Template UKL-UPL Terbaru

Cover Dokumen
FORMULIR UPAYAPENGELOLAAN LINGKUNGAN

HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUANLINGKUNGAN
HIDUP(UKL-UPL)
FOTO TAMPAK DEPAN TEMPATUSAHA SECARA

KESELURUHAN
(KONDISI SAAT PENGURUSAN UKL UPL)
Nama KegiatanUsaha”
(Nama Kegiatan Usaha diisi dengan penggunaan bangunan pada SKRK/IMB diikuti
dengan jenis kegiatan sesuai Perwali No. 57 Tahun 2015, Contoh : Toko atau Kantor
atau Ruko atau Rukan)
“Nama Badan Hukum”

(Nama Badan Hukum diisi dengan nama“CV/PT/Yayasan”,
Apabila perorangan diisi “perorangan”)
“Alamat Kegiatan Usaha”

(alamat kegiatan usaha diisi sesuai denganSKRK/IMB)
Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)

Kecamatan (nama kecamatan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)
SURABAYA, 2021
Cover Dokumen Tanpa Foto untuk Stempel Final
FORMULIR UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN

HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP (UKL-UPL)
Nama KegiatanUsaha”
(Nama Kegiatan Usaha diisi dengan penggunaan bangunan pada SKRK/IMB diikuti
dengan jenis kegiatan sesuai Perwali No. 57 Tahun 2015, Contoh : Toko atau Kantor
atau Ruko atau Rukan)
“Nama BadanHukum”
(Nama Badan Hukum diisi dengan nama“CV/PT/Yayasan”,
Apabila perorangan diisi “perorangan”)
“Alamat Kegiatan Usaha”

(alamat kegiatan usaha diisi sesuai denganSKRK/IMB)
Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai denganSKRK/IMB)

Kecamatan (nama kecamatan wajib diisi sesuai denganSKRK/IMB)
SURABAYA, 2021
Surabaya, Bulan, Tahun
Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Hal : Permohonan Persetujuan Lingkungan Kota Surabaya
Jl. Jimerto No. 25-27
di
Surabaya
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. Telp :
Bersama ini kami mengajukan permohonan Persetujuan Lingkungan pada kegiatan usaha kami:
Nama Kegiatan :
Badan Usaha :
Alamat Persil :
No. Telp :
Kelurahan :
Kecamatan :
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan beberapa berkas persyaratan Persetujuan
Lingkungan antara lain:
1. Profil Perusahaan
2. Dokumen Lingkungan yang dilengkapi dengan Persetujuan Teknis
3. Akte Perusahaan (untuk yang berbentuk badan usaha)
Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pemohon,
(Nama Pemohon)
Nama Kuasa :
Nomor Telepon Kuasa :

KATA PENGANTAR
Kegiatan usaha ini akan diprediksikan terjadi dampak terhadap lingkungan sekitar, baik dampak yang bersifat
positif maupun dampak negatif pada tahap pra konstruksi, konstruksi sampai operasional. Dampak adalah
suatu perubahan yang terjadi sebagai akibat adanya suatu kegiatan. Perubahan tersebut mempengaruhi
kondisi rona lingkungan hidup di area kegiatan dan sekitarnya. Dampak dapat pula dinyatakan sebagai
hubungan sebab akibat atau timbal balik antara kegiatan terhadap rona lingkungan hidup di sekitarnya.
Hubungan sebab akibat tersebut dapat bersifat saling mendukung ataupun berlawanan pada setiap tahapan
kegiatan dan pada setiap rincian kegiatan. Kajian dampak yang mungkin terjadi akibat adanya suatu kegiatan
hendaknya dapat dikelola secara tepat sehingga dampak negatif yang timbul bisa dicegah, diminimalisir atau
ditanggulangi dan dampak positifnya dapat dipertahankan bahkan ditingkatkan.
Oleh karena itu, akan diantisipasi sedini mungkin segala dampak negatif yang timbul dan memaksimalkan
semua dampak positif yang terjadi dengan cara menyusun sistem pengelolaan dan pemantauan
lingkunganhidup dalam bentuk Formulir Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup (UPL). Formulir UKL – UPL ini merupakan panduan dalam pengelolaan lingkungan hidup
dan pemantauan lingkungan hidup dan penyusunannya mengacu pada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup
No 16 Tahun 2012 dan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021. Semoga FormulirUKL – UPL ini
bermanfaat bagi semua pihak dalam upaya untuk menangani dampak yang timbul akibat kegiatan usaha ini.
Tidak lupa kami sampaikan terima kasih atas segala bantuan dari berbagai pihak dalam penyusunan
dokumenlingkungan ini.
Surabaya,Tanggal, Bulan, Tahun
Pemrakarsa
( )
KOP PERUSAHAAN
PROFIL PERUSAHAAN
I. KETERANGAN PERUSAHAAN
1. Nama perusahaan : PT / CV
2. Alamat Kantor : Jl.
Kelurahan Kecamatan
Kota. Provinsi.
Telp. Fax.
e-mail.
3. Identitas penanggung jawab :
a. Nama :
b. Alamat :
c. Jabatan :
d. No. KTP :
e. No. Telp :
4. Jenis Usaha dan/atau kegiatan :
5. Alamat Usaha dan/ atau perusahaan : Jl.

Kelurahan Kecamatan
Kota. Provinsi.
Telp. Fax.
e-mail.
6. Nilai Investasi : Rp. 67.580.000.000
II. INFORMASI LUAS LAHAN DAN FUNGSI BANGUNAN

NO. BANGUNAN LUAS (m2)
1. Luas Lahan
2. Jumlah Lantai
3. Luas lantai bangunan total
4. Luas bangunan untuk usaha
III. SARANA DAN KAPASITAS PRODUKSI BARANG / JASA

A. SARANA PRODUKSI BARANG / JASA
NO. JENIS SARANA PRODUKSI JUMLAH KETERANGAN
1.
B. KAPASITAS PRODUKSI BARANG / JASA
NO JENIS BARANG / JASA SATUAN KAPASITAS KETERANGAN
1.
`
IV. PENGGUNAAN BAHAN BAKU / PENOLONG
NO JENIS BAHAN SATUAN JUMLAH
1.
TOTAL
V. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

1. Jumlah Tenaga Kerja orang
2. Jam operasional WIB
VI. PERIZINAN / REKOMENDASI YANG DIPEROLEH
NO JENIS PERIZINAN REALISASI PERIZINAN
.
1. SK Hak Atas Tanah/Sertifikat No. - Tanggal -
2. Surat Keterangan Rencana Kota No. - Tanggal -
3. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) No. - Tanggal -
4. Surat Izin Usaha Perdagangan No. - Tanggal -
(SIUP)
5. Tanda daftar Perusahaan (TDP) No. - Tanggal -
6. Tanda Daftar Usaha Pariwisata No. - Tanggal -
(TDUP)
7. Tanda Daftar Gudang (TDG) No. - Tanggal -
8. Izin Usaha Industri (IUI) / Tanda No. - Tanggal -
Daftar Industri (TDI)
9. Rekomendasi Drainase No. - Tanggal -
10. Rekomendasi Andalalin No. - Tanggal -
11. Izin Teknis lainnya No. - Tanggal -
Hanya diisi sesuai dengan Perizinan yang telah dimiliki
VII. PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP PERUSAHAAN

A. DOKUMEN LINGKUNGAN YANG DIMILIKI DAN PELAPORAN DOKUMEN LINGKUNGAN YANG
SUDAH DILAKUKAN
NO KETENTUAN REALISASI DOKUMEN
.
1. AMDAL/UKL-UPL/SPPL, dll No. - Tanggal -
No. - Tanggal -
No. - Tanggal -
2. PELAPORAN SEMESTER I No. - Tanggal -
SEMESTER No. - Tanggal -
II
B. LIMBAH YANG DIHASILKAN

VOLUME
NO
JENIS URAIAN 3
(m /bulan atau kg/
.
bulan)
1. Padat
2. Cair
3. Gas
4. B3
C. PENGELOLAAN LIMBAH
NO
JENIS PENGELOLAAN VOLUME (liter atau m3) JUMLAH UNIT
.
1. Padat
2. Cair
3. Gas
4. B3
Demikian profil perusahaan ini disusun dengan sebenarnya, sesuai dengan kondisi saat ini.
Surabaya, ..................... 20...
Penanggung Jawab,
Cap Perusahaan + Tanda Tangan + Materai Rp. 6.000,-
(Nama Penanggung Jawab)

Jabatan
Catatan :
1. Merupakan format minimal, apabila diperlukan dapat ditambahkan data-data lainnya
2. Diisi sesuai kondisi saat ini
3. Melampirkan rekomendasi dan izin-izin yang dimiliki
4. Melampirkan Detail Luas dan Fungsi Ruangan Per Lantai Bangunan
5. Melampirkan Gambar Denah Eksisting (untuk kegiatan yang telah memiliki rekomendasi dokumen
lingkungan antara tanggal 23 Februari 2012 sampai dengan 7 Desember 2016)
FORMULIR UKL-UPL
KEGIATAN …….
A. Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan

I. Identitas pemrakarsa
a. Nama Kegiatan : (Sesuaikan dengan judul cover)
b. Alamat Persil Kegiatan : (Sesuaikan dengan SKRK/IMB)
c. Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Nama Badan Hukum :
f. Alamat Kantor Surabaya :
g. Nomor Telefon/ Fax Kantor :
h. Email Kantor :
i. Nama Penanggungjawab :
j. N.I.K :
k. Jabatan :
l. Alamat Penanggungjawab sesuai KTP :
m. Nomor Telefon/HP :
II. Identitas Penyusun

a. Nama Penyusun
b. N.I.K Penyusun
c. Nomor Telepon/HP
d. Email Penyusun
III. Legalitas yang Dimiliki

a. Sertifikat tanah yang dimiliki (SHM, Atas nama : …….
Nomor : ……..
SHGB, SIPT, LETTER C, PETOK D)
Tanggal terbit : .....
Luas lahan : ..... m2
b. SKRK Nomor : .....
c. IMB Nomor : .....
Peruntukan bangunan : .....
d. Dst…
B. Deskripsi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

I. Detail Rencana Usaha dan / atau Kegiatan
a Nama rencana usaha dan/atau kegiatan
.
b Lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dan
. dilampirkan peta yang sesuai dengan kaidah
kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala
yang memadai
c. Skala/besaran rencana usaha dan/atau kegiatan Contoh:
1. Rencana usaha dan/atau kegiatan berupa kegiatan
ruko yang nantinya akan disewakan, sehingga belum
diketahui akan dimanfaatkan sebagai toko apa.
2. Rencana usaha dan/atau kegiatan ruko nantinya akan
dimanfaatkan sendiri oleh pemilik sebagai toko alat-
alat rumah tangga. Alat rumah tanggal yang dijual
meliputi barang-barang rumah tangga dari plastic.
Toko ini akan melayani pembelian dalam jumlah grosir
dan eceran. Pada lantai 3 terdapat ruangan yang
difungsikan sebagai gudang. Toko ini akan
beroperasional setiap hari dan buka mulai pukul 08.00
s/d 17.00. Dan seterusnya.
Kegiatan usaha pada saat ini berada pada tahap …….. (operasional/konstruksi). Kegiatan usaha ini (**sudah
beroperasional/ akan beroperasional mulai) ……… (bulan dan tahun). Toko atau Ruko menjual beberapa barang,
antara lain: ………. (**khusus kegiatan toko atau ruko). Kantor atau rukan bergerak dalam bidang ……….
(**khusus kegiatan kantor atau rukan).
Tabel 1 Rencana Kebutuhan Tenaga Kerja Tahap Kosntruksi
Jabatan Jumlah Jam Kerja Keterangan
Tahap Kosntruksi
Kepala Proyek Jam …… s/d …. WIB (diisi Hari kerja dilakukan Hari …..
Mandor sesuai dengan data s/d ….. (diisi sesuai dengan
pemrakarsa, Contoh: Jam 07.00 data pemrakarsa, Contoh:
Tukang
s/d 17.00 WIB) Hari Senin s/d Sabtu)
Satpam
Total
Tahap Operasional
Direktur Jam …… s/d …. WIB (diisi Hari kerja dilakukan Hari …..
Manager sesuai dengan data s/d ….. (diisi sesuai dengan
Staff pemrakarsa, Contoh: Jam 07.00 data pemrakarsa, Contoh:
s/d 17.00 WIB). Apabila Hari Senin s/d Minggu)
Satpam
terdapat shift, lengkapi dengan
dll jumlah shift
Total
Jumlah Pengunjung/hari
Sumber: Pemrakarsa, 2021
Tabel 2 Fasilitas Kegiatan dan/ atau Usaha (*sesuaikan dengan fasilitas yang direncanakan)
No. Fasilitas Keterangan
1 Ruang Display
2. Ruang Rapat
3. Pantry
4. Dll
5. Dll
Tabel 3 Layanan Tower (*untuk kegiatan tower dan cantumkan ketinggian tower)
No. Layanan Tower Keterangan
1 Telkomsel
2. XL
3. Dll
Tabel 3 Layanan Klinik/ Rumah Sakit (*untuk kegiatan klinik/ rumah sakit)
No. Layanan Klinik Keterangan
1 Poli Dokter Umum
2. Poli Dokter Gigi
3. Dll
Tabel 3 Layanan Restaurant/ Depot/ Café (*Untuk kegiatan Restaurant/ Depot/ Café)
(*lengkapi dengan jumlah kursi yang disediakan)
No. Jenis Layanan Keterangan
1
2.
3.
Tabel 3 Jumlah dan Jenis Kamar Hotel/ Homestay/ Guesthouse (*Untuk Kegiatan Hotel/ Homestay/ Guesthouse)
No. Jenis Kamar Jumlah
1
2.
3.
Tabel 3 Hasil dan Kapasitas Produksi (*Untuk Kegiatan Industri/ Home Industri/ Tempat Usaha Workshop)
No. Hasil Produksi Kapasitas Produksi
1
2.
3.
Tabel 4 Jenis Bahan Baku dan Bahan Penolong (*Untuk Kegiatan Industri/ Home Industri/ Tempat Usaha Workshop)
No. Jenis Bahan Baku Jumlah
Bahan Baku
1
2.
3.
Bahan Penolong
1.
2.
3.
Tabel 5 Alat-Alat Produksi (*Untuk Kegiatan Industri/ Home Industri/ Tempat Usaha Workshop)
No. Alat Produksi Jumlah
1
2.
3.
Tabel 6 Moda Angkutan (*Untuk Kegiatan Industri/ Home Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang)
No. Jenis Moda Angkuta Jumlah
1
2.
3.
Dampak yang
dihasilkan:
1. Bahan Datang
2. dll
Dstnya
Alur produksi ini
Disesuaikan
dengan
Dstnya Kegiatan Usaha
Masing-masing
Dampak yang
dihasilkan:
1. Barang Dikirim Ke Konsumen
2. dll
Gambar 1 Alur Proses Produksi (*Untuk Kegiatan Industri/ Home Industri/ Tempat Usaha Workshop)
Kegiatan usaha ……………. ini mempunyai jumlah lantai sebanyak ……. Untuk penjelasan penggunan dan luas
bangunan dapat dilihat pada Tabel 2.4. Kegiatan usaha ………………….. ini mempunyai jumlah pengunjung
maksimal sebanyak ….. orang/ hari.
Tabel 3 Fungsi dan Luas Rencana Kegiatan
Fungsi Bangunan Julmah Lantai Luas (m2) Ketinggi Bangunan Keterangan
(m)
Resepsionist 1
Ruang Direktur
Ruang Manager
Ruang Rapat
Ruang Toko
Dapur
Musholla
TPS Limbah B3
Sirkulasi
Dll. (keterangan
bangunan sesuai
dengan
perencanaan
pemrakarsa)
Luas Lantai 1
Ruang Rapat 2
Ruang
Penyimpanan
Barang
Ruang Pertemuan
Sirkulasi
Dll. (keterangan
bangunan sesuai
dengan
perencanaan
pemrakarsa)
Fungsi Bangunan Julmah Lantai Luas (m2) Ketinggi Bangunan Keterangan
(m)
Luas Lantai 2
Jumlah Lantai bisa disesuaikan dengan kebutuhan
Total Luas Bangunan
Total Ketinggian
Luas Ruang Terbuka Luas RTH = ….m2
Luas Parkir = …m2
Total Luas Lahan
Luas bangunan yang dimanfaatkan untuk
usaha
Prosesntase bangunan yang
dimanfaatkan untuk usaha
1.1. Kesesuaian rencana usaha dan/atau kegiatan dengan **SKRK/IMB (**pilih salah satu, SKRK
atau IMB)
Tabel 4 Kesesuaian **Rencana Usaha/ Kondisi Eksisting (**pilih salah satu) dengan SKRK Nomor: ………….
Tanggal ……….
Syarat – syarat SKRK
Ketentuan Persyaratan Perencanaan (Diisi sesuai dengan
No. Jenis Keterangan
(disesuaikan SKRK data pemrakarsa)
Persyaratan
halaman 2)
Rencana usaha dan/ atau kegiatan terletak pada alamat persil Jl. ………….., Kelurahan ……, Kecamatan ……,
Kota Surabaya
1. Kondisi eksisting
tidak sesuai SKRK
Zona
**diisi sesuai yang atau
Peruntukan
tercantum di SKRK Kondisi eksisting
Ruang
sesuai dengan
SKRK
2. Peruntukkan …… (sesuaikan dengan …… (sesuaikan dengan judul cover) Kondisi eksisting
Bangunan judul cover) tidak sesuai SKRK
atau
Kondisi eksisting
sesuai dengan
SKRK
Perencanaan dan/atau kondisi eksisting bangunan (Terkait: KDB, KLB, KDH, Ketinggian Bangunan, dll) harus
sesuai dengan SKRK Nomor: ……. Tanggal ………
Tabel 5 Kesesuaian Kondisi Eksisting Bangunan dengan IMB (**Apabila sudah ber IMB)
Syarat – syarat IMB
No. Jenis Ketentuan Persyaratan Perencanaan Keterangan
Persyaratan (disesuaikan IMB)
Rencana usaha dan/ atau kegiatan terletak pada alamat persil Jl. ………….., Kelurahan ……, Kecamatan ……,
Kota Surabaya
1. Peruntukkan ..... ..... Kondisi eksisting
Bangunan sesuai dengan
IMB
Kondisi eksisting bangunan harus sesuai dengan IMB Nomor: ……… Tanggal ………..
1.2. Penyediaan Air Bersih dan Pengolahan Air Limbah

Penyediaan kebutuhan air bersih kegiatan ………….. didapatkan dari air PDAM dan pemrakarsa
berkomitmen untuk tidak menggunakan air bawah tanah pada kegiatan konstruksi dan operasional. Untuk
perhitungan kebutuhan air bersih dan volume air limbah pada **tahap konstruksi dan tahap operasional(**bisa pilih
salah satu) dapat dilihat pada Tabel 6.
Tabel 6 Perhitungan Prakiraan Kebutuhan Air Bersih dan Air Limbah pada Tahap Konstruksi dan Tahap
Operasional
Pengguna Jumlah Kebutuhan Air Bersih Kebutuhan Air Bersih Volume Air Limbah
(m3/orang/hari) Rata-Rata (m3/hari) (m3/hari)
Tahap Konstruksi
(1) (2) (3) (4) = (2)x(3) (5) = (4) x 0,7
Tenaga Kerja **Diisi 0,6 (a) (b)
Konstruksi sesuai
Tabel 2.2
Pembuatan Campuran Semen 2 Terpakai habis
Penyiraman Jalan Berdebu 1 Terpakai habis
Pembersihan Peralatan Proyek 2 Terpakai habis
Total Kebutuhan Air Bersih (c) = (a) + 2 + 1 + 2 (b)
Faktor Jam 1,5
Puncak
Kebutuhan Jam Puncak (d) = (c) x 1,5 (e) = (b) x 1,5
Tahap Operasional
(1) (2) (3) (4) = (2)x(3) (5) = (4) x 0,7
Karyawan **Diisi  Ruko/ rukan = 0,1 (f) (g)
sesuai m3/orang/hari
Tabel 2.2  Kantor = 0,05
m3/orang/hari
 Toserba, toko pengecer
= 0,005 m3/orang/hari
(**pilih salah satu
sesuai dengan kegiatan)
Pengunjung **Diisi 0,1 (h) (i)
sesuai
Tabel 2.2
Kebutuhan air bersih domestik (j) = (f) + (h) (k) = (g) + (i)
Kebutuhan air 25% Kebutuhan air bersih (l) = (j) x 25% Terpakai habis
bersih non domestik
domestik
Total Kebutuhan Air Bersih Rata-Rata (m) = (j) + (l) (k)
Faktor Jam 1,5
Puncak
Kebutuhan Air Bersih pada Saat Jam Puncak (n) = (m) x 1,5 (o) = (k) x 1,5
Sumber: Pemrakarsa, 2021 (Mengacu pada SNI 03-7065-2005)
Pengolahan air limbah yang dihasilkan dari kegiatan ini dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:
1. Merencanakan instansi pengolahan air limbah menggunakan sistem ekualisasi-anaerob-aerob-clarifier
berkapasitas 2 m3/hari dengan unit sebagai berikut :(isi sesuai unit pengolahan yang dipilih; tabel
dibawah ini hanya merupakan contoh saja)
Unit Volume (m3)

Bak Ekualisasi :
Bak Anaerob :
Bak Transfer :
Reaktor Aerob :
Reaktor Clarifier :
UV Sterilized : -
Kolam Indikator : -
Bak Klorinasi : -
2. Gambar desain IPAL (*harap ditampilkan sesuai Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah)
3. Lokasi titik penaatan berada di flowmeter pembuangan air limbah pada persil Jl. Mulyosari Mapan No. 6
(Lama: Jl. Mulyosari Mapan Blok BC-2) Surabayadengan titik koordinatS 7o15’58,96” dan E 112o47’48,79”;
4. Debit air limbah yang disetujui untuk diolah dan/atau dimanfaatkan ….. m3/hari dan untuk badan air
penerima adalah ……….;
5. Mengolah dan menjamin seluruh air limbah yang dihasilkan masuk ke instalasi pengolahan air limbah
(termasuk air limbah domestik), sehingga mutu air limbah yang dibuang ke sumber air tidak melampaui
baku mutu air limbah yang ditetapkan;
6. Menyerahkan air limbah ke pihak ketiga jika tidak memungkinkan membuang air limbah ke badan air dan
memanfaatkan air limbah;
7. Selalu memisahkan saluran air limbah dan saluran air hujan;
8. Memiliki dan memasang instalasi pembuangan air limbah dan saluran air limbah harus kedap air, sehingga
tidak terjadi perembesan air limbah ke lingkungan;
9. Memiliki dan memasang alat ukur debit dan bertanggung jawab terhadap keamanan dan tetap berfungsi
nya alat ukur debit serta wajib melakukan pencatatan harian debit air limbah yang dikeluarkan ke badan air
penerima;
10. Melengkapi Standard Operational Procedure (SOP) termasuk mengadakan sarana dan prosedur
penanggulangan keadaan darurat;
11. Melaksanakan pengendalian pencemaran lingkungan sesuai dengan pedoman yang tertuang dalam
persetujuan lingkungan; dan/atau;
12. Memelihara instalasi pengolahan air limbah;
beberapa jenis pengolahan, antara lain: IPAL, biofilter, septicktank, dan lain-lain. Pada kegiatan ini akan
dilakukan pengolahn dengan menggunakan IPAL atau biofilter. Dengan adanya penyediaan IPAL ini, maka
pemrakarsa sanggup untuk mengurus Izin Pembuangan Air Limbah (IPAL) ke Dinas Lingkungan Hidup Kota
Surabaya. Untuk menghitung kecukupan IPAL atau biofilter digunakan volume air limbah pada jam puncak. Untuk
menentukan kapasitas IPAL bisa dilakukan pendekatan dengan melihat volume air limbah yang dihasilkan dan
disesuaikan dengan kapasitas IPAL yang ada di pasaran.
Gambar 2 Proses Pengolahan Air Limbah pada **Tahap Konstruksi dan/atau Operasional
*Penjelasan terkait penyediaan IPAL pada tahap operasional disesuaikan dengan pemenuhan baku mutu air
limbah yang diterbitkan oleh instansi terkait.
1.3. Pengelolaan Sampah

Perhitungan prakiraan timbulan sampah pada **tahap konstruksi dan tahap operasional(**bisa pilih
salah satu) dapat dilihat pada Tabel 2.7.
Tabel 7 Perhitungan Prakiraan Timbulan Sampah **Tahap Konstruksi dan/atau Tahap Operasional
Sumber Pengguna Jumlah Kebutuhan Jumlah Timbulan
(liter/orang/hari) Sampah (liter/hari)
(1) (2) (3) (4) = (2) x (3)
Tahap Konstruksi
Kegiatan Domestik Tenaga Kerja **Diisi sesuai Tabel 2,5 (a)
Konstruksi 2.2
Sisa Material Kegiatan Kosntruksi - 25 25
Proyek
Total Timbulan Sampah (b) = (a) + 25
Tahap Operasional
Timbulan sampah Tenaga Kerja **Diisi sesuai Tabel  Kantor = 0,5 – (c)
organik Oeprasional 2.2 0,75
liter/orang/hari
 Toko = 2,5 – 3,0
liter/orang/hari
Pengunjung **Diisi sesuai Tabel  Kantor = 0,5 – (d)

2.2 0,75
liter/orang/hari
 Toko = 2,5 – 3,0
liter/orang/hari
Timbulan limbah padat sisa makanan dapur (**untuk kegiatan hotel, kos-kosan, tempat 10
hiburan)
Total timbulan sampah organik (e) = (c) + (d) + 10
Total timbulan Tenaga kerja 25% Timbulan sampah (f) = (e) x 25%
sampah anorganik operasional dan organik (e)
pengunjung
Total timbulan sampah organik dan anorganik (g) = (e) + (f)
Sumber: Pemrakarsa, 2021 (Mengacu SNI 3242-2008)
Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 1 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan
Daerah Kota Surabaya No. 5 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan di Kota Surabaya, maka:
a. Untuk setiap orang wajib melakukan pemilahan sampah dan wajib menyediakan sarana pemilahan
sampah dengan memperhatikan jenis, karakteristik, dan timbulan sampah;
b. Untuk setiap orang, pengelola kawasan permukiman, kawasan komersial, kawasan industry, kawasan
khusus, fasilitas umum, fasilitas social dan fasilitas lainnya yang menghasilkan sampah lebih dari 30 m 3
(tiga puluh meter kubik) setiap bulan, wajib membuang sendiri sampah ke TPST atau TPA.
Alur pengelolaan sampah pada **tahap konstruksi dan/atau tahap operasional dapat dilihat pada Gambar 2.3.
Timbulan Sampah
Timbulan sampah organik dan Timbulan sampah organik dan

anorganik = (b) liter/hari anorganik = (b) liter/hari
Pada masing-masing titik lokasi proyek Pada masing-masing ruangan pemrakarsa

pemrakarsa menyediakan tempat sampah menyediakan tempat sampah terpilah dengan
Pengangkutan
terpilah dengan untuk sampah
jumlah dan domestik dilakukan
kapasitas yang jumlah dan kapasitas yang memadai
oleh petugas kebersihan dibawa ke TPS
memadai Menyediakan tempat sampah di luar ruangan
Kelurahan …….
Menyediakan tempat(**Kelurahan
sampah diSesuai dengan
luar ruangan (TPS) dengan kapasitas 60 liter atau 100 liter
SKRK).
(TPS) Dan kapasitas
dengan pemrakarsa 60 akan berkoordinasi
liter atau 100 liter atau 200 liter (**disesuaikan
Pengangkutan untuk sampah dengan domestik
volume
dengan
atau 200 Dinas
liter Kebersihan
(**disesuaikandan dengan
Ruang Terbuka
volume sampah yang dihasilkan) berjumlah
dilakukan oleh petugas kebersihan dibawa…. unit ke
Hijau. yang dihasilkan) berjumlah ….. unit
sampah TPS Kelurahan ……. (**Kelurahan Sesuai
Untuk sampah sisa konstruksi pemrakarsa dengan SKRK). Dan pemrakarsa akan
bekerja sama dengan pihak ketiga yang berkoordinasi dengan Dinas Kebersihan dan
berizin. Ruang Terbuka Hijau.
Gambar 3 Alur Pengelolaan Sampah Tahap Konstruksi dan/atau Tahap Operasional
1.4. Pengelolaan Limbah B3

Prakiraan timbulan limbah B3 pada tahap operasional dari kegiatan ini dapat dilihat pada dibawah ini
Tabel 8 Jenis limbah B3 yang dihasilkan dari Kegiatan ……… (*pilih sesuai denga jenis kegiatan)
No. Nama Kegiatan dan/atau Usaha Jenis Limbah B3
1 Klinik 1. Limbah klinis tajam (A337-1)
2. Limbah klinis non tajam (A337-1)
3. Produk farmasi kadaluarsa (A337-2)
4. Bahan kimia kadaluarsa (A337-3)
5. Peralatan laboratorium terkontaminasi B3 (A337-4)
6. Kemasan produk farmasi (B337-1)
7. Sludge IPAL (B337-2)
8. Minyak pelumas bekas (B105d)
9. Kain majun bekas (B110d)
10. Limbah terkontaminasi B3 / filter oli (A018d)
11. Filter udara bekas (B109d)
12. Aki bekas (A102d)
13. Baterai bekas (A102d)
14. Kemasan bekas B3 / beracun (B104d)
15. Kemasan bekas B3 / mudah menyala (B104d)
16. Limbah elektronik (B107d)
17. Lampu bekas/TL (B107d)
18. Catridge bekas (B107d)
2 Hotel/ Kos-Kosan/ Homestay/ 1. Minyak pelumas bekas (B105d)
Guesthouse/ dan sejenisnya 2. Kain majun bekas (B110d)
5. Aki bekas (A102d))
9. Kemasan bekas B3 / refrigerant (B104)
13. Refrigerant bekas (A111d)
3 Mall/ pusat perbelanjaan dan sejenisnya 1. Minyak pelumas bekas (B105d)
4 Perkantoran 1. Minyak pelumas bekas (B105d)
14. Kemasan bekas tinta (B321-4)
5 Restoran/rumah makan/ café/ warung/ 1. Minyak pelumas bekas (B105d)
depot dan sejenisnya 2. Kain majun bekas (B110d)
6 Toko 1. Minyak pelumas bekas (B105d)
7 Apotek 1. Minyak pelumas bekas (B105d)
13. Limbah klinis tajam (A337-1)
14. Limbah klinis non tajam (A337-1)
15. Produk farmasi kadaluarsa (A337-2)
16. Kemasan produk farmasi (B337-1)
17. Bahan kimia kadaluarsa (A337-3)
8 Percetakan 1. Minyak pelumas bekas (B105d)
2. Kain majun (B110d hari)
3. Filter oli (A108d)
5. Kain majun terkontaminasi tinta (B110d)
6. Kemasan bekas B3 (B104d)
9. Lampu TL (B07d)
10. Filter udara (B109d)
13. Sludge mengandung tinta (B321-2)
14. Residu dari proses pencucian (B321-3)
15. Sludge mengandung tinta dari proses produksi dan
penyimpananya (B321-1)
16. Pelarut bekas (B321-8)
9 bengkel/ reparasi dan sejenisnya 1. Minyak pelumas bekas (45 hari)
2. Limbah terkontaminasi B3 / coolant bekas (A108d))
6. Sludge painting (B323-2)
7. Limbah terkontaminasi / sisa las (A108d))
9. Limbah terkontaminasi / filter oli (A108d)
10. Lampu TL bekas (B107d)
13. Sludge logam antara lain berupa serbuk, gram dari
proses metal shaping yang mengandung minyak
(A345-2)
10. Industri/ home industri/ tempat usaha Jenis limbah menyesuaikan dengan alur proses
workshop dan sejenisnya kegiatan usaha dan bisa bersurat ke DLH untuk
memohon arahan identifikasi limbah B3 yang
dihasilkan.
Tabel 9 Sumber, Karakteristik, dan Jumlah Limbah B3 dari Kegiatan ……… (*pilih sesuai denga jenis kegiatan)
LIMBAH B3 KEGIATAN KLINIK
No. Nama Limbah
Jumlah
B3 (beserta Sumber Limbah Pengemasan Masa Simpan
Karakteristik Limbah B3
kode limbah B3 Limbah B3 Limbah B3
(kg/hari)
B3)
1. Limbah klinis Aktivitas Infeksius Freezer 90 hari
tajam (A337- Klinik/Medis Limbah Medis
1)
2. Limbah klinis Aktivitas Infeksius Freezer 90 hari
non tajam Klinik/Medis Limbah Medis
(A337-1)
3. Produk Aktivitas Beracun Logam/Plastik 180 hari
farmasi Apotik/Ruang
kadaluarsa Obat
(A337-2)
4. Bahan kimia Aktivitas Beracun Logam/Plastik 180 hari
kadaluarsa Laboratorium
(A337-3) Kesehatan
5. Peralatan Aktivitas Beracun Logam/Plastik 180 hari
laboratorium Laboratorium
terkontaminasi Kesehatan
B3 (A337-4)
6. Kemasan Aktivitas Beracun Logam/Plastik 365 hari
produk Apotik/Ruang
farmasi Obat
(B337-1)
7. Sludge IPAL Aktivitas Beracun Logam/Plastik 365 hari
(B337-2) Maintenance
Instalasi IPAL
8. Minyak Aktivitas Cairan Logam 365 hari
pelumas Maintenance Mudah
bekas (B105d) Genset/Kendaraan Menyala
9. Kain majun Aktivitas Padatan Logam 365 hari
bekas (B110d) Maintenance Mudah
Genset/Kendaraan Menyala
10. Limbah Aktivitas Padatan Logam 180 hari
terkontaminasi Maintenance Mudah
B3 / filter oli Genset/Kendaraan Menyala
(A108d)
11. Filter udara Aktivitas Beracun Logam/Plastik 365 hari
bekas (B109d) Maintenance
Genset/Kendaraan
12. Aki bekas Aktivitas Korosif Plastik 180 hari
(A102d) Maintenance
Genset/Kendaraan
13. Baterai bekas Aktivitas Korosif Plastik 180 hari
(A102d) Penggantian
Baterai Elektronik
14. Kemasan Aktivitas Beracun Logam/Plastik 365 hari
bekas B3 / Pembersihan/
beracun Maintenance
(B104d) Gedung
15. Kemasan Aktivitas Padatan Logam 365 hari
bekas B3 / Maintenance Mudah
mudah Genset/Kendaraan Menyala
menyala
(B104d)
16. Limbah Aktivitas Beracun Logam/Plastik 365 hari
elektronik Elektronika
(B107d) Gedung dan
Perkantoran
17. Lampu Aktivitas Beracun Logam/Plastik 365 hari
bekas/TL Maintenance
(B107d) Gedung
18. Catridge Aktivitas Beracun Logam/Plastik 365 hari
bekas Perkantoran
(B107d)/
Toner Bekas
(B353-1)
LIMBAH B3 KEGIATAN HOTEL/ KOS-KOSAN/ HOMESTAY/ GUESTHOUSE/ DAN SEJENISNYA

No. Nama Limbah
Jumlah
(kg/hari)
B3)

pelumas bekas Maintenance Mudah
(B105d) Genset/Kendaraan Menyala

(A108d)

Genset/Kendaraan

(A102d) Maintenance
Genset/Kendaraan
6. Baterai bekas Aktivitas Korosif 180 hari 180 hari

(A102d) Penggantian
Baterai Elektronik
7. Kemasan bekas Aktivitas Beracun 365 hari 365 hari

B3 / beracun Pembersihan/
(B104d) Maintenance
Gedung
8. Kemasan bekas Aktivitas Padatan 365 hari 365 hari

B3 / mudah Maintenance Mudah
menyala Genset/Kendaraan Menyala
(B104d)
9. Kemasan bekas Kemasan Freon Padatan 365 hari 365 hari

B3 / refrigerant Pendingin Mudah
(B104d) Ruangan Menyala/
Beracun
10. Limbah Aktivitas Beracun 365 hari 365 hari

(B107d) Gedung dan
Perkantoran

(B107d) Gedung
12. Catridge bekas Aktivitas Beracun Logam/Plastik 365 hari

(B107d)/ Toner Perkantoran
Bekas (B353-1)
13. Refrigerant Cairan Freon Beracun Logam/Plastik 180 hari

Bekas Bekas Pendingin
(A111d) Ruangan
LIMBAH B3 KEGIATAN MALL/ PUSAT PERBELANJAAN DAN SEJENISNYA
No. Nama Limbah
Jumlah
(kg/hari)
B3)



(A108d)

Genset/Kendaraan

(A102d) Maintenance
Genset/Kendaraan

(A102d) Penggantian
Baterai Elektronik
7. Kemasan bekas Aktivitas Beracun Logam/Plastik 365 hari

(B104d) Maintenance
Gedung
8. Kemasan bekas Aktivitas Padatan Logam 365 hari

(B104d)
9. Kemasan bekas Kemasan Freon Padatan Logam/Plastik 365 hari

Beracun

(B107d) Gedung dan
Perkantoran

(B107d) Gedung

Bekas (B353-1)

(A111d) Ruangan
LIMBAH B3 KEGIATAN PERKANTORAN

No. Nama Limbah
Jumlah
(kg/hari)
B3)



(A108d)

Genset/Kendaraan

(A102d) Maintenance
Genset/Kendaraan

(A102d) Penggantian
Baterai Elektronik

Maintenance
(B104d) Gedung

(B104d)

Beracun

(B107d) Gedung dan
Perkantoran

(B107d) Gedung

Bekas (B353-1)

(A111d) Ruangan
14. Kemasan bekas Penggantian Tinta Beracun Logam/Plastik 365 hari

tinta (B321-4) Printer
LIMBAH B3 KEGIATAN RESTORAN/ RUMAH MAKAN/ CAFÉ/ WARUNG/ DEPOT/ DAN SEJENISNYA
No. Nama Limbah
Jumlah
(kg/hari)
B3)



(A108d)

Genset/Kendaraan

(A102d) Maintenance
Genset/Kendaraan

(A102d) Penggantian
Baterai Elektronik

(B104d) Maintenance
Gedung

(B104d)

Beracun

(B107d) Gedung dan
Perkantoran

(B107d) Gedung

Bekas (B353-1)

(A111d) Ruangan
14. Kemasan bekas Penggantian Tinta Beracun Logam/Plastik 365 hari

tinta (B321-4) Printer
LIMBAH B3 KEGIATAN TOKO
No. Nama Limbah
Jumlah
(kg/hari)
B3)



(A108d)

Genset/Kendaraan

(A102d) Maintenance
Genset/Kendaraan

(A102d) Penggantian
Baterai Elektronik

(B104d) Maintenance
Gedung

(B104d)

Beracun

(B107d) Gedung dan
Perkantoran

(B107d) Gedung

Bekas (B353-1)
LIMBAH B3 KEGIATAN APOTEK

No. Nama Limbah
Jumlah
(kg/hari)
B3)



(A108d)

Genset/Kendaraan

(A102d) Maintenance
Genset/Kendaraan

(A102d) Penggantian
Baterai Elektronik

(B104d) Maintenance
Gedung

Maintenance Mudah
B3 / mudah Genset/Kendaraan Menyala
menyala
(B104d)

Beracun

(B107d) Gedung dan
Perkantoran

(B107d) Gedung

Bekas (B353-1)
13. Limbah klinis Pengambilan Infeksius Freezer 90 hari

tajam (A337-1) Sampel Darah Limbah Medis
14. Limbah klinis Pengambilan Infeksius Freezer 90 hari

non tajam Sampel Darah Limbah Medis
(A337-1)
15. Produk farmasi Kegiatan apotik/ Beracun Logam/Plastik 180 hari

kadaluarsa ruang obat/
(A337-2) farmasi
16. Kemasan Kegiatan apotik/ Beracun Logam/Plastik 365 hari

produk farmasi ruang obat/
(B337-1) farmasi
17. Bahan kimia Kegiatan apotik/ Beracun Logam/Plastik 180 hari

kadaluarsa ruang obat/
(A337-3) farmasi
LIMBAH B3 KEGIATAN PERCETAKAN

No. Nama Limbah
Jumlah Masa
B3 (beserta Pengemasan
Sumber Limbah B3 Karakteristik Limbah B3 Simpan
kode limbah Limbah B3
(kg/hari) Limbah B3
B3)
1. Minyak Aktivitas Maintenance Cairan Logam 365 hari

pelumas bekas Genset/Kendaraan/Mesin Mudah
(B105d) Menyala
2. Kain majun Aktivitas Maintenance Padatan Logam 365 hari

bekas (B110d) Genset/Kendaraan/Mesin Mudah
Menyala
3. Limbah Aktivitas Maintenance Padatan Logam 180 hari

terkontaminasi Genset/Kendaraan/Mesin Mudah
B3 / filter oli Menyala
(A108d)
4. Kemasan bekas Aktivitas Proses Beracun Logam/Plastik 365 hari

tinta (B321-4) Percetakan
5. Kain majun Aktivitas Proses Beracun Logam/Plastik 365 hari

terkontaminasi Pembersihan Percetakan
tinta (B110d)
6. Kemasan bekas Aktivitas Maintenance Padatan Logam/Plastik 365 hari

B3 (B104d) Genset/Kendaraan/Mesin/ Mudah
pembersihan Gedung/ Menyala/
Pengecatan Beracun
7. Catridge bekas Aktivitas Perkantoran Beracun Logam/Plastik 365 hari

(B107d)
8. Limbah Aktivitas Perkantoran Beracun Logam/Plastik 365 hari

elektronik
(B107d)
9. Lampu TL Aktivitas Perkantoran Beracun Logam/Plastik 365 hari

(B107d)
10. Filter udara Aktivitas Maintenance Beracun Logam/Plastik 365 hari

(B109d) Genset/Kendaraan/Mesin
11. Baterai bekas Aktivitas Perkantoran Korosif Plastik 180 hari

(A102d)
12. Aki bekas Aktivitas Maintenance Korosif Plastik 180 hari

(A102d) Genset/Kendaraan/Mesin
13. Sludge Aktivitas Proses Beracun Logam/Plastik 365 hari

mengandung Percetakan
tinta (B321-2)
14. Residu dari Aktivitas Proses Beracun Logam/Plastik 365 hari

proses Percetakan
pencucian
(B321-3)
15. Sludge Aktivitas Proses Beracun Logam/Plastik 365 hari

mengandung Percetakan
tinta dari
proses produksi
dan
penyimpananya
(B321-1)
16. Pelarut bekas Aktivitas Proses Beracun/ Logam/Plastik 365 hari

(B321-8) Percetakan Cairan
Mudah
Menyala
LIMBAH B3 KEGIATAN BENGKEL/ REPARASI/ DAN SEJENISNYA

No. Nama Limbah
Jumlah Masa
B3 (beserta Pengemasan
Sumber Limbah B3 Karakteristik Limbah B3 Simpan
kode limbah Limbah B3
(kg/hari) Limbah B3
B3)
1. Minyak Aktivitas Maintenance Cairan Logam 365 hari

pelumas bekas Genset/Kendaraan Mudah
(B105d) Menyala
2. Limbah Aktivitas Maintenance Beracun Logam 180 hari

terkontaminasi Genset/Kendaraan
B3 / coolant
bekas(A108d)
3. Kain majun Aktivitas Maintenance Padatan Logam 365 hari

bekas (B110d) Genset/Kendaraan Mudah
Menyala
4. Aki bekas Aktivitas Maintenance Korosif Plastik 180 hari

(A102d) Genset/Kendaraan
5. Baterai bekas Aktivitas Penggantian Korosif Plastik 180 hari

(A102d) Baterai Elektronik
6. Sludge Aktivitas Pengecatan Beracun Logam/Plastik 365 hari

Painting
(B232-2)
7. Limbah Aktivitas Pengelasan Padatan Logam/Plastik 180 hari

terkontaminasi Mudah
B3 / sisa las Menyala
(A108d)
8. Filter udara Aktivitas Maintenance Beracun Logam/Plastik 365 hari

bekas (B109d) Genset/Kendaraan
9. Limbah Aktivitas Pengelasan Padatan Logam 180 hari

terkontaminasi Mudah
B3 / filter Menyala
oli(A108d)
10. Lampu Aktivitas Maintenance Beracun Logam/Plastik 365 hari

bekas/TL Gedung
(B107d)
11. Kemasan bekas Aktivitas Maintenance Padatan Logam 365 hari

B3 / mudah Genset/Kendaraan Mudah
menyala Menyala
(B104d)
12. Kemasan bekas Aktivitas Pembersihan/ Beracun Logam/Plastik 365 hari

B3 / beracun Maintenance Gedung
(B104d)
13. Sludge logam Aktivitas Pembubutan Padatan Logam 180 hari

antara lain Mesin Mudah
berupa serbuk, Menyala
gram dari
proses metal
shaping yang
mengandung
minyak (A345-
2)
14. Limbah Aktivitas Elektronika Beracun Logam/Plastik 365 hari

elektronik Gedung dan Perkantoran
(B107d)
15. Catridge bekas Aktivitas Perkantoran Beracun Logam/Plastik 365 hari

(B107d)/ Toner
Bekas (B353-1)
Beberapa ketentuan yang harus dipenuhi dalam upaya pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan sesuai dengan
persetujuan teknis pengelolaan limbah B3, antara lain:
1. Menyediakan tempat penyimpanan Limbah B3 dengan ukuran:
Panjang :
Lebar :
Tinggi :
Titik Koordinat letak bangunan :
2. Gambar rancang bangun TPS Limbah B3 (*harap ditampilkan sesuai dengan rincian teknis Pengelolaan
(Penyimpanan) Limbah B3)
3. Melakukan identifikasi semua limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang dihasilkan dan melakukan
pengelolaan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Melakukan pencatatan nama dan jumlah limbah termasuk arus jumlah Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun yang keluar masuk tempat penyimpanan sesuai jenis dan jumlah volumenya ke dalam formulir
Neraca Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
5. Melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai dengan ketentuan;
6. Melakukan pengemasan limbah B3 menggunakan kemasan yang :
a. Terbuat dari bahan yang dapat mengemas limbah Bahan Berbahaya dan Beracun sesuai dengan
karakteristik limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang akan disimpan;
b. Mampu mengungkung limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk tetap berada dalam kemasan;
c. Memiliki penutup yang kuat untuk mencegah terjadinya tumpahan saat dilakukan penyimpanan,
pemindahan, atau pengangkutan; dan
d. Berada dalam kondisi baik, tidak bocor, tidak berkarat, atau tidak rusak;
7. Melakukan penataan semua limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang disimpan sesuai jenis,
karakteristiknya pada Tempat Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
8. Melakukan pemanfaatan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, pengolahan limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun, dan/atau penimbunan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang dilakukan sendiri atau
menyerahkan kepada pengumpul limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, pemanfaat limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun, pengolah limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, dan/atau penimbun limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun;
9. Mematuhi jangka waktu penyimpanan dan/atau pengumpulan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
10. Menghindari terjadinya tumpahan/ceceran dari jenis-jenis Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang
disimpan;
11. Melaksanakan keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) sesuai Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor 5
Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Lingkungan Kerja, dengan menyediakan
peralatan keselamatan dan kesehatan kerja yang umum (standar) harus dimiliki oleh penanggung jawab
kegiatan, termasuk antara lain alarm, peralatan pemadam kebakaran dan fasilitas tanggap darurat (APAR,
sprinkler, wastafel, eye shower, kotak P3K, dan lain sebagainya);
12. Melakukan upaya 3R (reuse, recycle, recovery) untuk keperluan sendiri, sesuai sifat dan karakteristik
limbah tersebut dengan mengacu kepada peraturan yang berlaku;
Menyediakan tempat untuk penyimpanan limbah B3

berupa Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah
B3 berukuran ……. m2 ( diisi dengan luas TPS LB3 yang
direncanakan, sesuai pada tabel fungsi dan luas ruang)
yang terbuat dari bahan tahan api yang digunakan
Total limbah B3 = ……… untuk menyimpan limbah B3 padat dan cair. Dan di
kg/tahun dalamnya dilengkapi dengan pewadahan (tempat
sampah khusus) untuk masing-masing karakteristik
limbah B3.
Menyimpan limbah B3 pada masing-msing wadah

sesuai dengan karakteristiknya dan mengacu pada PP
Nomor 22 Tahun 2021 dan PermenLHK No. 12 tahun
2020
Dalam masa simpan tertentu akan diangkut dan

dikelola oleh pihak ketiga yang berizin dari Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Gambar 9 Alur Pengelolaan Limbah B3 Tahap Operasional
Penjelasan terkait jenis limbah B3 dan penyediaan TPS Limbah B3 harus disesuaikan dengan persetujuan teknis tentang
pengelolaan limbah B3 yang dikeluarkan oleh instansi terkati.
1.5. Utilitas Bangunan
Utilitas Bangunan kegiatan ini terdiri dari penyediaan tenaga listrik, penyediaan lahan parkir, sistem
proteksi kebakaran, sistem drainase, dan penyediaan ruang terbuka hijau. Pembahasan utilitas bangunan dapat
dilihat pada Tabel 2.9.
Tabel 9 Utilitas Bangunan

No. Utilitas Uraian
Bangunan
1. Sumber Tenaga  Sumber Tenaga Listrik kegiatan berasal dari PLN
Listrik  Pemrakarsa menyediakan genset sebagai sumber listrik cadangan
No. Utilitas Uraian

Bangunan
2. Lahan Parkir  Pemrakarsa berkomitmen untuk menyediakan ruang parkir yang dialokasikan di
dalam persil sebanyak ……. SRP serta melakukan pengaturan sirkulasi internal
dan eksternal;
 Menampilkan gambar rekomendasi ANDALALIN;
No. Utilitas Luas Bangunan Radius APAR Kebutuhan APAR Keterangan

Bangunan (m2) (Sedang)
3. Sistem Proteksi Luas bangunan 139 Kebutuhan APAR =
Kebakaran lantai 1 Luas bangunan
lantai 1/139
Luas Bangunan 139 Kebutuhan APAR =
lantai 2 Luas bangunan
lantai 2/139
Dst.
 Total Kebutuhan APAR
 Lebar jalan lingkungan depan persil adalah ….. meter

 Jarak lokasi sumur kebakaran terdekat lokasi kegiatan adalah ….. meter
 Pemrakarsa menyediakan jalur evakuasi di dalam gedung dan titik kumpul
evakuasi
 Penyediaan sistem proteksi kebakaran pada lokasi kegiatan disesuaikan dengan
Rekomendasi Sistem Proteksi Kebakaran yang dikeluarkan oleh Dinas Pemadam
Kebakaran Kota Surabaya
No. Utilitas Uraian

Bangunan
4. Sistem Drainase  Pemrakarsa menyediakan kolam tampung atau saluran long storage beserta
manhole di dalam persil dengan volume ……….. (sesuai rekom drainase),
kedalaman maksimal 2 m (termasuk freeboard 0,2 m) dan dilengkapi dengan
kolam olak, pompa air dan/atau pintu air saluran penghubung
 Penyediaan saluran drainase di dalam persil yang terhubung dengan kolam
tampung atau saluran long storage, sebelum dihubungkan dengan saluran
dranase di luar persil;
No. Utilitas Uraian

Bangunan
5. Penyediaan  Pemohon wajib menyediakan ruang terbuka hijau (KDH) sebesar 10% dari luas
Ruang Terbuka lahan terpotong GS, sesuai dengan persyaratan yang tercantum pada SKRK;
Hijau  Pemrakarsa wajib melakukan penataan terhadap estetika lingkungan dengan
mengutamakan penanaman dan perawatan pohon pelindung penyerap polutan
sesuai Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 7 Tahun 2002 tentang
Pengelolaan Ruang Terbuka Hijau di area kegiatan.
1.6. Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/atauKegiatan
Tabel 10 Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

Tahap Pra Konstruksi
Pengurusan perijinan Keresahan masyarakat
Tahap Konstruksi
Pembersihan Lahan (Termasuk Kegiatan Penurunan kualitas udara ambient, adanya timbulan
Pembongkaran Bangunan Lama, Pengurukan, material dan tanah galian, penurunan keanekaragaman
dll) vegetasi, potensi kebakaran, gangguan K3, peningkatan
kebisingan, penurunan sanitasi lingkungan
Operasional base camp Terbukanya kesempatan kerja, peningkatan limbah cair,
peningkatan limbah padat, tumbuhnya sektor informal
Mobilisasi alat berat dan material Penurunan kualitas udara ambient, peningkatan
kebisingan, penurunan kinerja jalan, timbulnya ceceran
material, peningkatan kemacetan lalu lintas, timbulnya
getaran,keretakan bangunan
Konstruksi pondasi bawah Peningkatan kebisingan, timbulnya getaran, keretakan
bangunan, gangguan K3, penurunan kualitas udara
ambient, timbulnya genangan/banjir, adanya timbulan
material, potensi kebakaran, penurunan sanitasi
lingkungan
Konstruksi pondasi atas Peningkatan kebisingan, potensi kebakaran, gangguan
K3, penurunan kualitas udara ambient, adanya timbulan
material, penurunan sanitasi lingkungan
Kegiatan finishing danMechanical Potensi kebakaran, peningkatan kebisingan, gangguan
Electrical(ME) K3, penurunan kualitas udara ambient, adanya timbulan
material
Kegiatan penghijauan Peningkatan kesehatan lingkungan
Pembongkaran base camp Penurunan kualitas udara ambien, peningkatan
kebisingan, adanya timbulan material, gangguan K3
Demobilisasi materail dan alat berat Penurunan kualitas udara ambient, peningkatan
kebisingan, penurunan kinerja jalan, timbulnya ceceran
material, peningkatan kemacetan lalu lintas, timbulnya
getaran, keretakan bangunan,
Tahap Operasional
Kegiatan karyawan, pengunjung, penjaga Peningkatan limbah cair, peningkatan limbah padat,
kesempatan kerja
Kegiatan genset (*) Timbulnya limbah B3, peningkatan kebisingan, gangguan
K3, potensi kebakaran, penurunan kualitas udara ambien
Kegiatan bongkar muat (*) Peningkatan kebisingan, gangguan K3, penurunan
kualitas udara ambient, penurunan kinerja jalan
Kegiatan pemeliharaan bangunan Gangguan K3, penurunan kualitas udara ambien,
peningkatan kesehatan lingkungan, peningkatan
kebisingan
Kegiatan toko atau kantor atau ruko atau rukan Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya
(*) genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi
air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan,
timbulnya persaingan dagang di sekitar lokasi kegiatan
(**khusus untuk toko modern/ toko swalayan)
Peningkatan Gangguan Gelombang Elektromangnetik,
Gangguan Sinyal Sistem Komunikasi Non Seluler,
Kegiatan Menara Telekomunikasi / Tower (*) Keresahan masyarakat, Potensi Kerobohan Menara,
Potensi Kilatan Petir, Potensi Kebakaran dan Gangguan
Kesehatan Masyakarat
Kegiatan klinik/ puskesmas/ rumah sakit (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya
genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi
gangguan K3, timbulnya limbah B3, peningkatan
kesehatan lingkungan, adanya penyakit menular
Kegiatan restoran/cafe/warung/depot (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya
peningkatan kesehatan lingkungan
Kegiatan dapur restoran/cafe/warung/depot (*) Peningkatan limbah lemak dan minyak, peningkatan bau
dan panas, adanya hewan vektor pada dapur, potensi
kebakaran, gangguan K3, adanya makanan kadaluarsa,
peningkatan kesehatan lingkungan, timbulnya limbah
padat dapur
Kegiatan kos/hotel (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya
air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan
Kegiatan tempat usaha hiburan (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya
peningkatan kebisingan
Kegiatan industri/ gudang/ tempat usaha Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya
workshop/ spa/ salon/ laundry (*) genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi
air, keresahan masyarakat, peningkatan limbah cair
produksi, peningkatan limbah padat produksi, penurunan
kinerja jalan, gangguan K3, peningkatan kebisingan,
timbulnya limbah B3
Kegiatan sekolah (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya
timbulnya limbah B3
(*) pilih sesuai dengan rencana kegiatan masing-masing dan dapat dikembangkan sesuai dengan kajian dari
pemrakarsa
Batas-batas lokasi rencana usaha ……… dan titik koordinat lokasi kegiatan dapat dilihat pada Gambar 10.
Nama Kegiatan
xxxx
Alamat Persil
xxxx
Nama Pemrakarsa
xxxx
Koordinat
xxxx
Sumber
Google Earth & Hasil Analisis, 2018

Gambar 10. Citra Satelit
C. DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN
Berdasarkan kesimpulan pada Tabel Kesuaian SKRK/IMB, bahwa bangunan…. (sesuaikan dengan
judul cover) yang Perencanaan dan/atau kondisi eksisting bangunannya (Terkait: KDB, KLB, KDH,
Ketinggian Bangunan, dll) harus sesuai dengan SKRK Nomor: ……. Tanggal ………,Maka dokumen
UKL UPL ini hanya diberlakukan untuk mengkaji dampak yang diperkirakan akan timbul akibat kegiatan
operasional kegiatan ….. (sesuaikan dengan judul cover) yang berada pada bangunan yang memenuhi
ketentuan syarat-syarat zoning yang diatur pada SKRK/IMB dimaksud.
Kegiatan ……. (sesuaikan dengan judul cover) yang secara terletak di Jalan .....secara administrasi
terletak di Kelurahan ..... , Kecamatan ....., Kota Surabaya saat ini berada Konstruksi dan Operasionalsehingga
tinjauan dampak kegiatan difokuskan pada kegiatan Konstruksi dan Operasional. Dampak yang terjadi pada
tahap Konstruksi dan Operasional diperlukan pengelolaan dan pemantauan agar dampak yang terjadi tidak
menganggu kegiatan …….. (sesuaikan dengan judul cover), sedangkan dampak yang terjadi pada tahap
Konstruksi dan Operasional memerlukan pengelolaan dan pemantauan dalam jangka waktu yang cukup
panjang dan berkesinambungan karena tahap Konstruksi dan Operasionalmerupakan tahapan yang paling
lama memberikan dampak terhadap masyarakat sekitar Kelurahan ......Kegiatan Konstruksi dan Operasional
akan memberikan dampak baik dampak positif maupun dampak negatif, sehingga dalam pelaksanaannya perlu
dilakukan pula upaya pengelolaan lingkungan sehingga dapat diidentifikasi dampak-dampak yang kemungkinan
akan terjadi beserta cara pengelolaan maupun pemantauannya.Identifikasi dampak lingkungan yang akan
terjadi beserta besaran dampaknya dari kegiatan konstruksi dan operasional adalah sebagai berikut.
Tabel 11 Matriks Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Keterangan
Lokasi Periode Lokasi Periode Pengelola dan
Sumber Jenis Besaran
Bentuk Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Bentuk Pemantauan Pemantauan Pemantauan Pemantau
Dampak Dampak Dampak
Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
Tahap Pra Konstruksi
Kegiatan Keresahan Adanya satu Melakukan proses Di lokasi Setiap kali Melakukan Di lokasi persil Awal melakukan Pelaksana :
Pengurusa Masyaraka pengaduan oleh perijinan, terutama ijin persil melakukan pengecekan ………………. proses perijinan Pemrakarsa
n Perijinan t masyarakat tempat usaha dan ijin ……………… pengurusan kelengkapan ijin . Pengawas
sekitar terkait operasional .. ijin usaha operasional dan ijin Leading Sektor :
kegiatan usaha tempat usaha Aparat keamanan
lingkungan
setempat
Kantor
Kelurahan
………………..
Kantor
Kecamatan
………………..
Instansi Terkait :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Tahap Konstruksi
Pembersih Penurunan Parameter Penyiraman dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
an Lahan Kualitas debu, SOx, pembasahan lahan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
(Termasuk Udara COx, dan NOx saat kegiatan kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Kegiatan Ambien berlangsung berlangsung visual terhadap Leading Sektor :
Pembongk Menggunakan masker sistem pengelolaan Dinas Lingkungan
aran untuk pekerja yang dilakukan Hidup Kota
Bangunan Surabaya
Lama, Instansi Terkait :
Penguruka Dinas Lingkungan
n, dll) Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembersih Adanya Timbulan Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap hari Pelaksana :
an Lahan Timbulan Material dan penampungan penampunga selama pengamatan penampungan selama kegiatan Pemrakarsa
(Termasuk Material Tanah Galian sementara di dalam n kegiatan lapangan secara material dan berlangsung Pengawas
Kegiatan dan Tanah sebesar ..... persil material dan berlangsung visual terhadap tanah galian Leading Sektor :
Pembongk Galian Berkerjasama dengan tanah galian sistem Dinas Kebersihan
aran pihak ketiga yang pengelolaan yang dan Ruang
Bangunan berizin dalam dilakukan Terbuka Hijau
Lama, pengangkutan dan Kota Surabaya
Penguruka menggunakan truk /pick Instansi Terkait :
n, dll) up dengan bak tertutup Dinas Lingkungan
agar tidak tercecer Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembersih Penurunan Berkurangnya Melakukan penanaman Vegetasi Setiap hari Melakukan Vegetasi yang Setiap hari Pelaksana :
an Lahan Keanekara Vegetasi kembali dan menata yang Selama pengamatan berkurang Selama kegiatan Pemrakarsa
(Termasuk gaman ulang vegetasi yang berkurang kegiatan lapangan secara pada area berlangsung Pengawas
Kegiatan Vegetasi berkurang pada area berlangsung visual terhadap dalam proyek Leading Sektor:
Pembongk dalam proyek sistem pengelolaan Dinas Kebersihan
aran yang dilakukan dan Ruang
Bangunan Terbuka Hijau
Lama, Kota Surabaya
Penguruka Instansi Terkait:
n, dll) Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembersih Potensi Adanya Menempatkan sisa Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
an Lahan Kebakaran kebakaran material dan tanah proyek Selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
(Termasuk galian pada tempat kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Kegiatan yang aman berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Pembongk Melakukan pengecekan sistem Dinas Pemadam
aran pada alat-alat yang pengelolaan yang Kebakaran Kota
Bangunan digunakan secara dilakukan Surabaya
Lama, berkala Instansi Terkait:
Penguruka Membuat SOP terkait Dinas Lingkungan
n, dll) kebakaran Hidup Kota
Menyediakan APAR di Surabaya
area dalam proyek Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembersih Gangguan Jumlah Menyediakan APD dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
an Lahan K3 kecelakaan alat P3K sebagai proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
(Termasuk kerja pertolongan pertama kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Kegiatan yang terjadi. sebelum dirujuk ke berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Pembongk puskesmas/klinik/ sistem Dinas Tenaga
aran rumah sakit terdekat pengelolaan yang Kerja Kota
Bangunan Menerapkan sistem dilakukan Surabaya
Lama, Manajemen K3 dan Instansi Terkait:
Penguruka SOP tentang K3 Dinas Lingkungan
n, dll) dengan memuat Hidup Kota
penerapannya dalam Surabaya
RKS (Rencana Kerja Pelaporan :
dan Syarat) pada Dinas Lingkungan
dokumen kontrak kerja Hidup Kota
dengan karyawan Surabaya
Mengikutsertakan
pegawai kegiatan
usaha dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Pembersih Penurunan Jumlah vektor Berkoordinasi dengan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
an Lahan Sanitasi penyakit yang Puskesmas setempat proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
(Termasuk Lingkunga bermigrasi. untuk meningkatkan kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Kegiatan n sosialisasi tentang berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Pembongk peningkatan sanitasi sistem Dinas Kesehatan
aran lingkungan di dalam pengelolaan yang Kota Surabaya
Bangunan dan sekitar rumah, dilakukan Instansi Terkait:
Lama, menutup bak Dinas Lingkungan
Penguruka sampah,dan menutup Hidup Kota
n, dll) makanan. Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Operasion Terbukany Pekerja yang  Memprioritaskan Di lokasi Sebelum Memantau pekerjaan Di lokasi Sebelum Pelaksana :
al Base a dibutuhkan pendudukan sekitar persil dilakukannya dari tenaga kerja persil dilakukannya Pemrakarsa
Camp Kesempata sebanyak ... dalam proses …………… kegiatan yang terekrut sesuai ………………. kegiatan pada Pengawas
n Kerja orang rekrutment dengan pada tahap skill masing-masing . tahap konstruksi Leading Sektor:
tetap konstruksi Dinas Tenaga
mempertimbangkan Kerja Kota
keahlian yang dimiliki Surabaya
Memberi fasilitas Pengawas
berupa jaminan Terkait:
Kesehatan dan uang Dinas Lingkungan
kematian kepada Hidup Kota
pekerja Surabaya
Pelaporan:
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Operasion Peningkata Volume limbah Mengolah limbah cair Kamar Mandi Satu minggu Melakukan Septik tank Setiap 6 bulan Pelaksana :
al Base n Limbah cair domestik domestik degan ...... , sekali pemantauan sekali Pemrakarsa
Camp Cair sebesar (e) kapasitas ..... m3 , selama terhadap limbah cair bulan selama Pengawas
(Tabel 2.6) jumlah ..... unit kegiatan domestik yang kegiatan Leading Sektor:
m3/hari (**Sesuaikan dengan berlangsung dihasilkan dengan berlangsung Dinas Lingkungan
Gambar 2.2) melakukan analisis pada tahap Hidup Kota
Melakukan laboratorium konstruksi Surabaya
pembongkaran toilet mengenai parameter Instansi Terkait:
portable pada akhir limbah cair domestik Dinas Lingkungan
tahap konstruksi Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Operasion Peningkata Jumlah timbulan Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan koordinasi Tempat Setiap 2 hari Pelaksana :
al Base n Limbah sampah sampah terpilah yang sampah di selama dengan petugas sampah di sekali selama Pemrakarsa
Camp Padat sebesar (b) memadai dan dalam kegiatan kebersihan luar ruangan kegiatan Pengawas
(Tabel mencukupi ruangan berlangsung lingkungan setempat (di depan konstruksi Leading Sektor:
2.7)liter/hari Menyediakan tempat untuk persil) berlangsung Dinas Kebersihan
sampah komunal di pengangkutan/pembu dan Ruang
depan persil dengan angan sampah ke Terbuka Hijau
kapasitas ….. liter TPS Kelurahan Kota Surabaya
(**Sesuaikan dengan ……………….. Instansi Terkait:
Gambar 2.3) Dinas Lingkungan
Timbulan sampah Hidup Kota
diambil oleh petugas Surabaya
kebersihan setiap hari Pelaporan :
dan diangkut menuju Dinas Lingkungan
TPS Kelurahan Hidup Kota
……………… Surabaya
(**Kelurahan Sesuai
dengan SKRK)
Operasion Tumbuhny Adanya PKL Menyediakan petugas Sekitar Setiap hari Melakukan Sekitar Setiap hari Pelaksana :
al Base a Sektor yang berjualan untuk menjaga PKL kegiatan selama pemantauan terhadap kegiatan selama kegiatan Pemrakarsa
Camp Informal di sekitar tidak berjualan di usaha kegiatan aktifitas PKL usaha konstruksi Pengawas
kegiatan usaha sekitar kegiatan usaha konstruksi berlangsung Leading Sektor:
Menambahkan pagar berlangsung Kecamatan ....
pembatas untuk Dinas Koperasi
menghalau PKL masuk dan UMKM
di area proyek Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Penurunan Parameter Mewajibkan Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi tempat Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Kualitas debu, SOx, pengangkut material tempat selama pengamatan menurunkan selama kegiatan Pemrakarsa
dan Udara COx, dan NOx urukan agar memberi menurunkan kegiatan lapangan secara material dan berlangsung Pengawas
Material Ambien penutup pada bak agar material dan berlangsung visual terhadap kendaraan Leading Sektor:
material tidak tercecer kendaraan sistem pengelolaan pengangkut Dinas Lingkungan
di jalan pengangkut yang dilakukan Hidup Kota
Melakukan pencucian Surabaya
ban dan bak Instansi Terkait:
kendaraan(truk/mobil, Dinas Lingkungan
dsb) sebelum keluar Hidup Kota
dari lokasi proyek Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Peningkata Kebisingan ≤ 60 Melakukan mobilisasi Jalan yang Setiap hari Melakukan Jalan yang Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat n dBA alat berat dan material dilalui selama pengamatan dilalui selama kegiatan Pemrakarsa
dan Kebisingan secara bertahap, tidak kendaraan kegiatan lapangan secara kendaraan berlangsung Pengawas
Material secara serentak. pengangkut berlangsung visual terhadap pengangkut Leading Sektor:
Memastikan kendaraan alat berat dan sistem alat berat dan Dinas Lingkungan
yang dipakai untuk material pengelolaan yang material Hidup Kota
pengangkutan bisa dengan jarak dilakukan dengan jarak Surabaya
layak jalan ± ± Instansi Terkait:
200 meter 200 meter dari Dinas Lingkungan
dari batas proyek. Hidup Kota
batas proyek. Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Penurunan Adanya jalan Melakukan semua Jalan dan Setiap hari Melakukan Jalan dan Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Kinerja yang berlubang pendokumentasian pedestrian selama pengamatan pedestrian selama kegiatan Pemrakarsa
dan Jalan dan rusaknya kondisi jalan dan yang dilalui kegiatan lapangan secara yang dilalui berlangsung Pengawas
Material pedestrian pedestrian sebelum kendaraan berlangsung visual terhadap kendaraan Leading Sektor :
dimulainya kegiatan pengangkut sistem pengangkut Dinas PU Bina
pada bangunan yang alat berat dan pengelolaan yang alat berat dan Marga dan
dilalui kendaraan material dilakukan material Pematusan Kota
pengangkut alat berat dengan jarak dengan jarak Surabaya
dan material dengan ± 200 meter ± Instansi Terkait :
jarak ± 100 s/d 200 dari batas 200 meter dari Dinas Lingkungan
meter dari batas proyek proyek. batas proyek. Hidup Kota
Menggunakan Surabaya
kendaraan pengangkut Pelaporan :
material dan alat berat Dinas Lingkungan
sesuai kelas jalan yang Hidup Kota
dilalui Surabaya
Pembatasan tonase
kendaraan pengangkut
material dan alat berat
sesuai kelas jalan
Melakukan perbaikan
jalan yang berlubang
dan menata ulang
pedestrian yang rusak
Mobilisasi Timbulnya Adanya ceceran Mewajibkan Sepanjang Setiap hari Melakukan Sepanjang Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Ceceran material yang pengangkut material jalan yang selama pengamatan jalan yang selama kegiatan Pemrakarsa
dan Material jatuh di urukan agar memberi dilalui kegiatan lapangan secara dilalui berlangsung Pengawas
Material sepanjang jalan penutup pada bak agar kendaraan berlangsung visual terhadap kendaraan Leading Sektor:
yang dilalui material tidak tercecer pengangkut sistem pengelolaan pengangkut Dinas Kebersihan
di jalan alat berat dan yang dilakukan alat berat dan dan Ruang
material material Terbuka Hijau
Kota Surabaya
Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Peningkata Penurunan Melakukan pengaturan Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi tempat Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat n tingkat layanan jam kedatangan alat tempat selama pengamatan menurunkan selama kegiatan Pemrakarsa
dan Kemacetan jalan berat dan material agar menurunkan kegiatan lapangan secara material. berlangsung Pengawas
Material Lalu Lintas tidak berlangsung saat material. berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
jam sibuk. sistem pengelolaan Dinas
Menyediakan tempat yang dilakukan Perhubungan
penyimpanan material Kota Surabaya
dan area parkir Instansi Terkait:
kendaraan pengangkut Dinas Lingkungan
alat berat dan material Hidup Kota
dengan luas yang Surabaya
mencukupi di dalam Pelaporan :
lokasi proyek, sehingga Dinas Lingkungan
tidak mengganggu jalur Hidup Kota
lalu lintas Surabaya
Tidak memarkir alat
berat pada jalur lalu
lintas
Menempatkan petugas
untuk mengatur lalu
lintas pada saat alat
berat bekerja di dekat
jalur lalu lintas
Mobilisasi Timbulnya Getaran ≤ 50 Melakukan mobilisasi Jalan yang Setiap hari Melakukan Jalan yang Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Getaran dBA alat berat dan material dilalui selama pengamatan dilalui selama kegiatan Pemrakarsa
dan secara bertahap, tidak kendaraan kegiatan lapangan secara kendaraan berlangsung Pengawas
Menggunakan alat berat dan sistem pengelolaan alat berat dan Dinas Perumahan
kendaraan pengangkut material yang dilakukan material Rakyat dan
material dan alat berat dengan jarak dengan jarak Kawasan
sesuai kelas jalan yang ± ± Permukiman,
dilalui. 100 s/d 200 200 meter dari Cipta Karya dan
Mengangkut material meter dari batas proyek. Tata Ruang Kota
dengan berat batas proyek. Surabaya
sesuaiperizinan alat Instansi Terkait:
angkut yang Dinas Lingkungan
dipergunakan. Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Keretakan Jumlah Melakukan semua Bangunan Setiap hari Melakukan Bangunan Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Bangunan bangunan pendokumentasian yang dilalui selama pengamatan yang selama kegiatan Pemrakarsa
dan yang kondisi bangunan kendaraan kegiatan lapangan secara dilalui berlangsung Pengawas
Material mengalami sebelum dimulainya pengangkut berlangsung visual terhadap kendaraan Leading Sektor:
keretakan kegiatan pada alat berat dan sistem pengelolaan pengangkut Dinas Perumahan
bangunan yang dilalui material yang dilakukan alat berat dan Rakyat dan
kendaraan pengangkut dengan jarak material Kawasan
alat berat dan material ± dengan jarak Permukiman,
dengan jarak ± 100 s/d 200 meter ± Cipta Karya dan
200 meter dari batas dari 200 meter dari Tata Ruang Kota
proyek. batas proyek. batas proyek. Surabaya
Melakukan SOP dan
penggantian kerusakan Kecamatan .....
bangunan antara Instansi Terkait:
pemrakarsa dengan Dinas Lingkungan
pemilik bangunan Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Peningkata Kebisingan ≤ 60 Menggunakan alat-alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi n dBA yang memiliki tingkat proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah Kebisingan kebisingan rendah kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Menggunakan tiang berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
pancang yang sesuai sistem pengelolaan Dinas Lingkungan
dengan kegiatan yang dilakukan Hidup Kota
Menambahkan pagar Surabaya
keliling dengan tinggi Instansi Terkait:
yang disesuaikan Dinas Lingkungan
dengan proyek untuk Hidup Kota
mengurangi kebisingan Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Timbulnya Getaran ≤ 50 Menggunakan alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Getaran dBA yang memiliki dampak proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah getaran yang rendah kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
sistem pengelolaan Dinas Perumahan
yang dilakukan Rakyat dan
Kawasan
Permukiman,
Cipta Karya dan
Tata Ruang Kota
Surabaya
Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Keretakan Jumlah Melakukan semua Bangunan Setiap hari Melakukan Bangunan Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Bangunan bangunan pendokumentasian yang retak selama pengamatan yang retak selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah yang kondisi bangunan dengan jarak kegiatan lapangan secara dengan jarak berlangsung Pengawas
mengalami sebelum dimulainya ± berlangsung visual terhadap ± 200 meter Leading Sektor:
keretakan kegiatan pada 200 meter sistem pengelolaan dari batas Dinas Perumahan
bangunan yang dilalui dari yang dilakukan proyek. Rakyat dan
kendaraan pengangkut batas proyek. Kawasan
alat berat dan material Permukiman,
dengan jarak ± 100 s/d Cipta Karya dan
200 meter dari batas Tata Ruang Kota
proyek Surabaya dan
Melakukan SOP Kecamatan .....
penggantian kerusakan Instansi Terkait:
bangunan antara Dinas Lingkungan
pemrakarsa dengan Hidup Kota
pemilik bangunan Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Gangguan Jumlah Menyediakan alat P3K Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi K3 kecelakaan sebagai pertolongan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah kerja pertama sebelum kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
yang terjadi. dirujuk ke berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
puskesmas/klinik/ sistem pengelolaan Dinas Tenaga
rumah sakit terdekat yang dilakukan Kerja Kota
Menerapkan sistem Surabaya
manajemen K3 dan Instansi Terkait:
SOP tentang K3 Dinas Lingkungan
dengan memuat Hidup Kota
Mengikutsertakan
pegawai kegiatan
usaha dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Konstruksi Penurunan Parameter Penyiraman dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Kualitas debu, SOx, pembasahan lahansaat proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah Udara COx, dan NOx kegiatan berlangsung kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Ambien pada musim kemarau. berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Menggunakan masker sistem pengelolaan Dinas Lingkungan
untuk pekerja yang dilakukan Hidup Kota
Menambahkan jaring- Surabaya
jaring penangkap debu Instansi Terkait:
di lokasi proyek Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Timbulnya Lama dan tinggi Menjaga kebersihan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Genangan genangan saluran drainase tepi proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah /Banjir (side drain) agar tidak kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
tersumbat, dengan berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
pemasangan screen sistem pengelolaan Dinas PU Bina
pada inlet saluran yang dilakukan Marga dan
drainase. Pematusan Kota
Mensosialisasikan Surabaya
upaya pembersihan Instansi Terkait:
saluran drainase Dinas Lingkungan
secara berkala sebelum Hidup Kota
musim hujan. Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Adanya Timbulan Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Timbulan Material dan sementara penampunga selama pengamatan penampungan selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah Material Tanah Galian penampungan material n kegiatan lapangan secara material dan berlangsung Pengawas
sebesar ..... yang terletak di dalam material dan berlangsung visual terhadap tanah galian Leading Sektor:
persil kegiatan dengan tanah galian sistem pengelolaan Dinas Kebersihan
luas yang mencukupi yang dilakukan dan Ruang
Bekerjasam dengan Terbuka Hijau
pihak ketiga yang Kota Surabaya
berizin dalam Instansi Terkait :
pengangkutan dan Dinas Lingkungan
menggunakan truk /pick Hidup Kota
up dengan bak tertutup Surabaya
agar tidak tercecer Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Potensi Adanya Menempatkan sisa Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Kebakaran kebakaran material dan tanah proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah galian pada tempat kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
yang aman berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Melakukan pengecekan sistem pengelolaan Dinas Pemadam
pada alat-alat yang yang dilakukan Kebakaran Kota
digunakan secara Surabaya
berkala Instansi Terkait:
Membuat SOP terkait Dinas Lingkungan
kebakaran Hidup Kota
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Penurunan Jumlah vektor Berkoordinasi dengan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Sanitasi penyakit yang Puskesmas setempat proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Bawah Lingkunga bermigrasi. untuk meningkatkan kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
n sosialisasi tentang berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
peningkatan sanitasi sistem pengelolaan Dinas Kesehatan
lingkungan di dalam yang dilakukan Kota Surabaya
dan sekitar rumah, Instansi Terkait:
menutup bak sampah, Dinas Lingkungan
dan menutup makanan. Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Peningkata Kebisingan ≤ 60 Menggunakan alat-alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi n dBA yang memiliki tingkat proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Atas Kebisingan kebisingan rendah kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Menambahkan pagar berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
keliling dengan tinggi sistem pengelolaan Dinas Lingkungan
yang disesuaikan yang dilakukan Hidup Kota
dengan proyek untuk Surabaya
mengurangi kebisingan Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Potensi Adanya Menempatkan sisa Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Kebakaran kebakaran material dan tanah proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Atas galian pada tempat kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
yang aman berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Membuat SOP terkait sistem pengelolaan Dinas Pemadam
kebakaran yang dilakukan Kebakaran Kota
Melakukan pengecekan Surabaya
pada alat-alat yang Instansi Terkait:
digunakan secara Dinas Lingkungan
berkala Hidup Kota
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Gangguan Jumlah Menyediakan alat P3K Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi K3 kecelakaan sebagai pertolongan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Atas kerja pertama sebelum kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
yang terjadi. dirujuk ke berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
puskesmas/klinik/ sistem pengelolaan Dinas Tenaga
rumah sakit terdekat yang dilakukan Kerja Kota
Menyediakan APD
seperti helm,masker,
kacamata, sepatu
safety, penutup telinga
dsbnya
Mengikutsertakan
pegawai kegiatan
usaha dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Konstruksi Penurunan Parameter Penyiraman dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Kualitas debu, SOx, pembasahan lahan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Atas Udara COx, dan NOx saat kegiatan kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Ambien berlangsung pada berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
musim kemarau. sistem pengelolaan Dinas Lingkungan
Menggunakan masker yang dilakukan Hidup Kota
untuk pekerja Surabaya
Menambahkan jaring- Instansi Terkait:
jaring penangkap debu Dinas Lingkungan
di lokasi proyek Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Adanya Timbulan Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Timbulan Material dan sementara penampunga selama pengamatan penampungan selama kegiatan Pemrakarsa
Atas Material Tanah Galian penampungan material n kegiatan lapangan secara material dan berlangsung Pengawas
sebesar ..... yang terletak di dalam material dan berlangsung visual terhadap tanah galian Leading Sektor:
berizin dalam Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Penurunan Jumlah vektor Berkoordinasi dengan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Sanitasi penyakit yang Puskesmas setempat proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Atas Lingkunga bermigrasi. untuk meningkatkan kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
n sosialisasi tentang berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
peningkatan sanitasi sistem pengelolaan Dinas Kesehatan
lingkungan di dalam yang dilakukan Kota Surabaya
dan sekitar rumah, Instansi Terkait:
menutup bak sampah, Dinas Lingkungan
dan menutup makanan. Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Potensi Adanya Menempatkan sisa Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Finishing, Kebakaran Kebakaran material dan tanah proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Mechanica galian pada tempat kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
l, Electrical yang aman berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Melakukan pengecekan sistem pengelolaan Dinas Pemadam
pada alat-alat yang yang dilakukan Kebakaran Kota
digunakan secara Surabaya
berkala Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Peningkata Kebisingan ≤ 60 Menggunakan alat-alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Finishing, n dBA yang memiliki tingkat proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Mechanica Kebisingan kebisingan rendah kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
l, Electrical Menambahkan pagar berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Gangguan Jumlah Menyediakan alat P3K Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Finishing, K3 kecelakaan sebagai pertolongan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Mechanica kerja pertama sebelum kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
l, Electrical yang terjadi. dirujuk ke berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
puskesmas/klinik/ sistempengelolaan Dinas Tenaga
rumah sakit terdekat yangdilakukan Kerja Kota
Menyediakan APD
seperti helm,masker,
kacamata, sepatu
safety, penutup telinga
dsbnya
Mengikutsertakan
pegawai kegiatan
usaha dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Kegiatan Penurunan Parameter Penyiraman dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Finishing, Kualitas debu, SOx, pembasahan lahan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Mechanica Udara COx, dan NOx saat kegiatan kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
l, Electrical Ambien berlangsung pada berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
di lokasi proyek Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Adanya Timbulan Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap hari Pelaksana :
Finishing, Timbulan Material sementara penampunga selama pengamatan penampungan selama kegiatan Pemrakarsa
Mechanica Material penampungan material n kegiatan lapangan secara material dan berlangsung Pengawas
l, Electrical yang terletak di dalam material dan berlangsung visual terhadap tanah galian Leading Sektor:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Penghijaua Peningkata Parameter  Pemohon wajib Di sekitar Setiap hari Melakukan Di sekitar area Setiap hari Pelaksana :
n n debu, SOx, menyediakan ruang area selama pengecekan terhadap persil ..... selama kegiatan Pemrakarsa
Kesehatan COx, dan NOx terbuka hijau (KDH) persil ..... kegiatan pohon peneduh yang konstruksi Pengawas
Lingkunga sebesar 10% dari luas konstruksi ditanam berlangsung Leading Sektor:
n lahan terpotong GS, berlangsung Dinas Kesehatan
sesuai dengan Kota Surabaya
persyaratan yang Instansi Terkait:
tercantum pada SKRK; Dinas Lingkungan
Pemrakarsa wajib Hidup Kota
melakukan penataan Surabaya
terhadap estetika Pelaporan :
lingkungan dengan Dinas Lingkungan
mengutamakan Hidup Kota
penanaman dan Surabaya
perawatan pohon
pelindung penyerap
polutan sesuai
Peraturan Daerah Kota
Surabaya Nomor 7
Tahun 2002 tentang
Pengelolaan Ruang
Terbuka Hijau di area
kegiatan.
Pembongk Penurunan Timbulan Debu Penyiraman dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
aran Base Kualitas ≤ 0,26 mg/m3 pembasahan lahan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Camp Udara saat kegiatan kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Ambien berlangsung pada berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
di lokasi proye Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembongk Peningkata Kebisingan ≤ 60 Menggunakan alat-alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
aran Base n dBA yang memiliki tingkat proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Camp Kebisingan kebisingan rendah kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
Menambahkan pagar berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembongk Adanya Timbulan Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap hari Pelaksana :
aran Base Timbulan Material sementara penampunga selama pengamatan penampungan selama kegiatan Pemrakarsa
Camp Material penampungan material n kegiatan lapangan secara material dan berlangsung Pengawas
yang terletak di dalam material dan berlangsung visual terhadap tanah galian Leading Sektor:
Bekerjasama dengan Terbuka Hijau
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembongk Gangguan Jumlah Menerapkan sistem Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
aran Base K3 kecelakaan manajemen K3 dan proyek selama pengamatan proyek selama kegiatan Pemrakarsa
Camp kerja SOP tentang K3 kegiatan lapangan secara berlangsung Pengawas
yang terjadi. dengan memuat berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
penerapannya dalam sistem Dinas Tenaga
RKS (Rencana Kerja pengelolaan yang Kerja Kota
dan Syarat) pada dilakukan Surabaya
dokumen kontrak kerja Instansi Terkait:
dengan karyawan Dinas Lingkungan
Penggunaan APD yang Hidup Kota
sesuai dengan jenis Surabaya
bahaya pada pekerja Pelaporan :
konstruksi Dinas Lingkungan
Memfasilitasi tenaga Hidup Kota
kerjakonstruksi dengan Surabaya
jaminan kesehatan
Demobilisa Penurunan Parameter Mewajibkan Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi tempat Setiap hari Pelaksana :
si Alat Kualitas debu, SOx, pengangkut material tempat selama pengamatan menurunkan selama kegiatan Pemrakarsa
Berat dan Udara COx, dan NOx urukan agar memberi menurunkan kegiatan lapangan secara material dan berlangsung Pengawas
Material Ambien penutup pada bak agar material dan berlangsung visual terhadap kendaraan Leading Sektor:
material tidak tercecer kendaraan sistem pengelolaan pengangkut Dinas Lingkungan
di jalan pengangkut yang dilakukan Hidup Kota
Melakukan pencucian Surabaya
ban dan bak kendaraan Instansi Terkait:
(truk/mobil, dsb) Dinas Lingkungan
sebelum keluar dari Hidup Kota
lokasi proyek Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Demobilisa Peningkata Kebisingan ≤ 60 Melakukan mobilisasi Jalan yang Setiap hari Melakukan Jalan yang Setiap hari Pelaksana :
si Alat n dBA alat berat dan material dilalui selama pengamatan dilalui selama kegiatan Pemrakarsa
Berat dan Kebisingan secara bertahap, tidak kendaraan kegiatan lapangan secara kendaraan berlangsung Pengawas
alat berat dan sistem pengelolaan alat berat dan Dinas Lingkungan
material yang dilakukan material Hidup Kota
dengan jarak dengan jarak Surabaya
± ± Instansi Terkait :
200 meter 200 meter dari Dinas Lingkungan
dari batas proyek. Hidup Kota
batas proyek. Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Demobilisa Penurunan Adanya jalan Melakukan semua Jalan dan Setiap hari Melakukan Jalan dan Setiap hari Pelaksana :
si Alat Kinerja yang berlubang pendokumentasian pedestrian selama pengamatan pedestrian selama kegiatan Pemrakarsa
Berat dan Jalan dan rusaknya kondisi jalan dan yang dilalui kegiatan lapangan secara yang berlangsung Pengawas
Material pedestrian pedestrian sebelum kendaraan berlangsung visual terhadap dilalui Leading Sektor:
dimulainya kegiatan pengangkut sistem kendaraan Dinas PU Bina
pada bangunan yang alat berat dan pengelolaan yang pengangkut Marga dan
dilalui kendaraan material dilakukan alat berat dan Pematusan Kota
pengangkut alat berat dengan jarak material Surabaya
dan material dengan ± dengan jarak Instansi Terkait:
jarak ± 200 meter dari 200 meter ± Dinas Lingkungan
batas proyek dari 200 meter dari Hidup Kota
Menggunakan batas proyek. batas proyek. Surabaya
kendaraan pengangkut Pelaporan :
material dan alat berat Dinas Lingkungan
sesuai kelas jalan yang Hidup Kota
dilalui Surabaya
Pembatasan tonase
kendaraan pengangkut
material dan alat berat
sesuai kelas jalan
Melakukan perbaikan
jalan yang berlubang
dan menata ulang
pedestrian yang rusak
Demobilisa Timbulnya Adanya ceceran Mewajibkan Sepanjang Setiap hari Melakukan Sepanjang Setiap hari Pelaksana :
si Alat Ceceran material yang pengangkut material jalan yang selama pengamatan jalan yang selama kegiatan Pemrakarsa
Berat dan Material jatuh di urukan agar member dilalui kegiatan lapangan secara dilalui berlangsung Pengawas
Material sepanjang jalan penutup pada bak agar kendaraan berlangsung visual terhadap kendaraan Leading Sektor:
yang dilalui material tidak tercecer pengangkut sistem pengelolaan pengangkut Dinas Kebersihan
di jalan alat berat dan yang dilakukan alat berat dan dan Ruang
material material Terbuka Hijau
Kota Surabaya
Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Demobilisa Peningkata Penurunan Melakukan pengaturan Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi tempat Setiap hari Pelaksana :
si Alat n tingkat layanan jam kedatangan alat tempat selama pengamatan menurunkan selama kegiatan Pemrakarsa
Berat dan Kemacetan jalan berat dan material agar menurunkan kegiatan lapangan secara material. berlangsung Pengawas
Material Lalu Lintas tidak berlangsung saat material. berlangsung visual terhadap Leading Sektor:
jam sibuk. sistem pengelolaan Dinas
Menyediakan tempat yang dilakukan Perhubungan
penyimpanan material Kota Surabaya
dan area parkir Instansi Terkait:
kendaraan pengangkut Dinas Lingkungan
alat berat dan material Hidup Kota
dengan luas yang Surabaya
mencukupi di sekitar Pelaporan :
lokasi proyek, sehingga Dinas Lingkungan
tidak mengganggu jalur Hidup Kota
lalu lintas Surabaya
Tidak memarkir alat
berat pada jalur lalu
lintas
Menempatkan petugas
untuk mengatur lalu
lintas pada saat alat
berat bekerja di dekat
jalur lalulintas
Demobilisa Timbulnya Getaran ≤ 50 Melakukan mobilisasi Jalan yang Setiap hari Melakukan Jalan yang Setiap hari Pelaksana :
si Alat Getaran dBA alat berat dan material dilalui selama pengamatan dilalui selama kegiatan Pemrakarsa
Berat dan secara bertahap, tidak kendaraan kegiatan lapangan secara kendaraan berlangsung Pengawas
Menggunakan alat berat dan sistem pengelolaan alat berat dan Dinas Perumahan
kendaraan pengangkut material yang dilakukan material Rakyat dan
material dan alat berat dengan jarak dengan jarak Kawasan
sesuai kelas jalan yang ± ± Permukiman,
dilalui. 200 meter 200 meter dari Cipta Karya dan
Mengangkut material dari batas proyek. Tata Ruang Kota
dengan berat sesuai batas proyek. Surabaya
perizinan alat angkut Instansi Terkait:
yang dipergunakan. Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Demobilisa Keretakan Jumlah Melakukan semua Bangunan Setiap hari Melakukan Bangunan Setiap hari Pelaksana :
si Alat Bangunan bangunan pendokumentasian yang dilalui selama pengamatan yang selama kegiatan Pemrakarsa
Berat dan yang kondisi bangunan kendaraan kegiatan lapangan secara dilalui berlangsung Pengawas
Material mengalami sebelum dimulainya pengangkut berlangsung visual terhadap kendaraan Leading Sektor:
keretakan kegiatan pada alat berat dan sistem pengelolaan pengangkut Dinas Perumahan
bangunan yang dilalui material yang dilakukan alat berat dan Rakyat dan
kendaraan pengangkut dengan jarak material Kawasan
alat berat dan material ± dengan jarak Permukiman,
dengan jarak ± 200 200 meter ± Cipta Karya dan
meter dari batas dari 200 meter dari Tata Ruang Kota
proyek. batas proyek. batas proyek. Surabaya dan
Melakukan SOP Kecamatan .....
penggantian kerusakan Instansi Terkait:
bangunan antara Dinas Lingkungan
pemrakarsa dengan Hidup Kota
pemilik bangunan Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Tahap Operasional
Kegiatan Peningkata Volume limbah Mengolah limbah cair Septik Setiap hari Melakukan Outlet Septik Setiap 6 bulan Pelaksana :
Karyawan, n Limbah cair domestik domestik degan Biofilter tank/biofilter selama pemantauan tank/biofilter sekali Pemrakarsa
Pengunjun Cair sebesar I9 kapasitas ...... m3 dan kegiatan terhadap limbah cair dan grasetrap selama Pengawas
g, m3/hari dengan jumlah ..... unit grasetrap berlangsung domestic yang kegiatan Leading Sektor:
Penghuni, karena lebih ramah pada tahap dihasilkan dengan berlangsung Dinas Lingkungan
Penjaga lingkungan operasional melakukan analisis pada tahap Hidup Kota
Melakukan pengurasan laboratorium operasional Surabaya
sebanyak 5 tahun sekali mengenai parameter Instansi Terkait:
Menambahkan 1 unit limbah cair domestik Dinas Lingkungan
grase trap pada dapur Hidup Kota
Melakukan pengelolaan Surabaya
terhadap Grase trap Pelaporan :
setiap 2 hari sekali Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Peningkata Jumlah timbulan Di dalam ruang Tempat Setiap hari Melakukan koordinasi Tempat Setiap 2 hari Pelaksana :
Karyawan, n Limbah sampah menyediakan tempat sampah di selama dengan petugas sampah di sekali selama Pemrakarsa
Pengunjun Padat domestik sampah terpilah yang dalam kegiatan kebersihan luar ruangan kegiatan Pengawas
g, sebesar .....liter memadai ruangan berlangsung lingkungan setempat (di depan berlangsung Leading Sektor:
Penghuni, /orang/hari Di luar ruangan (depan pada tahap untuk persil) pada tahap Dinas Kebersihan
Penjaga persil) menyediakan operasional pengangkutan/pembu operasional dan Ruang
Jumlah timbulan bak sampah dengan angan sampah ke Terbuka Hijau
sampah non kapasitas ..... liter TPS Kelurahan Kota Surabaya
domestik sebanyak 1 unit ……………….. Instansi Terkait:
sebesar …... Timbulan sampah Dinas Lingkungan
liter/orang/hari diambil oleh petugas Hidup Kota
kebersihan setiap hari Surabaya
dan diangkut menuju Pelaporan :
TPS Kelurahan Dinas Lingkungan
……………… Hidup Kota
Sampah non domestik Surabaya
yang dapat dimanfaat
dan dijual ke pihak
ketiga (pengepul barang
bekas) setiap seminggu
sekali
Kegiatan Kesempata Peluang kerja Melakukan Lingkungan Sekali Melakukan Kantor Sekali selama Pelaksana :
Karyawan, n Kerja untuk pengumuman secara sekitar usaha selama pengamatan kelurahan kegiatan Pemrakarsa
Pengunjun masyrakat terbuka pada papan kegiatan lapangan terhadap ………………. berlangsung Pengawas
g, sekitar pengumuman di berlangsung jumlah penerimaan . pada tahap Leading Sektor:
Penghuni, Kelurahan ....., RT, RW pada tahap tenaga kerja lokal operasional Kantor Kelurahan
Penjaga setempat untuk operasional yang diperlukan ………………..
mengurangi Kantor
kecemburuan sosial di Kecamatan
masyarkat dan ………………..
menerima karyawan Instansi Terkait:
dari warga sekitar yang Dinas Lingkungan
sesuai dengan keahlian Hidup Kota
masing-masing Surabaya
Mengutamakan warga Pelaporan :
sekitar kegiatan usaha Dinas Lingkungan
Kelurahan .... Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Gangguan Adanya Menyediakan alat P3K Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi Setiap hari Pelaksana :
Pemelihar K3 kecelakaan sebagai pertolongan kegiatan selama pemantauan kegiatan selama Pemrakarsa
aan kerja yang pertama sebelum usaha kegiatan terhadap cara kerja usaha kegiatan Pengawas
Bangunan dialami dirujuk ke berlangsung karyawan dengan berlangsung Leading Sektor:
karyawan puskesmas/klinik/ pada tahap cara melakukan pada tahap Dinas Tenaga
rumah sakit terdekat operasional wawancara serta operasional Kerja Kota
Menerapkan sistem pengamatan Surabaya
Manajemen K3 dan lapangan pada saat Instansi Terkait:
SOP tentang K3 jam kerja Dinas Lingkungan
Menyediakan APD
seperti helm, dsbnya
Mengikutsertakan
pegawai kegiatan usaha
dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Kegiatan Penurunan Parameter  Pemohon wajib Lokasi Setiap hari Memantau kualitas Lokasi Setiap 6 bulan Pelaksana :
Pemelihar kualitas debu, SOx, menyediakan ruang kegiatan selama tahap udara dengan kegiatan sekali selama Pemrakarsa
aan udara COx, dan NOx terbuka hijau (KDH) usaha operasional melakukan analisis usaha kegiatan Pengawas
Bangunan ambien sebesar 10% dari luas laboratorium berlangsung Leading Sektor:
lahan terpotong GS, Dinas Lingkungan
sesuai dengan Hidup Kota
persyaratan yang Surabaya
tercantum pada SKRK; Instansi Terkait:
Pemrakarsa wajib Dinas Lingkungan
melakukan penataan Hidup Kota
terhadap estetika Surabaya
lingkungan dengan Pelaporan :
mengutamakan Dinas Lingkungan
penanaman dan Hidup Kota
perawatan pohon Surabaya
pelindung penyerap
polutan sesuai
Surabaya Nomor 7
Tahun 2002 tentang
Pengelolaan Ruang
kegiatan. Menyediakan
bangunan yang cukup
untuk sirkulasi udara
Melakukan
permbersihan di dalam
dan luar ruangan
secara berkala
Menyediakan exhaust
fan untuk mengurangi
kelembapan pada
ruangan dan WC
Mengurangi
penggunaan kaca pada
bangunan
Kegiatan Peningkata Jumlah Menggunakan alat yang Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi Setiap 6 Pelaksana :
Pemelihar n masyarakat memiliki kebisingan kegiatan selama pengukuran lapangan kegiatan bulan sekali Pemrakarsa
aan kebisingan yang mengeluh rendah sehingga tidak usaha kegiatan dengan usaha selama Pengawas
Bangunan karena adanya menimbulkan berlangsung menggunakan Sound kegiatan Leading Sektor:
gangguan kebisingan di sekitar pada tahap Level Meter berlangsung Dinas Lingkungan
kebisingan kegiatan usaha operasional pada tahap Hidup Kota
operasional Surabaya
Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Peningkata Jumlah Penyediaan air bersih Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi Setiap 6 bulan Pelaksana :
Pemelihar n gangguan yang memenuhi syarat kegiatan selama pemantauan kegiatan sekali selama Pemrakarsa
aan kesehatan kesehatan kualitas, kuantitas dan usaha kegiatan dilakukan dengan usaha kegiatan Pengawas
Bangunan lingkungan karyawan kontinuitas. berlangsung pengamatan secara berlangsung Leading Sektor:
Melakukan pada tahap langsung dilapangan pada tahap Dinas Kesehatan
pemeliharaan secara operasional operasional. Kota Surabaya
rutin terhadap Instansi Terkait:
bangunan, sarana Dinas Lingkungan
sanitasi (KM/ Toilet/ Hidup Kota
IPAL, tandon air bersih), Surabaya
mekanikal elektrikal dan Pelaporan :
fasilitas pemadam Dinas Lingkungan
kebakaran. Hidup Kota
Surabaya
Aktifitas Gangguan Adanya Menyediakan alat P3K Area bongkar Setiap hari Melakukan Area bongkar Setiap hari Pelaksana :
Bongkar K3 kecelakaan sebagai pertolongan muat selama pemantauan muat selama Pemrakarsa
Muat kerja yang pertama sebelum kegiatan terhadap cara kerja kegiatan Pengawas
dialami dirujuk ke berlangsung karyawan dengan berlangsung Leading Sektor:
karyawan puskesmas/klinik/ pada tahap cara melakukan pada tahap Dinas Tenaga
rumah sakit terdekat operasional wawancara serta operasional Kerja Kota
Menerapkan sistem pengamatan Surabaya
Manajemen K3 dan lapangan pada saat Instansi Terkait:
SOP tentang K3 jam kerja Dinas Lingkungan
Menyediakan APD
seperti helm, dsbnya
Mengikutsertakan
dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Aktifitas Penurunan Parameter  Pemohon wajib Area bongkar Setiap hari Memantau kualitas Area bongkar Setiap 6 bulan Pelaksana :
Bongkar kualitas debu, SOx, menyediakan ruang muat dan selama tahap udara dengan muat dan sekali selama Pemrakarsa
Muat udara COx, dan NOx terbuka hijau (KDH) ruang operasional melakukan analisis ruang terbuka kegiatan Pengawas
ambien sebesar 10% dari luas terbuka hijau laboratorium hijau berlangsung Leading Sektor:
pelindung penyerap
polutan sesuai
Surabaya Nomor 7
Tahun 2002 tentang
Pengelolaan Ruang
kegiatan.
Melakukan
pembasahan tanah
pada area bongkar
muat barang setiap dua
kali sehari (pagi dan
sore hari)
Aktifitas Penurunan Jumlah antrian Menyediakan lahan Area bongkar Setiap hari Melakukan Area bongkar Setiap 6 bulan Pelaksana:
Bongkar kinerja kendaraan di parkir di dalam persil muat dan selama pengamatan visual muat dan sekali selama Pemrakarsa
Muat jalan ruas jalan dan sesuai dengan pintu masuk kegiatan dan perhitungan pintu masuk kegiatan Pengawas
sekitar tempat Rekomendasi keluar persil berlangsung terhadap jumlah keluar persil berlangsung Leading Sektor:
usaha ANDALALIN/ pada tahap antrian kendaraan pada tahap Dinas
Rekomendasi operasional (±3 kendaraan) di operasional Perhubungan
Pengaturan Lalu Lintas pintu masuk dan Kota Surabaya
Menempatkan petugas keluar pada kegiatan Instansi Terkait:
pada pintu masuk dan usaha Dinas Lingkungan
luar untuk mengatur Hidup Kota
kendaraan yang keluar Surabaya
dan masuk persil Pelaporan :
Tidak melakukan parkir Dinas Lingkungan
pada bahu jalan Hidup Kota
Menaati rambu lalu Surabaya
lintas dan marka jalan
yang terdapat pada
dalam dan luar persil
Memberikan petunjuk
untuk sirkulasi keluar
masuk kendaraan di
Aktifitas Peningkata Jumlah Pengaturan waktu Area bongkar Setiap hari Melakukan Area bongkar Setiap 6 Pelaksana :
Bongkar n masyarakat kegiatan bongkar muat muat selama pengukuran muat bulan sekali Pemrakarsa
Muat kebisingan yang mengeluh yang tidak dilakukan kegiatan lapangan dengan selama Pengawas
karena adanya diluar jam operasional berlangsung menggunakan Sound kegiatan Leading Sektor:
gangguan dari kegiatan usaha pada tahap Level Meter berlangsung Dinas Lingkungan
kebisingan Menggunakan alat yang operasional pada tahap Hidup Kota
memiliki kebisingan operasional Surabaya
rendah sehingga tidak Instansi Terkait:
menimbulkan Dinas Lingkungan
kebisingan di sekitar Hidup Kota
kegiatan usaha Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Timbulnya Jumlah timbulan Menyediakan TPS B3 Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Satu bulan sekali Pelaksana :
Genset limbah B3 limbah B3 padat sesuai dengan Penampunga selama tahap pemantauan Penampunga selama tahap Pemrakarsa
sebesar ..... ketentuan perundangan n Sampah B3 operasional terhadap n Sampah B3 operasional Pengawas
kg/hari/bulan yang berlaku penangangan limbah Leading Sektor:
Melakukan perizinan B3 Dinas Lingkungan
Jumlah timbulan terkait penyimpanan Hidup Kota
limbah B3 cair sementara B3 kepada Surabaya
sebesar ..... Dinas Lingkungan Instansi Terkait:
liter/hari/bulan Hidup Kota Surabaya Dinas Lingkungan
Menyimpan limbah B3 Hidup Kota
(jelaskan untuk yang dikumpulkan di Surabaya
masing- TPS B3 dengan waktu Pelaporan :
masing sesuai penyimpanan sesuai Dinas Lingkungan
bab 2) dengan PP No. 101 Hidup Kota
Tahun 2014 serta Surabaya
diserahkan kepada
pihak ketiga yang telah
memiliki izin dalam
pengelolaan limbah B3
dari KLH
Kegiatan Peningkata Jumlah Menyediakan genset Sekitar Setiap hari Melakukan Sekitar genset Setiap 6 Pelaksana :
Genset n masyarakat yang memiliki tingkat genset selama pengukuran bulan sekali Pemrakarsa
kebisingan yang mengeluh kebisingan rendah kegiatan lapangan dengan selama Pengawas
karena adanya Menyediakan peredam berlangsung menggunakan kegiatan Leading Sektor:
gangguan di sekitar penempatan pada tahap SoundLevel Meter berlangsung Dinas Lingkungan
kebisingan genset operasional pada tahap Hidup Kota
operasional Surabaya
Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Gangguan Adanya Menyediakan alat P3K Area bongkar Setiap hari Melakukan Area bongkar Setiap hari Pelaksana :
Genset K3 kecelakaan sebagai pertolongan muat selama pemantauan muat selama Pemrakarsa
kerja yang pertama sebelum kegiatan terhadap cara kerja kegiatan
dialami dirujuk ke berlangsung karyawan dengan berlangsung Pengawas
karyawan puskesmas/klinik/ pada tahap cara melakukan pada tahap Leading Sektor :
rumah sakit terdekat operasional wawancara serta operasional Dinas Tenaga
Menerapkan sistem pengamatan Kerja Kota
Manajemen K3 dan lapangan pada saat Surabaya
SOP tentang K3 jam kerja
dengan memuat Instansi Terkait :
penerapannya dalam Dinas Lingkungan
RKS (Rencana Kerja Hidup Kota
dan Syarat) pada Surabaya
dokumen kontrak kerja
dengan karyawan Pelaporan :
Menyediakan APD Dinas Lingkungan
seperti helm, dsbnya Hidup Kota
Mengikutsertakan Surabaya
dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Kegiatan Potensi Jumlah Menyediakan sistem Titik Setiap hari Melakukan check list Titik Setiap 6 bulan Pelaksana :
Genset kebakaran kebakaran proteksi bangunan penempatan selama terhadap fungsi penempatan sekali selama Pemrakarsa
akibat terhadap bahaya APAR dan kegiatan APAR dan APAR dan kegiatan Pengawas
hubungan arus kebakaran tiap lantai instalasi berlangsung pengecekan terhadap instalasi berlangsung Leading Sektor:
pendek dan ruangan di dalam jaringan listrik pada tahap instalasi jaringan jaringan listrik pada tahap Dinas Pemadam
serta luar persil yang operasional lisrik operasional Kebakaran Kota
mudah dilihat dan Surabaya
terjangkau. Instansi Terkait:
Menyediakan..... unit Dinas Lingkungan
tabung APAR dengan Hidup Kota
kapasitas 3 kg jenis Dry Surabaya
Chemical Powder Pelaporan :
Melengkapi bangunan Surabaya
dengan tangga darurat
kebakaran, jalur
evakuasi kebakaran,
dan titik kumpul
evakuasi kebakaran
Menyediakan jalur
akses kendaraan
pemadam kebakaran
yang tidak terhalang
oleh apapun
Kegiatan Penurunan Parameter  Pemohon wajib Sekitar Setiap hari Memantau kualitas Sekitar genset Setiap 6 bulan Pelaksana :
Genset kualitas debu, SOx, menyediakan ruang genset dan selama tahap udara dengan dan ruang sekali selama Pemrakarsa
udara COx, dan NOx terbuka hijau (KDH) ruang operasional melakukan analisis terbuka hijau kegiatan Pengawas
ambien sebesar 10% dari luas terbuka hijau laboratorium berlangsung Leading Sektor:
pelindung penyerap
polutan sesuai
Surabaya Nomor 7
Tahun 2002 tentang
Pengelolaan Ruang
kegiatan.
Kegiatan Keresahan Terjadi keluhan Melakukan pembatasan Kotak saran Setiap hari Melakukan Kotak saran di Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha masyaraka masyarakat jam berkunjung mulai di lokasi selama pengamatan visual lokasi sekali selama Pemrakarsa
toko atau t akibat kegiatan jam 08.00 – 21.00 WIB kegiatan kegiatan terhadap jumlah kegiatan kegiatan Pengawas
kantor atau usaha pada setiap senin- usaha dan berlangsung keluhan yang ada di usaha dan berlangsung Leading Sektor:
ruko atau minggu Kelurahan ... pada tahap lokasi kegiatan pada Kelurahan .... pada tahap Kelurahan .....
rukan Menyediakan petugas .. operasional Kelurahan ... . operasional Kecamatan .....
dan sarana keamanan Kecamatan . Kecamatan ... Kecamatan ... Instansi Terkait:
yang memadai .... .. Dinas Lingkungan
Menyampaikan dan Hidup Kota
melaporkan copy kartu Surabaya
identitas penghuni dan Pelaporan :
karyawan ke RT, RW, Dinas Lingkungan
Kelurahan ......., serta Hidup Kota
menerapkan tata tertib Surabaya
pada penghuni,
pengunjung maupun
karyawan
Membuat kotak saran
pengaduan di lokasi
kegiatan dan Kelurahan
...... untuk menampung
keluhan dan saran
masyarakat dan dengan
cepat untuk
menyelesaikannya
Kegiatan Penurunan Parameter Menyediakan bangunan Di dalam Setiap hari Melakukan sampling Di dalam Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha kualitas debu, SOx, yang cukup untuk ruangan selama udara ambien dan ruangan pada sekali selama Pemrakarsa
toko atau udara COx, dan NOx sirkulasi udara pada kegiatan membandingkan kegiatan kegiatan Pengawas
kantor atau ambien Melakukan kegiatan berlangsung dengan baku mutu usaha berlangsung Leading Sektor:
ruko atau permbersihan di dalam usaha pada tahap Peraturan Gubernur pada tahap Dinas Lingkungan
rukan dan luar ruangan operasional Jawa Timur No. 10 operasional Hidup Kota
secara berkala Tahun 2009 Surabaya
Menyediakan ventilasi, Instansi Terkait:
jendela yang cukup dan Dinas Lingkungan
pendingin ruangan pada Hidup Kota
bangunan Surabaya
Menyediakan exhaust Pelaporan :
fan untuk mengurangi Dinas Lingkungan
kelembapan pada Hidup Kota
ruangan dan WC Surabaya
Mengurangi
bangunan
Kegiatan Timbulnya Tinggi dan Melakukan perawatan Saluran Setiap hari Melakukan Saluran Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha genangan lamanya secara berkala terhadap drainase di selama pengamatan visual drainase di sekali selama Pemrakarsa
toko atau atau banjir genangan air saluran drainase di dalam dan kegiatan terhadap tinggi dalam dan kegiatan Pengawas
kantor atau hujan di lokasi dalam dan luar persil luar persil berlangsung genangan pada luar persil berlangsung Leading Sektor:
ruko atau kegiatan kegiatan usaha yang kegiatan pada tahap saluran drainase kegiatan Dinas PU Bina
rukan telah terbangun, agar usaha yang operasional usaha yang Marga dan
saluran drainase dapat telah telah Pematusan Kota
berfungsi optimal terbangun terbangun Surabaya
Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Usaha kebakaran kebakaran proteksi bangunan penempatan selama terhadap fungsi penempatan sekali selama Pemrakarsa
toko atau akibat terhadap bahaya APAR dan kegiatan APAR dan APAR dan kegiatan Pengawas
kantor atau hubungan arus kebakaran tiap lantai instalasi berlangsung pengecekan terhadap instalasi berlangsung Leading Sektor:
ruko atau pendek dan ruangan di dalam jaringan listrik pada tahap instalasi jaringan jaringan listrik pada tahap Dinas Pemadam
rukan serta luar persil yang operasional lisrik operasional Kebakaran Kota
ditempatkan pada Surabaya
tempat yang mudah Instansi Terkait:
dilihat dan terjangkau. Dinas Lingkungan
Membuat SOP terkait Hidup Kota
kebakaran Surabaya
Menyediakan ….. unit Pelaporan :
tabung APAR dengan Dinas Lingkungan
kapasitas 3 kg jenis Dry Hidup Kota
Chemical Powder Surabaya
Melengkapi bangunan
kebakaran, jalur
evakuasi kebakaran,
dan titik kumpul
evakuasi kebakaran
akses kendaraan
pemadam kebakaran
oleh apapun
Kegiatan Gangguan Apabila terjadi Membuat, Ground Setiap hari Melakukan checklist Ground Water Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha distribusi gangguan mengoperasikan, dan Water Tank selama terhadap fungsi alat Tank (GWT) sekali selama Pemrakarsa
toko atau air PDAM suplai PDAM merawat Ground Water (GWT) atau kegiatan Ground Water Tank atau Roof Top kegiatan Pengawas
kantor atau namun Tank (GWT) atau Roof Roof Top berlangsung (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) berlangsung Leading Sektor:
ruko atau kebutuhan air Top Tank (RTF) untuk Tank (RTF) pada tahap Tank (RTF) beserta pada kegiatan pada tahap PDAM Kota
rukan dapat dipenuhi menampung air PDAM pada operasional kelengkapannya usaha operasional Surabaya
dengan baik. dengan kapasitas yang kegiatan Instansi Terkait:
memadai usaha Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Penurunan Jumlah antrian Menyediakan lahan Pintu masuk Setiap hari Melakukan Pintu masuk Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha kinerja kendaraan di parkir di dalam persil dan luar selama pengamatan visual dan luar persil sekali selama Pemrakarsa
toko atau jalan ruas jalan yang memadai. persil kegiatan dan perhitungan kegiatan Pengawas
kantor atau sekitar tempat Menempatkan petugas berlangsung terhadap jumlah berlangsung Leading Sektor:
ruko atau usaha pada pintu masuk dan pada tahap antrian kendaraan pada tahap Dinas
rukan luar untuk mengatur operasional (±3 kendaraan) di operasional Perhubungan
kendaraan yang keluar pintu masuk dan Kota Surabaya
dan masuk persil keluar pada kegiatan Instansi Terkait:
Menambahkan papan usaha Dinas Lingkungan
infomasi adanya Hidup Kota
ketersediaan lahan Surabaya
parkir Pelaporan :
yang terdapat pada
masuk kendaraan di
Kegiatan timbulnya Jumlah keluhan Tidak menjual barang Di sekitar Setiap hari Melakukan Setiap hari Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha persaingan masyarakat dagangan dengan lokasi selama pengamatan visual selama sekali selama Pemrakarsa
toko atau dagang di terkait harga yang jauh lebih kegiatan kegiatan dan perhitungan kegiatan kegiatan Pengawas
kantor atau sekitar persaingan murah dari toko-toko berlangsung terhadap jumlah berlangsung berlangsung Leading Sektor:
ruko atau lokasi dagang lain. pada tahap keluhan masyarakat pada tahap pada tahap Dinas
rukan kegiatan Menjalin hubungan baik operasional operasional operasional Perdagangan
(**khusus dengan pedagang Kota Surabaya
untuk toko sekitar Instansi Terkait:
modern/ Dinas Lingkungan
toko Hidup Kota
swalayan) Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya

Kegiatan Keresahan Jumlah Memberikan sosialisasi Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan Pelaksana :
Usaha Masyaraka masyarakat terkait operasional dilakukan di dilakukan dilakukan dengan dilakukan di dilakukan setiap Pemrakarsa
Menara/ t yang mengalami tower/ menara warga sekitar secara terus melakukan Kantor enam bulan Pengawas
Tower gangguan yang telekomunikasi dan tower/ menerus pengamatan Kelurahan ….. sekali selama Leading Sektor:
ditampung oleh dampak-dampak yang menara selama langsung terhadap operasional Kelurahan …..
pihak ditimbulkan. telekomunika operasional hasil kotak saran dan tower / menara Kecamatan .....
Kelurahan ..... si di tower/ tanggapan yang telekomunikasi Pengawas
Kecamatan ..... Kelurahan menara masuk ke Kantor Terkait :
….. telekomunika Kelurahan ….. Dinas
si Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Potensi Luasan area Melakukan pengecekan Tower/ Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan Pelaksana :
Usaha Kerobohan terkena dampak setiap enam bulan menara dilakukan dilakukan dengan dilakukan dilakukan setiap Pemrakarsa
Menara/ Menara akibat terjadinya sekali terhadap kondisi telekomunika secara terus pengecekan setiap pada tower/ enam bulan Pengawas
Tower kerobohan struktur bangunan si dan warga menerus enam bulan sekali menara sekali Leading Sektor:
menaran Memberikan asuransi sekitar sepanjang terhadap kondisi telekomunikas selama tahap Dinas
kepada masyarakat tower/menara operasi struktur bangunan i operasional Perumahan
sekitar tower/ menara telekomunika kegiatan tower/ menara tower/ menara Rakyat dan
telekomunikasi yang si di RT, RW, telekomunikasi telekomunikasi Kawasan
berpotensi terkena Kelurahan .... Permukiman,
dampak. . Cipta Karya dan
Kecamatan .. Tata Ruang Kota
.. Surabaya
Pengawas
Terkait :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Potensi Besarnya efek Memasang tiang Pengelolaan Pengelolaan Pemanta.uan Pemantauan Pemantauan Pelaksana :
Usaha Kilatan akibat terjadinya penangkal petir. dilakukan di dilakukan dilakukan dengan dilakukan di dilakukan setiap Pemrakarsa
Menara/ Petir kilatan petir lokasi tower/ secara terus melakukan lokasi tower/ enam bulan Pengawas
Tower pada menara menara menerus pengecekan setiap menara sekali selama Leading Sektor:
telekomunika sepanjang enam bulan sekali telekomunikas operasional Dinas
si operasional terhadap kondisi tiap i tower/ menara Perumahan
tower/ penangkal petir telekomunikasi Rakyat dan
menara Kawasan
telekomunika Permukiman,
si Cipta Karya dan
Tata Ruang Kota
Surabaya
Pengawas
Terkait :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Gangguan Timbulnya Memberikan asuransi Pengelolaan Pengelolaan Melakukan Pemantauan Pemantauan Pelaksana :
Usaha Kesehatan gangguan kepada masyarakat dilakukan di dilakukan pemantauan dilakukan di dilakukan setiap Pemrakarsa
Menara/ Masyaraka kesehatan pada sekitar yang berpotensi warga sekitar secara terus langsung ke lingkungan enam bulan Pengawas
Tower t masyarakat terkena dampak di RT, tower/menara menerus masyarakat di sekitar masyarakat sekali Leading Sektor:
yang tinggal RW, Kelurahan ..... telekomunika Sepanjang tower secara visual sekitar lokasi selama Dinas Kesehatan
berbatasan Kecamatan ..... si di operasional tower dalam operasional Kota Surabaya
dengan tower Kelurahan .... tower/ Memantau kondisi radius ± 50 tower/ menara Pengawas :
dalam radius ± . menara keluaran output meter telekomunikasi Dinas Lingkungan
50 meter telekomunika power antena tower Hidup Kota
si agar tidak melebihi Surabaya
20 watt yang dapat Pelaporan:
menimbulk-an radiasi Dinas Lingkungan
gelombang Hidup Kota
elektromagnetik yang Surabaya
mampu
menyebabkan
gangguan kesehatan
makhluk hidup
Kegiatan Keresahan Jumlah Memberikan sosialisasi Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan Pelaksana :
Usaha Masyaraka masyarakat terkait operasional dilakukan di dilakukan dilakukan dengan dilakukan di dilakukan setiap Pemrakarsa
Menara/ t yang mengalami tower/ menara warga sekitar secara terus melakukan Kantor enam bulan Pengawas
Tower gangguan yang telekomunikasi dan tower/ menerus pengamatan Kelurahan ….. sekali selama Leading Sektor:
ditampung oleh dampak-dampak yang menara selama langsung terhadap operasional Kelurahan …..
pihak ditimbulkan. telekomunika operasional hasil kotak saran dan tower / menara Kecamatan .....
Kelurahan ..... si di tower/ tanggapan yang telekomunikasi Pengawas
Kecamatan ..... Kelurahan menara masuk ke Kantor Terkait :
….. telekomunika Kelurahan ….. Dinas
si Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Potensi Luasan area Melakukan pengecekan Tower/ Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan Pelaksana :
Usaha Kerobohan terkena dampak setiap enam bulan menara dilakukan dilakukan dengan dilakukan dilakukan setiap Pemrakarsa
Menara/ Menara akibat terjadinya sekali terhadap kondisi telekomunika secara terus pengecekan setiap pada tower/ enam bulan Pengawas
Tower kerobohan struktur bangunan si dan warga menerus enam bulan sekali menara sekali Leading Sektor:
menaran Memberikan asuransi sekitar sepanjang terhadap kondisi telekomunikas selama tahap Dinas
kepada masyarakat tower/menara operasi struktur bangunan i operasional Perumahan
sekitar tower/ menara telekomunika kegiatan tower/ menara tower/ menara Rakyat dan
telekomunikasi yang si di RT, RW, telekomunikasi telekomunikasi Kawasan
berpotensi terkena Kelurahan .... Permukiman,
dampak. . Cipta Karya dan
Kecamatan .. Tata Ruang Kota
.. Surabaya
Pengawas
Terkait :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Potensi Besarnya efek Memasang tiang Pengelolaan Pengelolaan Pemanta.uan Pemantauan Pemantauan Pelaksana :
Usaha Kilatan akibat terjadinya penangkal petir. dilakukan di dilakukan dilakukan dengan dilakukan di dilakukan setiap Pemrakarsa
Menara/ Petir kilatan petir lokasi tower/ secara terus melakukan lokasi tower/ enam bulan Pengawas
Tower pada menara menara menerus pengecekan setiap menara sekali selama Leading Sektor:
telekomunika sepanjang enam bulan sekali telekomunikas operasional Dinas
si operasional terhadap kondisi tiap i tower/ menara Perumahan
tower/ penangkal petir telekomunikasi Rakyat dan
menara Kawasan
telekomunika Permukiman,
si Cipta Karya dan
Tata Ruang Kota
Surabaya
Pengawas
Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya

Klinik/ t akibat kegiatan jam 08.00 – 21.00 WIB kegiatan kegiatan terhadap jumlah kegiatan kegiatan Pengawas
puskesma usaha pada setiap senin- usaha dan berlangsung keluhan yang ada di usaha dan berlangsung Leading Sektor:
s/ rumah minggu Kelurahan ... pada tahap lokasi kegiatan pada Kelurahan .... pada tahap Kelurahan .....
sakit Menyediakan petugas .. operasional Kelurahan ... . operasional Kecamatan .....
pada penghuni,
pengunjung maupun
karyawan
pengaduan di lokasi
keluhan dan saran
cepat untuk
menyelesaikannya
Klinik/ udara COx, dan NOx sirkulasi udara pada kegiatan membandingkan kegiatan kegiatan Pengawas
puskesma ambien Melakukan kegiatan berlangsung dengan baku mutu usaha berlangsung Leading Sektor:
s/ rumah permbersihan di dalam usaha pada tahap Peraturan Gubernur pada tahap Dinas Lingkungan
sakit dan luar ruangan operasional Jawa Timur No. 10 operasional Hidup Kota
bangunan Surabaya
Mengurangi
bangunan
Klinik/ atau banjir genangan air saluran drainase di dalam dan kegiatan terhadap tinggi dalam dan kegiatan Pengawas
puskesma hujan di lokasi dalam dan luar persil luar persil berlangsung genangan pada luar persil berlangsung Leading Sektor:
s/ rumah kegiatan kegiatan usaha yang kegiatan pada tahap saluran drainase kegiatan Dinas PU Bina
sakit telah terbangun, agar usaha yang operasional usaha yang Marga dan
Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Klinik/ akibat terhadap bahaya APAR dan kegiatan APAR dan APAR dan kegiatan Pengawas
puskesma hubungan arus kebakaran tiap lantai instalasi berlangsung pengecekan terhadap instalasi berlangsung Leading Sektor:
s/ rumah pendek dan ruangan di dalam jaringan listrik pada tahap instalasi jaringan jaringan listrik pada tahap Dinas Pemadam
sakit serta luar persil yang operasional lisrik operasional Kebakaran Kota
kebakaran Surabaya
kebakaran, jalur
evakuasi kebakaran,
dan titik kumpul
evakuasi kebakaran
akses kendaraan
pemadam kebakaran
oleh apapun
Kegiatan Gangguan Apabila terjadi Membuat, Ground Setiap hari Melakukan Ground Water Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha distribusi gangguan mengoperasikan, dan Water Tank selama checklistterhadap Tank (GWT) sekali selama Pemrakarsa
Klinik/ air PDAM suplai PDAM merawat Ground Water (GWT) atau kegiatan fungsi alat Ground atau Roof Top kegiatan Pengawas
puskesma namun Tank (GWT) atau Roof Roof Top berlangsung Water Tank (GWT) Tank (RTF) berlangsung Leading Sektor:
s/ rumah kebutuhan air Top Tank (RTF) untuk Tank (RTF) pada tahap atau Roof Top Tank pada kegiatan pada tahap PDAM Kota
sakit dapat dipenuhi menampung air PDAM pada operasional (RTF) beserta usaha operasional Surabaya
dengan baik. dengan kapasitas yang kegiatan kelengkapannya Instansi Terkait:
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Klinik/ jalan ruas jalan yang memadai. persil kegiatan dan perhitungan kegiatan Pengawas
puskesma sekitar tempat Menempatkan petugas berlangsung terhadap jumlah berlangsung Leading Sektor:
s/ rumah usaha pada pintu masuk dan pada tahap antrian kendaraan pada tahap Dinas
sakit luar untuk mengatur operasional (±3 kendaraan) di operasional Perhubungan
parkir Pelaporan :
yang terdapat pada
masuk kendaraan di
Kegiatan Gangguan Adanya Menyediakan alat P3K Di dalam Setiap hari Melakukan Di dalam Setiap hari Pelaksana :
Usaha K3 kecelakaan sebagai pertolongan ruangan selama pemantauan ruangan pada selama Pemrakarsa
Klinik/ kerja yang pertama pada kegiatan terhadap cara kerja kegiatan kegiatan Pengawas
puskesma dialami Menerapkan sistem kegiatan berlangsung karyawan dengan usaha berlangsung Leading Sektor:
s/ rumah karyawan Manajemen K3 dan usaha pada tahap cara melakukan pada tahap Dinas Tenaga
sakit SOP tentang K3 operasional wawancara serta operasional Kerja Kota
dengan memuat pengamatan Surabaya
penerapannya dalam lapangan pada saat Instansi Terkait:
RKS (Rencana Kerja jam kerja Dinas Lingkungan
dan Syarat) pada Hidup Kota
dokumen kontrak kerja Surabaya
dengan karyawan Pelaporan :
Menyediakan APD Dinas Lingkungan
seperti masker, sarung Hidup Kota
tangan, baju khusus bila Surabaya
di laboratorium dsbnya
Mengikutsertakan
dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Kegiatan Peningkata Tidak ada Melakukan pemantauan Lingkungan Setiap hari Melakukan Lingkungan Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha n keluhan sanitasi, penyemprotan sekitar usaha selama pengamatan visual sekitar usaha sekali selama Pemrakarsa
Klinik/ kesehatan terhadap demam berdarah, kegiatan terhadap kebersihan kegiatan Pengawas
puskesma lingkungan penyajian penyuluhan untuk hidup berlangsung area lokasi kegiatan berlangsung Leading Sektor:
s/ rumah makanan bersih berdara di luar pada tahap usaha pada tahap Dinas Kesehatan
sakit persil kegiatan usaha operasional operasional Kota Surabaya
agar kesehatan Instansi Terkait:
lingkungan kesehatan Dinas Lingkungan
(Diisi sendiri sesuai Hidup Kota
dengan penangan pada Surabaya
kegiatan usaha) Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Adanya Petugas yang Melakukan pemisahan Lingkungan Setiap hari Memantau Lingkungan Setiap hari Pelaksana :
Usaha penyakit terjangkitpenyak area antara pasien yang sekitar usaha selama tahap pengaduan terkait sekitar usaha selama tahap Pemrakarsa
Klinik/ menular it sakit atau yang hanya operasional pernyakit menular operasiona Pengawas
puskesma menebus obat. Leading Sektor:
s/ rumah Menyediakan Dinas Kesehatan
sakit handsanitaizer Kota Surabaya
(pembersih tangan anti Instansi Terkait:
kuman) pada setiap Dinas Lingkungan
sudut ruang klinik Hidup Kota
Melengkapi petugas Surabaya
dengan APD (Contoh: Pelaporan :
sarung tangan, masker, Dinas Lingkungan
dll) pada saat Hidup Kota
melakukan tindakan ke Surabaya
pasien
Dll (diisi sesuai yang
dilakukan oleh
pemrakarsa)
Kegiatan Peningkata Jumlah timbulan Mengolah limbah cair IPAL Satu minggu Melakukan IPAL Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha n limbah limbah klinik dengan IPAL yang sekali pemantauan sekali Pemrakarsa
Klinik/ cair khusus cairsebesar ..... disediakan oleh selama terhadap limbah cair bulan selama Pengawas
puskesma kegiatan m3/liter/hari pemrakarsa, kegiatan domestik yang kegiatan Leading Sektor:
s/ rumah operasiona berkapasitas …… m3 berlangsung dihasilkan dengan berlangsung Dinas Lingkungan
sakit l (jelaskan untuk berjumlah …. unit pada tahap melakukan analisis pada tahap Hidup Kota
masing- Melakukan pengurasan operasional laboratorium operasional Surabaya
masing sesuai sebanyak 5 tahun sekali mengenai parameter Instansi Terkait:
bab 2) limbah cair domestik Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya

Restoran/ t akibat kegiatan jam 08.00 – 21.00 WIB kegiatan kegiatan terhadap jumlah kegiatan kegiatan Pengawas
Café/ usaha pada setiap senin- usaha dan berlangsung keluhan yang ada di usaha dan berlangsung Leading Sektor:
Depot/ minggu Kelurahan ... pada tahap lokasi kegiatan pada Kelurahan .... pada tahap Kelurahan .....
Pujasera Menyediakan petugas .. operasional Kelurahan ... . operasional Kecamatan .....
pada penghuni,
pengunjung maupun
karyawan
pengaduan di lokasi
keluhan dan saran
cepat untuk
menyelesaikannya
Restoran/ udara COx, dan NOx sirkulasi udara pada kegiatan membandingkan kegiatan kegiatan Pengawas
Café/ ambien Melakukan kegiatan berlangsung dengan baku mutu usaha berlangsung Leading Sektor:
Depot/ permbersihan di dalam usaha pada tahap Peraturan Gubernur pada tahap Dinas Lingkungan
Pujasera dan luar ruangan operasional Jawa Timur No. 10 operasional Hidup Kota
bangunan Surabaya
Mengurangi
bangunan
Restoran/ atau banjir genangan air saluran drainase di dalam dan kegiatan terhadap tinggi dalam dan kegiatan Pengawas
Café/ hujan di lokasi dalam dan luar persil luar persil berlangsung genangan pada luar persil berlangsung Leading Sektor:
Depot/ kegiatan kegiatan usaha yang kegiatan pada tahap saluran drainase kegiatan Dinas PU Bina
Pujasera telah terbangun, agar usaha yang operasional usaha yang Marga dan
Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Restoran/ akibat terhadap bahaya APAR dan kegiatan APAR dan APAR dan kegiatan Pengawas
Café/ hubungan arus kebakaran tiap lantai instalasi berlangsung pengecekan terhadap instalasi berlangsung Leading Sektor:
Depot/ pendek dan ruangan di dalam jaringan listrik pada tahap instalasi jaringan jaringan listrik pada tahap Dinas Pemadam
Pujasera serta luar persil yang operasional lisrik operasional Kebakaran Kota
kebakaran Surabaya
kebakaran, jalur
evakuasi kebakaran,
dan titik kumpul
evakuasi kebakaran
akses kendaraan
pemadam kebakaran
oleh apapun
Restoran/ air PDAM suplai PDAM merawat Ground Water (GWT) atau kegiatan Ground Water Tank atau Roof Top kegiatan Pengawas
Café/ namun Tank (GWT) atau Roof Roof Top berlangsung (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) berlangsung Leading Sektor:
Depot/ kebutuhan air Top Tank (RTF) untuk Tank (RTF) pada tahap Tank (RTF) beserta pada kegiatan pada tahap PDAM Kota
Pujasera dapat dipenuhi menampung air PDAM pada operasional kelengkapannya usaha operasional Surabaya
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Restoran/ jalan ruas jalan yang memadai. persil kegiatan dan perhitungan kegiatan Pengawas
Café/ sekitar tempat Menempatkan petugas berlangsung terhadap jumlah berlangsung Leading Sektor:
Depot/ usaha pada pintu masuk dan pada tahap antrian kendaraan pada tahap Dinas
Pujasera luar untuk mengatur operasional (±3 kendaraan) di operasional Perhubungan
parkir Pelaporan :
yang terdapat pada
masuk kendaraan di
Kegiatan Peningkata Terdapat Menambahkan Greasetrap Satu hari Melakukan Greasetrap Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha n limbah timbulan limbah Greasetrap dengan selama pemantauan secara sekali Pemrakarsa
Restoran/ lemak dan lemak dan jumlah .... unit dan kegiatan visual terhadap selama Pengawas
Café/ minyak minyak kapasitas .....m3 pada berlangsung timbulan limbah kegiatan Leading Sektor:
Depot/ dapur pada tahap lemak dan minyak berlangsung Dinas Kebersihan
Pujasera Melakukan operasional pada tahap dan Ruang
pembersihan dan operasional Terbuka Hijau
merawat Grasetrap Kota Surabaya
setiap 3 hari sekali Instansi Terkait:
Grasetrap yang Dinas Lingkungan
disediakan harus Hidup Kota
memiliki penutup untuk Surabaya
mengurangi bau dan Pelaporan :
tumbuhnya hewan Dinas Lingkungan
vektor Hidup Kota
Menyediakan tempat Surabaya
limbah lemak dan
minyak secara terpisah
dengan tempat sampah
domestiik dan
melakukan kerja sama
dengan pihak ketiga
Kegiatan Peningkata Suhu ruangan Mamasang exhaust fant Seluruh Setiap hari Memantau efektivitas Seluruh Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha n bau dan dapur pada dapur untuk ruangan selama penanganan ruangan sekali selama Pemrakarsa
Restoran/ panas meningkat menjaga area dapur dapur kegiatan peningkatan suhu di dapur kegiatan Pengawas
Café/ tetap kering dan tidak berlangsung dalam dapur. berlagsung pada Leading Sektor :
Depot/ lembab pada tahap tahap Dinas Lingkungan
Pujasera Memasang alat operasional operasional Hidup Kota
penyedot asap (cooker Surabaya
hood) yang dipasang Instansi Terkait :
diatas kompor pada Dinas Lingkungan
didapur Hidup Kota
Membersihkan filter Surabaya
karbon selama 1-2 kali Pelaporan :
setahun. Filter karbon Dinas Lingkungan
ini dapat cepat kotor Hidup Kota
karena berfungsi Surabaya
menyaring udara kotor
hasil proses memasak
di atas kompor
Mengganti filter karbon,
apabila sudah berulang
kali di cuci
Membersihkan dapur
setiap hari setelah
selesai melakukan
masak memasak
Kegiatan Adanya Adanya hewan Membersihkan dapur Seluruh Setiap hari Memantau Seluruh Setiap 1 bulan Pelaksana :
Usaha hewan vektor serangga setiap hari setelah ruangan selama kebersihan di dalam ruangan sekali selama Pemrakarsa
Restoran/ vektor kecil, lalat dan selesai melakukan dapur kegiatan dapur. dapur kegiatan Pengawas
Café/ lainnya masak memasak berlangsung berlagsung pada Leading Sektor:
Depot/ Membuang sampah pada tahap tahap Dinas Kesehatan
Pujasera dapur setiap hari operasional operasional Kota Surabaya
Menutup pipa Instansi Terkait:
pembuangan dengan Dinas Lingkungan
kasa nyamuk untuk Hidup Kota
mencegah hewan- Surabaya
hewan-hewan kecil Pelaporan :
seperti tikus, kecoa, dan Dinas Lingkungan
serangga-serangga lain Hidup Kota
masuk Surabaya
Menyediakan tempat
sampah yang dilengkapi
dengan penutup
Membersihkan sisa lindi
pada lantai dan tempat
sampah
Kegiatan Adanya Jumlah Melakukan pengecekan Seluruh Setiap hari Melakukan Seluruh Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha makanan makanan dan menambahkan ruangan selama pengecekan terhadap ruangan sekali selama Pemrakarsa
Restoran/ kadaluarsa kadaluarsa pelabelan terhadap dapur kegiatan tanggal batas dapur kegiatan Pengawas
Café/ yang terbuang tanggal batas berlangsung kadaluarsa berlangsung Leading Sektor:
Depot/ kadaluarsa disetiap pada tahap pada tahap Dinas Kesehatan
Pujasera bahan makanan yang operasional operasional Kota Surabaya
diolah menjadi masakan Instansi Terkait:
Bahan makanan yang Dinas Lingkungan
mudah busuk sebaiknya Hidup Kota
dimasukkan di dalam Surabaya
refrigerator atau lemari Pelaporan :
pendingin es Dinas Lingkungan
Menambhakan penutup Hidup Kota
pada bahan makanan Surabaya
yang kering agar tidak
berjamur
Kegiatan Peningkata Timbulan sisa Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap 2 hari Pelaksana :
Usaha n limbah makanan sampah terpilah dengan sampah di sekali pengecekan sampah sampah di sekali selama Pemrakarsa
Restoran/ padat dapur..... volume yang dalam dapur selama yang menumpuk di luar persil kegiatan Pengawas
Café/ dapur liter/hari atau memadaidi dalam dapur kegiatan tempat sampah berlangsung Leading Sektor:
Depot/ kg/hari Membuang sampah berlangsung depan persil pada tahap Dinas Kebersihan
Pujasera dapur 2 hari sekali pada tahap operasional dan Ruang
menghindari bau tidak operasional Terbuka Hijau
sedap dan hewan Kota Surabaya
vektor pada dapur Instansi Terkait:
Menyediakan tempat Dinas Lingkungan
sampah di depan persil Hidup Kota
untuk memudahkan Surabaya
petugas mengambil Pelaporan :
sampah Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya

Kos t akibat kegiatan jam 08.00 – 21.00 WIB kegiatan kegiatan terhadap jumlah kegiatan kegiatan Pengawas
Hotel usaha pada setiap senin- usaha dan berlangsung keluhan yang ada di usaha dan berlangsung Leading Sektor:
minggu Kelurahan ... pada tahap lokasi kegiatan pada Kelurahan .... pada tahap Kelurahan .....
Menyediakan petugas .. operasional Kelurahan ... . operasional Kecamatan .....
pada penghuni,
pengunjung maupun
karyawan
pengaduan di lokasi
keluhan dan saran
cepat untuk
menyelesaikannya
Kos udara COx, dan NOx sirkulasi udara pada kegiatan membandingkan kegiatan kegiatan Pengawas
Hotel ambien Melakukan kegiatan berlangsung dengan baku mutu usaha berlangsung Leading Sektor:
permbersihan di dalam usaha pada tahap Peraturan Gubernur pada tahap Dinas Lingkungan
dan luar ruangan operasional Jawa Timur No. 10 operasional Hidup Kota
bangunan Surabaya
Mengurangi
bangunan
Kos atau banjir genangan air saluran drainase di dalam dan kegiatan terhadap tinggi dalam dan kegiatan Pengawas
Hotel hujan di lokasi dalam dan luar persil luar persil berlangsung genangan pada luar persil berlangsung Leading Sektor:
kegiatan kegiatan usaha yang kegiatan pada tahap saluran drainase kegiatan Dinas PU Bina
telah terbangun, agar usaha yang operasional usaha yang Marga dan
Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kos akibat terhadap bahaya APAR dan kegiatan APAR dan APAR dan kegiatan Pengawas
Hotel hubungan arus kebakaran tiap lantai instalasi berlangsung pengecekan terhadap instalasi berlangsung Leading Sektor:
kebakaran Surabaya
kebakaran, jalur
evakuasi kebakaran,
dan titik kumpul
evakuasi kebakaran
akses kendaraan
pemadam kebakaran
oleh apapun
Kos air PDAM suplai PDAM merawat Ground Water (GWT) atau kegiatan Ground Water Tank atau Roof Top kegiatan Pengawas
Hotel namun Tank (GWT) atau Roof Roof Top berlangsung (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) berlangsung Leading Sektor:
kebutuhan air Top Tank (RTF) untuk Tank (RTF) pada tahap Tank (RTF) beserta pada kegiatan pada tahap PDAM Kota
dapat dipenuhi menampung air PDAM pada operasional kelengkapannya usaha operasional Surabaya
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kos jalan ruas jalan yang memadai. persil kegiatan dan perhitungan kegiatan Pengawas
Hotel sekitar tempat Menempatkan petugas berlangsung terhadap jumlah berlangsung Leading Sektor:
usaha pada pintu masuk dan pada tahap antrian kendaraan pada tahap Dinas
luar untuk mengatur operasional (±3 kendaraan) di operasional Perhubungan
parkir Pelaporan :
Hidup Kota
pada bahu jalan Surabaya
Menaati rambu lalu
yang terdapat pada
masuk kendaraan di

Industri/ udara COx, dan NOx sirkulasi udara pada kegiatan membandingkan kegiatan kegiatan Pengawas
Tempat ambien Melakukan kegiatan berlangsung dengan baku mutu usaha berlangsung Leading Sektor:
Usaha permbersihan di dalam usaha pada tahap Peraturan Gubernur pada tahap Dinas Lingkungan
Workshop/ dan luar ruangan operasional Jawa Timur No. 10 operasional Hidup Kota
Gudang secara berkala Tahun 2009 Surabaya
bangunan Surabaya
Industri/ atau banjir genangan air saluran drainase di dalam dan kegiatan terhadap tinggi dalam dan kegiatan Pengawas
Tempat hujan di lokasi dalam dan luar persil luar persil berlangsung genangan pada luar persil berlangsung Leading Sektor:
Usaha kegiatan kegiatan usaha yang kegiatan pada tahap saluran drainase kegiatan Dinas PU Bina
Workshop/ telah terbangun, agar usaha yang operasional usaha yang Marga dan
Gudang saluran drainase dapat telah telah Pematusan Kota
Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Potensi Jumlahkebakar Menyediakan sistem Titik Setiap hari Melakukan check list Titik Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha kebakaran an akibat proteksi bangunan penempatan selama terhadap fungsi penempatan sekali selama Pemrakarsa
Industri/ meledaknya gas terhadap bahaya APAR, kegiatan APAR , pengecekan APAR, kegiatan Pengawas
Tempat elpiji dan kebakaran tiap lantai perangkat berlangsung terhadap instalasi perangkat gas berlangsung Leading Sektor:
Usaha instalasi dan ruangan di dalam gas elpiji dan pada tahap jaringan lisrik dan gas elpiji dan dan pada tahap Dinas Pemadam
Workshop/ jaringan listrik serta luar persil yang instalasi operasional elpiji instalasi operasional Kebakaran Kota
Gudang mudah dilihat dan jaringan listrik jaringan listrik Surabaya
terjangkau. pada dapur pada dapur Instansi Terkait:
Menyediakan tabung Dinas Lingkungan
APAR dengan Hidup Kota
kapasitas 3 kg jenis Dry Surabaya
Chemical Powder Pelaporan :
Mengecek dan merawat Surabaya
kondisi perangkat gas
elpiji dan instalasi
jaringan listrik pada
dapur
kebakaran, jalur
evakuasi kebakaran,
dan titik kumpul
evakuasi kebakaran
akses kendaraan
pemadam kebakaran
oleh apapun
Industri/ air PDAM suplai PDAM merawat Ground Water (GWT) atau kegiatan Ground Water Tank atau Roof Top kegiatan Pengawas
Tempat namun Tank (GWT) atau Roof Roof Top berlangsung (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) berlangsung Leading Sektor:
Usaha kebutuhan air Top Tank (RTF) untuk Tank (RTF) pada tahap Tank (RTF) beserta pada kegiatan pada tahap PDAM Kota
Workshop/ dapat dipenuhi menampung air PDAM pada operasional kelengkapannya usaha operasional Surabaya
Gudang dengan baik. dengan kapasitas yang kegiatan Instansi Terkait:
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Usaha masyaraka masyarakat kegiatan usaha sesuai di lokasi selama pengamatan visual lokasi sekali selama Pemrakarsa
Industri/ t akibat kegiatan dengan kesepakatan kegiatan kegiatan terhadap jumlah kegiatan kegiatan Pengawas
Tempat usaha pada kontrak kerja usaha dan berlangsung keluhan yang ada di usaha dan berlangsung Leading Sektor:
Usaha Menyediakan petugas Kelurahan ... pada tahap lokasi kegiatan pada Kelurahan .... pada tahap Kelurahan .....
Workshop/ dan sarana keamanan .. operasional Kelurahan ... . operasional Kecamatan .....
Gudang yang memadai Kecamatan . Kecamatan ... Kecamatan ... Instansi Terkait:
Membuat kotak saran .... .. Dinas Lingkungan
pengaduan di lokasi Hidup Kota
kegiatan dan Kelurahan Surabaya
...... untuk menampung Pelaporan :
keluhan dan saran Dinas Lingkungan
masyarakat Hidup Kota
Menyampaikan dan Surabaya
melaporkan copy kartu
identitas penjaga dan
karyawan ke RT, RW,
Kelurahan .......,
setempat serta
menerapkan tata tertib
pada penjaga,
pengunjung maupun
karyawan
Melakukan
penyelesaian secara
cepat apabila terjadi
pengaduan oleh warga
sekitar sesuai dengan
SOP yang telah
disepakati bersama.
Maksimal 7 hari setelah
adanya pengaduan dari
warga
Kegiatan Peningkata Jumlah timbulan Mengolah limbah cair IPAL Satu minggu Melakukan IPAL Setiap 6 bulan Pelaksana :
Usaha n limbah limbah cair industri degan dengan sekali pemantauan sekali Pemrakarsa
Industri/ cair produksi IPAL yang disediakan selama terhadap limbah cair bulan selama Pengawas
Tempat produksi sebesar ..... oleh pemrakarsa kegiatan domestik yang kegiatan Leading Sektor:
Usaha m3/liter/hari Melakukan pengurasan berlangsung dihasilkan dengan berlangsung Dinas Lingkungan
Workshop/ sebanyak 5 tahun sekali pada tahap melakukan analisis pada tahap Hidup Kota
Gudang (jelaskan untuk operasional laboratorium operasional Surabaya
masing- mengenai parameter Instansi Terkait:
masing sesuai limbah cair domestik Dinas Lingkungan
bab 2) Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Peningkata Jumlah timbulan Di dalam ruang Tempat Setiap hari Melakukan koordinasi Tempat Setiap 2 hari Pelaksana :
Usaha n limbah sampah menyediakan tempat sampah di selama dengan petugas sampah di sekali selama Pemrakarsa
Industri/ padat produksi sampah terpilah dengan dalam kegiatan kebersihan luar ruangan kegiatan Pengawas
Tempat produksi sebesar ..... jumlah yang memadai ruangan berlangsung lingkungan setempat (di depan berlangsung Leading Sektor:
Usaha kg/liter/hari Menyediakan tempat pada tahap untuk pengangkutan/ persil) pada tahap Dinas Kebersihan
Workshop/ sampah di depan persil operasional pembuangan sampah operasional dan Ruang
Gudang (jelaskan untuk dengan volume …. m3 ke dengan pihak Terbuka Hijau
masing- dengan jumlah …. unit ketiga Kota Surabaya
masing sesuai Sampah produksi dijual Instansi Terkait:
bab 2) ke pihak ketiga setiap Dinas Lingkungan
seminggu sekali Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Usaha kinerja kendaraan di parkir di dalam dan luar selama pengamatan visual dan luar persil sekali selama Pemrakarsa
Industri/ jalan ruas jalan persilsesuai dengan persil kegiatan dan perhitungan kegiatan Pengawas
Tempat sekitar tempat Rekomendasi berlangsung terhadap jumlah berlangsung Leading Sektor:
Usaha usaha ANDALALIN/ pada tahap antrian kendaraan pada tahap Dinas
Workshop/ Management rekayasa operasional (±3 kendaraan) di operasional Perhubungan
Gudang lalu lintas yang pintu masuk dan Kota Surabaya
dikelurakan oleh Dinas keluar pada kegiatan Instansi Terkait:
Perhubungan Kota usaha Dinas Lingkungan
Surabaya Hidup Kota
Menempatkan petugas Surabaya
pada pintu masuk dan Pelaporan :
luar untuk mengatur Dinas Lingkungan
kendaraan yang keluar Hidup Kota
dan masuk persil Surabaya
Menambahkan papan
infomasi adanya
ketersediaan lahan
parkir
Menaati rambu lalu
yang terdapat pada
masuk kendaraan di
Kegiatan Gangguan Adanya Menyediakan alat P3K Di dalam Setiap hari Melakukan Di dalam Setiap hari Pelaksana :
Usaha K3 kecelakaan sebagai pertolongan ruangan selama pemantauan ruangan pada selama Pemrakarsa
Industri/ kerja yang pertama sebelum pada kegiatan terhadap cara kerja kegiatan kegiatan Pengawas
Tempat dialami dirujuk ke kegiatan berlangsung karyawan dengan usaha berlangsung Leading Sektor:
Usaha karyawan puskesmas/klinik/ usaha pada tahap cara melakukan pada tahap Dinas Tenaga
Workshop/ rumah sakit terdekat operasional wawancara serta operasional Kerja Kota
Gudang Menerapkan sistem pengamatanlapangan Surabaya
manajemen K3 dan pada saat jam kerja Instansi Terkait:
Menyediakan APD
seperti helm, masker,
sarung tangan,
pelindung telinga,
sepatu safety dsbnya
Mengikutsertakan
dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Kegiatan Peningkata Jumlah Menyediakan alat yang Di dalam Setiap hari Melakukan Di dalam Setiap 6 Pelaksana :
Usaha n masyarakat memiliki tingkat ruangan selama pengukuran ruangan pada bulan sekali Pemrakarsa
Industri/ kebisingan yang mengeluh kebisingan yang rendah pada kegiatan lapangan dengan kegiatan selama Pengawas
Tempat karena adanya Menyediakan peredam kegiatan berlangsung menggunakan Sound usaha kegiatan Leading Sektor:
Usaha gangguan di sekitar alat yang usaha pada tahap Level Meter berlangsung Dinas Lingkungan
Workshop/ kebisingan digunakan pada operasional pada tahap Hidup Kota
Gudang kegiatan usaha operasional Surabaya
Melakukan kegiatan Instansi Terkait:
yang sesuai dengan Dinas Lingkungan
jam operasional Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Usaha limbah B3 limbah B3 padat baik untuk limbah cair Penampunga selama tahap pemantauan Penampunga selama tahap Pemrakarsa
Industri/ sebesar ..... maupun padat sesuai n Sampah B3 operasional terhadap n Sampah B3 operasional Pengawas
Tempat kg/hari/bulan dengan ketentuan penangangan limbah Leading Sektor:
Usaha perundangan yang B3 Dinas Lingkungan
Workshop/ Jumlah timbulan berlaku Hidup Kota
Gudang limbah B3 cair Melakukan perizinan Surabaya
sebesar ..... terkait penyimpanan Instansi Terkait:
liter/hari/bulan sementara B3 kepada Dinas Lingkungan
Dinas Lingkungan Hidup Kota
(jelaskan untuk Hidup Kota Surabaya Surabaya
masing- Menyimpan limbah B3 Pelaporan :
masing sesuai yang dikumpulkan di Dinas Lingkungan
bab 2) TPS B3 dengan waktu Hidup Kota
penyimpanan sesuai Surabaya
dengan PP No. 101
Tahun 2014 serta
diserahkan kepada
memiliki izin dalam
dari KLH
Industri/ udara COx, dan NOx sirkulasi udara pada kegiatan membandingkan kegiatan kegiatan Pengawas
Tempat ambien Melakukan kegiatan berlangsung dengan baku mutu usaha berlangsung Leading Sektor:
Usaha permbersihan di dalam usaha pada tahap Peraturan Gubernur pada tahap Dinas Lingkungan
Workshop/ dan luar ruangan operasional Jawa Timur No. 10 operasional Hidup Kota
Gudang secara berkala Tahun 2009 Surabaya
bangunan Surabaya

Sekolah masyaraka masyarakat jam berkunjung mulai di lokasi selama pengamatan visual lokasi sekali selama Pemrakarsa
t akibat kegiatan jam 08.00 – 21.00 WIB kegiatan kegiatan terhadap jumlah kegiatan kegiatan Pengawas
usaha pada setiap senin- usaha dan berlangsung keluhan yang ada di usaha dan berlangsung Leading Sektor:
minggu Kelurahan ... pada tahap lokasi kegiatan pada Kelurahan .... pada tahap Kelurahan .....
Menyediakan petugas .. operasional Kelurahan ... . operasional Kecamatan .....
pada penghuni,
pengunjung maupun
karyawan
pengaduan di lokasi
keluhan dan saran
cepat untuk
menyelesaikannya
Sekolah kualitas debu, SOx, yang cukup untuk ruangan selama udara ambien dan ruangan pada sekali selama Pemrakarsa
udara COx, dan NOx sirkulasi udara pada kegiatan membandingkan kegiatan kegiatan Pengawas
ambien Melakukan kegiatan berlangsung dengan baku mutu usaha berlangsung Leading Sektor:
permbersihan di dalam usaha pada tahap Peraturan Gubernur pada tahap Dinas Lingkungan
dan luar ruangan operasional Jawa Timur No. 10 operasional Hidup Kota
bangunan Surabaya
Mengurangi
bangunan
Sekolah genangan lamanya secara berkala terhadap drainase di selama pengamatan visual drainase di sekali selama Pemrakarsa
atau banjir genangan air saluran drainase di dalam dan kegiatan terhadap tinggi dalam dan kegiatan Pengawas
hujan di lokasi dalam dan luar persil luar persil berlangsung genangan pada luar persil berlangsung Leading Sektor:
kegiatan kegiatan usaha yang kegiatan pada tahap saluran drainase kegiatan Dinas PU Bina
telah terbangun, agar usaha yang operasional usaha yang Marga dan
Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan:
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Sekolah kebakaran kebakaran proteksi bangunan penempatan selama terhadap fungsi penempatan sekali selama Pemrakarsa
akibat terhadap bahaya APAR dan kegiatan APAR dan APAR dan kegiatan Pengawas
hubungan arus kebakaran tiap lantai instalasi berlangsung pengecekan terhadap instalasi berlangsung Leading Sektor:
kebakaran Surabaya
kebakaran, jalur
evakuasi kebakaran,
dan titik kumpul
evakuasi kebakaran
akses kendaraan
pemadam kebakaran
oleh apapun
Sekolah distribusi gangguan mengoperasikan, dan Water Tank selama terhadap fungsi alat Tank (GWT) sekali selama Pemrakarsa
air PDAM suplai PDAM merawat Ground Water (GWT) atau kegiatan Ground Water Tank atau Roof Top kegiatan Pengawas
namun Tank (GWT) atau Roof Roof Top berlangsung (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) berlangsung Leading Sektor:
kebutuhan air Top Tank (RTF) untuk Tank (RTF) pada tahap Tank (RTF) beserta pada kegiatan pada tahap PDAM Kota
dapat dipenuhi menampung air PDAM pada operasional kelengkapannya usaha operasional Surabaya
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Sekolah kinerja kendaraan di parkir di dalam persil dan luar selama pengamatan visual dan luar persil sekali selama Pemrakarsa
jalan ruas jalan yang memadai. persil kegiatan dan perhitungan kegiatan Pengawas
sekitar tempat Menempatkan petugas berlangsung terhadap jumlah berlangsung Leading Sektor:
usaha pada pintu masuk dan pada tahap antrian kendaraan pada tahap Dinas
luar untuk mengatur operasional (±3 kendaraan) di operasional Perhubungan
parkir Pelaporan :
yang terdapat pada
masuk kendaraan di
Sekolah limbah B3 limbah B3 padat sesuai dengan Penampunga selama tahap pemantauan Penampunga selama tahap Pemrakarsa
sebesar ..... ketentuan perundangan n Sampah B3 operasional terhadap n Sampah B3 operasional Pengawas
kg/hari/bulan yang berlaku penangangan limbah Leading Sektor:
Melakukan perizinan B3 Dinas Lingkungan
Jumlah timbulan terkait penyimpanan Hidup Kota
limbah B3 cair sementara B3 kepada Surabaya
sebesar ..... Dinas Lingkungan Instansi Terkait:
liter/hari/bulan Hidup Kota Surabaya Dinas Lingkungan
Menyimpan limbah B3 Hidup Kota
(jelaskan untuk yang dikumpulkan di Surabaya
masing- TPS B3 dengan waktu Pelaporan :
masing sesuai penyimpanan sesuai Dinas Lingkungan
bab 2) dengan PP No. 101 Hidup Kota
Tahun 2014 serta Surabaya
diserahkan kepada
memiliki izin dalam
dari KLH
Tabel 12 Ringkasan Instansi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
No Jenis Dampak Instansi Pengelola Dampak Lingkungan
Pemrakars DL DPRKP&CKT DPUBM Dinas Dinas Dinas Dinas Dinas Dinas Kecamata PDA
a H R P Kesehata Kebersiha Perdaganga Perhubunga Kebakara Tenag n M
n n dan n n n a Kerja
Ruang
Terbuka
Hijau
Tahap Prakonstruksi
1 Keresahan X X
Masyarakat
Tahap Konstruksi
1 Penurunan X X
kualitas udara
ambient
2 Adanya timbulan X X
material dan
tanah galian
3 Penurunan X X
keanekaragama
n vegetasi
4 Potensi X X
kebakaran
5 Gangguan K3 X X
6 Peningkatan X X
kebisingan
7 Penurunan X X
sanitasi
lingkungan
8 Terbukanya X X
kesempatan
kerja
9 Peningkatan X X
limbah cair
10 Tumbuhnya X X
sector informal
11 Penurunan X X
kinerja jalan
12 Timbulnya X X
ceceran material
13 Peningkatan X X
Ruang
Terbuka
Hijau
kemacetan lalu
lintas
14 Timbulnya X X
getaran
15 Keretakan X X
Bangunan
16 Timbulnya X X
genangan/ banjir
17 Adanya timbulan X X
material
18 Potensi X X
kebakaran
19 Peningkatan X X
kesehatan
lingkungan
Tahap Operasional
1 Peningkatan
X X
Limbah Cair
2 Peningkatan
X X
Limbah Padat
3 Kesempatan
X X
Kerja
4 Timbulnya
X X
limbah B3
5 Peningkatan
X X
kebisingan
6 Gangguan K3 X X
7 Potensi
X X
kebakaran
8 Penurunan
kualitas udara X X
ambient
Ruang
Terbuka
Hijau
9 Penurunan
X X
kinerja jalan
10 Peningkatan
kesehatan X X
lingkungan
11 Timbulnya
X X
genangan/ banjir
12 Gangguan
distribusi air X X
PDAM
13 Keresahan
X X
masyarakat
14 timbulnya
. persaingan
dagang di
sekitar lokasi
X X
kegiatan
(**khusus untuk
toko modern/
toko swalayan)
(*) Untuk jenis dan jumlah dampak sesuaikan dengan Tabel 10.
D. SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan rencana usaha dan/atau kegiatan (sesuaikan dengan cover dokumen)yang kemungkinan
akan terjadi dampak terhadap lingkungan hidup yang ditimbulkannya, maka kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama Penanggung Jawab :
Alamat Penanggung Jawab :
Jabatan Penanggung Jawab :
Jenis Usaha : (sesuaikan dengan cover dokumen)
Lokasi Usaha : Jl.
Atas Nama :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
A. KEABSAHAN DOKUMEN
1. Semua dokumen yang kami lampirkan sebagai kelengkapan administrasi dalam permohonan Dokumen
Lingkungan adalah benar.
2. Dalam hal dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang kami lampirkan ada ketidakbenaran (palsu
atau dipalsukan baik sebagian maupun seluruhnya), maka kami sanggup menerima sanksi hukum
sebagaimana aturan yang berlaku.
B. KOMITMEN UMUM :
1. Dokumen UKL-UPL dari kegiatan ini telah disusun dengan benar sesuai dengan kegiatan dan aturan yang
berlaku,
2. Kami selaku pemrakarsa telah memahami maksud yang tertuang di dalam Dokumen UKL-UPL ini,
3. Kami selaku pemrakarsa sanggup melakukan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan sebagaimana yang
tertuang di dalam Dokumen UKL-UPL ini dan bersedia secara berkala setiap 6 bulan sekali melaporkan
hasilnya kepada instansi terkait,
4. Kami selaku pemrakarsa bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha ini oleh pihak yang memiliki surat
tugas dari pejabat yang berwenang menurut peraturan yang berlaku,
5. Apabila kami lalai dalam melaksankan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan sebagaimana mestinya, maka
kami bersedia bertanggung jawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku,
6. Dokumen UKL-UPL yang kami susun adalah sesuai dengan kondisi eksisting pada kegiatan dan/atau tempat
usaha,
7. Kami selaku pemrakarsa bersedia bertanggung jawab terhadap dampak yang ditimbulkan mulai dari tahap
prakonstruksi, konstruksi dan operasional sebagaimana yang tertuang dalam Dokumen UKL-UPL,
8. Kami selaku pemrakarsa sanggup mengupayakan bentuk aktifitas dalam Upaya Pengelolaan dan
Pemantauan sebagaimana yang diuraikan di dalam Dokumen UKL-UPL.
9. Lokasi usaha TIDAK dalam sengketa dengan pihak manapun, serta TIDAK menimbulkan keresahan
masyarakat.
10.Kami sanggup menghentikan aktifitas konstruksi dan/atau operasional sampai dengan diterbitkannya
Rekomendasi UKL-UPL dan perijinan terkait sesuai peraturan perundang-undangan.
C. KOMITMEN KHUSUS :
1. Kami selaku pemrakarsa melakukan pengelolaan limbah cair domestik yang dihasilkan dengan
menggunakan IPAL berjenis ..... dengan jumlah ..... unit dengan kapasitas ± ….. m3sehingga limbah cair
yang digunakan tidak mencemari lingkungan.
2. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan tempat sampahdi dalam ruangan (dengan jumlah … unit
dengan kapasitas …. liter) dan bak pengumpul di depan persil (dengan jumlah 1 unit dengan kapasitas ….
Liter ≈ ….m3) sebelum dilakukan pengangkutan ke tempat pembuangan sementara (TPS) oleh petugas dan
berkoordinasi dengan Dinas Kebersihan danRuang Terbuka Hijau Kota Surabaya,
3. Kami selaku pemrakarsa bersedia untuk menyediaan Apar dengan jenis Dry Chemical Powder yang
berjumlah ….. unit dengan kapasitas 3 kg pada tempat usaha dan berkoordinasi dengan Dinas Pemadam
Kebakaran Kota Suarabaya,
4. Kami selaku pemrakarsa bersedia melakukan penanaman pohon yang berjumlah …. pohon pada lahan
lokasi kegiatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan berkoordinasi dengan Dinas Kebersihan dan
Ruang Terbuka Hijau Kota Kota Surabaya,
5. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan tempat penampungan limbah B3 sebelum dilakukan
pengangkutan oleh petugas dengan dilengkapi perjanjian dengan pihak ketiga yang berijin serta melakukan
ijin penyimpanan TPS B3 ke Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya,
6. Kami selaku pemrakarsa bersedia untuk menjaga, mengelola dan melakukan normalisasi atas saluran
drainase pada eksisting tempat usaha dan berkoordinasi dengan Dinas PU Bina Marga dan Pematusan
Kota Surabaya,
7. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan fasilitas lahan parkir dan arahan lalulintas dan berkoordinasi
dengan Dinas Perhubungan Kota Surabaya,
8. Kami selaku pemrakarsa akan mengurus Izin PPLH yang dibutuhkan sebagaimana dan tertuang pada Bab 4
Dokumen Lingkungan.
9. Kami sanggup menyelesaikan segala permasalahan yang ditimbulkan akibat aktivitas konstruksi dan/atau
operasional kegiatan ........., sampai diperolehnya penyelesaian atas permasalahan yang timbul.
10.Kami sanggup melakukan pembatasan penggunaan kantong plastik dalam kegiatan ......... Guna mendukung
gerakan ramah lingkungan.
11. Kami sanggup mematuhi syarat-syarat zoning SKRK Nomor: ........... Tanggal ........, khususnya arahan yang
telah ditentukan pada Ketentuan/ Kewajiban, yaitu:
a. ......
b. ........
c. Dst
(*Untuk kegiatan yang melampirkan SKRK dan terdapat ketentuan lain-lain pada syarat zoning)
12.Kami sanggup mematuhi gambar zoning SKRK Nomor: ......... Tanggal ..........., khususnya arahan yang telah
ditentukan pada Penjelasan, yaitu bangunan yang didirikan tidak boleh melanggar GSB dalam SKRK
dimaksud dan jika sudah berdiri, harus menyesuaikan GSB dan GSP pada gambar.
13.Apabila/Dalam hal/ Terjadi ketidaksesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan
eksisting terhadap ketentuan syarat zoning pada SKRK Nomor: ....... tanggal ....., maka Dokumen UKL-
UPL ini tidak dapat dipakai untuk pembenar ketidaksesuaian tersebut dalam proses penerbitan Ijin
Mendirikan Bangunan (IMB). (*Untuk Kegiatan yang melampirkan SKRK).
14. Terkait butir (14/15), Kami selaku pemrakarsa sanggup :
a. Berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata
Ruang Kota Surabaya.
b. Menyesuaikan dengan ketentuan pada SKRK/IMB Nomor: …….. Tanggal ….. atau hasil poin a.
15. Apabila kami tidak memenuhi butir (16), maka Persetujuan Lingkungan yang telah diterbitkan oleh Dinas
Lingkungan Hidup tidak berlaku.
16.Apabila/Dalam Hal/Terjadi ketidak sesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan
eksisting terhadap ketentuan syarat zoning pada SKRK No. ....... tanggal terbit ....., sehingga dokumen UKL
UPL ini tidak dapat dipakai untuk pembenar ketidaksesuaian tersebut dalam proses penerbitan Ijin
Mendirikan Bangunan (IMB). (* untuk kegiatan melampirkan SKRK)
17.Apabila/Dalam Hal/Terjadi ketidak sesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan
eksisting terhadap ketentuan syarat pada IMB No. ....... tanggal terbit ....., Maka dokumen UKL-UPL ini
hanya diberlakukan untuk mengkaji dampak yang diperkirakan akan timbul akibat kegiatan operasional
kegiatan …… yang berada pada bangunan yang memenuhi ketentuan syarat-syarat zoning yang diatur pada
IMB dimaksud. (* untuk kegiatan melampirkan IMB)
18.Terkait butir (11), Kami selaku pemrakarsa sanggup berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya.
19.Kami sanggup menjalankan rencana kegiatan/usaha sesuai dengan Peraturan Walikota Surabaya Nomor.
57 Tahun 2015, dimana guna bangunan Ruko dapat difungsikan untuk kegiatan/usaha: fotocopy; laundry;
toko peralatan; toko makanan; studio foto; galeri; toko fashion; apotik; digital printing; dealer; showroom;
penjualan suku cadang; game onlline; warnet; serta rumah tinggal.
20.Terkait butir 15, dalam hal ruko telah ditetapkan fungsinya, khususnya yang difungsikan untuk kegiatan
usaha, yaitu : foto copy; laundry; apotek; percetakan/ digital printing; game online, maka kami sanggup
melakukan penyesuaian atas pengelolaan dampak-dampak yang ditimbulkan melalui penyusunan dokumen
lingkungan baru untuk menggantikan dokumen lingkungan yang lama.
21.Kami sanggup menjalankan rencana kegiatan/usaha sesuai dengan Peraturan Walikota Surabaya Nomor.
57 Tahun 2015, dimana guna bangunan Komplek Ruko dapat difungsikan untuk kegiatan/usaha fotocopy;
laundry; toko peralatan; toko makanan; studio foto; galeri; toko fashion; apotik; digital printing; dealer;
showroom; penjualan suku cadang; game onlline; warnet; serta rumah tinggal.
22.Terkait butir 17, dalam hal tiap unit dalam komplek ruko telah ditetapkan fungsinya, di luar batasan kegiatan
ruko, maka kami sanggup melakukan penyesuaian atas pengelolaan dampak-dampak yang ditimbulkan
melalui penyusunan dokumen lingkungan baru untuk unit ruko yang dimaksud.
23.Kami selaku pemrakarsa akan mengurus Izin PPLH yang dibutuhkan sebagaimana dan tertuang pada Bab 4
Dokumen Lingkungan.
24.Kami sanggup menaati segala peraturan perundangan yang berlaku.
25.Apabila dalam perkembangannya dan/atau pelaksanaannya kami TIDAK DAPAT MEMENUHI poin-poin di
atas, maka Rekomendasi Dokumen Lingkungan yang telah disahkan oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kota Surabaya kami minta untuk DITINJAU KEMBALI.
26.Kami sanggup untuk mentaati dan melaksanakan segala ketentuan yang dipersyaratkan dalam Dokumen
UKL-UPL yang telah diterbitkan Rekomendasi UKL-UPL nya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Surabaya, Bulan, Tahun
Yang menyatakan,
Materai 10.000
(Nama Pemohon)
Catatan :
(*) Hapus, jika tidak sesuai dengan kegiatan pada FORMULIR UKL-UPL / SPPL
1. PT/ CV/ Yayasan menggunakan kertas ber-KOP dan Stempel
E. Lampiran
DOKUMENTASI
Tampak Depan Lokasi Usaha Batas Utara - .....
Batas Selatan - ..... Batas Timur - .....
Batas Barat - ..... Saluran Drainase
Tempat Sampah Pohon
Foto Bagian Dalam Lokasi Usaha Foto Bagian Dalam Lokasi Usaha
Lantai 1 Lantai 2
Foto Bagian Dalam Lokasi Usaha Septic Tank

Lantai 3
Layout Upaya Pengelolaan Lingkungan
CONTOH (UKL)
Keterangan Gambar :
Keresahan Masyarakat
Terbukanya Kesempatan Kerja
Peningkatan Limbah Cair Domestik
Peningkatan Limbah Padat Domestik dan
Non Domestik
Potensi Kebakaran
Potensi Gangguan Keamanan dan Ketertiban
Terjadi Kemacetan Lalu Lintas/Peningkatan
Bangkitan Lalu Lintas
Timbulnya Genangan Air
Penurunan Kualitas Udara
Peningkatan Kebisingan
Penurunan Kualitas Jalan
Potensi Kecelakaan Kerja (K3)
Peningkatan Limbah Lemak dan Minyak
Peningkatan Bau
Peningkatan Panas
Adanya Hewan Vektor pada Dapur
Peningkatan Limbah B3
Peningaktan Kesehatan Lingkungan
KETERANGAN GAMBAR SESUAI DENGAN SUB BAB GARIS BESAR

KOMPONEN KEGIATAN USAHA PADA BAB 2 AKHIR/SEBELUM BAB 3
Layout Upaya Pengelolaan Lingkungan
(UPL)
Keterangan Gambar :
CONTOH Keresahan Masyarakat
Terbukanya Kesempatan Kerja
Peningkatan Limbah Cair Domestik
Peningkatan Limbah Padat Domestik dan
Non Domestik
Potensi Kebakaran
Potensi Gangguan Keamanan dan Ketertiban
Terjadi Kemacetan Lalu Lintas/Peningkatan
Bangkitan Lalu Lintas
Timbulnya Genangan Air
Penurunan Kualitas Udara
Peningkatan Kebisingan
Penurunan Kualitas Jalan
Potensi Kecelakaan Kerja (K3)
Peningkatan Limbah Lemak dan Minyak
Peningkatan Bau
Peningkatan Panas
Adanya Hewan Vektor pada Dapur
Peningkatan Limbah B3
Peningaktan Kesehatan Lingkungan
KETERANGAN GAMBAR SESUAI DENGAN SUB BAB GARIS BESAR

KOMPONEN KEGIATAN USAHA PADA BAB 2 AKHIR/SEBELUM BAB 3
Layout Utilitas
CONTOH Keterangan Gambar :
Septik Tank
APAR
Tempat Sampah Limbah Padat

Domestik 30 L
Domestik di depan persil
Non Domestik 30 L
Non Domestik 100 L
Pohon
Saluran Drainase dan Arah Aliran

Jalur Evakuasi
Titik Kumpul
Genset
Limbah B3
Keterangan : Peletakan utilitas sesuai dengan perencanaan/konsisi eksisting

SURAT KUASA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Atas Nama :
Alamat Kantor :
Jabatan :
Bertindak sebagai pemrakarsa :
Nama Kegiatan :
Alamat Persil :
Kelurahan :
Kecamatan :
Memberikan kuasa kepada :
Nama :
Alamat :
Telp :
Jabatan :
Untuk menyusun Formulir UKL-UPL serta mengurus Persetujuan Lingkungan,

Kegiatan…………………………… di Jalan………………………….. Surabaya kepada Dinas Lingkungan
Hidup Kota Surabaya.
Surabaya,…………………………….
Yang Memberi Kuasa, Yang Menerima Kuasa,
Pemrakarsa
MATERAI 6000
(Nama) (Nama)
Catatan :
Apabila berbadan hukum (PT/CV) dilengkapi dengan KOP Surat dan stempel

Template UKL-UPL Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template UKL-UPL Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cover Dokumen

FORMULIR UPAYAPENGELOLAAN LINGKUNGAN

FOTO TAMPAK DEPAN TEMPATUSAHA SECARA

(KONDISI SAAT PENGURUSAN UKL UPL)

atau Ruko atau Rukan)

“Nama Badan Hukum”

Apabila perorangan diisi “perorangan”)

“Alamat Kegiatan Usaha”

Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)

FORMULIR UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN

atau Ruko atau Rukan)

Apabila perorangan diisi “perorangan”)

“Alamat Kegiatan Usaha”

Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai denganSKRK/IMB)

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Hal : Permohonan Persetujuan Lingkungan Kota Surabaya

Jl. Jimerto No. 25-27

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nomor Telepon Kuasa :

Surabaya,Tanggal, Bulan, Tahun

5. Alamat Usaha dan/ atau perusahaan : Jl.

II. INFORMASI LUAS LAHAN DAN FUNGSI BANGUNAN

III. SARANA DAN KAPASITAS PRODUKSI BARANG / JASA

B. KAPASITAS PRODUKSI BARANG / JASA

NO JENIS BARANG / JASA SATUAN KAPASITAS KETERANGAN

NO JENIS BAHAN SATUAN JUMLAH

V. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

VII. PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP PERUSAHAAN

B. LIMBAH YANG DIHASILKAN

Surabaya, ..................... 20...

Cap Perusahaan + Tanda Tangan + Materai Rp. 6.000,-

(Nama Penanggung Jawab)

A. Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan

II. Identitas Penyusun

III. Legalitas yang Dimiliki

B. Deskripsi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

Sumber: Pemrakarsa, 2021

1.2. Penyediaan Air Bersih dan Pengolahan Air Limbah

Unit Volume (m3)

1.3. Pengelolaan Sampah

Pengunjung **Diisi sesuai Tabel  Kantor = 0,5 – (d)

Timbulan sampah organik dan Timbulan sampah organik dan

Pada masing-masing titik lokasi proyek Pada masing-masing ruangan pemrakarsa

1.4. Pengelolaan Limbah B3

LIMBAH B3 KEGIATAN HOTEL/ KOS-KOSAN/ HOMESTAY/ GUESTHOUSE/ DAN SEJENISNYA

1. Minyak Aktivitas Cairan Logam 365 hari

2. Kain majun Aktivitas Padatan Logam 365 hari

4. Filter udara Aktivitas Beracun Logam/Plastik 365 hari

5. Aki bekas Aktivitas Korosif Plastik 180 hari

6. Baterai bekas Aktivitas Korosif 180 hari 180 hari

7. Kemasan bekas Aktivitas Beracun 365 hari 365 hari

8. Kemasan bekas Aktivitas Padatan 365 hari 365 hari

9. Kemasan bekas Kemasan Freon Padatan 365 hari 365 hari

10. Limbah Aktivitas Beracun 365 hari 365 hari

11. Lampu Aktivitas Beracun Logam/Plastik 365 hari

12. Catridge bekas Aktivitas Beracun Logam/Plastik 365 hari

13. Refrigerant Cairan Freon Beracun Logam/Plastik 180 hari

1. Minyak Aktivitas Cairan Logam 365 hari

2. Kain majun Aktivitas Padatan Logam 365 hari

3. Limbah Aktivitas Padatan Logam 180 hari

4. Filter udara Aktivitas Beracun Logam/Plastik 365 hari

5. Aki bekas Aktivitas Korosif Plastik 180 hari