SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

(Sesuai Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr Kezia Natania Sudibyo
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik
Alamat : Jl Cempolorejo no 27, RT 005 RW 003, Krobokan,
Semarang Barat, Semarang, Jawa Tengah
No Telp : 082122126238
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Usaha : Klinik PAMPERISH
Alamat Usaha : Jl Tanjung Duren Barat 2 no 33, RT 14 RW 05, Tanjung
Duren Utara, Grogol Petamburan, Jakarta Barat
No Telp Usaha : (021) 56954230 / 087731614163
Jenis Usaha/Sifat Usaha : Klinik PRATAMA / Bidang Jasa Kecantikan
Kapasitas Produksi/Usaha : Luas Bangunan = 151m2, ketinggian bangunan 2,5 lantai
Penggunaan untuk usaha 90m2 lantai ke 1
Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :
1. Timbulan Sampah organik dan anorganik
2. Timbulan sampah B3 (Bahan Beracun Berbahaya dan Mudah Terbakar) dan limbah
medis
3. Penurunan kualitas air dari kegiatan usaha, serta kegiatan domestik karyawan dan
pengunjung
4. Peningkatan konsumsi Energi (Listrik dan Air)
5. Peningkatan bangkitan lalu lintas (kemacetan)
6. Penurunan kualitas udara

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan melalui :

1. Pengumpulan sampah organik/anorganik dengan wadah tertutup dan bekerjasama dengan
petugas lingkungan setempat untuk pengangkutan sampah ke TPS
2. Pemilahan sampah organik, non organik/plastik/kaleng, limbah B3 dan Medis
3. Penyediaan TPS Sampah/limbah B3 dan bekerjasama dengan pihak ketiga yang sudah
memiliki Izin dalam pengangkutan limbah/sampah B3
4. Pemilahan sampah Medis dengan warna kantong Kuning, khusus jarum/spuit dengan
Safety Box, dan dibuang dengan bekerjasama Pihak ketiga yang sudah memiliki Izin
Pengumpul Limbah Medis
5. Pembuatan IPAL STP / Biofilter untuk kegiatan Domestik/MCK
6. Memasang tanda-tanda Hemat Energi di dekat Kran Air dan Stop kontak Listrik
7. Menggunakan barang-barang yang hemat energi, misalnya Lampu LED dan AC rendah
energi
8. Mengatur suhu ruangan pada kondisi sejuk (23 – 25 oC)
9. Menyiapkan lahan parkir yang memadai untuk karyawan dan tamu
10. Memasang tanda-tanda “Dilarang Merokok” dalam ruangan dan dilokasi yang rawan
kebakaran
11. Membersihkan AC secara berkala
12. Menanam Pohon / tanaman dalam Pot / lahan kosong
13. Memantau kebersihan saluran dan perpipaan
14. Menanam (bisa dalam pot) dan merawat pohon/tanaman
15. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar
16. Menyediakan grease trap
17. Menyediakan water trap
18. Menyediakan lubang biopori
19. Menyediakan tabung APAR dan rutin melakukan pengecekan bahan isian dan kondisi
tabung
20. Membuat Sumur Resapan (SR) dan/atau Lubang Biopori untuk mengurangi air larian
(hujan) ke badan jalan yang dapat menyebabkan genangan/banjir. Pembangunan SR
mengikuti Muka Air Tanah (MAT) dan desain SR sesuai SNI (untuk diparkiran)
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh melaksanakan seluruh pengelolaan
dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia diawasi oleh
instansi yang berwenang.

Apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dalam pelaksanaan, pengelolaan, dan

pemantauan lingkungan, dan atau ketidaksesuaian kondisi fisik dengan persyaratan yang
diajukan, maka surat pernyataan ini batal dengan sendirinya.

Jakarta, 6 September 2021

KEPALA UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Yang menyatakan
KECAMATAN GROGOL PETAMBURAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT

DIAN DAMAIRINI, SKM, MM ( ……………..……………….. )

NIP. 197102071996022001

Nomor Bukti Penerimaan oleh

Unit Pengelola Penanaman Modal
dan PTSP Kecamatan Grogol Petamburan

Tanggal :

Penerima :
).