UKL UPL DLH Surabaya New Format

Cover Dokumen
UPAYAPENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN

UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKLUPL)
FOTO TAMPAK DEPAN TEMPAT USAHA SECARA

KESELURUHAN
(KONDISI SAAT PENGURUSAN UKL UPL)
Nama Kegiatan Usaha”

(Nama Kegiatan Usaha diisi dengan penggunaan bangunan pada SKRK/IMB diikuti
dengan jenis kegiatan sesuai Perwali No. 57 Tahun 2015, Contoh : Toko atau Kantor
atau Ruko atau Rukan)
“Nama Badan Hukum”

(Nama Badan Hukum diisi dengan nama “CV/PT/Yayasan”,
apabila perorangan diisi “perorangan”)
“Alamat Kegiatan Usaha”

(alamat kegiatan usaha diisi sesuai dengan SKRK/IMB)
Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)

Kecamatan (nama kecamatan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)
SURABAYA, 2018
Cover Dokumen Tanpa Foto untuk Stempel Final
UPAYAPENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN

UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKLUPL)
Nama Kegiatan Usaha”

(Nama Kegiatan Usaha diisi dengan penggunaan bangunan pada SKRK/IMB diikuti
dengan jenis kegiatan sesuai Perwali No. 57 Tahun 2015, Contoh : Toko atau Kantor
atau Ruko atau Rukan)
“Nama Badan Hukum”

(Nama Badan Hukum diisi dengan nama “CV/PT/Yayasan”,
apabila perorangan diisi “perorangan”)
“Alamat Kegiatan Usaha”

(alamat kegiatan usaha diisi sesuai dengan SKRK/IMB)
Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)

Kecamatan (nama kecamatan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)
SURABAYA, 2018
Surabaya, Bulan, Tahun
Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Hal : Permohonan Dokumen UKL-UPL Kota Surabaya
dan Izin Lingkungan Jl. Jimerto No. 25-27
Di
Surabaya
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. Telp :
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Lingkungan pada kegiatan usaha kami:
Nama Kegiatan :
Badan Usaha :
Alamat Persil :
No. Telp :
Kelurahan :
Kecamatan :
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan beberapa berkas persyaratan pengajuan Izin
Lingkungan antara lain:
1. Profil Perusahaan
2. Dokumen Lingkungan yang dilengkapi dengan Kajian Drainase
3. Akte Perusahaan (untuk yang berbentuk badan usaha)
Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pemohon,
(Nama Pemohon)
Nama Kuasa :
Nomor Telepon Kuasa :
Catatan:
 Bila badan hukum mohon ditambahkan KOP PERSUSAHAAN+STEMPEL PERUSAHAAN
 Luas lahan >500 m2 WAJIB DILENGKAPI DENGAN KAJIAN DRAINASE
 Luas lahan <500 m2 TIDAK WAJIB DILENGKAPI DENGAN KAJIAN DRAINASE NAMUN TETAP
MENGURUS IJIN LINGKUNGAN
KATA PENGANTAR
Kegiatan usaha ini akan diprediksikan terjadi dampak terhadap lingkungan sekitar, baik dampak yang bersifat
positif maupun dampak negatif pada tahap pra konstruksi, konstruksi sampai operasional. Dampak adalah
suatu perubahan yang terjadi sebagai akibat adanya suatu kegiatan. Perubahan tersebut mempengaruhi
kondisi rona lingkungan hidup di area kegiatan dan sekitarnya. Dampak dapat pula dinyatakan sebagai
hubungan sebab akibat atau timbal balik antara kegiatan terhadap rona lingkungan hidup di sekitarnya.
Hubungan sebab akibat tersebut dapat bersifat saling mendukung ataupun berlawanan pada setiap tahapan
kegiatan dan pada setiap rincian kegiatan. Kajian dampak yang mungkin terjadi akibat adanya suatu kegiatan
hendaknya dapat dikelola secara tepat sehingga dampak negatif yang timbul bisa dicegah, diminimalisir atau
ditanggulangi dan dampak positifnya dapat dipertahankan bahkan ditingkatkan.
Oleh karena itu, akan diantisipasi sedini mungkin segala dampak negatif yang timbul dan memaksimalkan
semua dampak positif yang terjadi dengan cara menyusun sistem pengelolaan dan pemantauan
lingkunganhidup dalam bentuk Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup (UPL). Dokumen UKL – UPL ini merupakan panduan dalam pengelolaan lingkungan hidup
dan pemantauan lingkungan hidup dan penyusunannya mengacu pada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup
No 16 Tahun 2012. Semoga dokumen ini bermanfaat bagi semua pihak dalam upaya untuk menangani dampak
yang timbul akibat kegiatan usaha ini.
Tidak lupa kami sampaikan terima kasih atas segala bantuan dari berbagai pihak dalam penyusunan dokumen
lingkungan ini.
Surabaya, Tanggal, Bulan, Tahun
Pemrakarsa
( )
KOP PERUSAHAAN
PROFIL PERUSAHAAN
I. KETERANGAN PERUSAHAAN
1. Nama perusahaan : PT / CV
2. Alamat Kantor : Jl.
Kelurahan Kecamatan
Kota. Provinsi.
Telp. Fax.
e-mail.
3. Identitas penanggung jawab :
a. Nama :
b. Alamat :
c. Jabatan :
d. No. KTP :
e. No. Telp :
4. Jenis Usaha dan/atau kegiatan :
5. Alamat Usaha dan/ atau perusahaan : Jl.

Kelurahan Kecamatan
Kota. Provinsi.
Telp. Fax.
e-mail.
6. Nilai Investasi : Rp. 67.580.000.000
II. INFORMASI LUAS LAHAN DAN FUNGSI BANGUNAN

NO. BANGUNAN LUAS (m2)
1. Luas Lahan
2. Jumlah Lantai
3. Luas lantai bangunan total
4. Luas bangunan untuk usaha
III. SARANA DAN KAPASITAS PRODUKSI BARANG / JASA

A. SARANA PRODUKSI BARANG / JASA
NO. JENIS SARANA PRODUKSI JUMLAH KETERANGAN
1.
B. KAPASITAS PRODUKSI BARANG / JASA
NO JENIS BARANG / JASA SATUAN KAPASITAS KETERANGAN
1.
`
IV. PENGGUNAAN BAHAN BAKU / PENOLONG
NO JENIS BAHAN SATUAN JUMLAH
1.
TOTAL
V. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

1. Jumlah Tenaga Kerja orang
2. Jam operasional WIB
VI. PERIZINAN / REKOMENDASI YANG DIPEROLEH
NO. JENIS PERIZINAN REALISASI PERIZINAN
SK Hak Atas Tanah/Sertifikat No. - Tanggal -
Surat Keterangan Rencana Kota No. - Tanggal -
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) No. - Tanggal -
Surat Izin Usaha Perdagangan No. - Tanggal -
(SIUP)
Tanda daftar Perusahaan (TDP) No. - Tanggal -
Tanda Daftar Usaha Pariwisata No. - Tanggal -
(TDUP)
Tanda Daftar Gudang (TDG) No. - Tanggal -
Izin Usaha Industri (IUI) / Tanda No. - Tanggal -
Daftar Industri (TDI)
Rekomendasi Drainase No. - Tanggal -
Rekomendasi Andalalin No. - Tanggal -
Izin Teknis lainnya No. - Tanggal -
Hanya diisi sesuai dengan Perizinan yang telah dimiliki
VII. PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP PERUSAHAAN

A. DOKUMEN LINGKUNGAN YANG DIMILIKI DAN PELAPORAN DOKUMEN LINGKUNGAN YANG
SUDAH DILAKUKAN
NO. KETENTUAN REALISASI DOKUMEN
1. AMDAL/UKL-UPL/SPPL, dll No. - Tanggal -
No. - Tanggal -
No. - Tanggal -
2. PELAPORAN SEMESTER I No. - Tanggal -
SEMESTER No. - Tanggal -
II
B. LIMBAH YANG DIHASILKAN

VOLUME
NO. JENIS URAIAN (m3/bulan atau kg/
bulan)
1. Padat
2. Cair
3. Gas
4. B3
C. PENGELOLAAN LIMBAH
NO. JENIS PENGELOLAAN VOLUME (liter atau m3) JUMLAH UNIT

1. Padat
2. Cair
3. Gas
4. B3
Demikian profil perusahaan ini disusun dengan sebenarnya, sesuai dengan kondisi saat ini.
Surabaya, ..................... 20...
Penanggung Jawab,
Cap Perusahaan + Tanda Tangan + Materai Rp. 6.000,-
(Nama Penanggung Jawab)

Jabatan
Catatan :
1. Merupakan format minimal, apabila diperlukan dapat ditambahkan data-data lainnya
2. Diisi sesuai kondisi saat ini
3. Melampirkan rekomendasi dan izin-izin yang dimiliki
4. Melampirkan Detail Luas dan Fungsi Ruangan Per Lantai Bangunan
5. Melampirkan Gambar Denah Eksisting (untuk kegiatan yang telah memiliki rekomendasi
dokumen lingkungan antara tanggal 23 Februari 2012 sampai dengan 7 Desember 2016)
BAB 1
RENCANA USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN
1.1 Identitas Pemrakarsa
a. Nama Kegiatan : ………… (Sesuaikan dengan judul cover)

b. Alamat Persil Kegiatan : ………… (Sesuaikan dengan SKRK/IMB)
c. Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Nama Badan Hukum :
f. Alamat Kantor Surabaya :
g. Nomor Telefon/ Fax Kantor :
h. Email Kantor :
i. Nama Penanggungjawab :
j. N.I.K :
k. Jabatan :
l. Alamat Penanggungjawab sesuai KTP :
m. Nomor Telefon/HP :
1.2 Identitas Penyusun
a. Nama Penyusun :
b. N.I.K Penyusun :
c. Nomor Telepon/HP :
d. Email Penyusun :
1.3 Legalitas Kegiatan
Tabel 2.1 Legalitas yang Dimiliki (sebutkan semua legalitas yang telah dimiliki) (*)
No Jenis Perijinan Nomer dan Tanggal terbit Pemberi Ijin
Sertifikat tanah yang dimiliki Atas nama : …….
Badan Pertanahan
1 (SHM, SHGB, SIPT, Nomor : ……..
Nasional
LETTER C, PETOK D) Luas lahan : ..... m2
Dinas Perumahan Rakyat
dan Kawasan
Nomor : .....
2 SKRK Permukiman, Cipta Karya
Tanggal terbit : .....
dan Tata Ruang Kota
Surabaya
Dinas Perumahan Rakyat
Nomor : ..... dan Kawasan
3 IMB Tanggal terbit : ..... Permukiman, Cipta Karya
Peruntukan bangunan : ..... dan Tata Ruang Kota
Surabaya
4 Dstnya….
Sumber data : Pemrakarsa
1.4 Detail Rencana Usaha dan / atau Kegiatan
Kegiatan usaha pada saat ini berada pada tahap …….. (operasional/konstruksi). Kegiatan usaha ini
(**sudah beroperasional/ akan beroperasional mulai) ……… (bulan dan tahun). Kebutuhan tenaga kerja pada
tahap konstruksi dan operasional dapat dilihat pada Tabel 2.2. Dan untuk fasilitas yang disediakan untuk
kegiatan ini dapat dilihat pada Tabel 2.3. Toko atau Ruko menjual beberapa barang, antara lain: ……….
(**khusus kegiatan toko atau ruko). Kantor atau rukan bergerak dalam bidang ………. (**khusus kegiatan
kantor atau rukan).
Tabel 2.2 Rencana Kebutuhan Tenaga Kerja Tahap Kosntruksi

Jabatan Jumlah Jam Kerja Keterangan
Tahap Kosntruksi
Kepala Proyek Jam …… s/d …. WIB (diisi Hari kerja dilakukan Hari …..
Mandor sesuai dengan data s/d ….. (diisi sesuai dengan
Tukang pemrakarsa, Contoh: Jam 07.00 data pemrakarsa, Contoh:
Satpam s/d 17.00 WIB) Hari Senin s/d Sabtu)
Total
Tahap Operasional
Direktur Jam …… s/d …. WIB (diisi Hari kerja dilakukan Hari …..
Manager sesuai dengan data s/d ….. (diisi sesuai dengan
Staff pemrakarsa, Contoh: Jam 07.00 data pemrakarsa, Contoh:
Satpam s/d 17.00 WIB). Apabila Hari Senin s/d Minggu)
dll terdapat shift, lengkapi dengan
Total jumlah shift
Jumlah Pengunjung/hari
Sumber: Pemrakarsa, 2019
Tabel 2.3 Fasilitas Toko atau Rukan atau Ruko atau Kantor
No. Fasilitas Hotel Keterangan
1 Kamar Hotel
2. Kolam Renang
3. Restoran
4. Laundry
5. Dll
Batas-batas lokasi rencana usaha toko atau ruko atau kantor atau rukan dan titik koordinat lokasi kegiatan
dapat dilihat pada Gambar 2.1.
Contoh Gambar Citra Satelit
Nama Kegiatan
xxxx
Alamat Persil
xxxx
Nama Pemrakarsa
xxxx
Koordinat
xxxx
Sumber
Google Earth & Hasil Analisis, 2018

Kegiatan usaha toko atau ruko atau kantor atau rukan ini mempunyai jumlah lantai sebanyak …….
Untuk penjelasan penggunan dan luas bangunan dapat dilihat pada Tabel 2.4. Kegiatan usaha toko atau ruko
atau kantor atau rukan ini mempunyai jumlah pengunjung maksimal sebanyak ….. orang/ hari.
Tabel 2.4 Fungsi dan Luas Rencana Kegiatan

Fungsi Bangunan Julmah Lantai Luas (m2) Ketinggi Bangunan Keterangan
(m)
Resepsionist 1
Ruang Direktur
Ruang Manager
Ruang Rapat
Ruang Toko
Dapur
Musholla
TPS Limbah B3
Sirkulasi
Dll. (keterangan
bangunan sesuai
dengan
perencanaan
pemrakarsa)
Luas Lantai 1
Ruang Rapat 2
Ruang
Penyimpanan
Barang
Ruang Pertemuan
Sirkulasi
Dll. (keterangan
bangunan sesuai
dengan
perencanaan
pemrakarsa)
Luas Lantai 2
Jumlah Lantai bisa disesuaikan dengan kebutuhan
Total Luas Bangunan
Total Ketinggian
Luas Ruang Terbuka Luas RTH = ….m2
Luas Parkir = …m2
Total Luas Lahan
Total Jumlah Kamar (unit)
Total Jumlah Bed (unit)
1.5 Kesesuaian dengan **SKRK/IMB (**pilih salah satu, SKRK atau IMB)
Tabel 2.5 Kesesuaian **Rencana Usaha/ Kondisi Eksisting (**pilih salah satu) dengan SKRK Nomor:
…………. Tanggal ……….
Syarat – syarat SKRK
Ketentuan Persyaratan Perencanaan (Diisi sesuai dengan
No. Jenis Keterangan
(disesuaikan SKRK data pemrakarsa)
Persyaratan
halaman 2)
1. Zona **diisi sesuai yang Kondisi eksisting
Peruntukan tercantum di SKRK tidak sesuai SKRK
Ruang atau
Kondisi eksisting
sesuai dengan
Syarat – syarat SKRK
Perencanaan (Diisi sesuai dengan
No. Keterangan
data pemrakarsa) SKRK
2. Peruntukkan …… (sesuaikan dengan …… (sesuaikan dengan judul cover) Kondisi eksisting

Bangunan judul cover) tidak sesuai SKRK
atau
Kondisi eksisting
sesuai dengan
SKRK
3. a. Maksimum ……………..%
KDB dihitung dari luas lahan KDB Kondisi eksisting
setelah terpotong GS tidak sesuai SKRK
atau
= Kondisi eksisting
sesuai dengan
=………… x 100 % SKRK
= ………….. %
b. Maksimum …………….. Point KLB Kondisi eksisting
KLB atau ……….. % ==………… x 100 % tidak sesuai SKRK
= ………….. % atau
Kondisi eksisting
sesuai dengan
SKRK
c. KDH 10% KDH
Kondisi eksisting
tidak sesuai SKRK
=
Kondisi eksisting
=………… x 100 % sesuai dengan
= ………….. % SKRK
4. Maksimum ….. meter Ketinggian per lantai : Kondisi eksisting
ketinggian (tinggi per lantai 3-5 meter) 1. Lantai 1 = ….. meter tidak sesuai SKRK
2. Lantai 2 = ….. meter atau
3. Lantai 3 = …. meter Kondisi eksisting
4. Dstnya sesuai dengan
SKRK
Kesimpulan Tabel 2.5:

1. Terdapat ketidak sesuaian gambar denah dalam hal pemenuhan ketentuan dalam SKRK, yaitu KDB,
KLB, KDH, dll; (*Apabila Kondisi Bangunan Eksisting terdapat syarat yang tidak memenuhi SKRK,
berdasarkan pembahasan Tabel 2.5)
2. Terhadap butir (1) tersebut pemrakarsa akan berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya;
3. Dalam hal/Telah terjadi ketidaksesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan
eksisting terhadap ketentuan syarat zoning pada SKRK Nomor ....... Tanggal Terbit ....., sehingga
dokumen UKL UPL ini tidak dapat dipakai untuk pembenar ketidaksesuaian tersebut dalam proses
penerbitan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB).
Tabel 2.5 Kesesuaian Kondisi Eksisting Bangunan dengan IMB (**Apabila sudah ber IMB)
Syarat – syarat IMB
No. Jenis Ketentuan Persyaratan Perencanaan Keterangan
Persyaratan (disesuaikan IMB)
1. Peruntukkan ..... ..... Kondisi eksisting
Bangunan sesuai dengan
IMB
2 Garis Sempadan  Muka: …… m  Muka: …… m Kondisi eksisting
Bangunan  Samping Kiri: …… m  Samping Kiri: …… m tidak sesuai IMB
Minimal  Samping Kanan: … m  Samping Kanan: …… m
 Belakang: …… m  Belakang: ……m Kondisi eksisting
Menyerahkan areal tanah yg sesuai dengan
terkena garis sempadan / IMB
pelebaran jalan kepada
Pemerintah Kota tanpa ganti rugi
atau syarat apapun sesuai
ketentuan dan peraturan yang
berlaku
Kesimpulan Tabel 2.5:

1. Terdapat ketidaksesuaian gambar denah dalam hal pemenuhan ketentuan dalam IMB, yaitu garis
sempadan bangunan; (*Apabila Kondisi Bangunan Eksisting terdapat syarat yang tidak memenuhi IMB,
berdasarkan pembahasan Tabel 2.5)
2. Terhadap butir (1) tersebut pemrakarsa akan berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya;
3. Dalam hal/Telah terjadi ketidaksesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan
eksisting terhadap ketentuan syarat zoning pada IMB Nomor ....... Tanggal Terbit ....., maka dokumen
UKL UPL ini hanya diberlakukan untuk mengkaji dampak yang diperkirakan akan timbul akibat kegiatan
operasional kegiatan hotel yang berada pada bangunan yang memenuhi ketentuan syarat yang diatur
pada IMB dimaksud.
1.6 Penyediaan Air Bersih dan Pengolahan Air Limbah
Penyediaan kebutuhan air bersih toko atau ruko atau kantor atau rukan didapatkan dari air PDAM dan
pemrakarsa berkomitmen untuk tidak menggunakan air bawah tanah pada kegiatan konstruksi dan operasional.
Untuk perhitungan kebutuhan air bersih dan volume air limbah pada **tahap konstruksi dan tahap operasional
(**bisa pilih salah satu) dapat dilihat pada Tabel 2.6.
Tabel 2.6 Perhitungan Prakiraan Kebutuhan Air Bersih dan Air Limbah pada Tahap Konstruksi dan
Tahap Operasional
Pengguna Jumlah Kebutuhan Air Bersih Kebutuhan Air Bersih Volume Air Limbah
(m3/orang/hari) Rata-Rata (m3/hari) (m3/hari)
Tahap Konstruksi
(1) (2) (3) (4) = (2)x(3) (5) = (4) x 0,7
Tenaga Kerja **Diisi 0,6 (a) (b)
Konstruksi sesuai
Tabel 2.2
Pembuatan Campuran Semen 2 Terpakai habis
Penyiraman Jalan Berdebu 1 Terpakai habis
Pembersihan Peralatan Proyek 2 Terpakai habis
Total Kebutuhan Air Bersih (c) = (a) + 2 + 1 + 2 (b)
Faktor Jam 1,5
Puncak
Kebutuhan Jam Puncak (d) = (c) x 1,5 (e) = (b) x 1,5
Tahap Operasional
(1) (2) (3) (4) = (2)x(3) (5) = (4) x 0,7
Karyawan **Diisi  Ruko/ rukan = 0,1 (f) (g)
sesuai m3/orang/hari
Tabel 2.2  Kantor = 0,05
m3/orang/hari
 Toserba, toko pengecer
= 0,005 m3/orang/hari
(**pilih salah satu
sesuai dengan kegiatan)
Pengunjung **Diisi 0,1 (h) (i)
sesuai
Tabel 2.2
Kebutuhan air bersih domestik (j) = (f) + (h) (k) = (g) + (i)
Kebutuhan air 25% Kebutuhan air bersih (l) = (j) x 25% Terpakai habis
bersih non domestik
domestik
Total Kebutuhan Air Bersih Rata-Rata (m) = (j) + (l) (k)
Faktor Jam 1,5
Puncak
Kebutuhan Air Bersih pada Saat Jam Puncak (n) = (m) x 1,5 (o) = (k) x 1,5
Sumber: Pemrakarsa, 2019 (Mengacu pada SNI 03-7065-2005)
Pengolahan air limbah yang dihasilkan dari kegiatan ini dapat dilakukan dengan beberapa jenis
pengolahan, antara lain: IPAL, biofilter, septicktank, dan lain-lain. Pada kegiatan ini akan dilakukan pengolahn
dengan menggunakan IPAL atau biofilter. Dengan adanya penyediaan IPAL ini, maka pemrakarsa sanggup
untuk mengurus Izin Pembuangan Air Limbah (IPAL) ke Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya. Untuk
menghitung kecukupan IPAL atau biofilter digunakan volume air limbah pada jam puncak. Untuk menentukan
kapasitas IPAL bisa dilakukan pendekatan dengan melihat volume air limbah yang dihasilkan dan disesuaikan
dengan kapasitas IPAL yang ada dipasaran. Standart kapasitas IPAL dapat dilihat pada Gambar di bawah ini.
Adapun alur pengolahan limbah cair pada tahap konstruksi dan operasional dapat dilihat pada Gambar 2.2.
Air Bersih bersumber dari

PDAM
Tahap Konstruksi Tahap Operasional
Volume Kebutuhan Air Volume Kebutuhan Air

Bersih = (d) m3/hari Bersih = (o) m3/hari
Volume Air Limbah = (e) Volume Kebutuhan Air

m3/hari Limbah = (q) m3/hari
Pengelolaan dilakukan dnegan menyediakan Pengelolaan dilakukan dnegan menyediakan IPAL (**untuk
kamar mandi portable lengkap dengan kegiatan hotel) atau biofilter (**untuk kegiatan kos-kosan, tempat
biofilter berkapasitas ……. (**sesuai hiburan, dll) berkapasitas ……. (**sesuai perhitungan di atas) m3
perhitungan di atas) m3 dengan jumlah …. dengan jumlah …. Unit dan akan dilakukan pengurasan terhadap
Unit dan akan dilakukan pembongkaran pada sludge hasil pengolahan yang akan diangkut oleh pihak ketiga
saat kegiatan konstruksi berkahir yang berizin.
Gambar 2.2 Proses Pengolahan Air Limbah pada **Tahap Konstruksi dan/atau Oeprasional
1.7 Pengelolaan Sampah
Perhitungan prakiraan timbulan sampah pada **tahap konstruksi dan tahap operasional (**bisa pilih
salah satu) dapat dilihat pada Tabel 2.7.
Tabel 2.7 Perhitungan Prakiraan Timbulan Sampah **Tahap Konstruksi dan/atau Tahap Operasional
Sumber Pengguna Jumlah Kebutuhan Jumlah Timbulan
(liter/orang/hari) Sampah (liter/hari)
(1) (2) (3) (4) = (2) x (3)
Tahap Konstruksi
Kegiatan Domestik Tenaga Kerja **Diisi sesuai Tabel 2,5 (a)
Konstruksi 2.2
Sisa Material Kegiatan Kosntruksi - 25 25
Proyek
Total Timbulan Sampah (b) = (a) + 25
Tahap Operasional
Timbulan sampah Tenaga Kerja **Diisi sesuai Tabel  Kantor = 0,5 – (c)
organik Oeprasional 2.2 0,75
liter/orang/hari
 Toko = 2,5 – 3,0
liter/orang/hari
Pengunjung **Diisi sesuai Tabel  Kantor = 0,5 – (d)

2.2 0,75
liter/orang/hari
 Toko = 2,5 – 3,0
liter/orang/hari
Timbulan limbah padat sisa makanan dapur (**untuk kegiatan hotel, kos-kosan, tempat 10
hiburan)
Total timbulan sampah organik (e) = (c) + (d) + 10
Total timbulan Tenaga kerja 25% Timbulan sampah (f) = (e) x 25%
sampah anorganik operasional dan organik (e)
pengunjung
Total timbulan sampah organik dan anorganik (g) = (e) + (f)
Sumber: Pemrakarsa, 2019 (Mengacu SNI 3242-2008)
Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 1 Tahun 2019 tentang Perubahan atas
Peraturan Daerah Kota Surabaya No. 5 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan di Kota
Surabaya, maka:
a. Untuk setiap orang wajib melakukan pemilahan sampah dan wajib menyediakan sarana pemilahan
sampah dengan memperhatikan jenis, karakteristik, dan timbulan sampah;
b. Untuk setiap orang, pengelola kawasan permukiman, kawasan komersial, kawasan industry, kawasan
khusus, fasilitas umum, fasilitas social dan fasilitas lainnya yang menghasilkan sampah lebih dari 30 m 3
(tiga puluh meter kubik) setiap bulan, wajib membuang sendiri sampah ke TPST atau TPA.
Alur pengelolaan sampah pada **tahap konstruksi dan/atau tahap operasional dapat dilihat pada Gambar 2.3.
Timbulan Sampah
Tahap Konstruksi Tahap Operasional
Timbulan sampah organik dan Timbulan sampah organik dan

anorganik = (b) liter/hari anorganik = (b) liter/hari
 Pada masing-masing titik lokasi proyek Pada masing-masing ruangan pemrakarsa

pemrakarsa menyediakan tempat sampah menyediakan tempat sampah terpilah dengan
terpilah dengan jumlah dan kapasitas yang jumlah dan kapasitas yang memadai
memadai Menyediakan tempat sampah di luar ruangan
 Menyediakan tempat sampah di luar ruangan (TPS) dengan kapasitas 60 liter atau 100 liter
(TPS) dengan kapasitas 60 liter atau 100 liter atau 200 liter (**disesuaikan dengan volume
atau 200 liter (**disesuaikan dengan volume sampah yang dihasilkan) berjumlah …. unit
sampah yang dihasilkan) berjumlah ….. unit
Pengangkutan untuk sampah domestik dilakukan

oleh petugas kebersihan dibawa ke TPS Pengangkutan untuk sampah domestik
Kelurahan ……. (**Kelurahan Sesuai dengan dilakukan oleh petugas kebersihan dibawa ke
SKRK). Dan pemrakarsa akan berkoordinasi TPS Kelurahan ……. (**Kelurahan Sesuai
dengan Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka dengan SKRK). Dan pemrakarsa akan
Hijau. berkoordinasi dengan Dinas Kebersihan dan
Untuk sampah sisa konstruksi pemrakarsa Ruang Terbuka Hijau.
bekerja sama dengan pihak ketiga yang
berizin.
Gambar 2.3 Alur Pengelolaan Sampah Tahap Konstruksi dan/atau Tahap Operasional
1.8 Pengelolaan Limbah B3
Prakiraan timbulan limbah B3 pada tahap operasional dari kegiatan ini dapat dilihat pada Tabel 2.8
dan untuk alura pengelolaan limbah B3 pada tahap operasional dapat dilihat pada Gambar 2.4.
Tabel 2.8 Prakiraan Timbulan Limbah B3 Tahap Operasional

No. Jenis Limbah Timbulan
Limbah B3 Non Medis
1. Oli Bekas 200 liter/tahun
2. Majun 25 kg/tahun
3. Lampu Bekas 3 kg/tahun
4. Baterai 1 kg/tahun
5. Aki Bekas 25 kg/tahun
6. Catridge Bekas 1 kg/tahun
7. Kaleng bekas cat/ thiner 1 kg/tahun
8. Filter udara 2 kg/tahun
9. Filter Oli 3 kg/tahun
Total 100 kg/tahun
Limbah B3 Medis (**Optional)
1. Limbah B3 Medis Tajam (Contoh: 0,2 kg/hari
suntik; spuit; dll)
2. Limbah B3 Medis Non Tajam 0,5 kg/hari
(Contoh: botol infuse; masker;
sarung tangan; perban; dll)
Total 0,7 kg/hari
Menyediakan tempat untuk penyimpanan limbah B3

berupa Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah
B3 berukuran 45 m3 (5 m x 3 m x 3 m) yang terbuat dari
bahan tahan api sebanyak 1 unit yang digunakan untuk
Total limbah B3 = 100 kg/tahun menyimpan limbah B3 padat dan cair. Dan di dalamnya
dilengkapi dengan pewadahan (tempat sampah khusus)
untuk masing-masing karakteristik limbah B3.
Menyimpan limbah B3 pada masing-msing wadah

sesuai dengan karakteristiknya dan mengacu pada PP
Nomor 101 Tahun 2014
Dalam masa simpan tertentu akan diangkut dan dikelola

oleh pihak ketiga yang berizin dari Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Gambar 2.4 Alur Pengelolaan Limbah B3 Tahap Operasional
1.9 Utilitas Bangunan
Utilitas Bangunan kegiatan ini terdiri dari penyediaan tenaga listrik, penyediaan lahan parkir, sistem
proteksi kebakaran, sistem drainase, dan penyediaan ruang terbuka hijau. Pembahasan utilitas bangunan dapat
dilihat pada Tabel 2.9.
Tabel 2.9 Utilitas Bangunan
No. Utilitas Uraian
Bangunan
1. Sumber Tenaga  Sumber Tenaga Listrik kegiatan berasal dari PLN
Listrik  Pemrakarsa menyediakan genset sebagai sumber listrik cadangan
No. Utilitas Uraian

Bangunan
2. Lahan Parkir  Pemrakarsa berkomitmen untuk menyediakan ruang parkir yang dialokasikan di
dalam persil.
 Perhitungan kebutuhan penyediaan parkir disesuaikan dengan Rekomendasi
ANDALALIN/ Rekomendasi Pengaturan Lalu Lintas yang dikeluarkan oleh Dinas
Perhubungan Kota Surabaya.
No. Utilitas Luas Bangunan Radius APAR Kebutuhan APAR Keterangan

Bangunan (m2) (Sedang)
3. Sistem Proteksi Luas bangunan 139 Kebutuhan APAR =
Kebakaran lantai 1 Luas bangunan
lantai 1/139
Luas Bangunan 139 Kebutuhan APAR =
lantai 2 Luas bangunan
lantai 2/139
Dst.
 Total Kebutuhan APAR
 Lebar jalan lingkungan depan persil adalah ….. meter

 Jarak lokasi sumur kebakaran terdekat lokasi kegiatan adalah ….. meter
 Pemrakarsa menyediakan jalur evakuasi di dalam gedung dan titik kumpul
evakuasi
 Penyediaan sistem proteksi kebakaran pada lokasi kegiatan disesuaikan dengan
Rekomendasi Sistem Proteksi Kebakaran yang dikeluarkan oleh Dinas Pemadam
Kebakaran Kota Surabaya
No. Utilitas Uraian

Bangunan
4. Sistem Drainase  Pemrakarsa menyediakan saluran drainase dengan dimensi lebar …… meter dan
kedalaman …. Meter
 Pemrakarsa menyediakan kolam tampung di dalam persil dengan kapasitas …..
m3
 Penyediaan saluran drainase dalam kawasan akan disesuaikan dengan Arahan
Sistem Drainase yang dikeluarkan oleh Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan
Pematusan
No. Utilitas Uraian

Bangunan
5. Penyediaan  Pemohon wajib menyediakan ruang terbuka hijau (KDH) sebesar 10% dari luas
Ruang Terbuka lahan terpotong GS, sesuai dengan persyaratan yang tercantum pada SKRK;
Hijau  Pemrakarsa wajib melakukan penataan terhadap estetika lingkungan dengan
mengutamakan penanaman dan perawatan pohon pelindung penyerap polutan
sesuai Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 7 Tahun 2002 tentang
Pengelolaan Ruang Terbuka Hijau di area kegiatan.

1.10 Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/atau Kegiatan
Tabel 2.10 Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

Tahap Pra Konstruksi
Pengurusan perijinan Keresahan masyarakat
Tahap Konstruksi
Pembersihan Lahan (Termasuk Kegiatan Penurunan kualitas udara ambient, adanya timbulan
Pembongkaran Bangunan Lama, Pengurukan, material dan tanah galian, penurunan keanekaragaman
dll) vegetasi, potensi kebakaran, gangguan K3, peningkatan
kebisingan, penurunan sanitasi lingkungan
Operasional base camp Terbukanya kesempatan kerja, peningkatan limbah cair,
peningkatan limbah padat, tumbuhnya sektor informal
Mobilisasi alat berat dan material Penurunan kualitas udara ambient, peningkatan
kebisingan, penurunan kinerja jalan, timbulnya ceceran
material, peningkatan kemacetan lalu lintas, timbulnya
getaran, keretakan bangunan
Konstruksi pondasi bawah Peningkatan kebisingan, timbulnya getaran, keretakan
bangunan, gangguan K3, penurunan kualitas udara
ambient, timbulnya genangan/banjir, adanya timbulan
material, potensi kebakaran, penurunan sanitasi
lingkungan
Konstruksi pondasi atas Peningkatan kebisingan, potensi kebakaran, gangguan
K3, penurunan kualitas udara ambient, adanya timbulan
material, penurunan sanitasi lingkungan
Kegiatan finishing danMechanical Potensi kebakaran, peningkatan kebisingan, gangguan
Electrical(ME) K3, penurunan kualitas udara ambient, adanya timbulan
material
Kegiatan penghijauan Peningkatan kesehatan lingkungan
Pembongkaran base camp Penurunan kualitas udara ambien, peningkatan
kebisingan, adanya timbulan material, gangguan K3
Demobilisasi materail dan alat berat Penurunan kualitas udara ambient, peningkatan
kebisingan, penurunan kinerja jalan, timbulnya ceceran
material, peningkatan kemacetan lalu lintas, timbulnya
getaran, keretakan bangunan,
Tahap Operasional
Kegiatan karyawan, pengunjung, penjaga Peningkatan limbah cair, peningkatan limbah padat,
kesempatan kerja
Kegiatan genset (*) Timbulnya limbah B3, peningkatan kebisingan, gangguan
K3, potensi kebakaran, penurunan kualitas udara ambien
Kegiatan bongkar muat (*) Peningkatan kebisingan, gangguan K3, penurunan
kualitas udara ambient, penurunan kinerja jalan
Kegiatan pemeliharaan bangunan Gangguan K3, penurunan kualitas udara ambien,
peningkatan kesehatan lingkungan, peningkatan
kebisingan
Kegiatan toko atau kantor atau ruko atau rukan Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya
(*) genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi
air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan,
timbulnya persaingan dagang di sekitar lokasi kegiatan
(**khusus untuk toko modern/ toko swalayan)
(*) dan seterusnya sesuai dengan kegiatan masing-masing

BAB 2
DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
Berdasarkan kesimpulan pada Bab II Tabel Kesuaian SKRK/IMB, bahwa bangunan …. (sesuaikan
dengan judul cover) diketahui adanya ketidak sesuaian terhadap ketentuan syarat-syarat zoning yang diatur
pada SKRK/IMB Nomor ..... Tanggal Terbit ....., antara lain pelanggaran Garis Sempadan Bangunan, Maksimum
Koefisien Dasar Bangunan (KDB) yang sesuai dengan ketentuan sebesar .......... %, namun pada bangunan
eksisting sebesar.............. %, Maksimum Koefisien Lantai Bangunan (KLB) yang sesuai dengan ketentuan
sebesar .............. %, namun pada bangunan eksisting sebesar.............. %, Maka dokumen UKL UPL ini
hanya diberlakukan untuk mengkaji dampak yang diperkirakan akan timbul akibat kegiatan operasional
kegiatan ….. (sesuaikan dengan judul cover) yang berada pada bangunan yang memenuhi ketentuan
syarat-syarat zoning yang diatur pada SKRK/IMB dimaksud.
Kegiatan ……. (sesuaikan dengan judul cover) yang secara terletak di Jalan ..... secara administrasi
terletak di Kelurahan ..... , Kecamatan ....., Kota Surabaya saat ini berada Konstruksi dan Operasional sehingga
tinjauan dampak kegiatan difokuskan pada kegiatan Konstruksi dan Operasional. Dampak yang terjadi pada
tahap Konstruksi dan Operasional diperlukan pengelolaan dan pemantauan agar dampak yang terjadi tidak
menganggu kegiatan …….. (sesuaikan dengan judul cover), sedangkan dampak yang terjadi pada tahap
Konstruksi dan Operasional memerlukan pengelolaan dan pemantauan dalam jangka waktu yang cukup
panjang dan berkesinambungan karena tahap Konstruksi dan Operasional merupakan tahapan yang paling
lama memberikan dampak terhadap masyarakat sekitar Kelurahan ...... Kegiatan Konstruksi dan Operasional
akan memberikan dampak baik dampak positif maupun dampak negatif, sehingga dalam pelaksanaannya perlu
dilakukan pula upaya pengelolaan lingkungan sehingga dapat diidentifikasi dampak-dampak yang kemungkinan
akan terjadi beserta cara pengelolaan maupun pemantauannya. Identifikasi dampak lingkungan yang akan
terjadi beserta besaran dampaknya dari kegiatan konstruksi dan operasional adalah sebagai berikut.
3.1 Tabel Intansi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
No Jenis Dampak Instansi Pengelola Dampak Lingkungan
Pemrakarsa DLH DPUCKTR DPUBMP Dinas Dinas Dinas Dinas Dinas Dinas Kecamatan PDAM
Kesehatan Kebersihan Perdagangan Perhubungan Kebakaran Tenaga
dan Ruang Kerja
Terbuka
Hijau
Tahap Prakonstruksi
1 Keresahan X X
Masyarakat
Tahap Konstruksi
1 Penurunan X X
kualitas udara
ambient
2 Adanya timbulan X X
material dan tanah
galian
3 Penurunan X X
keanekaragaman
vegetasi
4 Potensi kebakaran X X
5 Gangguan K3 X X
6 Peningkatan X X
kebisingan
7 Penurunan X X
sanitasi
lingkungan
8 Terbukanya X X
kesempatan kerja
9 Peningkatan X X
limbah cair
10 Tumbuhnya sector X X
informal
11 Penurunan kinerja X X
jalan
12 Timbulnya X X
ceceran material
13 Peningkatan X X
kemacetan lalu
lintas
14 Timbulnya getaran X X
dan Ruang Kerja
Terbuka
Hijau
15 Keretakan X X
Bangunan
16 Timbulnya X X
genangan/ banjir
17 Adanya timbulan X X
material
19 Peningkatan X X
kesehatan
lingkungan
Tahap Operasional
1 Peningkatan
X X
Limbah Cair
2 Peningkatan
X X
Limbah Padat
3 Kesempatan Kerja X X
4 Timbulnya limbah
X X
B3
5 Peningkatan
X X
kebisingan
6 Gangguan K3 X X
8 Penurunan
kualitas udara X X
ambient
9 Penurunan kinerja
X X
jalan
10 Peningkatan
kesehatan X X
lingkungan
11 Timbulnya
X X
genangan/ banjir
12 Gangguan X X
dan Ruang Kerja
Terbuka
Hijau
distribusi air
PDAM
13 Keresahan
X X
masyarakat
14. timbulnya
persaingan
dagang di sekitar
lokasi kegiatan X X
(**khusus untuk
toko modern/ toko
swalayan)
Tabel 3.2 Matriks Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Institusi
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Pengelola Keterangan
Lingkungan
Sumber Jenis Besaran
Lokasi Periode Lokasi Periode
Dampak Dampak Dampak Bentuk Upaya Bentuk Upaya
Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan
Pengelolaan Pemantauan
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Lingkungan Hidup Lingkungan Hidup
Hidup Hidup Hidup Hidup
Tahap Pra Konstruksi
Kegiatan Keresahan Adanya satu Melakukan proses Di lokasi Setiap kali Melakukan Di lokasi persil Awal melakukan Pelaksana :
Pengurusa Masyaraka pengaduan oleh perijinan, terutama ijin persil melakukan pengecekan ………………. proses perijinan Pemrakarsa
n Perijinan t masyarakat tempat usaha dan ijin ……………… pengurusan kelengkapan ijin . Pengawas
sekitar terkait operasional .. ijin usaha operasional dan ijin Leading
kegiatan usaha tempat usaha Sektor :
Aparat
keamanan
lingkungan
setempat
Kantor
Kelurahan
Institusi
Lingkungan
………………..
Kantor
Kecamatan
………………..
Instansi
Terkait :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Tahap Konstruksi
Pembersih Penurunan Parameter Penyiraman dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
an Lahan Kualitas debu, SOx, pembasahan lahan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
(Termasuk Udara COx, dan NOx saat kegiatan kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Kegiatan Ambien berlangsung berlangsung visual terhadap Leading
Pembongk Menggunakan masker sistem pengelolaan Sektor :
aran untuk pekerja yang dilakukan Dinas
Bangunan Lingkungan
Lama, Hidup Kota
Penguruka Surabaya
n, dll) Instansi
Terkait :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Institusi
Lingkungan
Surabaya
Pembersih Adanya Timbulan Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap hari Pelaksana :
an Lahan Timbulan Material dan penampungan penampunga selama pengamatan penampungan selama kegiatan Pemrakarsa
(Termasuk Material Tanah Galian sementara di dalam n kegiatan lapangan secara material dan berlangsung Pengawas
Kegiatan dan Tanah sebesar ..... persil material dan berlangsung visual terhadap tanah galian Leading
Pembongk Galian Berkerjasama dengan tanah galian sistem Sektor :
aran pihak ketiga yang pengelolaan yang Dinas
Bangunan berizin dalam dilakukan Kebersihan dan
Lama, pengangkutan dan Ruang Terbuka
Penguruka menggunakan truk /pick Hijau Kota
n, dll) up dengan bak tertutup Surabaya
agar tidak tercecer Instansi
Terkait :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembersih Penurunan Berkurangnya Melakukan penanaman Vegetasi Setiap hari Melakukan Vegetasi yang Setiap hari Pelaksana :
an Lahan Keanekara Vegetasi kembali dan menata yang Selama pengamatan berkurang Selama kegiatan Pemrakarsa
(Termasuk gaman ulang vegetasi yang berkurang kegiatan lapangan secara pada area berlangsung Pengawas
Kegiatan Vegetasi berkurang pada area berlangsung visual terhadap dalam proyek Leading Sektor:
Pembongk dalam proyek sistem pengelolaan Dinas
aran yang dilakukan Kebersihan dan
Bangunan Ruang Terbuka
Lama, Hijau Kota
Penguruka Surabaya
n, dll) Instansi Terkait:
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Institusi
Lingkungan
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembersih Potensi Adanya Menempatkan sisa Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
an Lahan Kebakaran kebakaran material dan tanah proyek Selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
(Termasuk galian pada tempat kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Kegiatan yang aman berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Pembongk Melakukan pengecekan sistem Dinas Pemadam
aran pada alat-alat yang pengelolaan yang Kebakaran Kota
Bangunan digunakan secara dilakukan Surabaya
Lama, berkala Instansi Terkait:
Penguruka Membuat SOP terkait Dinas
n, dll) kebakaran Lingkungan
Menyediakan APAR di Hidup Kota
area dalam proyek Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembersih Gangguan Jumlah Menyediakan APD dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
an Lahan K3 kecelakaan alat P3K sebagai proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
(Termasuk kerja pertolongan pertama kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Kegiatan yang terjadi. sebelum dirujuk ke berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Pembongk puskesmas/klinik/ sistem Dinas Tenaga
aran rumah sakit terdekat pengelolaan yang Kerja Kota
Bangunan Menerapkan sistem dilakukan Surabaya
Lama, Manajemen K3 dan Instansi Terkait:
Penguruka SOP tentang K3 Dinas
n, dll) dengan memuat Lingkungan
penerapannya dalam Hidup Kota
RKS (Rencana Kerja Surabaya
Institusi
Lingkungan
dan Syarat) pada Pelaporan :
dokumen kontrak kerja Dinas
dengan karyawan Lingkungan
Mengikutsertakan Hidup Kota
pegawai kegiatan Surabaya
usaha dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Pembersih Penurunan Jumlah vektor Berkoordinasi dengan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
an Lahan Sanitasi penyakit yang Puskesmas setempat proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
(Termasuk Lingkunga bermigrasi. untuk meningkatkan kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Kegiatan n sosialisasi tentang berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Pembongk peningkatan sanitasi sistem Dinas Kesehatan
aran lingkungan di dalam pengelolaan yang Kota Surabaya
Bangunan dan sekitar rumah, dilakukan Instansi Terkait:
Lama, menutup bak Dinas
Penguruka sampah,dan menutup Lingkungan
n, dll) makanan. Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Operasion Terbukany Pekerja yang Memprioritaskan Di lokasi Sebelum Memantau pekerjaan Di lokasi Sebelum Pelaksana :
al Base a dibutuhkan pendudukan sekitar persil dilakukannya dari tenaga kerja persil dilakukannya Pemrakarsa
Camp Kesempata sebanyak ... dalam proses …………… kegiatan yang terekrut sesuai ………………. kegiatan pada Pengawas
n Kerja orang rekrutment dengan pada tahap skill masing-masing . tahap konstruksi Leading
tetap konstruksi Sektor:
mempertimbangkan Dinas Tenaga
keahlian yang dimiliki Kerja Kota
Memberi fasilitas Surabaya
berupa jaminan Pengawas
Kesehatan dan uang Terkait:
kematian kepada Dinas
Institusi
Lingkungan
pekerja Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan:
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Operasion Peningkata Volume limbah Mengolah limbah cair Kamar Mandi Satu minggu Melakukan Septik tank Setiap 6 bulan Pelaksana :
al Base n Limbah cair domestik domestik degan ...... , sekali pemantauan sekali Pemrakarsa
Camp Cair sebesar (e) kapasitas ..... m3 , selama terhadap limbah cair bulan selama Pengawas
(Tabel 2.6) jumlah ..... unit kegiatan domestik yang kegiatan Leading Sektor:
m3/hari (**Sesuaikan dengan berlangsung dihasilkan dengan berlangsung Dinas
Gambar 2.2) melakukan analisis pada tahap Lingkungan
Melakukan laboratorium konstruksi Hidup Kota
pembongkaran toilet mengenai parameter Surabaya
portable pada akhir limbah cair domestik Instansi Terkait:
tahap konstruksi Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Operasion Peningkata Jumlah timbulan Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan koordinasi Tempat Setiap 2 hari Pelaksana :
al Base n Limbah sampah sampah terpilah yang sampah di selama dengan petugas sampah di sekali selama Pemrakarsa
Camp Padat sebesar (b) memadai dan dalam kegiatan kebersihan luar ruangan kegiatan Pengawas
(Tabel 2.7) mencukupi ruangan berlangsung lingkungan setempat (di depan konstruksi Leading Sektor:
liter/hari Menyediakan tempat untuk persil) berlangsung Dinas
sampah komunal di pengangkutan/pembu Kebersihan dan
depan persil dengan angan sampah ke Ruang Terbuka
kapasitas ….. liter TPS Kelurahan Hijau Kota
(**Sesuaikan dengan ……………….. Surabaya
Institusi
Lingkungan
Gambar 2.3) Instansi Terkait:
Timbulan sampah Dinas
diambil oleh petugas Lingkungan
kebersihan setiap hari Hidup Kota
dan diangkut menuju Surabaya
TPS Kelurahan Pelaporan :
……………… Dinas
(**Kelurahan Sesuai Lingkungan
dengan SKRK) Hidup Kota
Surabaya
Operasion Tumbuhny Adanya PKL Menyediakan petugas Sekitar Setiap hari Melakukan Sekitar Setiap hari Pelaksana :
al Base a Sektor yang berjualan untuk menjaga PKL kegiatan selama pemantauan terhadap kegiatan selama kegiatan Pemrakarsa
Camp Informal di sekitar tidak berjualan di usaha kegiatan aktifitas PKL usaha konstruksi Pengawas
kegiatan usaha sekitar kegiatan usaha konstruksi berlangsung Leading Sektor:
Menambahkan pagar berlangsung Kecamatan ....
pembatas untuk Dinas Koperasi
menghalau PKL masuk dan UMKM
di area proyek Instansi Terkait:
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Penurunan Parameter Mewajibkan Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi tempat Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Kualitas debu, SOx, pengangkut material tempat selama pengamatan menurunkan selama kegiatan Pemrakarsa
dan Udara COx, dan NOx urukan agar memberi menurunkan kegiatan lapangan secara material dan berlangsung Pengawas
Material Ambien penutup pada bak agar material dan berlangsung visual terhadap kendaraan Leading Sektor:
material tidak tercecer kendaraan sistem pengelolaan pengangkut Dinas
di jalan pengangkut yang dilakukan Lingkungan
Melakukan pencucian Hidup Kota
Institusi
Lingkungan
ban dan bak Surabaya
kendaraan(truk/mobil, Instansi Terkait:
dsb) sebelum keluar Dinas
dari lokasi proyek Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Peningkata Kebisingan ≤ 60 Melakukan mobilisasi Jalan yang Setiap hari Melakukan Jalan yang Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat n dBA alat berat dan material dilalui selama pengamatan dilalui selama kegiatan Pemrakarsa
dan Kebisingan secara bertahap, tidak kendaraan kegiatan lapangan secara kendaraan berlangsung Pengawas
Material secara serentak. pengangkut berlangsung visual terhadap pengangkut Leading Sektor:
Memastikan kendaraan alat berat dan sistem alat berat dan Dinas
yang dipakai untuk material pengelolaan yang material Lingkungan
pengangkutan bisa dengan jarak dilakukan dengan jarak Hidup Kota
layak jalan ± ± Surabaya
200 meter 200 meter dari Instansi Terkait:
dari batas proyek. Dinas
batas proyek. Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Penurunan Adanya jalan Melakukan semua Jalan dan Setiap hari Melakukan Jalan dan Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Kinerja yang berlubang pendokumentasian pedestrian selama pengamatan pedestrian selama kegiatan Pemrakarsa
dan Jalan dan rusaknya kondisi jalan dan yang dilalui kegiatan lapangan secara yang dilalui berlangsung Pengawas
Material pedestrian pedestrian sebelum kendaraan berlangsung visual terhadap kendaraan Leading
dimulainya kegiatan pengangkut sistem pengangkut Sektor :
pada bangunan yang alat berat dan pengelolaan yang alat berat dan Dinas PU Bina
Institusi
Lingkungan
dilalui kendaraan material dilakukan material Marga dan
pengangkut alat berat dengan jarak dengan jarak Pematusan Kota
dan material dengan ± 200 meter ± Surabaya
jarak ± 100 s/d 200 dari batas 200 meter dari Instansi
meter dari batas proyek proyek. batas proyek. Terkait :
Menggunakan Dinas
kendaraan pengangkut Lingkungan
material dan alat berat Hidup Kota
sesuai kelas jalan yang Surabaya
dilalui Pelaporan :
Pembatasan tonase Dinas
kendaraan pengangkut Lingkungan
material dan alat berat Hidup Kota
sesuai kelas jalan Surabaya
Melakukan perbaikan
jalan yang berlubang
dan menata ulang
pedestrian yang rusak
Mobilisasi Timbulnya Adanya ceceran Mewajibkan Sepanjang Setiap hari Melakukan Sepanjang Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Ceceran material yang pengangkut material jalan yang selama pengamatan jalan yang selama kegiatan Pemrakarsa
dan Material jatuh di urukan agar memberi dilalui kegiatan lapangan secara dilalui berlangsung Pengawas
Material sepanjang jalan penutup pada bak agar kendaraan berlangsung visual terhadap kendaraan Leading Sektor:
yang dilalui material tidak tercecer pengangkut sistem pengelolaan pengangkut Dinas
di jalan alat berat dan yang dilakukan alat berat dan Kebersihan dan
material material Ruang Terbuka
Hijau Kota
Surabaya
Instansi Terkait:
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Institusi
Lingkungan
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Peningkata Penurunan Melakukan pengaturan Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi tempat Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat n tingkat layanan jam kedatangan alat tempat selama pengamatan menurunkan selama kegiatan Pemrakarsa
dan Kemacetan jalan berat dan material agar menurunkan kegiatan lapangan secara material. berlangsung Pengawas
Material Lalu Lintas tidak berlangsung saat material. berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
jam sibuk. sistem pengelolaan Dinas
Menyediakan tempat yang dilakukan Perhubungan
penyimpanan material Kota Surabaya
dan area parkir Instansi Terkait:
kendaraan pengangkut Dinas
alat berat dan material Lingkungan
dengan luas yang Hidup Kota
mencukupi di dalam Surabaya
lokasi proyek, sehingga Pelaporan :
tidak mengganggu jalur Dinas
lalu lintas Lingkungan
Tidak memarkir alat Hidup Kota
berat pada jalur lalu Surabaya
lintas
Menempatkan petugas
untuk mengatur lalu
lintas pada saat alat
berat bekerja di dekat
jalur lalu lintas
Mobilisasi Timbulnya Getaran ≤ 50 Melakukan mobilisasi Jalan yang Setiap hari Melakukan Jalan yang Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Getaran dBA alat berat dan material dilalui selama pengamatan dilalui selama kegiatan Pemrakarsa
dan secara bertahap, tidak kendaraan kegiatan lapangan secara kendaraan berlangsung Pengawas
Menggunakan alat berat dan sistem pengelolaan alat berat dan Dinas
kendaraan pengangkut material yang dilakukan material Perumahan
material dan alat berat dengan jarak dengan jarak Rakyat dan
sesuai kelas jalan yang ± ± Kawasan
dilalui. 100 s/d 200 200 meter dari Permukiman,
Institusi
Lingkungan
Mengangkut material meter dari batas proyek. Cipta Karya dan
dengan berat sesuai batas proyek. Tata Ruang Kota
perizinan alat angkut Surabaya
yang dipergunakan. Instansi Terkait:
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Keretakan Jumlah Melakukan semua Bangunan Setiap hari Melakukan Bangunan Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Bangunan bangunan pendokumentasian yang dilalui selama pengamatan yang selama kegiatan Pemrakarsa
dan yang kondisi bangunan kendaraan kegiatan lapangan secara dilalui berlangsung Pengawas
Material mengalami sebelum dimulainya pengangkut berlangsung visual terhadap kendaraan Leading Sektor:
keretakan kegiatan pada alat berat dan sistem pengelolaan pengangkut Dinas
bangunan yang dilalui material yang dilakukan alat berat dan Perumahan
kendaraan pengangkut dengan jarak material Rakyat dan
alat berat dan material ± dengan jarak Kawasan
dengan jarak ± 100 s/d 200 meter ± Permukiman,
200 meter dari batas dari 200 meter dari Cipta Karya dan
proyek. batas proyek. batas proyek. Tata Ruang Kota
Melakukan SOP Surabaya
penggantian kerusakan dan
bangunan antara Kecamatan .....
pemrakarsa dengan Instansi Terkait:
pemilik bangunan Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Institusi
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Peningkata Kebisingan ≤ 60 Menggunakan alat-alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi n dBA yang memiliki tingkat proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah Kebisingan kebisingan rendah kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Menggunakan tiang berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
pancang yang sesuai sistem pengelolaan Dinas
dengan kegiatan yang dilakukan Lingkungan
Menambahkan pagar Hidup Kota
keliling dengan tinggi Surabaya
yang disesuaikan Instansi Terkait:
dengan proyek untuk Dinas
mengurangi kebisingan Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Timbulnya Getaran ≤ 50 Menggunakan alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Getaran dBA yang memiliki dampak proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah getaran yang rendah kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
sistem pengelolaan Dinas
yang dilakukan Perumahan
Rakyat dan
Kawasan
Permukiman,
Cipta Karya dan
Tata Ruang Kota
Surabaya
Instansi Terkait:
Dinas
Institusi
Lingkungan
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Keretakan Jumlah Melakukan semua Bangunan Setiap hari Melakukan Bangunan Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Bangunan bangunan pendokumentasian yang retak selama pengamatan yang retak selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah yang kondisi bangunan dengan jarak kegiatan lapangan secara dengan jarak berlangsung Pengawas
mengalami sebelum dimulainya ± berlangsung visual terhadap ± 200 meter Leading Sektor:
keretakan kegiatan pada 200 meter sistem pengelolaan dari batas Dinas
bangunan yang dilalui dari yang dilakukan proyek. Perumahan
kendaraan pengangkut batas proyek. Rakyat dan
alat berat dan material Kawasan
dengan jarak ± 100 s/d Permukiman,
200 meter dari batas Cipta Karya dan
proyek Tata Ruang Kota
Melakukan SOP Surabaya dan
penggantian kerusakan Kecamatan .....
bangunan antara Instansi Terkait:
pemrakarsa dengan Dinas
pemilik bangunan Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Gangguan Jumlah Menyediakan alat P3K Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi K3 kecelakaan sebagai pertolongan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah kerja pertama sebelum kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
yang terjadi. dirujuk ke berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Institusi
Lingkungan
puskesmas/klinik/ sistem pengelolaan Dinas Tenaga
rumah sakit terdekat yang dilakukan Kerja Kota
Menerapkan sistem Surabaya
manajemen K3 dan Instansi Terkait:
SOP tentang K3 Dinas
dengan memuat Lingkungan
Mengikutsertakan Hidup Kota
pegawai kegiatan Surabaya
usaha dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Konstruksi Penurunan Parameter Penyiraman dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Kualitas debu, SOx, pembasahan lahan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah Udara COx, dan NOx saat kegiatan kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Ambien berlangsung pada berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
musim kemarau. sistem pengelolaan Dinas
Menggunakan masker yang dilakukan Lingkungan
untuk pekerja Hidup Kota
Menambahkan jaring- Surabaya
jaring penangkap debu Instansi Terkait:
di lokasi proyek Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Timbulnya Lama dan tinggi Menjaga kebersihan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Institusi
Lingkungan
Pondasi Genangan genangan saluran drainase tepi proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah /Banjir (side drain) agar tidak kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
tersumbat, dengan berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
pemasangan screen sistem pengelolaan Dinas PU Bina
pada inlet saluran yang dilakukan Marga dan
drainase. Pematusan Kota
Mensosialisasikan Surabaya
upaya pembersihan Instansi Terkait:
saluran drainase Dinas
secara berkala sebelum Lingkungan
musim hujan. Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Adanya Timbulan Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Timbulan Material dan sementara penampunga selama pengamatan penampungan selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah Material Tanah Galian penampungan material n kegiatan lapangan secara material dan berlangsung Pengawas
sebesar ..... yang terletak di dalam material dan berlangsung visual terhadap tanah galian Leading Sektor:
persil kegiatan dengan tanah galian sistem pengelolaan Dinas
luas yang mencukupi yang dilakukan Kebersihan dan
Bekerjasam dengan Ruang Terbuka
pihak ketiga yang Hijau Kota
berizin dalam Surabaya
pengangkutan dan Instansi
menggunakan truk /pick Terkait :
up dengan bak tertutup Dinas
agar tidak tercecer Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Institusi
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Potensi Adanya Menempatkan sisa Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Kebakaran kebakaran material dan tanah proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah galian pada tempat kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
yang aman berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Melakukan pengecekan sistem pengelolaan Dinas Pemadam
pada alat-alat yang yang dilakukan Kebakaran Kota
digunakan secara Surabaya
berkala Instansi Terkait:
Membuat SOP terkait Dinas
kebakaran Lingkungan
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Penurunan Jumlah vektor Berkoordinasi dengan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Sanitasi penyakit yang Puskesmas setempat proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah Lingkunga bermigrasi. untuk meningkatkan kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
n sosialisasi tentang berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
peningkatan sanitasi sistem pengelolaan Dinas Kesehatan
lingkungan di dalam yang dilakukan Kota Surabaya
dan sekitar rumah, Instansi Terkait:
menutup bak sampah, Dinas
dan menutup makanan. Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Institusi
Lingkungan
Konstruksi Peningkata Kebisingan ≤ 60 Menggunakan alat-alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi n dBA yang memiliki tingkat proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Atas Kebisingan kebisingan rendah kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Menambahkan pagar berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
keliling dengan tinggi sistem pengelolaan Dinas
yang disesuaikan yang dilakukan Lingkungan
dengan proyek untuk Hidup Kota
mengurangi kebisingan Surabaya
Instansi Terkait:
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Potensi Adanya Menempatkan sisa Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Kebakaran kebakaran material dan tanah proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Atas galian pada tempat kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
yang aman berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Membuat SOP terkait sistem pengelolaan Dinas Pemadam
kebakaran yang dilakukan Kebakaran Kota
Melakukan pengecekan Surabaya
pada alat-alat yang Instansi Terkait:
digunakan secara Dinas
berkala Lingkungan
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Institusi
Lingkungan
Surabaya
Konstruksi Gangguan Jumlah Menyediakan alat P3K Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi K3 kecelakaan sebagai pertolongan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Atas kerja pertama sebelum kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
yang terjadi. dirujuk ke berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
puskesmas/klinik/ sistem pengelolaan Dinas Tenaga
rumah sakit terdekat yang dilakukan Kerja Kota
Menyediakan APD Hidup Kota
seperti helm,masker, Surabaya
kacamata, sepatu
safety, penutup telinga
dsbnya
Mengikutsertakan
pegawai kegiatan
usaha dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Konstruksi Penurunan Parameter Penyiraman dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Kualitas debu, SOx, pembasahan lahan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Atas Udara COx, dan NOx saat kegiatan kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Institusi
Lingkungan
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Adanya Timbulan Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Timbulan Material dan sementara penampunga selama pengamatan penampungan selama kegiatan Pemrakarsa
Atas Material Tanah Galian penampungan material n kegiatan lapangan secara material dan berlangsung Pengawas
sebesar ..... yang terletak di dalam material dan berlangsung visual terhadap tanah galian Leading Sektor:
pengangkutan dan Instansi Terkait:
menggunakan truk /pick Dinas
up dengan bak tertutup Lingkungan
agar tidak tercecer Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Penurunan Jumlah vektor Berkoordinasi dengan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Sanitasi penyakit yang Puskesmas setempat proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Atas Lingkunga bermigrasi. untuk meningkatkan kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
n sosialisasi tentang berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
peningkatan sanitasi sistem pengelolaan Dinas Kesehatan
lingkungan di dalam yang dilakukan Kota Surabaya
dan sekitar rumah, Instansi Terkait:
Institusi
Lingkungan
menutup bak sampah, Dinas
dan menutup makanan. Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Potensi Adanya Menempatkan sisa Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Finishing, Kebakaran Kebakaran material dan tanah proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Mechanica galian pada tempat kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
l, Electrical yang aman berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Melakukan pengecekan sistem pengelolaan Dinas Pemadam
pada alat-alat yang yang dilakukan Kebakaran Kota
digunakan secara Surabaya
berkala Instansi Terkait:
Membuat SOP terkait Dinas
kebakaran Lingkungan
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Peningkata Kebisingan ≤ 60 Menggunakan alat-alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Finishing, n dBA yang memiliki tingkat proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Mechanica Kebisingan kebisingan rendah kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
l, Electrical Menambahkan pagar berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Institusi
Lingkungan
Instansi Terkait:
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Gangguan Jumlah Menyediakan alat P3K Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Finishing, K3 kecelakaan sebagai pertolongan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Mechanica kerja pertama sebelum kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
l, Electrical yang terjadi. dirujuk ke berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
puskesmas/klinik/ sistempengelolaan Dinas Tenaga
rumah sakit terdekat yangdilakukan Kerja Kota
seperti helm,masker, Surabaya
kacamata, sepatu
safety, penutup telinga
dsbnya
Mengikutsertakan
pegawai kegiatan
usaha dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Institusi
Lingkungan
Kegiatan Penurunan Parameter Penyiraman dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Finishing, Kualitas debu, SOx, pembasahan lahan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Mechanica Udara COx, dan NOx saat kegiatan kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
l, Electrical Ambien berlangsung pada berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Adanya Timbulan Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap hari Pelaksana :
Finishing, Timbulan Material sementara penampunga selama pengamatan penampungan selama kegiatan Pemrakarsa
Mechanica Material penampungan material n kegiatan lapangan secara material dan berlangsung Pengawas
l, Electrical yang terletak di dalam material dan berlangsung visual terhadap tanah galian Leading Sektor:
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Institusi
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Penghijaua Peningkata Parameter  Pemohon wajib Di sekitar Setiap hari Melakukan Di sekitar area Setiap hari Pelaksana :
n n debu, SOx, menyediakan ruang area selama pengecekan terhadap persil ..... selama kegiatan Pemrakarsa
Kesehatan COx, dan NOx terbuka hijau (KDH) persil ..... kegiatan pohon peneduh yang konstruksi Pengawas
Lingkunga sebesar 10% dari luas konstruksi ditanam berlangsung Leading Sektor:
n lahan terpotong GS, berlangsung Dinas Kesehatan
sesuai dengan Kota Surabaya
persyaratan yang Instansi Terkait:
tercantum pada SKRK; Dinas
Pemrakarsa wajib Lingkungan
melakukan penataan Hidup Kota
terhadap estetika Surabaya
lingkungan dengan Pelaporan :
mengutamakan Dinas
penanaman dan Lingkungan
perawatan pohon Hidup Kota
pelindung penyerap Surabaya
polutan sesuai
Peraturan Daerah Kota
Surabaya Nomor 7
Tahun 2002 tentang
Pengelolaan Ruang
Terbuka Hijau di area
kegiatan.
Pembongk Penurunan Timbulan Debu Penyiraman dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
aran Base Kualitas ≤ 0,26 mg/m3 pembasahan lahan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Camp Udara saat kegiatan kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Institusi
Lingkungan
di lokasi proye Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembongk Peningkata Kebisingan ≤ 60 Menggunakan alat-alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
aran Base n dBA yang memiliki tingkat proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Camp Kebisingan kebisingan rendah kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Menambahkan pagar berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Instansi Terkait:
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembongk Adanya Timbulan Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap hari Pelaksana :
aran Base Timbulan Material sementara penampunga selama pengamatan penampungan selama kegiatan Pemrakarsa
Camp Material penampungan material n kegiatan lapangan secara material dan berlangsung Pengawas
yang terletak di dalam material dan berlangsung visual terhadap tanah galian Leading Sektor:
Bekerjasama dengan Ruang Terbuka
Institusi
Lingkungan
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembongk Gangguan Jumlah Menerapkan sistem Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
aran Base K3 kecelakaan manajemen K3 dan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Camp kerja SOP tentang K3 kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
yang terjadi. dengan memuat berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
penerapannya dalam sistem Dinas Tenaga
RKS (Rencana Kerja pengelolaan yang Kerja Kota
dan Syarat) pada dilakukan Surabaya
dokumen kontrak kerja Instansi Terkait:
dengan karyawan Dinas
Penggunaan APD yang Lingkungan
sesuai dengan jenis Hidup Kota
bahaya pada pekerja Surabaya
konstruksi Pelaporan :
Memfasilitasi tenaga Dinas
kerja konstruksi dengan Lingkungan
jaminan kesehatan Hidup Kota
Surabaya
Demobilisa Penurunan Parameter Mewajibkan Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi tempat Setiap hari Pelaksana :
si Alat Kualitas debu, SOx, pengangkut material tempat selama pengamatan menurunkan selama kegiatan Pemrakarsa
Berat dan Udara COx, dan NOx urukan agar memberi menurunkan kegiatan lapangan secara material dan berlangsung Pengawas
Material Ambien penutup pada bak agar material dan berlangsung visual terhadap kendaraan Leading Sektor:
material tidak tercecer kendaraan sistem pengelolaan pengangkut Dinas
Institusi
Lingkungan
di jalan pengangkut yang dilakukan Lingkungan
Melakukan pencucian Hidup Kota
ban dan bak kendaraan Surabaya
(truk/mobil, dsb) Instansi Terkait:
sebelum keluar dari Dinas
lokasi proyek Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Demobilisa Peningkata Kebisingan ≤ 60 Melakukan mobilisasi Jalan yang Setiap hari Melakukan Jalan yang Setiap hari Pelaksana :
si Alat n dBA alat berat dan material dilalui selama pengamatan dilalui selama kegiatan Pemrakarsa
Berat dan Kebisingan secara bertahap, tidak kendaraan kegiatan lapangan secara kendaraan berlangsung Pengawas
alat berat dan sistem pengelolaan alat berat dan Dinas
material yang dilakukan material Lingkungan
dengan jarak dengan jarak Hidup Kota
± ± Surabaya
200 meter 200 meter dari Instansi
dari batas proyek. Terkait :
batas proyek. Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Demobilisa Penurunan Adanya jalan Melakukan semua Jalan dan Setiap hari Melakukan Jalan dan Setiap hari Pelaksana :
si Alat Kinerja yang berlubang pendokumentasian pedestrian selama pengamatan pedestrian selama kegiatan Pemrakarsa
Berat dan Jalan dan rusaknya kondisi jalan dan yang dilalui kegiatan lapangan secara yang berlangsung Pengawas
Institusi
Lingkungan
Material pedestrian pedestrian sebelum kendaraan berlangsung visual terhadap dilalui Leading Sektor:
dimulainya kegiatan pengangkut sistem kendaraan Dinas PU Bina
pada bangunan yang alat berat dan pengelolaan yang pengangkut Marga dan
dilalui kendaraan material dilakukan alat berat dan Pematusan Kota
pengangkut alat berat dengan jarak material Surabaya
dan material dengan ± dengan jarak Instansi Terkait:
jarak ± 200 meter dari 200 meter ± Dinas
batas proyek dari 200 meter dari Lingkungan
Menggunakan batas proyek. batas proyek. Hidup Kota
kendaraan pengangkut Surabaya
material dan alat berat Pelaporan :
sesuai kelas jalan yang Dinas
dilalui Lingkungan
Pembatasan tonase Hidup Kota
kendaraan pengangkut Surabaya
material dan alat berat
sesuai kelas jalan
Melakukan perbaikan
jalan yang berlubang
dan menata ulang
pedestrian yang rusak
Demobilisa Timbulnya Adanya ceceran Mewajibkan Sepanjang Setiap hari Melakukan Sepanjang Setiap hari Pelaksana :
si Alat Ceceran material yang pengangkut material jalan yang selama pengamatan jalan yang selama kegiatan Pemrakarsa
Berat dan Material jatuh di urukan agar member dilalui kegiatan lapangan secara dilalui berlangsung Pengawas
Material sepanjang jalan penutup pada bak agar kendaraan berlangsung visual terhadap kendaraan Leading Sektor:
yang dilalui material tidak tercecer pengangkut sistem pengelolaan pengangkut Dinas
di jalan alat berat dan yang dilakukan alat berat dan Kebersihan dan
material material Ruang Terbuka
Hijau Kota
Surabaya
Instansi Terkait:
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Institusi
Lingkungan
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Demobilisa Peningkata Penurunan Melakukan pengaturan Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi tempat Setiap hari Pelaksana :
si Alat n tingkat layanan jam kedatangan alat tempat selama pengamatan menurunkan selama kegiatan Pemrakarsa
Berat dan Kemacetan jalan berat dan material agar menurunkan kegiatan lapangan secara material. berlangsung Pengawas
Material Lalu Lintas tidak berlangsung saat material. berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
jam sibuk. sistem pengelolaan Dinas
Menyediakan tempat yang dilakukan Perhubungan
penyimpanan material Kota Surabaya
dan area parkir Instansi Terkait:
kendaraan pengangkut Dinas
alat berat dan material Lingkungan
dengan luas yang Hidup Kota
mencukupi di sekitar Surabaya
lokasi proyek, sehingga Pelaporan :
tidak mengganggu jalur Dinas
lalu lintas Lingkungan
Tidak memarkir alat Hidup Kota
berat pada jalur lalu Surabaya
lintas
Menempatkan petugas
untuk mengatur lalu
lintas pada saat alat
berat bekerja di dekat
jalur lalulintas
Demobilisa Timbulnya Getaran ≤ 50 Melakukan mobilisasi Jalan yang Setiap hari Melakukan Jalan yang Setiap hari Pelaksana :
si Alat Getaran dBA alat berat dan material dilalui selama pengamatan dilalui selama kegiatan Pemrakarsa
Berat dan secara bertahap, tidak kendaraan kegiatan lapangan secara kendaraan berlangsung Pengawas
Menggunakan alat berat dan sistem pengelolaan alat berat dan Dinas
kendaraan pengangkut material yang dilakukan material Perumahan
material dan alat berat dengan jarak dengan jarak Rakyat dan
Institusi
Lingkungan
sesuai kelas jalan yang ± ± Kawasan
dilalui. 200 meter 200 meter dari Permukiman,
Mengangkut material dari batas proyek. Cipta Karya dan
dengan berat sesuai batas proyek. Tata Ruang Kota
perizinan alat angkut Surabaya
yang dipergunakan. Instansi Terkait:
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Demobilisa Keretakan Jumlah Melakukan semua Bangunan Setiap hari Melakukan Bangunan Setiap hari Pelaksana :
si Alat Bangunan bangunan pendokumentasian yang dilalui selama pengamatan yang selama kegiatan Pemrakarsa
Berat dan yang kondisi bangunan kendaraan kegiatan lapangan secara dilalui berlangsung Pengawas
Material mengalami sebelum dimulainya pengangkut berlangsung visual terhadap kendaraan Leading Sektor:
keretakan kegiatan pada alat berat dan sistem pengelolaan pengangkut Dinas
bangunan yang dilalui material yang dilakukan alat berat dan Perumahan
kendaraan pengangkut dengan jarak material Rakyat dan
alat berat dan material ± dengan jarak Kawasan
dengan jarak ± 200 200 meter ± Permukiman,
meter dari batas dari 200 meter dari Cipta Karya dan
proyek. batas proyek. batas proyek. Tata Ruang Kota
Melakukan SOP Surabaya dan
penggantian kerusakan Kecamatan .....
bangunan antara Instansi Terkait:
pemrakarsa dengan Dinas
pemilik bangunan Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Institusi
Lingkungan
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Tahap Operasional
Kegiatan Peningkata Volume limbah Mengolah limbah cair Septik Setiap hari Melakukan Outlet Septik Setiap 6 bulan Pelaksana :
Karyawan, n Limbah cair domestik domestik degan Biofilter tank/biofilter selama pemantauan tank/biofilter sekali Pemrakarsa
Pengunjun Cair sebesar I9 kapasitas ...... m3 dan kegiatan terhadap limbah cair dan grasetrap selama Pengawas
g, m3/hari dengan jumlah ..... unit grasetrap berlangsung domestic yang kegiatan Leading Sektor:
Penghuni, karena lebih ramah pada tahap dihasilkan dengan berlangsung Dinas
Penjaga lingkungan operasional melakukan analisis pada tahap Lingkungan
Melakukan pengurasan laboratorium operasional Hidup Kota
sebanyak 5 tahun sekali mengenai parameter Surabaya
Menambahkan 1 unit limbah cair domestik Instansi Terkait:
grase trap pada dapur Dinas
Melakukan pengelolaan Lingkungan
terhadap Grase trap Hidup Kota
setiap 2 hari sekali Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Peningkata Jumlah timbulan Di dalam ruang Tempat Setiap hari Melakukan koordinasi Tempat Setiap 2 hari Pelaksana :
Karyawan, n Limbah sampah menyediakan tempat sampah di selama dengan petugas sampah di sekali selama Pemrakarsa
Pengunjun Padat domestik sampah terpilah yang dalam kegiatan kebersihan luar ruangan kegiatan Pengawas
g, sebesar ..... memadai ruangan berlangsung lingkungan setempat (di depan berlangsung Leading Sektor:
Penghuni, liter/orang/hari Di luar ruangan (depan pada tahap untuk persil) pada tahap Dinas
Penjaga persil) menyediakan operasional pengangkutan/pembu operasional Kebersihan dan
Jumlah timbulan bak sampah dengan angan sampah ke Ruang Terbuka
sampah non kapasitas ..... liter TPS Kelurahan Hijau Kota
domestik sebanyak 1 unit ……………….. Surabaya
sebesar …... Timbulan sampah Instansi Terkait:
liter/orang/hari diambil oleh petugas Dinas
kebersihan setiap hari Lingkungan
Institusi
Lingkungan
dan diangkut menuju Hidup Kota
TPS Kelurahan Surabaya
……………… Pelaporan :
Sampah non domestik Dinas
yang dapat dimanfaat Lingkungan
dan dijual ke pihak Hidup Kota
ketiga (pengepul barang Surabaya
bekas) setiap seminggu
sekali
Kegiatan Kesempata Peluang kerja Melakukan Lingkungan Sekali Melakukan Kantor Sekali selama Pelaksana :
Karyawan, n Kerja untuk pengumuman secara sekitar usaha selama pengamatan kelurahan kegiatan Pemrakarsa
Pengunjun masyrakat terbuka pada papan kegiatan lapangan terhadap ………………. berlangsung Pengawas
g, sekitar pengumuman di berlangsung jumlah penerimaan . pada tahap Leading Sektor:
Penghuni, Kelurahan ....., RT, RW pada tahap tenaga kerja lokal operasional Kantor
Penjaga setempat untuk operasional yang diperlukan Kelurahan
mengurangi ………………..
kecemburuan sosial di Kantor
masyarkat dan Kecamatan
menerima karyawan ………………..
dari warga sekitar yang Instansi Terkait:
sesuai dengan keahlian Dinas
masing-masing Lingkungan
Mengutamakan warga Hidup Kota
sekitar kegiatan usaha Surabaya
Kelurahan .... Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Gangguan Adanya Menyediakan alat P3K Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi Setiap hari Pelaksana :
Pemelihar K3 kecelakaan sebagai pertolongan kegiatan selama pemantauan kegiatan selama Pemrakarsa
aan kerja yang pertama sebelum usaha kegiatan terhadap cara kerja usaha kegiatan Pengawas
Bangunan dialami dirujuk ke berlangsung karyawan dengan berlangsung Leading Sektor:
karyawan puskesmas/klinik/ pada tahap cara melakukan pada tahap Dinas Tenaga
Institusi
Lingkungan
rumah sakit terdekat operasional wawancara serta operasional Kerja Kota
Menerapkan sistem pengamatan Surabaya
Manajemen K3 dan lapangan pada saat Instansi Terkait:
SOP tentang K3 jam kerja Dinas
seperti helm, dsbnya Surabaya
Mengikutsertakan
pegawai kegiatan usaha
dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Kegiatan Penurunan Parameter  Pemohon wajib Lokasi Setiap hari Memantau kualitas Lokasi Setiap 6 bulan Pelaksana :
Pemelihar kualitas debu, SOx, menyediakan ruang kegiatan selama tahap udara dengan kegiatan sekali selama Pemrakarsa
aan udara COx, dan NOx terbuka hijau (KDH) usaha operasional melakukan analisis usaha kegiatan Pengawas
Bangunan ambien sebesar 10% dari luas laboratorium berlangsung Leading Sektor:
lahan terpotong GS, Dinas
sesuai dengan Lingkungan
persyaratan yang Hidup Kota
tercantum pada SKRK; Surabaya
Pemrakarsa wajib Instansi Terkait:
melakukan penataan Dinas
terhadap estetika Lingkungan
lingkungan dengan Hidup Kota
mengutamakan Surabaya
penanaman dan Pelaporan :
perawatan pohon Dinas
pelindung penyerap Lingkungan
polutan sesuai Hidup Kota
Peraturan Daerah Kota Surabaya
Institusi
Lingkungan
Surabaya Nomor 7
Tahun 2002 tentang
Pengelolaan Ruang
kegiatan. Menyediakan
bangunan yang cukup
untuk sirkulasi udara
Melakukan
permbersihan di dalam
dan luar ruangan
secara berkala
Menyediakan exhaust
fan untuk mengurangi
kelembapan pada
ruangan dan WC
Mengurangi
penggunaan kaca pada
bangunan
Kegiatan Peningkata Jumlah Menggunakan alat yang Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi Setiap 6 Pelaksana :
Pemelihar n masyarakat memiliki kebisingan kegiatan selama pengukuran lapangan kegiatan bulan sekali Pemrakarsa
aan kebisingan yang mengeluh rendah sehingga tidak usaha kegiatan dengan usaha selama Pengawas
Bangunan karena adanya menimbulkan berlangsung menggunakan Sound kegiatan Leading Sektor:
gangguan kebisingan di sekitar pada tahap Level Meter berlangsung Dinas
kebisingan kegiatan usaha operasional pada tahap Lingkungan
operasional Hidup Kota
Surabaya
Instansi Terkait:
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Institusi
Lingkungan
Surabaya
Kegiatan Peningkata Jumlah Penyediaan air bersih Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi Setiap 6 bulan Pelaksana :
Pemelihar n gangguan yang memenuhi syarat kegiatan selama pemantauan kegiatan sekali selama Pemrakarsa
aan kesehatan kesehatan kualitas, kuantitas dan usaha kegiatan dilakukan dengan usaha kegiatan Pengawas
Bangunan lingkungan karyawan kontinuitas. berlangsung pengamatan secara berlangsung Leading Sektor:
Melakukan pada tahap langsung dilapangan pada tahap Dinas Kesehatan
pemeliharaan secara operasional operasional. Kota Surabaya
rutin terhadap Instansi Terkait:
bangunan, sarana Dinas
sanitasi (KM/ Toilet/ Lingkungan
IPAL, tandon air bersih), Hidup Kota
mekanikal elektrikal dan Surabaya
fasilitas pemadam Pelaporan :
kebakaran. Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Aktifitas Gangguan Adanya Menyediakan alat P3K Area bongkar Setiap hari Melakukan Area bongkar Setiap hari Pelaksana :
Bongkar K3 kecelakaan sebagai pertolongan muat selama pemantauan muat selama Pemrakarsa
Muat kerja yang pertama sebelum kegiatan terhadap cara kerja kegiatan Pengawas
dialami dirujuk ke berlangsung karyawan dengan berlangsung Leading Sektor:
karyawan puskesmas/klinik/ pada tahap cara melakukan pada tahap Dinas Tenaga
rumah sakit terdekat operasional wawancara serta operasional Kerja Kota
Menerapkan sistem pengamatan Surabaya
Manajemen K3 dan lapangan pada saat Instansi Terkait:
SOP tentang K3 jam kerja Dinas
seperti helm, dsbnya Surabaya
Institusi
Lingkungan
Mengikutsertakan
pegawai kegiatan usaha
dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Aktifitas Penurunan Parameter  Pemohon wajib Area bongkar Setiap hari Memantau kualitas Area bongkar Setiap 6 bulan Pelaksana :
Bongkar kualitas debu, SOx, menyediakan ruang muat dan selama tahap udara dengan muat dan sekali selama Pemrakarsa
Muat udara COx, dan NOx terbuka hijau (KDH) ruang operasional melakukan analisis ruang terbuka kegiatan Pengawas
ambien sebesar 10% dari luas terbuka hijau laboratorium hijau berlangsung Leading Sektor:
Surabaya Nomor 7
Tahun 2002 tentang
Pengelolaan Ruang
kegiatan.
Melakukan
pembasahan tanah
pada area bongkar
muat barang setiap dua
kali sehari (pagi dan
sore hari)
Aktifitas Penurunan Jumlah antrian Menyediakan lahan Area bongkar Setiap hari Melakukan Area bongkar Setiap 6 bulan Pelaksana:
Institusi
Lingkungan
Bongkar kinerja kendaraan di parkir di dalam persil muat dan selama pengamatan visual muat dan sekali selama Pemrakarsa
Muat jalan ruas jalan dan sesuai dengan pintu masuk kegiatan dan perhitungan pintu masuk kegiatan Pengawas
sekitar tempat Rekomendasi keluar persil berlangsung terhadap jumlah keluar persil berlangsung Leading Sektor:
usaha ANDALALIN/ pada tahap antrian kendaraan pada tahap Dinas
Rekomendasi operasional (±3 kendaraan) di operasional Perhubungan
Pengaturan Lalu Lintas pintu masuk dan Kota Surabaya
Menempatkan petugas keluar pada kegiatan Instansi Terkait:
pada pintu masuk dan usaha Dinas
luar untuk mengatur Lingkungan
kendaraan yang keluar Hidup Kota
dan masuk persil Surabaya
Tidak melakukan parkir Pelaporan :
pada bahu jalan Dinas
Menaati rambu lalu Lingkungan
lintas dan marka jalan Hidup Kota
yang terdapat pada Surabaya
dalam dan luar persil
Memberikan petunjuk
untuk sirkulasi keluar
masuk kendaraan di
Aktifitas Peningkata Jumlah Pengaturan waktu Area bongkar Setiap hari Melakukan Area bongkar Setiap 6 Pelaksana :
Bongkar n masyarakat kegiatan bongkar muat muat selama pengukuran muat bulan sekali Pemrakarsa
Muat kebisingan yang mengeluh yang tidak dilakukan kegiatan lapangan dengan selama Pengawas
karena adanya diluar jam operasional berlangsung menggunakan Sound kegiatan Leading Sektor:
gangguan dari kegiatan usaha pada tahap Level Meter berlangsung Dinas
kebisingan Menggunakan alat yang operasional pada tahap Lingkungan
memiliki kebisingan operasional Hidup Kota
rendah sehingga tidak Surabaya
menimbulkan Instansi Terkait:
kebisingan di sekitar Dinas
kegiatan usaha Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Institusi
Lingkungan
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Timbulnya Jumlah timbulan Menyediakan TPS B3 Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Satu bulan sekali Pelaksana :
Genset limbah B3 limbah B3 padat sesuai dengan Penampunga selama tahap pemantauan Penampunga selama tahap Pemrakarsa
sebesar ..... ketentuan perundangan n Sampah B3 operasional terhadap n Sampah B3 operasional Pengawas
kg/hari/bulan yang berlaku penangangan limbah Leading Sektor:
Melakukan perizinan B3 Dinas
Jumlah timbulan terkait penyimpanan Lingkungan
limbah B3 cair sementara B3 kepada Hidup Kota
sebesar ..... Dinas Lingkungan Surabaya
liter/hari/bulan Hidup Kota Surabaya Instansi Terkait:
Menyimpan limbah B3 Dinas
(jelaskan untuk yang dikumpulkan di Lingkungan
masing- TPS B3 dengan waktu Hidup Kota
masing sesuai penyimpanan sesuai Surabaya
bab 2) dengan PP No. 101 Pelaporan :
Tahun 2014 serta Dinas
diserahkan kepada Lingkungan
pihak ketiga yang telah Hidup Kota
memiliki izin dalam Surabaya
pengelolaan limbah B3
dari KLH
Kegiatan Peningkata Jumlah Menyediakan genset Sekitar Setiap hari Melakukan Sekitar genset Setiap 6 Pelaksana :
Genset n masyarakat yang memiliki tingkat genset selama pengukuran bulan sekali Pemrakarsa
kebisingan yang mengeluh kebisingan rendah kegiatan lapangan dengan selama Pengawas
karena adanya Menyediakan peredam berlangsung menggunakan kegiatan Leading Sektor:
gangguan di sekitar penempatan pada tahap SoundLevel Meter berlangsung Dinas
kebisingan genset operasional pada tahap Lingkungan
operasional Hidup Kota
Surabaya
Instansi Terkait:
Dinas
Institusi
Lingkungan
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Gangguan Adanya Menyediakan alat P3K Area bongkar Setiap hari Melakukan Area bongkar Setiap hari Pelaksana :
Genset K3 kecelakaan sebagai pertolongan muat selama pemantauan muat selama Pemrakarsa
kerja yang pertama sebelum kegiatan terhadap cara kerja kegiatan
dialami dirujuk ke berlangsung karyawan dengan berlangsung Pengawas
karyawan puskesmas/klinik/ pada tahap cara melakukan pada tahap Leading Sektor :
rumah sakit terdekat operasional wawancara serta operasional Dinas Tenaga
Menerapkan sistem pengamatan Kerja Kota
Manajemen K3 dan lapangan pada saat Surabaya
SOP tentang K3 jam kerja
dengan memuat Instansi Terkait :
penerapannya dalam Dinas
RKS (Rencana Kerja Lingkungan
dan Syarat) pada Hidup Kota
dokumen kontrak kerja Surabaya
dengan karyawan
Menyediakan APD Pelaporan :
seperti helm, dsbnya Dinas
Mengikutsertakan Lingkungan
pegawai kegiatan usaha Hidup Kota
dengan BPJS Surabaya
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Kegiatan Potensi Jumlah Menyediakan sistem Titik Setiap hari Melakukan check list Titik Setiap 6 bulan Pelaksana :
Genset kebakaran kebakaran proteksi bangunan penempatan selama terhadap fungsi penempatan sekali selama Pemrakarsa
akibat terhadap bahaya APAR dan kegiatan APAR dan APAR dan kegiatan Pengawas
hubungan arus kebakaran tiap lantai instalasi berlangsung pengecekan terhadap instalasi berlangsung Leading Sektor:
pendek dan ruangan di dalam jaringan listrik pada tahap instalasi jaringan jaringan listrik pada tahap Dinas Pemadam
Institusi
Lingkungan
serta luar persil yang operasional lisrik operasional Kebakaran Kota
mudah dilihat dan Surabaya
terjangkau. Instansi Terkait:
Menyediakan ..... unit Dinas
tabung APAR dengan Lingkungan
kapasitas 3 kg jenis Dry Hidup Kota
Chemical Powder Surabaya
Membuat SOP terkait Pelaporan :
kebakaran Dinas
Melengkapi bangunan Lingkungan
dengan tangga darurat Hidup Kota
kebakaran, jalur Surabaya
evakuasi kebakaran,
dan titik kumpul
evakuasi kebakaran
Menyediakan jalur
akses kendaraan
pemadam kebakaran
yang tidak terhalang
oleh apapun
Kegiatan Penurunan Parameter  Pemohon wajib Sekitar Setiap hari Memantau kualitas Sekitar genset Setiap 6 bulan Pelaksana :
Genset kualitas debu, SOx, menyediakan ruang genset dan selama tahap udara dengan dan ruang sekali selama Pemrakarsa
udara COx, dan NOx terbuka hijau (KDH) ruang operasional melakukan analisis terbuka hijau kegiatan Pengawas
ambien sebesar 10% dari luas terbuka hijau laboratorium berlangsung Leading Sektor:
Institusi
Lingkungan
Surabaya Nomor 7
Tahun 2002 tentang
Pengelolaan Ruang
kegiatan.
Kegiatan Keresahan Terjadi keluhan Melakukan pembatasan Kotak saran Setiap hari Melakukan Kotak saran di Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha masyaraka masyarakat jam berkunjung mulai di lokasi selama pengamatan visual lokasi sekali selama Pemrakarsa
toko atau t akibat kegiatan jam 08.00 – 21.00 WIB kegiatan kegiatan terhadap jumlah kegiatan kegiatan Pengawas
kantor atau usaha pada setiap senin- usaha dan berlangsung keluhan yang ada di usaha dan berlangsung Leading Sektor:
ruko atau minggu Kelurahan ... pada tahap lokasi kegiatan pada Kelurahan .... pada tahap Kelurahan .....
rukan Menyediakan petugas .. operasional Kelurahan ... . operasional Kecamatan .....
dan sarana keamanan Kecamatan . Kecamatan ... Kecamatan ... Instansi Terkait:
yang memadai .... .. Dinas
Menyampaikan dan Lingkungan
melaporkan copy kartu Hidup Kota
identitas penghuni dan Surabaya
karyawan ke RT, RW, Pelaporan :
Kelurahan ......., serta Dinas
menerapkan tata tertib Lingkungan
pada penghuni, Hidup Kota
pengunjung maupun Surabaya
karyawan
Membuat kotak saran
pengaduan di lokasi
kegiatan dan Kelurahan
...... untuk menampung
keluhan dan saran
masyarakat dan dengan
cepat untuk
menyelesaikannya
Kegiatan Penurunan Parameter Menyediakan bangunan Di dalam Setiap hari Melakukan sampling Di dalam Setiap 6 bulan Pelaksana :
Institusi
Lingkungan
Usaha kualitas debu, SOx, yang cukup untuk ruangan selama udara ambien dan ruangan pada sekali selama Pemrakarsa
toko atau udara COx, dan NOx sirkulasi udara pada kegiatan membandingkan kegiatan kegiatan Pengawas
kantor atau ambien Melakukan kegiatan berlangsung dengan baku mutu usaha berlangsung Leading Sektor:
ruko atau permbersihan di dalam usaha pada tahap Peraturan Gubernur pada tahap Dinas
rukan dan luar ruangan operasional Jawa Timur No. 10 operasional Lingkungan
secara berkala Tahun 2009 Hidup Kota
Menyediakan ventilasi, Surabaya
jendela yang cukup dan Instansi Terkait:
pendingin ruangan pada Dinas
bangunan Lingkungan
Menyediakan exhaust Hidup Kota
fan untuk mengurangi Surabaya
kelembapan pada Pelaporan :
ruangan dan WC Dinas
Mengurangi Lingkungan
penggunaan kaca pada Hidup Kota
bangunan Surabaya
Kegiatan Timbulnya Tinggi dan Melakukan perawatan Saluran Setiap hari Melakukan Saluran Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha genangan lamanya secara berkala terhadap drainase di selama pengamatan visual drainase di sekali selama Pemrakarsa
toko atau atau banjir genangan air saluran drainase di dalam dan kegiatan terhadap tinggi dalam dan kegiatan Pengawas
kantor atau hujan di lokasi dalam dan luar persil luar persil berlangsung genangan pada luar persil berlangsung Leading Sektor:
ruko atau kegiatan kegiatan usaha yang kegiatan pada tahap saluran drainase kegiatan Dinas PU Bina
rukan telah terbangun, agar usaha yang operasional usaha yang Marga dan
saluran drainase dapat telah telah Pematusan Kota
berfungsi optimal terbangun terbangun Surabaya
Instansi Terkait:
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan:
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Institusi
Lingkungan
Kegiatan Potensi Jumlah Menyediakan sistem Titik Setiap hari Melakukan check list Titik Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha kebakaran kebakaran proteksi bangunan penempatan selama terhadap fungsi penempatan sekali selama Pemrakarsa
toko atau akibat terhadap bahaya APAR dan kegiatan APAR dan APAR dan kegiatan Pengawas
kantor atau hubungan arus kebakaran tiap lantai instalasi berlangsung pengecekan terhadap instalasi berlangsung Leading Sektor:
ruko atau pendek dan ruangan di dalam jaringan listrik pada tahap instalasi jaringan jaringan listrik pada tahap Dinas Pemadam
rukan serta luar persil yang operasional lisrik operasional Kebakaran Kota
ditempatkan pada Surabaya
tempat yang mudah Instansi Terkait:
dilihat dan terjangkau. Dinas
Membuat SOP terkait Lingkungan
kebakaran Hidup Kota
Menyediakan ….. unit Surabaya
tabung APAR dengan Pelaporan :
kapasitas 3 kg jenis Dry Dinas
Chemical Powder Lingkungan
Melengkapi bangunan Hidup Kota
dengan tangga darurat Surabaya
kebakaran, jalur
evakuasi kebakaran,
dan titik kumpul
evakuasi kebakaran
Menyediakan jalur
akses kendaraan
pemadam kebakaran
yang tidak terhalang
oleh apapun
Kegiatan Gangguan Apabila terjadi Membuat, Ground Setiap hari Melakukan checklist Ground Water Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha distribusi gangguan mengoperasikan, dan Water Tank selama terhadap fungsi alat Tank (GWT) sekali selama Pemrakarsa
toko atau air PDAM suplai PDAM merawat Ground Water (GWT) atau kegiatan Ground Water Tank atau Roof Top kegiatan Pengawas
kantor atau namun Tank (GWT) atau Roof Roof Top berlangsung (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) berlangsung Leading Sektor:
ruko atau kebutuhan air Top Tank (RTF) untuk Tank (RTF) pada tahap Tank (RTF) beserta pada kegiatan pada tahap PDAM Kota
rukan dapat dipenuhi menampung air PDAM pada operasional kelengkapannya usaha operasional Surabaya
dengan baik. dengan kapasitas yang kegiatan Instansi Terkait:
memadai usaha Dinas
Lingkungan
Institusi
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Penurunan Jumlah antrian Menyediakan lahan Pintu masuk Setiap hari Melakukan Pintu masuk Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha kinerja kendaraan di parkir di dalam persil dan luar selama pengamatan visual dan luar persil sekali selama Pemrakarsa
toko atau jalan ruas jalan yang memadai. persil kegiatan dan perhitungan kegiatan Pengawas
kantor atau sekitar tempat Menempatkan petugas berlangsung terhadap jumlah berlangsung Leading Sektor:
ruko atau usaha pada pintu masuk dan pada tahap antrian kendaraan pada tahap Dinas
rukan luar untuk mengatur operasional (±3 kendaraan) di operasional Perhubungan
kendaraan yang keluar pintu masuk dan Kota Surabaya
dan masuk persil keluar pada kegiatan Instansi Terkait:
Menambahkan papan usaha Dinas
infomasi adanya Lingkungan
ketersediaan lahan Hidup Kota
parkir Surabaya
Tidak melakukan parkir Pelaporan :
pada bahu jalan Dinas
Menaati rambu lalu Lingkungan
lintas dan marka jalan Hidup Kota
yang terdapat pada Surabaya
Memberikan petunjuk
untuk sirkulasi keluar
masuk kendaraan di
Kegiatan timbulnya Jumlah keluhan Tidak menjual barang Di sekitar Setiap hari Melakukan Setiap hari Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha persaingan masyarakat dagangan dengan lokasi selama pengamatan visual selama sekali selama Pemrakarsa
toko atau dagang di terkait harga yang jauh lebih kegiatan kegiatan dan perhitungan kegiatan kegiatan Pengawas
kantor atau sekitar persaingan murah dari toko-toko berlangsung terhadap jumlah berlangsung berlangsung Leading Sektor:
ruko atau lokasi dagang lain. pada tahap keluhan masyarakat pada tahap pada tahap Dinas
rukan kegiatan Menjalin hubungan baik operasional operasional operasional Perdagangan
Institusi
Lingkungan
(**khusus dengan pedagang Kota Surabaya
untuk toko sekitar Instansi Terkait:
modern/ Dinas
toko Lingkungan
swalayan) Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya

BAB 3
JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN
3.1 IZIN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
Setiap rencana memiliki dampak yang ditimbulkan akibat kegiatan yang dilaksanakan.
Kegiatan……… (sesuaikan dengan judul cover) saat ini memasuki tahap Konstruksi dan/ atauOperasional. Oleh
karena itu, Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan mengkaji dampak yang
ditimbulkan pada kegiatan di tahap Konstruksi dan/ atauOperasional. Dalam pelaksanaan upaya pengelolaan
dan pemantuan lingkungan, diperlukan ijin untuk melaksanakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup. Berdasarkan dampak-dampak yang ditimbulkan dari kegiatan ..... (sesuaikan dengan judul cover) yang
berlokasi diJalan ......, Kelurahan ....., Kecamatan ..... Kota Surabaya, maka izin PPLH yang sesuai dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 2012 yang perlu diurus oleh pemrakarsa adalah Izin Pembuangan Air
Limbah (IPAL) dan Izin penyimpanan sementara Limbah B3 ke Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya.
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan rencana usaha dan/atau kegiatan (sesuaikan dengan cover dokumen)yang kemungkinan
akan terjadi dampak terhadap lingkungan hidup yang ditimbulkannya, maka kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama Penanggung Jawab :
Alamat Penanggung Jawab :
Jabatan Penanggung Jawab :
Jenis Usaha : (sesuaikan dengan cover dokumen)
Lokasi Usaha : Jl.
Atas Nama :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
A. KEABSAHAN DOKUMEN
1. Semua dokumen yang kami lampirkan sebagai kelengkapan administrasi dalam permohonan Dokumen
Lingkungan adalah benar.
2. Dalam hal dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang kami lampirkan ada ketidakbenaran (palsu
atau dipalsukan baik sebagian maupun seluruhnya), maka kami sanggup menerima sanksi hukum
sebagaimana aturan yang berlaku.
B. KOMITMEN UMUM :
1. Dokumen UKL-UPL dari kegiatan ini telah disusun dengan benar sesuai dengan kegiatan dan aturan yang
berlaku,
2. Kami selaku pemrakarsa telah memahami maksud yang tertuang di dalam Dokumen UKL-UPL ini,
3. Kami selaku pemrakarsa sanggup melakukan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan sebagaimana yang
tertuang di dalam Dokumen UKL-UPL ini dan bersedia secara berkala setiap 6 bulan sekali melaporkan
hasilnya kepada instansi terkait,
4. Kami selaku pemrakarsa bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha ini oleh pihak yang memiliki surat
tugas dari pejabat yang berwenang menurut peraturan yang berlaku,
5. Apabila kami lalai dalam melaksankan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan sebagaimana mestinya, maka
kami bersedia bertanggung jawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku,
6. Dokumen UKL-UPL yang kami susun adalah sesuai dengan kondisi eksisting pada kegiatan dan/atau tempat
usaha,
7. Kami selaku pemrakarsa bersedia bertanggung jawab terhadap dampak yang ditimbulkan mulai dari tahap
prakonstruksi, konstruksi dan operasional sebagaimana yang tertuang dalam Dokumen UKL-UPL,
8. Kami selaku pemrakarsa sanggup mengupayakan bentuk aktifitas dalam Upaya Pengelolaan dan
Pemantauan sebagaimana yang diuraikan di dalam Dokumen UKL-UPL.
9. Lokasi usaha TIDAK dalam sengketa dengan pihak manapun, serta TIDAK menimbulkan keresahan
masyarakat.
10.Kami sanggup menghentikan aktifitas konstruksi dan/atau operasional sampai dengan diterbitkannya
Rekomendasi UKL-UPL dan perijinan terkait sesuai peraturan perundang-undangan.
C. KOMITMEN KHUSUS :
1. Kami selaku pemrakarsa melakukan pengelolaan limbah cair domestik yang dihasilkan dengan
menggunakan IPAL berjenis ..... dengan jumlah ..... unit dengan kapasitas ± ….. m3sehingga limbah cair
yang digunakan tidak mencemari lingkungan,
2. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan tempat sampahdi dalam ruangan (dengan jumlah … unit
dengan kapasitas …. liter) dan bak pengumpul di depan persil (dengan jumlah 1 unit dengan kapasitas ….
Liter ≈ ….m3) sebelum dilakukan pengangkutan ke tempat pembuangan sementara (TPS) oleh petugas
danberkoordinasidenganDinasKebersihandanRuang Terbuka Hijau Kota Surabaya,
3. Kami selaku pemrakarsa bersedia untuk menyediaan Apar dengan jenis Dry Chemical Powder yang
berjumlah ….. unit dengan kapasitas 3 kg pada tempat usaha danberkoordinasidenganDinasPemadam
Kebakaran Kota Suarabaya,
4. Kami selaku pemrakarsa bersedia melakukan penanaman pohon yang berjumlah …. pohon pada lahan
lokasi kegiatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku danberkoordinasidenganDinasKebersihandanRuang
Terbuka Hijau Kota Kota Surabaya,
5. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan tempat penampungan limbah B3 sebelum dilakukan
pengangkutan oleh petugas dengan dilengkapi perjanjian dengan pihak ketiga yang berijin serta melakukan
ijin penyimpanan TPS B3 ke Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya,
6. Kami selaku pemrakarsa bersedia untuk menjaga, mengelola dan melakukan normalisasi atas saluran
drainase pada eksisting tempat usaha dan berkoordinasi dengan DinasPU Bina Marga dan Pematusan Kota
Surabaya,
7. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan fasilitas lahan parkir dan arahan lalu lintas dan
berkoordinasi dengan Dinas Perhubungan Kota Surabaya,
8. Kami selaku pemrakarsa akan mengurus Izin PPLH yang dibutuhkan sebagaimana dan tertuang pada Bab 4
Dokumen Lingkungan.
9. Kami sanggup menyelesaikan segala permasalahan yang ditimbulkan akibat aktivitas konstruksi dan/atau
operasional kegiatan ........., sampai diperolehnya penyelesaian atas permasalahan yang timbul.
10.Kami sanggup melakukan pembatasan penggunaan kantong plastik dalam kegiatan ......... Guna mendukung
gerakan ramah lingkungan.
11. Tempat usaha Kos-Kosan yang kami jalankan TIDAKdimanfaatkan untuk kegiatan sejenis Penginapan,
Homestay, Guest House dan Hotel dengan tarif harian.(*Untuk Kegiatan Kos-Kosan)
12.Tempat usaha kami TERLARANG untuk kegiatan / praktek yang bersifat asusila / prostitusi / sejenisnya
yang dapat menimbulkan keresahan masyarakat.(*Untuk Kegiatan Kos-Kosan, Hotel, panti pijat, dan
sejenisnya).
13. Kami sanggup mematuhi syarat-syarat zoning SKRK Nomor: ........... Tanggal ........, khususnya arahan yang
telah ditentukan pada Ketentuan/ Kewajiban, yaitu:
a. ......
b. ........
c. Dst
(*Untuk kegiatan yang melampirkan SKRK dan terdapat ketentuan lain-lain pada syarat zoning)
14.Kami sanggup mematuhi gambar zoning SKRK Nomor: ......... Tanggal ..........., khususnya arahan yang telah
ditentukan pada Penjelasan, yaitu bangunan yang didirikan tidak boleh melanggar GSB dalam SKRK
dimaksud dan jika sudah berdiri, harus menyesuaikan GSB dan GSP pada gambar.
15.Apabila/Dalam hal/ Terjadi ketidaksesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan
eksisting terhadap ketentuan syarat zoning pada SKRK Nomor: ....... tanggal ....., maka Dokumen UKL-
UPL ini tidak dapat dipakai untuk pembenar ketidaksesuaian tersebut dalam proses penerbitan Ijin
Mendirikan Bangunan (IMB). (*Untuk Kegiatan yang melampirkan SKRK).
16. Terkait butir (14/15), Kami selaku pemrakarsa sanggup :
a. Berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata
Ruang Kota Surabaya.
b. Menyesuaikan dengan ketentuan pada SKRK/IMB Nomor: …….. Tanggal ….. atau hasil poin a.
17. Apabila kami tidak memenuhi butir (16), maka Izin Lingkungan yang telah diterbitkan oleh Dinas Lingkungan
Hidup tidak berlaku.
18. Bahwa fungsi utama dari bangunan rumah usaha/home industri adalah rumah tinggal dan kegiatan rumah
usaha/home industri …. Memanfaatkan sebagian ruangan sebagai usaha, sebagaimana kegiatan dalam
SKRK Nomor: ....... tanggal terbit ......(Khusus rumah usaha/home industri)
19.Apabila/Dalam Hal/Terjadi ketidak sesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan
eksisting terhadap ketentuan syarat zoning pada SKRK No. ....... tanggal terbit ....., sehingga dokumen UKL
UPL ini tidak dapat dipakai untuk pembenar ketidaksesuaian tersebut dalam proses penerbitan Ijin
Mendirikan Bangunan (IMB). (* untuk kegiatan melampirkan SKRK)
20.Apabila/Dalam Hal/Terjadi ketidak sesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan
eksisting terhadap ketentuan syarat pada IMB No. ....... tanggal terbit ....., Maka dokumen UKL-UPL ini
hanya diberlakukan untuk mengkaji dampak yang diperkirakan akan timbul akibat kegiatan operasional
kegiatan …… yang berada pada bangunan yang memenuhi ketentuan syarat-syarat zoning yang diatur pada
IMB dimaksud. (* untuk kegiatan melampirkan IMB)
21.Terkait butir (11), Kami selaku pemrakarsa sanggup berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya.
22.Kami sanggup menjalankan rencana kegiatan/usaha sesuai dengan Peraturan Walikota Surabaya Nomor.
57 Tahun 2015, dimana guna bangunan Rumah Usaha dapat difungsikan untuk kegiatan/usaha: praktek
dokter/ bidan individu; laundry; praktek pengobatan alternatif/ tradisional; apotik/ toko obat; salon; butik; toko
kelontong/ warung, pengolahan air minum isi ulang; rumah kos; kantor (kantor Advokat, konsultan, notaris);
kantor biro perjalanan wisata; kantor agen perjalanan wisata; kantor jasa informasi pariwisata; kantor jasa
konsultan pariwisata; kantor jasa pramuwisata; kantor jasa penyelenggaraan pertemuan; perjalanan
insentive, konferensi dan pameran; kantor jasa informasi pariwisata; kantor jasa konsultan pariwisata; kantor
jasa pramuwisata.
23.Terkait butir 13, dalam hal rumah usaha telah ditetapkan fungsinya, khususnya yang difungsikan untuk
kegiatan/usaha, yaitu: praktek dokter/ bidan individu; praktek pengobatan alternatif/ tradisional; apotek/ toko
obat; salon; laundry, maka kami sanggup melakukan penyesuaian atas pengelolaan dampak-dampak yang
ditimbulkan melalui penyusunan dokumen lingkungan baru untuk menggantikan dokumen lingkungan yang
lama.
57 Tahun 2015, dimana guna bangunan Ruko dapat difungsikan untuk kegiatan/usaha: fotocopy; laundry;
toko peralatan; toko makanan; studio foto; galeri; toko fashion; apotik; digital printing; dealer; showroom;
penjualan suku cadang; game onlline; warnet; serta rumah tinggal.
25.Terkait butir 15, dalam hal ruko telah ditetapkan fungsinya, khususnya yang difungsikan untuk kegiatan
usaha, yaitu : foto copy; laundry; apotek; percetakan/ digital printing; game online, maka kami sanggup
melakukan penyesuaian atas pengelolaan dampak-dampak yang ditimbulkan melalui penyusunan dokumen
lingkungan baru untuk menggantikan dokumen lingkungan yang lama.
57 Tahun 2015, dimana guna bangunan Komplek Ruko dapat difungsikan untuk kegiatan/usaha fotocopy;
laundry; toko peralatan; toko makanan; studio foto; galeri; toko fashion; apotik; digital printing; dealer;
showroom; penjualan suku cadang; game onlline; warnet; serta rumah tinggal.
27.Terkait butir 17, dalam hal tiap unit dalam komplek ruko telah ditetapkan fungsinya, di luar batasan kegiatan
ruko, maka kami sanggup melakukan penyesuaian atas pengelolaan dampak-dampak yang ditimbulkan
melalui penyusunan dokumen lingkungan baru untuk unit ruko yang dimaksud.
28.Kami selaku pemrakarsa akan mengurus Izin PPLH yang dibutuhkan sebagaimana dan tertuang pada Bab 4
Dokumen Lingkungan.
29.Kami sanggup menaati segala peraturan perundangan yang berlaku.
30.Apabila dalam perkembangannya dan/atau pelaksanaannya kami TIDAK DAPAT MEMENUHI poin-poin di
atas, maka Rekomendasi Dokumen Lingkungan yang telah disahkan oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kota Surabaya kami minta untuk DITINJAU KEMBALI.
31.Kami sanggup untuk mentaati dan melaksanakan segala ketentuan yang dipersyaratkan dalam Dokumen
UKL-UPL yang telah diterbitkan Rekomendasi UKL-UPL nya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Surabaya, Bulan, Tahun
Yang menyatakan,
Materai 6000
(Nama Pemohon)
Catatan :
(*) Hapus, jika tidak sesuai dengan kegiatan pada dokumen UKL-UPL / SPPL
1. PT/ CV/ Yayasan menggunakan kertas ber-KOP dan Stempel
DOKUMENTASI
Tampak Depan Lokasi Usaha Batas Utara - .....
Batas Selatan - ..... Batas Timur - .....
Batas Barat - ..... Saluran Drainase
Tempat Sampah Pohon
Foto Bagian Dalam Lokasi Usaha Foto Bagian Dalam Lokasi Usaha
Lantai 1 Lantai 2
Foto Bagian Dalam Lokasi Usaha Septic Tank

Lantai 3
Layout Upaya Pengelolaan Lingkungan
(UKL)
Keterangan Gambar :
Keresahan Masyarakat
Terbukanya Kesempatan Kerja
Peningkatan Limbah Cair Domestik
Peningkatan Limbah Padat Domestik dan
Non Domestik
Potensi Kebakaran
Potensi Gangguan Keamanan dan Ketertiban
Terjadi Kemacetan Lalu Lintas/Peningkatan
CONTOH Bangkitan Lalu Lintas
Timbulnya Genangan Air
Penurunan Kualitas Udara
Peningkatan Kebisingan
Penurunan Kualitas Jalan
Potensi Kecelakaan Kerja (K3)
Peningkatan Limbah Lemak dan Minyak
Peningkatan Bau
Peningkatan Panas
Adanya Hewan Vektor pada Dapur
Peningkatan Limbah B3
Peningaktan Kesehatan Lingkungan
KETERANGAN GAMBAR SESUAI DENGAN SUB BAB GARIS BESAR

Layout Upaya Pengelolaan Lingkungan
KOMPONEN KEGIATAN USAHA PADA BAB 2 AKHIR/SEBELUM BAB 3
(UPL)
Keterangan Gambar :
Keresahan Masyarakat
Terbukanya Kesempatan Kerja
Peningkatan Limbah Cair Domestik
CONTOH Peningkatan Limbah Padat Domestik dan
Non Domestik
Potensi Kebakaran
Potensi Gangguan Keamanan dan Ketertiban
Terjadi Kemacetan Lalu Lintas/Peningkatan
Bangkitan Lalu Lintas
Timbulnya Genangan Air
Penurunan Kualitas Udara
Peningkatan Kebisingan
Penurunan Kualitas Jalan
Potensi Kecelakaan Kerja (K3)
Peningkatan Limbah Lemak dan Minyak
Peningkatan Bau
Peningkatan Panas
Adanya Hewan Vektor pada Dapur
Peningkatan Limbah B3
Peningaktan Kesehatan Lingkungan
KETERANGAN GAMBAR SESUAI DENGAN SUB BAB GARIS BESAR

KOMPONEN KEGIATAN USAHA PADA BAB 2 AKHIR/SEBELUM BAB 3
Layout Utilitas
Keterangan Gambar :
Septik Tank
APAR
Tempat Sampah Limbah Padat

Domestik 30 L
Domestik di depan persil
Non Domestik 30 L
Non Domestik 100 L
Pohon
CONTOH Saluran Drainase dan Arah Aliran

Jalur Evakuasi
Titik Kumpul
Genset
Limbah B3
Keterangan : Peletakan utilitas sesuai dengan perencanaan/konsisi eksisting

SURAT KUASA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Atas Nama :
Alamat Kantor :
Jabatan :
Bertindak sebagai pemrakarsa :
Nama Kegiatan :
Alamat Persil :
Kelurahan :
Kecamatan :
Memberikan kuasa kepada :
Nama :
Alamat :
Telp :
Jabatan :
Untuk menyusun Dokumen UKL-UPL serta mengurus Surat Rekomendasi UKL-UPL dan Izin Lingkungan,
Kegiatan…………………………… di Jalan………………………….. Surabaya kepada Dinas Lingkungan
Hidup Kota Surabaya.
Surabaya,…………………………….
Yang Memberi Kuasa, Yang Menerima Kuasa,
Pemrakarsa
MATERAI 6000
(Nama) (Nama)
Catatan :
Apabila berbadan hukum (PT/CV) dilengkapi dengan KOP Surat dan stempel

UKL UPL DLH Surabaya New Format

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

UKL UPL DLH Surabaya New Format

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cover Dokumen

UPAYAPENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN

FOTO TAMPAK DEPAN TEMPAT USAHA SECARA

(KONDISI SAAT PENGURUSAN UKL UPL)

Nama Kegiatan Usaha”

atau Ruko atau Rukan)

“Nama Badan Hukum”

apabila perorangan diisi “perorangan”)

“Alamat Kegiatan Usaha”

Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)

UPAYAPENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN

Nama Kegiatan Usaha”

atau Ruko atau Rukan)

“Nama Badan Hukum”

apabila perorangan diisi “perorangan”)

“Alamat Kegiatan Usaha”

Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Hal : Permohonan Dokumen UKL-UPL Kota Surabaya

dan Izin Lingkungan Jl. Jimerto No. 25-27

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nomor Telepon Kuasa :

Surabaya, Tanggal, Bulan, Tahun

5. Alamat Usaha dan/ atau perusahaan : Jl.

II. INFORMASI LUAS LAHAN DAN FUNGSI BANGUNAN

III. SARANA DAN KAPASITAS PRODUKSI BARANG / JASA

B. KAPASITAS PRODUKSI BARANG / JASA

NO JENIS BARANG / JASA SATUAN KAPASITAS KETERANGAN

NO JENIS BAHAN SATUAN JUMLAH

V. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

VII. PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP PERUSAHAAN

B. LIMBAH YANG DIHASILKAN

NO. JENIS PENGELOLAAN VOLUME (liter atau m3) JUMLAH UNIT

Surabaya, ..................... 20...

Cap Perusahaan + Tanda Tangan + Materai Rp. 6.000,-

(Nama Penanggung Jawab)

a. Nama Kegiatan : ………… (Sesuaikan dengan judul cover)

1.2 Identitas Penyusun

1.3 Legalitas Kegiatan

1.4 Detail Rencana Usaha dan / atau Kegiatan

Tabel 2.2 Rencana Kebutuhan Tenaga Kerja Tahap Kosntruksi

Google Earth & Hasil Analisis, 2018

Tabel 2.4 Fungsi dan Luas Rencana Kegiatan

2. Peruntukkan …… (sesuaikan dengan …… (sesuaikan dengan judul cover) Kondisi eksisting

Kesimpulan Tabel 2.5:

Kesimpulan Tabel 2.5:

1.6 Penyediaan Air Bersih dan Pengolahan Air Limbah

Air Bersih bersumber dari

Volume Kebutuhan Air Volume Kebutuhan Air

Volume Air Limbah = (e) Volume Kebutuhan Air

1.7 Pengelolaan Sampah

Pengunjung **Diisi sesuai Tabel  Kantor = 0,5 – (d)

Timbulan sampah organik dan Timbulan sampah organik dan

 Pada masing-masing titik lokasi proyek Pada masing-masing ruangan pemrakarsa

Pengangkutan untuk sampah domestik dilakukan

1.8 Pengelolaan Limbah B3

Tabel 2.8 Prakiraan Timbulan Limbah B3 Tahap Operasional

Menyediakan tempat untuk penyimpanan limbah B3

Menyimpan limbah B3 pada masing-msing wadah

Dalam masa simpan tertentu akan diangkut dan dikelola

Gambar 2.4 Alur Pengelolaan Limbah B3 Tahap Operasional

1.9 Utilitas Bangunan

No. Utilitas Uraian