan hukum
Lokasi Pemantauan : Area Klinik
Periode Pemantauan : Periode Pengalihan Aset

59
 BAB 5
PENUTUP

A. IJIN PPLH

“KLINIK FAJAR DATARI” yang berlokasi di JL. Bathoro Katong No 20 Kelurahan

Nologaten Kecamatan Ponorogo Kabupaten Ponorogo ini membutuhkan Izin Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH), karena Kegiatan ini direncanakan menggunakan
IPAL. Air limbah hasil olahan dilakukan pemantauan pada bak pantau (kolam ikan) selanjutnya
di buang ke badan air setelah kualitasnya tidak melampaui baku mutu, sedangkan limbah B3
yang dihasilka merupakan jenis limbah medis, dan pengelolaanya direncanakan melalui
kerjasama dengan pihak yang memiliki ijin pengelolaa limbah medis. Di lokasi disediakan
tempat penampungan sementara limbah B3. Dalam pelaksanaan kegiatan ini tidak ada
pemanfaatan air limbah klinik untuk aplikasi ke tanah (land application), dumping ke laut, re-
injeksi ke dalam formasi dan tidak melakukan venting ke udara.
Hal ini sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik idonesia Nomor 27 Tahun 2012
tentang ijin lingkungan, maka diperlukan dengan ijin Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup (PPLH) antara lain :
1. Izin penyimpangan sementara limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
2. Izin pembuangan limbah cair

B. KEPEDULIAN SOSISAL
Program Kegiatan sosial “KLINIK FAJAR DATARI” bagi masyarakat sekitarnya
sudah terlaksana dan akan tetap dilanjutkan Klinik Kesehatan dalam menjalankan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat tidak hanya bertujuan semata-mata provit oriented namun juga
menjalankan fungsi sosisal kemasyarakatan bagi masyarakat sekitar Klinik Diantaranya :
1. Bantuan pengobatan bagi masyarakat tidak mampu
2. Pengobatan Gratis/ Khitan gratis pada anak yatim
3. Bantuan bencana alam berupa pengobatan gratis

60
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tunjung Ariwibowo,SE.
Jabatan : Direktur
Nama Kegiatan / Proyek : “KLINIK FAJAR DATARI”
Lokasi Kegiatan : Jl. Bathoro Katong No 20 Kelurahan Nologaten,
Kecamatan Ponorogo, Kabupaten Ponorogo
Jenis Kegiatan : Klinik Kesehatan
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dokumen UKL dan UPL dari rencana usaha atau Kegiatan ini telah disusun dengan
memperhatikan pengarahan dari instansi teknis Pembina yang membidangi kegiatan
yang bersangkutan.
2. Kami berjanji dan bersedia melakukan Program Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan sesuai dengan yang tercantum dalam dokumen UKL dan UPL ini dan
melaporkan kepada Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Ponorogo setiap pihak yang
berwenang sesuai peraturan yang berwenang sesuai peraturan yang berlaku.
3. Apabila kami tidak melaksanakan dan melaporkan kegiatan UKL dan UPL ini, kami
bersedia menghentikan usaha atau kegiatan operasional dan bersedia menanggung
semua kerugian serta segala resiko yang di timbulkan.
4. Kami bersedia memperbaharui dokumen UKL dan UPL ini apabila terjadi setiap
perubahan dalam kegiatan kami (penambahan bangunan, perubahan/peningkatan
teknologi) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Ponorogo, Mei 2019

Yang Membuat Pernyataan

Tunjung Ariwibowo,SE.

61
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2009, Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan

Pengelolaan Lingkungan Hidup, Kementrian Lingkungan Hidup RI.

Anonim, 2011, Peraturan Menteri Kesehatan No. 028/MENKES/PER/I/2011 tentang

Klinik, Kementrian Kesehatan RI

Anonim, 2012, Peraturan Menteri Lingkungan RI Nomor 16 Tahun 2012 tentang

Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan, Kementrian Lingkungan Hidup RI.

Anonim, 2012, Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI Nomor 16 Tahun 2012 tentang
jenis Rencana Usaha dan/ atau Kegiatan yang wajib dilengkapi dengan Analisis
Mengeneai Dampak Lingkungan hidup, Kementrian Lingkungan Hidup RI.

Anonim, 2012, Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 01 Tahun 2012 Tentang
Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Ponorogo

Anonim, 2012, Peraturan Pemerintah RI Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan

Anonim, 2016, Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI Nomor 69

Tahun 2016 Tentang Baku Mutu Air limbah Domestik

Anonim, 2016, Kecamatan Ngrayun Dalam Angka 2017, Badan Pusat statistik Kabupaten
Ponrogo.

Chay Asdak, 2010, Hidrologi dan Pengelolaan Daerah Aliran Sungai, Gadjah Mada
University Press, Yogyakarta

Djajadiningrat, Surna T. dan Harry Harsono amir, 1990, Penilaian Secara Cepat Sumber –
sumber Pencemaran Air, Tanah dan Udara, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.

Djajadiningrat, Surna T. dan Harry Harsono amir, 1992, Kualitas Lingkungan Hidup
Indonesia, Kantor Menteri Negara Kependudukan dan Lingkungan Hidup, Jakarta.

62
 Dixon, J.A. dan Hufschmidt, M.H., 1988, Teknik Penilaian Ekonomi Terhadap
Lingkungan, Gadjah Mada University Press, Yogyakata.

Departemen Pekerjaan Umum, 1986, Teknologi Pencegahan dan Penanggulangan

Pencemaran Air.

George Tchonabaga Gloes, 1997, “Solid Waste”, Kogasuka Ltd.

Hadi, sudharta, 1995, Aspek Sosial AMDAL Sejarah, Teori dan Metode, Gadjah Mada
University Press.

Sampurno dan H. Samodra, 1997, Peta Geologi Lembar Ponorogo, Jawa, Pusat Penelitian
dan Pengembangan Geologi, Bandung.

Sarwono, Sarlito W, 1992, Psikologi Lingkungan, Grasindo.

Soeratmo, F.G, 1991, Analisis Mengenai Dampak Linkungan, Cetakan ke empat.

Soemarwoto, O, 1989, Analisis Dampak Lingkungan, Cetakan Ke empat.

Soegianto, Agoes, 1994, Ekologi Kuantitatif, Penerbit Usaha nasional Surabaya.

63