PROPOSAL PENAWARAN

PENYUSUNAN DOKUMEN UKL-UPL

CV. DWITAMA ALAM KONSULTAN

TAHUN 2022

KLINIK NURRIZMA
DUSUN KRAJAN 1/1 DESA LIPRAK KULON
KEC. BANYUANYAR
KABUPATEN PROBOLINGGO

CV. DWITAMA ALAM KONSULTAN

Jl. Klampis Harapan X-3 Blok AA 136, Sukolilo Surabaya
Phone : 085856068882 / 082132943967
E-mail : managingDAK@gmail.com
 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Perkembangan teknologi pada era modern sangat pesat meliputi kesehatan,
transportasi, industri, pangan, lingkungan dan lain-lain. Berdasarkan dengan
Peraturan Pemerintah No. 22 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup, setiap usaha/kegiatan wajib memiliki kajian
lingkungan hidup.
Dalam hal ini Klinik Nurrizma merupakan salah satu usaha yang bergerak dalam
kegiatan pelayanan kesehatan yang mengedepakan kualitas pelayanan prima yang
bagus dan kepuasan konsumen. Segala bentuk kegiatan dapat menyebabkan
pencemaran terhadap lingkungan, tidak terkecuali kegiatan Klinik Nurrizma
merupakan salah satu kegiatan yang taat terhadap aturan-aturan mengenai
lingkungan hidup. Oleh Karena itu, sebagai bentuk ketaatan terhadap peraturan, dan
bentuk kepedulian terhadap perlindungan lingkungan, serta untuk meningkatkan
mutu maka Klinik Nurrizma wajib melaksanakan pekerjaan penyusunan Dokumen
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
(UKL - UPL).

B. IDENTITAS
Pemrakarsa :
Nama Kegiatan : Klinik Nurrizma
Penanggungjawab : Dr. Alun
Lokasi : Dusun Krajan 1/1 Desa Liprak Kulon, Kec. Banyuanyar
Kabupaten Probolinggo
Kegiatan : Klinik

Konsultan :
Nama Konsultan : CV. Dwitama Alam Konsultan
Lokasi : Jl. Klampis Harapan X-3 Blok AA 136, Sukolilo
Surabaya – Jawa Timur
No. Akte Pendirian :
Nama Penanggung Jawab : Muchammad Ma’ruf Ibrahim Rusli S.Tr,Kes
Nomer Telepon : 085856068882
1
 KERANGKA ACUAN KERJA

A. PEMAHAMAN KERANGKA ACUAN KERJA

1. Latar Belakang Studi
Merujuk pada Peraturan Pemerintah RI No. 22 tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Pasal 4, setiap
rencana usaha/kegiatan wajib memiliki dokumen kajian lingkungan hidup.
Penyusunan dokumen tersebut bertujuan agar upaya pengelolaan dan
pemantauan yang dilakukan telah memenuhi persyaratan sesuai peraturan yang
berlaku serta perusahaan memiliki izin lingkungan untuk melakukan kegiatan
usaha.

2. Tujuan Dan Manfaat

a. Tujuan
1) Untuk mendapatkan Izin Lingkungan atas Kegiatan Klinik Nurrizma.
2) Sebagai bentuk komitmen pemrakarsa kepada instansi terkait dan
masyarakat bahwa kegiatan yang dilakukan adalah kegiatan yang ramah
lingkungan (environmental friendly).
3) Memperbaiki efektivitas dan efisiensi pengelolaan dan pemantauan
lingkungan serta memenuhi peraturan yang berlaku.
b. Manfaat
1) Meningkatkan kualitas dan kredibilitas Klinik Nurrizma
2) Memenuhi unsur perlindungan pembangungan berwawasan lingkungan
3) Memenuhi peraturan yang berlaku
4) Sebagai bahan evaluasi pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan yang telah ada
5) Mengetahui efektivitas dan efisiensi pengelolaan yang telah dilakukan

2
3. Dasar Hukum
1) Peraturan Pemerintah RI No. 22 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.
2) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. 5 Tahun 2021
tentang Tata Cara Penerbitan Persetujuan Teknis Dan Surat Kelayakan
Operasional Bidang Pengendalian Pencemaran Lingkungan
3) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. 6 Tahun 2021
tentang Tata Cara Dan Persyaratan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
Dan Beracun.
4) Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan.
5) Surat Edaran Menteri Lingkungan Hidup Nomor B – 14134/MenLH/Kp/12/2013
Tanggal 27 Desember 2013 Perihal Arahan Pelaksanaan Pasal 121 Undang –
Undang Nomor 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
6) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.23/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018 Tentang Kriteria Perubahan Usaha
Dan.Atau Kegiatan dan Tata Cara Perubahan Izin Lingkungan
7) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.38/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2019 Tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau
Kegiatan Yang Wajib Memiliki AMDAL
8) Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun.
9) Keputusan Kepala BAPEDAL No. 68/BAPEDAL/05/1994 tentang Tata Cara
Memperoleh Izin Penyimpanan, Pengumpulan, Pengoperasian Alat Pengolahan,
Pengolahan dan Penimbunan Akhir Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.
10) Keputusan Kepala BAPEDAL No. 01/BAPEDAL/09/1995 tentang Tata Cara dan
Persyaratan Teknis Penyimpanan dan Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun.
11) Peraturan Pemerintah No. 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian Pencemaran
Udara.
12) Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 45 Tahun 1997 tentang Indeks
Standar Pencemaran Udara.
13) Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 10 Tahun 2009 tentang Baku Mutu Udara
3
 Ambien dan Emisi Sumber Tidak Bergerak.
14) Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 13 Tahun 1995 tentang
Baku Mutu Emisi Sumber Tak Bergerak.
15) Keputusan Kepala BAPEDAL No 205/BAPEDAL/07/1996 tentang Pedoman
Teknis Pengendalian Pencemaran Udara Sumber Tidak Bergerak
16) Peraturan Pemerintah No. 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan
Pengendalian Pencemaran Air.
17) Peraturan Daerah Propinsi Tingkat I Jawa Timur No. 5 Tahun 2000 tentang
Pengendalian Pencemaran Air di Provinsi Jawa Timur.
18) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 907/MENKES/SK/VII/2002 tentang
Syarat-Syarat dan Pengawasan Kualitas Air Minum.
19) Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 2 Tahun 1988 tentang
Pedoman Penetapan Baku Mutu Lingkungan.
20) Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor KEP-48/MENLH/LH/11/1996
tentang Baku Mutu Tingkat Kebisingan.
21) Peraturan Menteri Kesehatan No. 718/MENKES/PER/XII/1987 tentang
Kebisingan yang Berhubungan dengan Kesehatan.
22) Keputusan Menteri LH No. 58/MENLH/12/1995 tentang Baku Mutu Limbah Cair
bagi Kegiatan Rumah Sakit.
23) Keputusan Gubernur KDH Tingkat I Jawa Timur No. 61 Tahun 1999 tentang
Baku Mutu Limbah Cair untuk Rumah Sakit.
24) Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 50 Tahun 1996 tentang Baku
Tingkat Kebauan.
25) Keputusan Menteri LH No. 112 Tahun 2003 tentang Baku Mutu Air Limbah
Domestik.
26) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 84/MENKES/PER/II/1990 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
920/MENKES/PER/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Medik.
27) Peraturan Presiden RI Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional.
28) Undang–undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
29) Undang–undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang.

4
 30) Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan
Penataan Ruang.
31) Peraturan Presiden RI No. 71 Tahun 2012 tentang Pengadaan Tanah Bagi
Pelaksanaan Pembangunan untuk Kepentingan Umum.
32) Peraturan Presiden RI No. 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah B3.
4. Lingkup Pekerjaan
Lingkup pekerjaan meliputi :
1) Penyusunan Dokumen UKL - UPL Kegiatan Klinik Nurrizma
2) Pendampingan pemenuhan persyaratan administrasi dan teknis UKL- UPL.
3) Konsultasi Dinas Lingkungan Hidup
4) Pendampingan pengurusan izin berbasis OSS RBA (Risk Based Assesment)
5) Pendampingan Sidang Pembahasan UKL-UPL dengan Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Probolinggo

B. PENDEKATAN DAN METODOLOGI

Kegiatan Penyusunan Dokumen UKL - UPL diawali dengan Surat Arahan dari Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota setelah itu tahapan dilakukan sebagai berikut :
1. Data Primer
Data primer adalah komponen data yang diambil untuk komponen fisik, kimia,
biologi dan sosial seperti :
a. Data terkait Klinik Nurrizma (Eksisting maupun Perubahan)
b. Kajian ANDALALIN
c. Analisa Laboratorium tersertifikat KAN (Kualitas Udara Ambien, Kebisingan, Air
Limbah, Air Sungai dan Air Bersih)
d. Limbah B3 yang dihasilkan
2. Data Sekunder
Data sekunder terdiri dari dokumen – dokumen lain yang terkait dengan
pelaksanaan pembangunan serta kegiatan studi seperti :
a. Data Informasi Kegiatan (Klinik Nurrizma)
b. Dokumentasi kegiatan
c. Data kependudukan

5
 Metode Pengambilan Data
Jenis Data Metode
Analisa Laboratorium :
1. Kualitas Udara Ambient
Pengukuran langsung dan Analisa
2. Kualitas Kebisingan
Laboratorium
3. Kualitas Air Limbah
Primer
4. Kualitas Air Bersih

Pengukuran langsung dan survei

Kajian ANDALALIN
Lapangan

Data Informasi Kegiatan

(Klinik Nurrizma)
Dokumentasi Kegiatan
Sekunder
Data Kependudukan
Pengumpulan data dari Pemrakarsa
Survei lapangan dan pengambilan
Dokumentasi kegiatan dan sekitar
Kegiatan
BPS

6
 Metode Analisa Data
Metode analisa data yang dipergunakan pada Kegiatan Penyusunan Dokumen
UKL - UPL adalah sebagai berikut:
Jenis Data Metode Analisa
Analisa Laboratorium :
1. Kualitas Udara Ambient
Perbandingan dengan Baku Mutu,
2. Kualitas Kebisingan
Analisis Beban Pencemar
3. Kualitas Air Limbah
Primer 4. Kualitas Air Bersih

Perbandingan, Intensitas Maksimum,

Kajian ANDALALIN
Pemodelan, dsb

Data Informasi Kegiatan

Deskriptif (Tabulasi dan Narasi)
(Klinik Nurrizma)
Sekunder Dokumentasi Kegiatan Deskriptif (Peta Gambar dan Narasi)
Data Kependudukan Deskriptif (Tabulasi dan Narasi)

Selain itu analisa juga dilakukan melalui perbandingan antara kondisi

lingkungan sebelum dan sesudah kegiatan.

7
C. FLOWCHART RENCANA KERJA
Rencana kerja akan dijelaskan pada flowchart sebagai berikut :

Melakukan identifikasi 1. Mengenai IMB apakah jenis kegiatan

perizinan yang dimiliki telah sesuai yaitu kegiatan Klinik
Nurrizma
2. Pengurusan OSS RBA

Penyusunan dokumen
UKL-UPL

Pengujian Kualitas Kualitas lingkunggan yang diuji yaitu :

Lingkungan Udara Ambien, Kebisingan, Air Limbah,
dan Air Bersih

Pembahasan dokumen
UKL-UPL

Revisi dokumen
UKL-UPL

Penerbitan rekomendasi
UKL-UPL

Hasil Akhir:
1. Dokumen UKL-UPL
2. Rekomendasi UKL-UPL

8
D. RENCANA ANGGARAN BIAYA
Rincian Biaya pelaksanaan penyusunan dokumen UKL - UPL seperti dibawan ini :
Rincian Harga Pekerjaan
Penyusunan Dokumen UKL-UPL
RINCIAN HARGA
NO. SATUAN VOLUME HARGA TOTAL
PEKERJAAN SATUAN

Penyusunan Dokumen
1. 1 Bendel Rp. 20.000.000 Rp. 20.000.000
UKL-UPL

Pengujian Kualitas
2. 1 Lengkap Rp. 16.483.500 Rp. 16.483.500
Lingkungan

Biaya Sidang
3. Penetapan 1 Kali Rp. 20.000.000 Rp. 20.000.000
Rekomendasi UKL-UPL

Konsultasi dengan Tim

4. Teknis Dinas 10 kali Rp. 500.000 Rp. 5.000.000
Lingkungan Hidup

ATK dan Copy

5. 1 Bendel Rp. 2.000.000 Rp. 2.000.000
Dokumen

Akomodasi Tim Teknis

6. 30 Hari Rp. 500.000 Rp. 15.000.000
Konsultan

Honor Ketua Tim

7. 1 Orang Rp. 5.000.000 Rp. 5.000.000
Konsultan

Honor Anggota Tim

8. 3 Orang Rp. 3.000.000 Rp. 9.000.000
Konsultan

GRAND TOTAL Rp. 92.483.500

 Note :
1. Uji Laboratorium dilakukan oleh Laboratorium dengan Akreditasi KAN.
2. Penawaran diatas belum termasuk pengurusan Kajian Analisis Dampak Lalu
Lintas (Andalalin).
3. Jika Klinik Nurrizma sudah melakukan uji lingkungan dengan Laboratorium
bersertifikat KAN, maka hasil uji lab dapat dilampirkan.
4. Harga diatas masih bisa dinegosiasikan dengan menghubungi customer
relation :
Muhammad Firmansyah - m.firmansyah2204@gmail.com
( 0821-3294-3967 – phone or Whatsapp )

9
E. MEKANISME PEMBAYARAN
 Cara Pembayaran dilakukan melalui beberapa tahap yaitu:
1) Tahap pertama : Sebesar 50% (empat puluh persen) dari nilai kontrak, dan
dibayarkan saat penandatanganan kontrak.
2) Tahap kedua : Sebesar 30% (empat puluh persen) dari nilai kontrak,
dibayarkan setelah Sidang Pembahasan Dokumen UKL - UPL oleh Dinas
Lingkungan Hidup terkait dengan diserahkan Berita Acara kepada
Pemrakarsa.
3) Tahap Ketiga : Sebesar 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak,
dibayarkan setelah diserahkan Dokumen Lingkungan yang telah disetujui
oleh Dinas terkait.
 Mekanisme pembayaran dapat dilakukan dengan cara :
 Cash / Tunai
 Transfer :
Pembayaran melalui Transfer Bank (“Bank Mandiri” Nomer Rekening :
1020010115746 a.n Muchammad Ma’ruf Ibrahim) dengan menunjukkan
bukti transfer diikuti dengan pengecekan terlebih dahulu oleh pihak
Konsultan

F. PENUTUP
Demikian penawaran penyusunan dokumen UKL - UPL kegiatan Klinik Nurrizma
yang memuat komponen - komponen rencana pelaksananan kegiatan. Melalui
dokumen ini, kami harap dapat memenuhi persyaratan dalam penawaran jasa
penyusunan dokumen UKL - UPL kegiatan Klinik Nurrizma.

10
 LABORATORIUM PENGUJI
PT MITRALAB BUANA Komite Akreditasi Nasional
Branch Office : Jl. Kutisari No. 16-C Surabaya, Jawa Timur 60291 Laboratorium Penguji
Telp/ Fax: (031) 8411999, Hp/WA : 081234270564 LP-726-IDN
Email: mitralab.sby@gmail.com

QUOTATION
Nomor 1083/PenLab/MB/IV/22 #Rev.00 Tanggal 18 April 2022
Nama
CV. Dwitama Alam Konsultan
Pelanggan
Alamat
Jl. Klampis Harapan X-3 Blok AA, Kel. Klampis Ngasem, Kec. Sukolilo, , Surabaya, Jawa Timur
Pelanggan

Attn. Bapak Muhammad Firmansyah Email managingDAK@gmail.com

Telp/HP 0 / 082132943967 Referensi Order MBS1-1641 -

Lokasi Sampling Nurrizma Clinic

Alamat
Desa Liprak Kulon, Kec. Banyuanyar, Probolinggo, Jawa Timur
Sampling

Dengan hormat,
Sehubungan dengan permintaan perusahaan Bapak/Ibu mengenai analisa pengujian lingkungan, maka dengan ini kami
memberikan penawaran analisa laboratorium dengan rincian dan syarat sebagai berikut.
Kuantitas Biaya Satuan Jumlah Biaya
No. Deskripsi
(Ls) (Rp) (Rp)

1 Pengujian Laboratorium Lingkungan 1 12.650.000 12.650.000

2 Tenaga Kerja dan Transportasi 1 2.200.000 2.200.000

-
Jumlah Sebelum Pajak (Rp) 14.850.000
PPN 11% (Rp) 1.633.500
Jumlah Total (Rp) 16.483.500
*(Rincian item dan spesifikasi terlampir)

Demikian penawaran ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Catatan :
1. Waktu analisa diperkirakan 14 hari kerja setelah sampel diterima di Laboratorium PT Mitralab Buana Surabaya.
2. Sampling dapat dijadwalkan setelah terbit PO atau Persetujuan Penawaran (Penawaran yang di tanda tangani dan stempel
perusahaan) dan dikirim kembali ke email mitralab.sby@gmail.com
3. Khusus konsultan, pembayaran dilakukan di muka/ DP 50% dan pelunasan dilakukan setelah pekerjaan selesai
4. Pembatalan sampling max 1 hari sebelum hari H. Pembatalan di hari H akan dikenakan biaya sampling dan transportasi
5. Mohon kirimkan scan NPWP ke email mitralab.sby@gmail.com untuk proses penagihan dan pembuatan faktur pajak
6. Invoice akan diterbitkan bersamaan dengan Laporan Hasil Uji (LHU)
7. Penawaran yang sudah disetujui oleh Customer merupakan dokumen valid yang bisa digunakan dalam proses penagihan

Mengetahui,

Halaman 1 dari 3 Rev.00

LAMPIRAN RINCIAN ITEM DAN SPESIFIKASI
Nomor 1083/PenLab/MB/IV/22 #Rev.00/Lampiran Tanggal 18 April 2022
Nama CV. Dwitama Alam Konsultan
Alamat Jl. Klampis Harapan X-3 Blok AA, Kel. Klampis Ngasem, Kec. Sukolilo, , Surabaya, Jawa Timur

Jenis Pengujian/ Lokasi Biaya Satuan Jumlah Biaya

No. Kode
Parameter (Standart) (titik) (Rp/titik) (Rp)
A Pengujian Lingkungan
1 UA24N Udara Ambien (24 Jam) 2 2.000.000 4.000.000

SO2; NH3; TSP; Pb (Pengukuran 24 Jam)

NO2 (Pengukuran 1 Jam)
CO (Pengukuran 8 Jam)
O3 (Pengukuran 1 Jam)
H2S (Pengukuran 1 Jam)
HC/NMHC (Pengukuran 3 Jam)
Suhu, RH, Arah Angin, dan Kecepatan Angin
(Pengukuran 24 jam)

Regulasi sesuai (PerGub Jatim No. 10/2009) (PPRI No. 22/2021)

Ket.
1. Up Wind
2. Down Wind
2 KB24 Kebisingan (24 Jam) 2 400.000 800.000
Tingkat kebisingan (noise)
(Pengukuran 24 jam)

Regulasi sesuai (KepmenLH No. 48/1996)

Ket.
1. Up Wind
2. Down Wind

3 AL19 Air Limbah Klinik 2 800.000 1.600.000

(Suhu; BOD; COD; TSS; NH3 bebas; PO4; Minyak dan

Lemak; MBAS; Phenol; Chlor Bebas ; pH; MPN-Kuman
Golongan Koli Tinja)

Regulasi sesuai (PerGub Jatim No. 72/2013 Lamp III No. 11)
Ket.
1. Inlet
2. Outlet

4 AP001 Air Sungai 2 1.200.000 2.400.000

Parameter Fisika, Kimia, Biologi
Fisika : Suhu, TDS, TSS, Warna, Sampah
Kimia : pH, COD; BOD; DO; SO4; PO4; NO3-N; NH3-N;
As; Co; Ba; B; Se; Cd; Cr6+; Cu; Fe; Pb; Mn; Hg; Zn; Ni;
Total nitrogen; Klorida; CN; F; NO2-N; Klorin bebas;
H2S; MBAS, Minyak Lemak, Fenol
Biologi : Total Coliform, Fecal Coliform

Regulasi sesuai (PPRI No. 22/2021), Lampiran VI

Ket.
1. Hulu
2. Hilir

Halaman 2 dari 3 Rev.00

LAMPIRAN RINCIAN ITEM DAN SPESIFIKASI
Nomor 1083/PenLab/MB/IV/22 #Rev.00/Lampiran Tanggal 18 April 2022
Nama CV. Dwitama Alam Konsultan
Alamat Jl. Klampis Harapan X-3 Blok AA, Kel. Klampis Ngasem, Kec. Sukolilo, , Surabaya, Jawa Timur

Jenis Pengujian/ Lokasi Biaya Satuan Jumlah Biaya

No. Kode
Parameter (Standart) (titik) (Rp/titik) (Rp)
5 AB01 Kualitas Air Hygine Sanitasi 1 1.000.000 1.000.000
Parameter Fisika, Kimia, Biologi
Fisika: Kekeruhan, Warna, TDS, Rasa, Bau, Suhu
Kimia: pH, Fe, F, CaCO3, Mn, NO2, NO3, CN, MBAS,
Hg, Cd, SO4, KMnO4, As, Cr6+, Zn ,Pb, Se
Biologi: Total coliform, E coli

Regulasi sesuai Permenkes No. 32/2017

Ket.
6 AMI01 Kualitas Air Minum (Wajib ) 1 1.000.000 1.000.000
Parameter Fisika, Kimia, Biologi
Fisika : Suhu; Warna; TDS; Turbidity; Rasa ; Bau
Kimia: pH; Cl-; SO4; NH3-N; NO3-N; MBAS; CaCO3;
Cu; Ba; Sb; Na; Zn; KMnO4; Ni; NO2-N; Fe; Mn; Total
Cr; Pb; Al; F; Cd ; CN ; Arsen; Selenium; B; Hg; Cl2
Biologi: Total Coliform, E coli

Regulasi sesuai (Permenkes No 492/2010)

Ket.
7 EG01 Emisi Sumber Tidak Bergerak (Genset) 1 1.850.000 1.850.000
NO2; SO2; Debu; CO; Opasitas dan Laju Alir

Regulasi sesuai (PermenLH 21/2008 Lamp IV A)

Ket.
Jumlah Pengujian (Rp) 12.650.000
B Tenaga Kerja dan Transportasi
Biaya Tenaga Kerja 1 team 24 Jam 1 1.350.000 1.350.000
Biaya tenaga kerja untuk 1 team (2 orang = 1 leader +
1 TK24
1 petugas sampling) 24 jam
hari
Biaya Transportasi 1 850.000 850.000

2 TR01 Biaya Transportasi ke Lokasi

Wilayah Probolinggo (Klinik Nurrizma) hari

Jumlah Tenaga Kerja dan Transporatasi (Rp) 2.200.000
Jumlah Total Sebelum Pajak (Rp) 14.850.000
PPN 11% (Rp) 1.633.500
Jumlah Total (Rp) 16.483.500

Halaman 3 dari 3 Rev.00

 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
PENGURUSAN DOKUMEN
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UKL-UPL)
Nomor: 005/04/2022/SPK-UKLUPL/PRB

Pada hari ini Senin, 25 April 2022 kami yang sepakat di bawah ini:
Nama : ……………………………
Jabatan : Pemilik Klinik Nurrizma
Alamat :Dusun Krajan 1/1 Desa Liprak Kulon
Kecamatan Banyuanyar Kabupaten Probolinggo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Nurrizma yang berkedudukan hukum di
Kabupaten Probolinggo beralamat di Dusun Krajan 1/1 Desa Liprak Kulon Kecamatan
Banyuanyar Kabupaten Probolinggo. Di dirikan berdasarkan akta No…..............................
Tanggal ........................................, dibuat dan dan ditanda tangani di hadapan
Notaris ........................... di Kabupaten Probolinggo selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
PIHAK KESATU.

Nama : Muhammad Ibrahim

Jabatan : Direktur CV. Dwitama Alam Konsultan
Alamat : Jl. Klampis Harapan X/3 , Sukolilo, Surabaya
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. Dwitama Alam Konsultan yang
berkedudukan hukum di surabaya, beralamat di Jalan Klampis Harapan X/3, Blok AA-136
Surabaya yang berdasarkan akta No. di buat dan ditanda tangani di hadapan
……..selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.

PREMIS
1. Bahwa pihak pertama adalah Pemilik / Penanggung jawab Klinik Nurrizma yang akan
diuruskan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UKL-UPL) nya.
Dengan ini kedua belah pihak menyatakan untuk saling mengikat diri mengadakan perjanjian
kerja sama untuk pengurusan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UKL –UPL) untuk selanjutnya diatur dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
PIHAK PERTAMA memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA selaku konsultan untuk
melaksanakan Pekerjaan pengurusan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UKL-UPL) di wilayah Klinik Nurrizma, Dusun Krajan 1/1 Desa
Liprak Kulon Kecamatan Banyuanyar Kabupaten Probolinggo, Propinsi Jawa Timur sampai
dengan selesai dan diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA.
PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN DAN DASAR PELAKSANAAN
Dokumen perjanjian dan segala hal yang mendasari pelaksanaan pekerjaan ini menjadi satu
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini. Dengan rincian dokumen sebagai
berikut:
1. Surat Penawaran Harga Pekerjaan Pihak Kedua
2. Spesifikasi Administratif
3. Bill of Quantity (BQ)
4. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Para Pihak

PASAL 3
ISTILAH DAN PENGERTIAN UMUM
1. Perjanjian, adalah kesepakatan yang dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak berikut
dokumen dan lampirannya yang menjadi satu kesatuan.
2. Pemberi Tugas, berarti yang bertindak dalam hal pemberi tugas pada PIHAK KEDUA yaitu
PIHAK PERTAMA selaku pemilik Klinik Nurrizma, Probolinggo, Jawa Timur.
3. Pekerjaan, adalah pelaksanaan pekerjaan Pengurusan Dokumen UKL-UPL yang menjadi
lingkup pekerjaan Pihak Kedua dan merupakan bagian dari Perjanjian ini .
4. Nilai Kontrak, merupakan biaya yang wajib dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA atas pekerjaan yang telah dilakukan sebagaimana diatur dalam perjanjian
ini.
5. Perubahan Pekerjaan, berarti suatu pekerjaan tambah / kurang atau penambahan /
pengurangan Pekerjaan atau bagian / tahapan dari Pekerjaan, yang terjadi sebelum atau pada
saat atau sesudah pelaksanaan Pekerjaan, baik itu didalam atau diluar lingkup pekerjaan
PIHAK KEDUA yang telah ditetapkan dalam Perjanjian ini dan dinyatakan secara tertulis
oleh PIHAK PERTAMA.
6. Prestasi Pekerjaan, berarti perhitungan atau penilaian terhadap Pekerjaan yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dan dapat diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA
dan Konsultan Pengawas / Pemberi Tugas yang dinyatakan dalam suatu Berita Acara Prestasi
Pekerjaan.
7. Lokasi Pekerjaan, berarti tempat dimana pelaksanaan Pekerjaan berlangsung sebagaimana
ditentukan dalam Perjanjian ini.
8. Serah Terima Pertama, berarti suatu pernyataan yang menyatakan bahwa Pekerjaan yang
dilaksanakan PIHAK KEDUA telah selesai seluruhnya dan berfungsi dengan baik sesuai
dengan ketentuan dalam Perjanjian ini yang dituangkan dan dinyatakan secara tertulis dalam
Berita Acara Serah Terima Pertama yang dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak

PASAL 4
LINGKUP PEKERJAAN
1. Pekerjaan yang harus dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA adalah Pengurusan Dokumen
UKL-UPL, yang berlokasi di Dusun Krajan 1/1, Desa Liprak Kulon, Kecamatan Banyuanyar,
Kabupaten Probolinggo, Provinsi Jawa Timur sesuai dengan Daftar Kuantitas dan Harga
terlampir dan keperluan dokumen pendukung disiapkan oleh PIHAK PERTAMA dengan
asistensi dari PIHAK KEDUA
2. Uji Parameter Lingkungan ( Terlampir pada penawaran) dilakukan oleh Laboratorium
tersertifikat KAN.
3. Pengurusan Izin ke Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Probolinggo, via Offline maupun
Online.
4. Pembayaran disepakati oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan cara termin
yang terdiri dari 3 termin dengan rincian 50% saat penandatanganan kontrak, 30% setelah
sidang penetapan Dokumen UKL-UPL oleh Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten
Probolinggo, dan pelunasan 20% saat penyerahan Rekomendasi UKL-UPL.
5. Jika terjadi selisih harga yakni ada kenaikan biaya dari penawaran yang disepakati yang
bukan bersumber dari PIHAK KEDUA, seperti biaya sidang, biaya kunjungan lapangan
Dinas Lingkungan maka PIHAK KEDUA wajib melaporkan dan melakukan negosiasi ulang
terkait biaya tersebut dengan PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA wajib melakukan
pemenuhan terhadap biaya tersebut.
6. Macam pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sesuai Surat Perjanjian ini
adalah Pekerjaan Pengurusan Dokumen UKL-UPL ke Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten
Probolinggo yang terdiri dari :
a) Penyusunan Dokumen UKL-UPL
 b) Pendampingan Pemenuhan Syarat Administrasi Dokumen UKL-UPL
c) Pembuatan Gambar Teknis TPS Limbah B3
d) Penyusunan Neraca Air, Sistem K3, dan Manajemen Lingkungan
e) Konsultasi Dokumen dan Persyaratan dengan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten
Probolinggo
f) Pendampingan Sidang Penetapan Dokumen UKL-UPL
g) Revisi Dokumen UKL-UPL setelah sidang penetapan
h) Pengambilan Rekomendasi UKL-UPL di Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten
Probolinggo.

PASAL 5
SYARAT-SYARAT PELAKSANAAN PEKERJAAN
1. PIHAK KEDUA mennyiapkan draf persyaratan dokumen yang harus dipenuhi oleh PIHAK
PERTAMA
2. Tenaga Ahli disiapkan oleh PIHAK KEDUA untuk melakukan Controlling terhadap
dokumen pendukung berdasarkan keilmuan yang dimilikinya dan atas persetujuan dari
PIHAK KEDUA.

PASAL 6
PELAKSANAAN PEKERJAAN
1. PIHAK KEDUA tidak dibenarkan untuk menyerahkan, mengalihkan seluruh pekerjaan atau
manfaat/kepentingan dalam Perjanjian ini kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari PIHAK PERTAMA.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
1. Jangka Waktu pelaksanaan pekerjaaan tersebut dalam Surat Perjanjian ini adalah selama 180
(seratus delapan puluh) Hari Kerja, sejak dokumen dinyatakan lengkap.
2. Waktu pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam ayat 1 pasal ini tidak dapat diubah oleh PIHAK
KEDUA kecuali dalam keadaan memaksa (force majeure) atau adanya pekerjaan
tambah/kurang serta alasan-alasan lain yang dapat diterima dan telah mendapatkan
persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
 PASAL 8
NILAI PEKERJAAN
Harga pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini yang selanjutnya disebut Nilai
Pekerjaan adalah sebagai berikut:
- Nilai Pekerjaan = Rp. 92.483.500,-
- Total Nilai = Rp. 92.483.500,-
Terbilang : Sembilan Puluh Dua Juta Empat Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Lima
Ratus Rupiah.

PASAL 9
PROSEDUR PEMBAYARAN
1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan pembayaran melalui
metode bertahap sesuai dengan kebutuhan dengan menggunkan Cash atau melalui Transfer
ke Bank Mandiri No Rekening 1020010115746 A.n Muchammad Ma’ruf Ibrahim
2. Prosedur pembayaran PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sesuai dalam pasal 4 akan
dilakukan secara bertahap sesuai 3 (tiga) termin yang disepakati bersama sebagai berikut.
a. Termin I (satu)
Dibayarkan sebagai uang muka saat penandatanganan kontrak ini yaitu sebesar 50% dari
nilai pelaksanaan (pasal 4)
50% x Rp. 92.483.500,- = Rp. 46.241.750,-
b. Termin II (dua)
Dibayarkan setelah Sidang Penetapan Dokumen UKL-UPL dengan ditandai Berita Acara
Sidang Penetapan Dokumen UKL-UPL sebesar 30%.
30% x Rp. 92.483.500,- = Rp.27.745.050,-
c. Termin III (tiga)
Dibayarkan setelah Sidang Penetapan Dokumen UKL-UPL dengan ditandai Berita Acara
Sidang Penetapan Dokumen UKL-UPL sebesar 30%.
20% x Rp. 92.483.500,- = Rp.18.496.700,-
 PASAL 11
PEKERJAAN TAMBAH KURANG
1. Jika di kemudian hari dalam proses pelaksanaan pengurusan izin terdapat pekerjaan tambah
dan pekerjaan kurang akibat perubahan spesifikasi material bangunan atau gambar kerja,
perubahan dokumen pendukung maka hal tersebut akan diatur dalam addendum tersendiri.
2. Setiap pekerjaan tambah atau kurang harus melalui dan dari PIHAK PERTAMA
3. Pekerjaan tambah atau kurang yang melalui PIHAK KEDUA akibat masalah teknis, harus
diberitahukan pada PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK PERTAMA berhak tidak menyetujui, dan tidak mengganti biaya apabila terdapat
pekerjaan tambah yang dilakukan PIHAK KEDUA tanpa sepengetahuan PIHAK
PERTAMA.
5. Perhitungan biaya untuk pekerjaan tambah/kurang berdasarkan harga satuan yang telah
ditetapkan dalam Perjanjian ini, apabila harga satuan dimaksud belum terdapat dalam
Perjanjian ini maka harga satuan yang dipergunakan adalah harga satuan yang wajar
berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.
6. Adanya perubahan pekerjaan tidak dapat dijadikan alasan untuk merubah jangka waktu
pelaksanaan, kecuali atas persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.

PASAL 13
FORCE MAJEUR
1. Yang dimaksud keadaan Force Majeur adalah berbagai keadaan yang mengganggu
kelancaran pelaksanaan proyek seperti:
a. Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, angin topan, banjir, kebakaran, dll) yang bisa
menyebabkan terganggunya jalannya proses konstruksi.
b. Kebijaksanaan pemerintah di bidang Perizinan yang dapat mengakibatkan naiknya biaya
pengurusan
c. Peperangan atau huru-hara yang mengakibatkan proyek tidak bisa dilanjutkan.
2. PIHAK KEDUA harus memberitahukan pada PIHAK PERTAMA tentang gangguan yang
dimaksud beserta kendala dan akibat yang ditimbulkan paling lambat 3 x 24 jam terhitung
sejak peristiwa tersebut terjadi, jika tidak maka akan dianggap tidak terjadi force majeur.
3. Jika terjadi force majeur, PIHAK KEDUA harus memberikan itikad baik mengenai
kelanjutan pekerjaan.
4. Dalam keadaan yang disebutkan dalam pasal 1, maka kedua belah pihak bisa bermusyawarah
untuk kesepakatan dalam memutuskan keberlanjutan proyek.
 PASAL 14
KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK
1. PIHAK PERTAMA selaku Pemberi Tugas berkewajiban untuk membayarkan sejumlah uang
senilai dengan yang tercantum pada pasal 8.
2. PIHAK KEDUA selaku Pelaksana Pekerjaan berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan
sesuai dengan perjanjian dan jangka waktu yang telah disepakati bersama.
3. PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapatkan hasil pekerjaan sesuai dengan apa yang telah
disepakati di awal perjanjian.
4. PIHAK KEDUA berhak untuk mendapatkan sejumlah uang pembayaran atas pekerjaan yang
telah dilakukannya.

PASAL 15
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA, LINGKUNGAN DAN MUTU
1. PIHAK KEDUA wajib memenuhi dan melaksanakan semua persyaratan keselamatan,
kesehatan kerja, lingkungan dan mutu yang ditetapkan oleh pihak-pihak yang bewenang dan
atau PIHAK PERTAMA (seperti terlampir), dan harus segera melaporkan setiap kecelakaan
yang terjadi atas pekerjaan dilokasi pekerjaan.
2. PIHAK KEDUA setuju untuk membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan baik
dari pekerja-pekerja PIHAK KEDUA atau pihak lain atas kerusakan-kerusakan, kecelakaan-
kecelakaan atau hal-hal lain yang disebabkan oleh kelalaian PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA wajib mentaati ketentuan mengenai peraturan perundang-undangan yang
berlaku di bidang ketenagakerjaan dan sosial. Biaya-biaya yang timbul dan diperlukan
berkaitan dengan hal tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
 PASAL 16
RISIKO
1. Jika selama waktu pelaksanaan pekerjaan terjadi hambatan-hambatan yang diakibatkan tidak
lengkap atau tidak tersedianya dokumen pendukung karena semata-mata kesalahan PIHAK
PERTAMA, maka resiko akibat kemacetan pekerjaan tersebut menjadi tanggung jawab
PIHAK PERTAMA.

PASAL 17
PEMUTUSAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berakhir apabila:
a. Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh Para Pihak;
b. Diakhiri lebih awal berdasarkan kesepakatan tertulis oleh Para Pihak
c. Terjadi perihal lainnya yang diatur didalam perjanjian ini sehingga dapat memutuskan
perjanjian.
2. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan perjanjian ini secara sepihak setelah melakukan
teguran secara tertulis 3 (tiga) kali berturut-turut dalam jangka waktu 3 ( tiga) bulan apabila
:
a. PIHAK KEDUA telah memborongkan seluruh pekerjaan ini kepada Pihak Ketiga tanpa
pemberitahuan dan atau persetujuan tertulis dari ke PIHAK PERTAMA;
b. Terlambat melaksanakan tahapan penyelesaian pekerjaan sesuai dengan jadwal
pelaksanaan pekerjaan kecuali apabila keterlambatan tersebut disebabkan oleh keadaan
memaksa ( force majeur ) dan atau kelalaian pelaksanaan kewajiban oleh PIHAK
PERTAMA;
c. PIHAK KEDUA berdasarkan penilaian PIHAK PERTAMA nyata-nyata tidak dapat
melaksanakan pekerjaan dengan terlebih dahulu pihak pertama menyertakan surat, bukti
dan dokumen tertulis mengenai penialian ketidakcakapan pihak kedua dalam
melaksanakan pekerjaan.
d. PIHAK KEDUA dinyatakan bangkrut / pailit oleh Pengadilan Negeri atau Surat Ijin
Usahanya dicabut atau tidak berlaku lagi.
3. Dalam hal pemutusan karena salah satu atau beberapa alasan, PIHAK KEDUA berhak
menuntut ganti rugi tetapi masih dapat diperhitungkan dengan memperhitungkan nilai-nilai
hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan serta kegunaannya bagi PIHAK PERTAMA.
Penelitian dan penilaian tersebut dilakukan dengan Berita Acara yang dibuat oleh PIHAK
PERTAMA serta disetujui PIHAK KEDUA.
4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan segala hak yang masih harus diterima
dan/atau kewajiban yang masih harus dilakukan oleh salah satu pihak berdasarkan Perjanjian
ini kecuali ditentukan lain dalam Perjanjian ini.

PASAL 18
HUKUM DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila timbul sengketa atau perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK
KEDUA sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak
setuju dan sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah mufakat dan hasil yang
dicapai dari musyawarah tersebut akan dinyatakan dalam suatu pernyataan tertulis yang
secara hukum bersifat mengikat kedua belah pihak.

PASAL 21
PENUTUP
1. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut dimuka dalam rangkap 2 (dua) masing-masing
bermaterai cukup mempunyai kekuatan hukum yang sama.
2. Apabila terdapat perubahan maupun hal lain yang belum diatur dalam Surat Perjanjian
Kontrak Kerja ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk melakukan addendum atas
perjanjian ini

Surabaya, 25 April 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK NURRIZMA CV.DWI ALAM KONSULTAN

………………………. Muhammad Ibrahim

Direktur