BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan lingkungan sebagai salah satu upaya kesehatan masyarakat
ditujukan untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat, baik fisik, kimia, biologi,
maupun sosial yang memungkinkan setiap orang mencapai derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya, sebagaimana tercantum dalam Pasal 162 Undang-Undang Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Ketentuan mengenai penyelenggaraan kesehatan
lingkungan selanjutnya diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014
tentang Kesehatan Lingkungan, yang pengaturannya ditujukan dalam rangka
terwujudnya kualitas lingkungan yang sehat tersebut melalui upaya pencegahan
penyakit dan/atau gangguan kesehatan dari faktor resiko kesehatan lingkungan di
permukiman, tempat kerja, tempat rekreasi serta tempat dan fasilitas umum.
Sampai saat ini penyakit yang terkait kualitas lingkungan di Kelurahan wilayah
kerja Puskesmas Kedundung masih merupakan masalah kesehatan masyarakat,
antara lain DBD,Diare,ISPA,TBC. Di samping itu perubahan iklim (climate change)
diperkirakan akan berdampak buruk terhadap lingkungan sehingga dapat terjadi
peningkatan permasalahan terhadap penyakit.
Untuk mengatasi permasalahan kesehatan masyarakat terutama karena
meningkatnya penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh Faktor
Resiko Lingkungan, Pemerintah telah menetapkan Puskesmas sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan terdepan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya di wilayah kerjanya. Dalam pengaturan Puskesmas ditegaskan bahwa salah
satu upaya kesehatan masyarakat yang bersifat esensial adalah berupa Pelayanan
Kesehatan Lingkungan. Upaya kesehatan masyarakat esensial tersebut harus
diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk mendukung pencapaian standar
pelayanan minimal kabupaten/kota bidang kesehatan.
Untuk memperjelas lingkup penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
di Puskesmas memerlukan pedoman dalam melakukan kegiatan yang dipakai sebagai
acuan Petugas untuk melaksanakan kegiatan. Pedoman disini berupa panduan umum
yang bisa di pedomani dengan lebih fleksibel. Upaya kesehatan masyarakat program
kesehatan lingkungan meliputi kegiatan di dalam dan di luar gedung baik penyuluhan
atau kunjungan ke masyarakat.
Karakteristik masyarakat yang heterogen di wilayah kerja Puskesmas
Kedundung juga merupakan salah satu kendala dalam upaya peningkatan derajat

1
kesehatan masyarakat. Banyaknya penduduk musiman yang ada memberikan andil
dalam mempengaruhi derajat kesehatan masyarakat.
Kesehatan lingkungan di Puskesmas akan berfungsi sebagaimana mestinya
apabila ditunjang dengan sarana, prasarana, sistem manajemen yang baik, dimana
diperlukan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan yang terpadu selain itu diperlukan
juga pengawasan, pengendalian dan penilaian/evaluasi terhadap semua kegiatan
puskesmas pada umumnya dan lingkungan pada khususnya.

1.2 Tujuan Pedoman

1.2.1 Tujuan Umum
a. Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan Kesehatan Lingkungan di Wilayah
Kerja Puskesmas Kedundung
b. Agar semua kegiatan terkait bisa dilaksanakan dengan standar yang sama.
c. Fleksibilitas dalam standar yang global.
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Menurunkan angka penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang diakibatkan
oleh faktor resiko lingkungan dan atau meningkatnya kualitas kesehatan
lingkungan.
b. Mengidentifikasi faktor resiko lingkungan serta mewujudkan perilaku hidup
bersih dan sehat pada masyarakat.
c. Melakukan intervensi terhadap faktor resiko lingkungan yang mungkin terjadi.
d. Mendapatkan data dasar kesehatan lingkungan.

1.3 Ruang Lingkup

Pedoman Program Kesehatan Lingkungan meliputi penetapan kelompok dan
jenis kegiatan, penyelenggaraan, sumber daya kesehatan, koordinasi, jejaring kerja
dan kemitraan, peran serta masyarakat, pemantauan dan evaluasi, pencatatan dan
pelaporan.

1.4 Sasaran
Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan lingkungan di fasilitas
pelayanan kesehatan disusun untuk digunakan oleh pelaksana Kesehatan lingkungan
di Puskesmas untuk di terapkan dan dipedomani oleh seluruh tenaga kesehatan yang
bekerja di puskesmas

1.5 Batasan Operasional

1. Pelayanan Kesehatan Lingkungan adalah kegiatan atau serangkaian kegiatan
yang ditujukan untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat baik dari

2
 aspek fisik, kimia, biologi, maupun sosial guna mencegah penyakit dan/atau
gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh faktor risiko lingkungan.
2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatan
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung
maupun tidak langsung di Puskesmas.
3. Faktor Resiko Lingkungan adalah hal, keadaan, atau peristiwa yang berkaitan
dengan kualitas media lingkungan yang mempengaruhi atau berkontribusi
terhadap terjadinya penyakit dan/atau gangguan kesehatan.
4. Konseling adalah hubungan komunikasi antara Tenaga Kesehatan Lingkungan
dengan pasien yang bertujuan untuk mengenali dan memecahkan masalah
kesehatan lingkungan yang dihadapi.
5. Inspeksi Kesehatan Lingkungan adalah kegiatan pemeriksaan dan pengamatan
secara langsung terhadap media lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma, dan baku mutu yang berlaku untuk meningkatkan
kualitas lingkungan yang sehat.
6. Intervensi Kesehatan Lingkungan adalah tindakan penyehatan, pengamanan,
dan pengendalian untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat baik dari
aspek fisik, kimia, biologi, maupun sosial.

1.6 Landasan Hukum

a. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Peraturan Pemerinta Republik Indonesia No. 66 tahun 2014, tentang Kesehatan
Lingkungan.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 tahun 2015 tentang Pelayanan
Kesehatan Lingkungan di Puskesmas.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2014 tentang Higiene Sanitasi
Depot Air Minum.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 tahun 2014 tentang Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat.
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1428 tahun 2006 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Puskesmas.
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1096tahun 2011 tentang Higiene Sanitasi
Jasa Boga.
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 50 tahun 2017 tentang Standart Baku Mutu
Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan Untuk Vektor dan Binatang
Pedmbawa Penyakit serta Pengendaliannya.
i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492 tahun 2010 tentang Persyaratan
Kualitas Air Minum.

3
j. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 736 tahun 2010 tentang Tata Laksana
Pengawasan Kualitas Air Minum.
k. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerja Tenaga Saitarian (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
648).
l. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1098 tahun 2003 tentang Persyaratan
Hygiene Sanitasi rumah Makan dan Restoran.
m.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 942 tahun 2003 tentang Pedoman
Persyaratan Hygiene Sanitasi Makanan Jajanan.
n. Peraturan Pemerintah Nomor 101 tahun 2014 tentang Pengelolaaan Limbah
Berbahaya dan Beracun.
o. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 829 tahun 1999 tentang Persyaratan
Kesehatan Perumahan.

4
 BAB II
GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

2.1 DATA WILAYAH

2.1.1 Letak
Puskesmas Kedundung terletak di Jl. By Pass Kota Mojokerto , yang termasuk
dalam wilayah Kecamatan Magersari. Merupakan Puskesmas Perawatan.

2.1.2 Batas wilayah Puskesmas Kedundung :

Utara : Kelurahan Wates, Kecamatan Magersari
Selatan : KecamatanPuri , Kecamatan MojoAnyar Kab. Mojokerto
Timur : Kecamatan Mojo Anyar, Kabupaten Mojokerto
Barat : Kelurahan Kranggan , Kecamatan Prajurit Kulon.
Secara umum wilayah kerja Puskesmas Kedundung meliputi 3 Kelurahan ,16
lingkungan , 35 RW , 140 RT.
Kelurahan Jml Jml Jml
Lingkunga RW RT
n
Kedundung 6 15 69
Meri 4 11 41
Gunung 6 8 30
Gedangan

Terletak di ketinggian rata-rata ± 22 m diatas permukaan laut

2.2 PENDIDIKAN
Jumlah Sekolah yang ada :
NO JENIS SEKOLAH ∑ SEKOLAH

1. TK/ PAUD 32

2. SD/ MI 12

3. SLTP/ MTs 4

4. SMU/ SMK/ MA 1

5. SLB 0

6. AKADEMI 0

5
 7. PERGURUAN 0
TINGGI

8. PONPES 1

TOTAL 50

2.3 SOSIAL EKONOMI

1. Mayoritas penduduk berdasarkan mata pencaharian yaitu PNS dan
wiraswasta
2. Mayoritas penduduk beragama Islam
3. Mayoritas tingkat pendidikan penduduk yaitu SMA sederajad

2.4 DATA KHUSUS

2.4.1 Fasilitas Kesehatan
Puskesmas Kedundung merupakan Puskesmas Induk yang mempunyai 2
Puskesmas Pembantu ( Pustu ) yaitu :
1. Pustu Meri
2. Pustu Gunung Gedangan
2.4.2 Sarana Kesehatan
1. Rumah Sakit : 1 buah
2. RS Pemerintah : 0 buah
3. RS Swasta : 1 buah
4. Rumah Bersalin : 0 buah
5. BP Swasta : 0 buah
6. Praktek Dokter Swasta : 2 buah
7. Praktek Bidan Swasta : 7 buah

2.4.3 Peran Serta Masyarakat

NO. JENIS SARANA KESEHATAN JUMLAH

1. Posyandu Balita 32

2. Posyandu lansia 8

3. Posbindu 1

4. Poskesdes 3

5. Paguyuban TB 1

6. Taman pemulihan Gizi 3

6
 7. Pos UKK 1

BAB III
VISI, MISI, TATA NILAI DAN MOTTO PUSKESMAS

3.1 VISI
Menjadi Puskesmas Perawatan yang unggul dalam penanganan dan pelayanan
kesehatan secara berkesinambungan dan terus menerus di Kota Mojokerto

3.2 MISI
1. Menyelenggarakan kesehatan dasar yang bermutu
2. Meningkatkan profesonalisme Sumber Daya Manusia
3. Melengkapi sarana dan prasana yang bermutu dan sesuai kebutuhan pelanggan
4. Menciptakan suasana kerja yang aman dan nyaman
5. Mendorong kemandirian masyarakat dalam bidang kesehatan
6. Mengembangkan puskesmas Kedundung sebagai puskesmas pendidikan

3.3 MOTTO
Kepuasan Anda, Komitmen Kami

3.4 TATA NILAI

1. Kejujuran
2. Profesionalisme
3. Keterbukaan
4. Ramah dan santun

7

KOORDINATOR TIM MUTU
Penanggungjawab UKM Esensial dan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Pelayanan Promosi
UKS
Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKM
Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS TAHUN 2018
KEPALA PUSKESMAS
KEPALA TATA USAHA
KEUANGAN Kepegawaian dan Sistem Informasi Rumah
Umum Puskesmas / Tangga
S I K / SP2TP
Penanggungjawab UKM Penanggungjawab Upaya Kesehatan Penanggungjawab Jaringan
Pengembangan Perorangan ( UKP ), Kefarmasian dan Pelayanan Puskesmas dan Jaringan
Laboratorium Fasilitas Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Jiwa Pelayanan Pemeriksaan Umum Puskesmas Keliling
Pelayanan Kesehatan gigi masyarakat Pelayanan KIA/KB yang bersifat UKP Pustu Meri
Pelayanan Kesehatan tradisional Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut Pustu Gunung Gedangan
komplementer Pelayanan Gawat Darurat /UGD Jejaring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Olahraga Pelayanan gizi yang bersifat
Pelayanan Kesehatan Pelayanan Persalinan
Pelayanan Kesehatan Lansia Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan Kesehatan Kerja Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Kesehatan KRR Pelayanan Laboratorium
8
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGANTAHUN 2018

KEPALA
PUSKESMAS

Penanggungjawab UKM
Esensial dan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat

Pelaksana Program Kesehatan

Lingkungan

9
 BAB VI
URAIAN JABATAN

6.1 Tugas Pokok

Menyiapkan dan melaksanakan kegiatan Kesehatan Lingkungan

6.2 Fungsi
Sebagai pelaksana dalam penyehatan lingkungan

6.3 Kegiatan pokok

1. Membuat perencanaan kegiatan Kesehatan Lingkungan
2. Pengawasan sarana air bersih.
3. Pemeriksaan dan pembinaan Tempat Pengelolaasn Makanan dan Minuman.
4. Pemeriksaan dan pembinaan Tempat-Tempat Umum.
5. Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar.
6. Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala (PJB), dan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN), bersama lintas program dan lintas sektoral, serta
masyarakat.
7. Melaksanakan penyuluhan kesehatan lingkungan bersama dengan petugas
lintas program dan lintas sektoral terkait.
8. Melakukan pemberdayaan masyarakat.
9. Melakukan pengambilan sampel air bersih dan air minum.
10. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan Kesehatan Lingkungan.

6.4 Kegiatan lain

1. Berkoordinasi dengan unit lain dalam kegiatan pelayanan dan perencanaan
program
2. Mengikuti pertemuan rutin yang diadakan oleh Puskesmas
3. Berkewajiban meningkatkan ilmu pengetahuan melalui pelatihan baik secara
Internal maupun eksternal

6.5 Kewenangan
1. Membuat perencanaan kegiatan program Kesehatan Lingkungan
berdasarkan analisa data
2. Merencanakan kebutuhan alat dan bahan untuk keperluan program
kesehatan Lingkungan.
3. Membuat evaluasi kegiatan dalam pertemuan rutin Puskesmas

10
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsinya masing masing unit kerja/
program dalam Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), para pengelola yang ada di
dalam unit kerja itu tidak mungkin lepas melakukan hubungan kerja, baik didalam unit
kerja maupun dengan pihak luar. Bntuk tata hubungan kerja yang harus dilakukan
adalah sebagai berikut :
1. Melakukan konsultasi dengan Koordinator UKM dan Kepala Puskesmas sebagai
penanggungjawab seluruh kegiatan dalam lingkup UPT Puskesmas Kedundung
2. Melakukan kerjasama dengan lintas sector di luar UPT Puskesmas Kedundung

11
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL

KOMPETENSI
JENIS KOMPETENSI
NO TAMBAHAN JUMLAH
KETENAGAAN (IJAZAH)
(PELATIHAN) TENAGA

1 Pelaksana Sarjana/DIII Teknis 1

program /DIV Kesehatan
Kesehatan Kesehatan Lingkungan
Lingkungan Lingkungan
atau Teknik
Kesehatan
Lingkungan.

12
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

Pengembangan pengetahuan Penanggung jawab serta pelaksana program

Kesehatan Lingkungan, termasuk orientasi bagi karyawan baru, merupakan salah satu
upaya penting dalam meningkatkan pemahaman terhadap penyelenggaraan program

WAKTU MATERI PENANGGUNG PESERTA

JAWAB

Orientasi pelaksana
 Pengenalan pelaksana program pelaksana program
program Kesling keanggotaan Kesling lama Kesling baru
baru  Visi, Misi, Tata nilai
dan tujuan Program
Kesling
 Kebijakan dan
Pedoman Kesling

Orientasi Karyawan
 Pengenalan Penanggung Jawab Karyawan Baru
Baru keanggotaan Program Kesling
 Visi, Misi, Tata nilai
dan tujuan Program
Kesling
 Kebijakan dan
Pedoman Kesling

13
 BAB X
PERTEMUAN/ RAPAT

10.1 RAPAT RUTIN

a. Rapat pra Minilokakarya
Waktu : Hari Selasa Minggu pertama
Jam : 13.00
Tempat : Aula PKM Kedundung
Peserta : Semua Penanggung jawab dan Pelaksana Program UKM
Materi : Evaluasi dan pencapaian kegiatan bulan lalu, perencanaan
kegiatan bulan berikutnya
b. Rapat Minilokakarya
Waktu : Sebelum tanggal 12 setiap bulannya
Jam : 13.00
Tempat : Aula PKM Kedundung
Peserta : Semua staff Puskesmas Kedundung
Materi : Hasil rapat pra minilokakarya

10.2 RAPAT INSIDENTIL

Diselenggarakan sewaktu waktu bila ada masalah atau sesuatu yang perlu
dibahas segera

10.3 WA Group

14
 BAB XI
PELAPORAN

11.1 ALUR PELAPORAN

1. Pelaporan dilakukan oleh pelaksana Kesling kepada Penanggung Jawab
UKM tentang capaian indikator kinerja , pelaksanaan kegiatan bulan lalu,
serta laporan laporan lainnya pada rapat pra minilokakarya
2. Koordinator UKM selanjutnya memberikan laporan pertanggung jawaban
kepada Kepala Puskesmas pada rapat minilokakarya bulanan
3. Laporan tersebut selanjutnya dikirim ke Dinas Kesehatan Kota Mojokerto

11.2 JENIS LAPORAN

1. Laporan Bulanan
Indikator kinerja Program Kesehatan Lingkungan
2. Laporan Tribulan
a. SIMONEVA (Sistem Monitoring dan Evaluasi) yang meliputi pencapaian
akses jamban sehat, pencapaian TTU memenuhi syarat, pencapaian TPM
memenuhi syarat, pencapaian rumah memenuhi syarat dan pencapaian
akses air bersih.
b. Profil Kesling
c. Laporan Yankesling
3. Laporan semesteran
Laporan PKP
4. Laporan Tahunan
Laporan tahunan Kesehatan Lingkungan
5. Laporan Kegiatan

15
LAMPIRAN

16
FORM PKP
Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Upaya Target Total Target Sub Variabel Jumlah
Satuan Pencapaian Rencana Tindak
No Kesehat Kegiatan Tahun 2017 Sasaran Sasaran (terhadap Variabel dan Analisa Hambatan
sasaran (S) (P) Riil Lanjut
an (T) dalam % (ToS) (Tx S) target Total nilai
sasaran ) Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.1.UKM ESSENSIAL
2.01.02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 90.43
2.1.2.1.Penyehatan Air 100
1.Pengawasan Sarana Air
Bersih ( SAB )
40% SAB 6753 2701 6199 92 100
2.SAB yang memenuhi
s yarat kesehatan
83% SAB 5145 4270 6160 120 100
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 85% RT 7926 6737 7926 100 100
SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 100

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan ( 80% TPM 69 55 66 96 100
TPM )
2.TPM yang memenuhi
s yarat kesehatan
57% TPM 66 38 60 91 100

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitas i Das ar 67.58

1..Pembinaan sanitas i
perumahan dan sanitasi 74% Rumah 2687 1988 948 35 48
dasar
2.Rumah yang memenuhi
s yarat kesehatan
71.50% Rumah 6753 4828 4224 63 87

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 100

1.Pembinaan s arana TTU 87% TTU 26 23 26 100 100
2.TTU yang memenuhi
s yarat kesehatan
59% TTU 15 9 21 140 100

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitas i) 100

1.Konseling Sanitasi 10% Pasien 981 98 201 20 100
2. Ins peksi Sanitasi PBL 20% Sarana 201 40 132 66 100
3.Intervens i terhadap
pasien PBL yang di IS
20% Pasien 132 26 132 100 100

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Mas yarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 75

1.Rumah Tangga memiliki
Aks es terhadap jamban 77% RT 7926 6103 7548 95 100
s ehat
2.Desa/kelurahan yang
s udah ODF
77% Kelurahan 3 2 0 0 0

3.Jamban Sehat 82% Jamaban 5997 4918 5997 100 100

4.Pelaksanaan Kegiatan
STBM di Puskesmas
68% Kelurahan 3 2 3 100 100

17
18
19
20
21
22
 PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA UKM ESSENSIAL

BULAN :

Target Sasaran (Tx S) % Cakupan

Target PKP Target SPM Total TARGET
Upaya Satuan Pencapaian Sub Variabel Sub Variabel
No Kegiatan s asaran (S)
Tahun 2018 Tahun 2018 Sasaran BULAN Analisa Hambatan RTL
Kesehatan PKP (P) RIIL (terhadap (terhadap
(T) dalam % (T) dalam % (ToS) …………… target PKP ) target Bulan)
….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2.1.UKM ESSENS IAL
2.01.02
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
Bersih ( SAB )
SAB 45% 0 #DIV/0!
2.SAB yang memenuhi
s yarat kesehatan
SAB 84% 0 #DIV/0!
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap RT 86% 0 #DIV/0!
SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan ( TPM 82% 0 #DIV/0!
TPM )
2.TPM yang memenuhi
s yarat kesehatan
TPM 61% 0 #DIV/0!

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi
perumahan dan sanitasi Rumah 76% 0 #DIV/0!
dasar
2.Rumah yang memenuhi
s yarat kesehatan
Rumah 73.00% 0 #DIV/0!

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan s arana TTU TTU 87.5% 0 #DIV/0!
2.TTU yang memenuhi
s yarat kesehatan
TTU 59% 0 #DIV/0!

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitas i)

1.Konseling Sanitasi Pas ien 10% 0 #DIV/0!
2. Inspeksi Sanitasi PBL Sarana 40% 0 #DIV/0!
3.Intervensi terhadap
pasien PBL yang di IS
Pas ien 40% 0 #DIV/0!

2.1.2.6. S anitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki
Akses terhadap jamban RT 78% 0 #DIV/0!
s ehat
2.Desa/kelurahan yang
s udah ODF
Kelurahan 78% 0 #DIV/0!

3.Jamban Sehat Jamaban 82.5% 0 #DIV/0!

4.Pelaksanaan Kegiatan
STBM di Pus kesmas
Kelurahan 75% 0 #DIV/0!
5 Jumlah Desa yang
Melaksanakan Sanitasi
Kelurahan 100%
Total Berbasis Masyarakat
(STBM)

23
KET:

7. Diisi total sasaran dalam setahun 14. Di isi Tercapai/ Tidak tercapai

8. Diisi target total sasaran x Target PKP (Kolom 8= Kolom 7 x Kolom 5) 15. Diisi Hambatan yang dihadapi bila pencapai tidak mencapai target

9. Diisi Target PKP untuk bulan berjalan (Kolom 9 = Kolom 8/12 x Bulan 1, 2, dst) 16. Diisi Rencana Tindak Lanjut yang akan dilakukan dalam menyelesaikan hambatan

10. Diisi Pencapaian kumulatif samapi bulan berjalan

11. Kolom 10/ kolom 7 x 100%

12. Kolom 10/ kolom 8 x 100%

13. Kolom 10/ kolom 9 x 100%

24
 PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT KELURAHAN
PUSKESMAS KEDUNDUNG…..

TAHUN SEBELUMNYA TAHUN SEKARANG

RUMAH MEMENUHI SYARAT JUMLAH RUMAH DIBINA MEMENUHI RUMAH MEMENUHI SYARAT
JUMLAH RUMAH DIBINA
(RUMAH SEHAT) RUMAH SYARAT (RUMAH SEHAT)
NO KELURAHAN SELURUH
YANG BELUM
RUMAH
JUMLAH % MEMENUHI JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
SYARAT
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 KEDUNDUNG 3,261 3.052 93590,92 103 103 100,00 7 6,80 3.052 93590,92
2 GN. GEDANGAN 1,401 1.355 96716,63 43 43 100,00 14 32,56 1.355 96716,63
3 MERI 2,018 1.985 98364,72 30 30 100,00 8 26,67 1.985 98364,72
4 -
5 -

6 -

PUSKESMAS 6.680 6.392 95,69 176 #DIV/0! 29 16,48 6.392 95,69

Sumber: Puskesmas

25
 PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK) MENURUT KELURAHAN
PUSKESMAS KEDUNDUNG…..

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

PENDUDUK
DENGAN AKSES
PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM) BERKELANJUTA
SUMUR GALI TERLINDUNG SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN N TERHADAP AIR
MINUM LAYAK
PENDUDU
NO KELURAHAN
K
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI
PENGGUNA SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

%
1 3 4 5 6 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 KEDUNDUNG 15.323 57 236 57 236 2790 11.562 2790 11562 414 1716 414 1716 13514 88,194
2 GN. GEDANGAN 7.108 62 256 62 256 1315 5.438 1315 5438 24 99 24 99 5793 81,50
3 MERI 8.545 30 125 30 125 1747 7.295 1747 7295 241 1006 241 1006 8426 98,61

JUMLAH PUSKESMAS 30.976 149 617 149 617 0 0 0 0 5852 24295 5852 24295 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 679 2821 679 2821 27733 89,53

26
PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNDUNG……

JUMLAH MEMENUHI SYARAT

JUMLAH SAMPEL (FISIK, BAKTERIOLOGI, DAN KIMIA)
NO KELURAHAN PENYELENGGAR
DIPERIKSA
A AIR MINUM
JUMLAH %
1 3 4 5 6 7

1 KEDUNDUNG 3261 13 10 76,92307692

2 GN. GEDANGAN 1401 5 3 60

3 MERI 2018 9 6 66,66666667

JUMLAH PUSKESMAS 6680 27 19 70,37037037

27
 PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
PUSKESMAS KEDUNDUNG……

JENIS SARANA JAMBAN PENDUDUK DENGAN

KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG AKSES SANITASI
LAYAK (JAMBAN

PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT
JUMLAH
SEHAT)

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
NO KELURAHAN

% PENDUDUK

% PENDUDUK

% PENDUDUK

% PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH %

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 KEDUNDUNG 15.323 6 786 6 786 100 2.629 12.161 2.629 12.161 100 - - - - #DIV/0! - - - - #DIV/0! 12947 84,5
2 GN. GEDANGAN 7.108 2 275 2 275 100 1.327 6.635 1.327 6.635 100 - - - - #DIV/0! - - - - #DIV/0! 6910 97,2
3 MERI 8.545 3 63 3 63 100 1.859 7.782 1.859 7.782 100 - - - - #DIV/0! - - - - #DIV/0! 7845 91,8

JUMLAH PUSKESMAS 30.976 11 1.124 11 1.124 100 5.815 26.578 5.815 26.578 100 - - - - #DIV/0! - - - - #DIV/0! 27.702 89,4

28
 DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
PUSKESMAS KEDUNDUNG…..

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

JUMLAH
NO PUSKESMAS DESA/ DESA MELAKSANAKAN DESA STOP BABS
DESA STBM
KELURAHAN STBM (SBS)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 3 4 5 6 7 8 9 10

1 KEDUNDUNG 3 3 100 0 0 - 0
2
3
4
5
6

JUMLAH PUSKESMAS 3 3 100,0 0 0 0

29
 PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KELURAHAN
PUSKESMAS KEDUNDUNG……

TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL

SARANA TEMPAT-
SARANA PENDIDIKAN HOTEL
KESEHATAN RUMAH SAKIT TEMPAT UMUM

JUMLAH TTU
NO KELURAHAN SD SLTP SLTA PUSKESMAS BINTANG NON BINTANG
UMUM

NON BINTANG
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS

BINTANG

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
UMUM
SLTP

SLTA
SD

%
1 3 4 5 6 7 8 1 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 KEDUNDUNG 6 2 - 1 1 - 1 11 6 100,0 1 50,0 - #DIV/0! 1 100,0 1 100,0 0 #DIV/0! 1 100,0 10 90,9

2 GN. GEDANGAN 3 - 1 1 5 2 66,7 - #DIV/0! 1 100,0 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 3 60,0
3 MERI 3 2 - 1 - 1 7 3 100,0 2 100,0 - #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! 1 100,0 6 85,7

JUMLAH (KAB/KOTA) 12 4 1 3 1 0 2 23 11 91,7 3 75,0 1 100,0 1 33,3 1 100,0 0 #DIV/0! 2 100,0 19 82,6

30
 TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK
PUSKESMAS KEDUNDUNG…..

JUMLAH TPM DIBINA JUMLAH TPM DIUJI PETIK

PERSENTASE TPM

PERSENTASE TPM
JUMLAH TPM TIDAK

MEMENUHI SYARAT
MEMENUHI SYARAT

HIGIENE SANITASI

RUMAH MAKAN/
RUMAH MAKAN/

DIUJI PETIK
MINUM (DAM)

MINUM (DAM)
JUMLAH TPM
JASA BOGA

JASA BOGA
RESTORAN

RESTORAN

DEPOT AIR
DEPOT AIR

MAKANAN

MAKANAN
DIBINA

JAJANAN
JAJANAN

TOTAL

TOTAL
NO KELURAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 KEDUNDUNG 2 0 0 0 2 2 100,00 28 0 0 4 5 9 32,14

2 GN. GEDANGAN 2 0 0 1 0 1 50,00 8 0 0 4 0 4 50,00
3 MERI 6 0 0 0 2 2 33,33 19 0 0 6 1 7 36,84
4
5
6

JUMLAH PUSKESMAS 10 0 0 1 4 5 50,00 55 0 0 14 6 20 36,36

31
 TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI
PUSKESMAS KEDUNDUNG….

TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI
JUMLAH RUMAH DEPOT AIR RUMAH DEPOT AIR
NO KELURAHAN MAKANAN MAKANAN
TPM JASA BOGA MAKAN/ MINUM TOTAL % JASA BOGA MAKAN/ MINUM TOTAL %
JAJANAN JAJANAN
RESTORAN (DAM) RESTORAN (DAM)
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 KEDUNDUNG 30 0 5 8 15 28 93,33 0 0 1 1 2 6,67

2 GN. GEDANGAN 10 0 2 3 3 8 80,00 0 0 1 1 2 20,00
3 MERI 25 0 7 6 6 19 76,00 0 2 2 2 6 24,00

JUMLAH PUSKESMAS 65 0 14 17 24 55 84,62 0 2 4 4 10 15,38

32
 DATA AKSES JAMBAN (ODF) TAHUN

JUMLAH KK AKSES JAMBAN (Pencapaian)

JUMLAH TARGET
NO PUSKESMAS Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV
KK
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 Gedongan 7.014 6.804 97 6.950 99,1 0,0 0,0 0,0
2 Kedundung 7.926 7.688 97 7.562 95,4 7.562 95,4 0,0 0,0
3 Wates 5.182 5.027 97 5.182 100,0 0,0 0,0 0,0
4 Mentikan 7.955 7.716 97 7.514 94,5 0,0 0,0 0,0
5 Blooto 12.219 11.852 97 11.975 98,0 0,0 0,0 0,0
Kota Mojokerto 40.296 39.087 97 39.183 97,2 7.562 18,8 0 0,0 0 0,0

33
 DATA AKSES AIR BERSIH TAHUN

JUMLAH KK AKSES AIR BERSIH (Pencapaian)

JUMLAH TARGET
NO PUSKESMAS Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV
KK
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 Gedongan 7.014 6.102 87 7.014 100,0 0,0 0,0 0,0
2 Kedundung 7.926 6.896 87 7.926 100,0 7.926 100,0 0,0 0,0
3 Wates 5.182 4.508 87 5.182 100,0 0,0 0,0 0,0
4 Mentikan 7.955 6.921 87 7.955 100,0 0,0 0,0 0,0
5 Blooto 12.219 10.631 87 12.219 100,0 0,0 0,0 0,0
Kota Mojokerto 40.296 35.058 87 40.296 100,0 7.926 19,7 0 0,0 0 0,0

34
 DATA TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN MINUMAN (TPM) TAHUN

TPM MEMENUHI SYARAT (Pencapaian)

JUMLAH TARGET
NO PUSKESMAS Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV
TPM
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 Gedongan 48 35 72 16 33,3 0,0 0,0 0,0
2 Kedundung 51 37 72 10 19,6 34 66,7 0,0 0,0
3 Wates 62 45 72 35 56,5 0,0 0,0 0,0
4 Mentikan 45 32 72 35 77,8 0,0 0,0 0,0
5 Blooto 23 17 72 17 73,9 0,0 0,0 0,0
Kota Mojokerto 229 165 72 113 49,3 34 14,8 0 0,0 0 0,0

35
 DATA TEMPAT - TEMPAT UMUM (TTU) TAHUN

TTU MEMENUHI SYARAT (Pencapaian)

JUMLAH TARGET
NO PUSKESMAS Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV
TTU
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 Gedongan 40 35 87 11 28 0 0 0
2 Kedundung 23 20 87 1 4 18 78 0 0
3 Wates 14 12 87 13 93 0 0 0
4 Mentikan 27 23 87 21 78 0 0 0
5 Blooto 38 33 87 31 82 0 0 0
Kota Mojokerto 142 124 87 77 54 18 13 0 0 0 0

36
 DATA RUMAH SEHAT TAHUN

RUMAH MEMENUHI SYARAT (Pencapaian)

TARGET
JUMLAH Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV
NO PUSKESMAS
RUMAH
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %

1 Gedongan 5.667 4.930 87 4.769 84,2 0,0 0,0 0,0

2 Kedundung 6.753 5.875 87 4.238 62,8 4.508 66,8 0,0 0,0
3 Wates 4.606 4.007 87 4.068 88,3 0,0 0,0 0,0
4 Mentikan 6.190 5.385 87 4.438 71,7 0,0 0,0 0,0
5 Blooto 10.817 9.411 87 9.029 83,5 0,0 0,0 0,0
Kota Mojokerto 34.033 29.609 87 26.542 78,0 4.508 13,2 0 0,0 0 0,0

37
 DATA RUMAH SEHAT MENURUT PUSKESMAS
TAHUN :

R U M A H
Jml Desa/ Rumah yg
No PUSKESMAS Jml Pddk Jml KK Jumlah Rumah yg Rumah yg Komulatif
tdk Rumah yg Rumah % Rumah yg
Klrahan Rumah Yg mmnuhi mmnuhi Rumah yg
mmnuhi dibina diperiksa mmnuhi syarat
ada Syarat syarat mmnuhi syarat
Syarat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (7 + 11 ) 13 ( 12 : 6)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Kab./Kota

Keterangan : Kolom 1, 2, 3, 4, 5 dan 6 cukup jelas

Kolom 7 diisi jumlah rumah yang memenuhi syarat sampai dengan bulan lalu
Kolom 8 diisi jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
Kolom 9 diisi Jumlah rumah yg dibina adalah Rumah yang tidak memenuhi syarat
kolom 10 diisi jumlah rumah yg diperiksa (dinspeksi)
kolom 11 diisi Rumah dibina yang memenuhi syarat
Kolom 12 diisi komulatif rumah yang memenuhi syarat (Bulan Lalu ditambah bulan ini)
Kolom 13 diisi Persen Rumah yang memenuhi Syarat

38
 LAPORAN PELAYANAN KESLING (KLINIK SANITASI)
TAHUN : 2016

Sanitarian Yankesling Kunjungan

Penyakit
No PUSKESMAS Tdk Intervensi
Nama Pendidikan Berfungsi Puskesmas Berbasis % PBL Konseling % Konseling Rumah Keterangan
Berfungsi Perbaikan
Lingk(PBL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 (8 : 7 ) 10 11 (10 : 8) 12 13 14
1 KEDUNDUNG ERNA D.S S1 T.LINGK SENIN& SABTU 39.891 1.172 2,9 329 28 85 KIE
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Keterangan : Kolom 1, 2, 3, 4 dan 14 cukup jelas

Kolom 5 diisi seminggu berapa kali dan waktu pelayanan
Kolom 6 diisi ya bila tidak, dan garis bila berfungsi
Kolom 7 diisi Jumlah Kunjungan Puskesmas (tidak termasuk Imunisasi, KIA, gigi&mulut)
kolom 8 diisi jumlah Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan
kolom 9 diisi Persen Pasien/Penderita Penyakit Berbasis Lingkungan
Kolom 10 diisi jumlah Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan yg mendapat layanan Konseling
Kolom 11 diisi Persen Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan yg mendapat layanan Konseling
Kolom 12 diisi Kunjungan rumah dilakukan terhadap Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan akibat Faktor Lingkungan
(Bukan Karena Faktor Prilaku, Gizi atau bawaab penyakit)
Kolom 13 diisi Intervensi berupa KIE, Perbaikan, Teknologi Tepat Guna atau Rekayasa Lingkungan dilakukan terhadap Pasien, Tempat tinggal
dan Lingkungan Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan akibat Faktor Lingkungan

39
 DATA PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN MENURUT KABUPATEN
TAHUN
BULAN :
PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN
Kerac
No KELURAHAN Keracun
MALA Pnemo TBC/TB FILARI Leptospir KECACIN Sakit unan Hepati
DIARE DHF ISPA SCABIES Kusta Disentry an Pes
RIA nia PARU ASIS osis GAN Mata Pesti tis A
makmin
sida
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 KEUNDUNG 800 16 0 25 0 53 0 0 1 1 0 0
2 MERI 166 1 0 0 0 37 0 0 0 0 0 0
3 GUNUNG GEDANGAN 152 3 0 1 0 15 0 0 1 0 0 0

40
41
42
43
 Mengetahui :
Kepala Sekolah Pemeriksa

Tanda Tangan

1. .........................................
──────────────── ............................

3. .........................................
............................

44
FORMAT LAPORAN TAHUNAN

45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
 Blanko IS DAM

INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM (DAM)

1. Nama DAM :
………………………………………
2. Nama Pemilik/Penanggung jawab :
………………………………………
3. Alamat DAM :
……………………………………...
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai beroperasi : ………………………………….….
5. Lokasi/tempat sumber air baku :
………………………………………
6. Jarak dari sumber air baku :………………..Km
7. Luas bangunan :………………..m2

Objek Tanda () Nilai U R A I AN

I. Tempat

Lokasi bebas dari pencemaran dan penularan

1 2

penyakit

Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan dan

2 2

mudah pemeliharaannya

Lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak

3 2 licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan
mudah dibersihkan, serta kemiringan cukup

76
 landai

Dinding kedap air, permukaan rata, halus, tidak

licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan

4 2

mudah dibersihkan, serta warna yang terang

dan cerah

Atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus,

mudah dibersihkan, tidak menyerap debu,

5 2

permukaan rata, dan berwarna terang, serta

mempunyai ketinggian cukup

Tata ruang terdiri atas ruang proses pengolahan,

6 2 penyimpanan, pembagian/penyediaan, dan

ruang tunggu pengunjung/konsumen

Pencahayaan cukup terang untuk bekerja, tidak

7 2

menyilaukan dan tersebar secara merata

Ventilasi menjamin peredaraan/pertukaran

8 2

udara dengan baik

Kelembaban udara dapat memberikan

9 2 mendukung kenyamanan dalam melakukan

pekerjaan/aktivitas

10 2 Memiliki akses kamar mandi dan jamban

77
 Terdapat saluran pembuangan air limbah yang

11 2

alirannya lancar dan tertutup

12 2 Terdapat tempat sampah yang tertutup

13 2 Terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi air

mengalir dan sabun

14 2 Bebas dari tikus, lalat dan kecoa

II. Peralatan

Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan

15 3

tara pangan

Mikrofilter dan peralatan desinfeksi masih dalam

16 3

masa pakai/tidak kadaluarsa

17 2 Tandon air baku harus tertutup dan terlindung

Wadah/botol galon sebelum pengisian dilakukan

18 2

pembersihan

Wadah/galon yang telah diisi air minum harus

19 2 langsung diberikan kepada konsumen dan tidak

boleh disimpan pada DAM lebih dari 1x24 jam

Melakukan sistem pencucian terbalik (back

20 3 washing) secara berkala mengganti tabung

78
 macro filter.

Terdapat lebih dari satu mikro filter (µ) dengan

21 3

ukuran berjenjang

Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra violet

dan atau ozonisasi dan atau peralatan disinfeksi

22 5

lainnya yang berfungsi dan digunakan secara

benar

Ada fasilitas pencucian dan pembilasan botol

23 2

(galon)

Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam

24 2

ruangan tertutup

25 2 Tersedia tutup botol baru yang bersih

III. Penjamah

26 3 Sehat dan bebas dari penyakit menular

27 3 Tidak menjadi pembawa kuman penyakit

Berperilaku higiene dan sanitasi setiap melayani

28 2 Konsumen

Selalui mencuci tangan dengan sabun dan air

29 2

mengalir setiap melayani konsumen

30 2 Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan

79
 rapi

Melakukan pemeriksaan kesehatan secara

31 3

berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun

Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki

32 3 sertifikat telah mengikuti kursus higiene sanitasi

depot air minum

IV. Air Baku dan Air Minum

Bahan baku memenuhi persyaratan fisik,

33 5

mikrobiologi dan kimia standar

Pengangkutan air baku memiliki surat jaminan

34 2

pasok air baku

Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang
35 3 tidak dapat melepaskan zat-zat beracun ke
dalam air/harus tara pangan
36 2 Ada bukti tertulis/sertifikat sumber air

Pengangkutan air baku paling lama 12 jam

37 3 sampai ke depot air minum dan selama
perjalanan dilakukan desinfeksi
Kualitas Air minum yang dihasilkan memenuhi
persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar
38 10
yang sesuai standar baku mutu atau
persyaratan kualitas air minum
100

Petunjuk Pengisian :

80
I. CARA PENGISIAN : Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda () pada
kolom ”Tanda” yang tersedia. Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom
tersebut dikosongkan.

II. CARA PENILAIAN : Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi
syarat yaitu dengan cara menjumlahkan nilai yang bertanda ().
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan memenuhi
persyaratan kelaikan fisik.
2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum memenuhi
persyaratan kelaikan fisik, dan kepada pengusaha diminta segera memperbaiki obyek
yang bermasalah.

3. Jika nilai telah mencapai 70 atau lebih, tetapi pada objek nomor 38 tidak
memenuhi syarat, berarti DAM yang bersangkutan tidak memenuhi syarat kesehatan.

Mojokerto, …………………………….
Pemilik DAM Petugas

( …………………………………… ) ( …………………………………… )

81