SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Eka Dwi Wulandari
Jabatan : Kepala Puskesmas Kebon Bawang II
Alamat : JL.Cempaka Putih Barat XI no 21 RT 02/08 Jakarta Pusat
Nomor Telepon : 081514261699

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama Perusahaan/Usaha
Alamat Perusahaan/Usaha
Nomor Telepon Perusahaan
Jenis Usaha/Sifat Usaha
Jumlah Pasien per hari
: Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang II
: Jalan Swasembada Timur VI No 01 Rt 17 Rw 10 Kelurahan Kebon
Bawang
: (021) 43905316
: Pelayanan Kesehatan
: Kunjungan Pasien per hari rata-rata 80

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1. Limbah Padat Medis
2. Limbah Padat Non Medis
3. Limbah Cair
4. Limbah Air Hujan
5. dst

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui:

A. Pengelolaan :
1. Pemisahan Wadah Limbah Padat untuk sampah Medis dan Non Medis, melakukan Kerja sama
dengan pihak ke tiga untuk pemusnahan dan pengelolaan limbah Medis yang dihasilkan
2. Pemisahan Wadah Limbah padat untuk sampah Non Medis menjadi sampah organic, non organik
dan B3 (Bahan beracun dan berbahaya), melakukan pengelolaan sampah non medis dengan 3R
(Reuse, Reduce dan Recycle) dan Komposting.
3. Melakukan Pengelolaan Limbah Cair melalui Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) sebelum
dibuang ke badan air.
4. Membangun drainase yang memenuhi syarat dan membuat lubang resapan biopori di sekitar
lingkungan puskesmas kelurahan papanggo

B. Pemantauan
1. Pengamatan pemisahan sampah medis dengan non medis, serta pengamatan dan evaluasi
frekuensi pengangkutan sampah medis ke TPS dan Pihak Ketiga
2. Pengamatan Kebersihan area Puskesmas kelurahan papanggo dan pemantauan pemisahan
sampah organic, non organik dan B3 (Bahan beracun dan berbahaya).
3. Melakukan pengamatan dan pemeliharaan IPAL dan melakukan pemantauan kualitas air limbah
dengan uji petik sampel air limbah setiap per 6 bulan.
4. Pemantauan kebersihan dan kelancaran drainase dan pemanfaatan biopori secara berkelanjutan.

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan
pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi
yang berwenang.

Jakarta, 09 November 2016

Yang menyatakan

dr. Eka Dwi Wulandari

NIP. 197703212006042021

STEMPEL
+
TTD
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Eka Dwi Wulandari

Tempat/tanggal lahir : Malang,21 Maret 1977

Agama : Islam

No. KTP : 3171056103770001

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : Yuli Levani Sinaga

Tempat/tanggal lahir : Bandung, 06 Juli 1995

Agama : Kristen

No. KTP : 1802074607950011

Pekerjaan : Sanitarian

Alamat tempat tinggal: Dusun VII RT004/RW001 Desa Terbanggi Besar Kecamatan Terbanggi Besar,
Lampung.

Untuk mengurus surat izin lingkungan ke kantor PTSP di Kelurahan Kebon Bawang,Kecamatan Tanjung
Priok,Jakarta Utara.

Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa paksaan dari pihak lain, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta , 09 November 2016

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Yuli Levani Sinaga Amd.KL dr. Eka Dwi Wulandari

NIP. 197703212006042021

Catatan : lampirkan foto copy KTP yang memberi dan menerima kuasa

STEMPEL
+
TTD
 PROPOSAL TEKNIS

A. KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas segala rahmat dan
petunjuk NYA sehingga penyusunan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) ini dapat kami lakukan dan selesaikan .

Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) ini
menggambarkan kondisi pengelolaan dan pentauan lingkungan yang dilaksanakan oleh
pemrakarsa selama operasional kegiatan terhadap potensi dampak yang berindikasi
mempengaruhi kualitas lingkungan.

Semoga Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

(SPPL) ini akan mempermudah semua pihak-pihak terkait dalam melakukan pengawasan
terhadap berbagai kegiatan selama operasional.

Dengan selesainya ini kami ucapkan terimakasih kepada pihak yang terkait atas masukan
yang diberikan, semoga dapat bermanfaat bagi pengelolaan kegiatan dan dijadikan sebagai
bahan pertimbangan bagi pengambilan keputusan.

B. DATA PENANGGUNG JAWAB :

Nama : dr. Eka Dwi Wulandari

Jabatan : Dokter Umum

Alamat : JL.Cempaka Putih Barat XI no 21 RT 02/08 Jakarta Pusat

Nomor Telepon : 081514261699

C. DATA UMUM PERUSAHAAN :

Nama Perusahaan : Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok

Alamat Perusahaan : Jl. Swasembada Timur VI No 1 RT07 RW 10 Kelurahan Kebon

Bawang,Tanjung Priok Jakarta Utara

Alamat Kegiatan : Jl. Swasembada Timur VI No 1 RT07 RW 10 Kelurahan Kebon

Bawang,Tanjung Priok Jakarta Utara

Nomor Telepon/ Fax : (021) 43905316

Jenis Kegiatan : Puskesmas Kelurahan

Jumlah Karyawan : 10

Luas Lahan : ± 3400 m2

Luas Lantai Bangunan: ± 180 m2

Ketinggian Bangunan : 1 lantai

D. PETA LOKASI KEGIATAN
E. ALUR PROSES KEGIATAN / USAHA :

Komoditas keluar
Komoditas Proses (karyawan
(karyawan) masuk beraktivitas) (karyawan selesai
bekerja)

LIMBAH DIHASILKAN

F. ALUR PELAYANAN PASIEN PUSKESMAS KELURAHAN KEBON BAWANG II

KLINIK UMUM
PASIEN DATANG PERLU RUJUK
KLINIK GIGI

KLINIK KIA/KB

TIDAK
LOKET

RUMAH
SAKIT/PUSKESMAS
KECAMATAN TG.PRIOK YA

PASIEN PULANG KAMAR OBAT

Jenis, Sumber dan Volume Limbah Dihasilkan :

1. Limbah Padat Medis (dihasilkan dari tindakan pelayanan pasien dari masing-masing poli) volume
1 kg/hari
2. Limbah Padat Organik (biasanya dari guguran daun dan sisa makanan / minuman karyawan)
volume 1 kg/hari;
3. Limbah Padat Anorganik (biasanya dari kegiatan kantor seperti kertas dan plastik bekas) volume
1,5 kg/hari;
4. Limbah Cair Domestik dari fasilitas toilet dan urinoir karyawan dan pengunjung volume 7
m3/hari;

Perhitungan limbah cair domestik : konsumsi air bersih = jumlah air limbah domestik = 50 L / orang / hari
untuk karyawan dan 10 L / orang / hari untuk pengunjung

S
G. DAMPAK LINGKUNGAN SERTA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN YANG AKAN DILAKUKAN
JENIS DAN
TOLOK UKUR Pengawas dan
NO SUMBER METODE PENGELOLAAN METODE PEMANTAUAN
DAMPAK Pelaporan
DAMPAK
1 Limbah padat UU No. 18 Tahun 2008 Melakukan pemilahan sampah sesuai Melakukan pengamatan langsung Kantor
organik, guguran dengan karakteristiknya terhadap keberadaan limbah padat Pengelola
daun dan sisa Lingkungan
makanan/minum Perda No. 03 Tahun Menyediakan tempat sampah sesuai dengan Mencatat untuk memonitor timbulan Hidup Jakarta
karyawan & tamu 2013 karakteristiknya sampah sesuai dengan Utara setiap 6
karakteristiknya bulan
Bekerjasama dengan instansi di bidang Melakukan pengamatan langsung
kebersihan dalam hal pengangkutan limbah terhadap kelancaran pengangkutan
padat limbah padat
Menerapkan konsep 3R dalam pengelolaan Melakukan pengamatan langsung
limbah padat tentang pelaksanaan konsep 3R
2 Limbah padat UU No. 18 Tahun 2008 Melakukan pemilahan sampah sesuai Melakukan pengamatan langsung Kantor
anorganik kantor dengan karakteristiknya terhadap keberadaan limbah padat Pengelola
dan produksi Perda DKI Jakarta No. Menyediakan tempat sampah sesuai dengan Mencatat untuk memonitor timbulan Lingkungan
03 Tahun 2013 karakteristiknya sampah sesuai dengan Hidup Jakarta
karakteristiknya Utara setiap 6
Bekerjasama dengan instansi di bidang Melakukan pengamatan langsung bulan
kebersihan dalam hal pengangkutan limbah terhadap kelancaran pengangkutan
padat limbah padat
Menerapkan konsep 3R dalam pengelolaan Melakukan pengamatan langsung
limbah padat tentang pelaksanaan konsep 3R
3 Limbah cair Kepgub DKI Jakarta Melakukan pengolahan / Menyediakan Melakukan pemantauan kualitas air Kantor
domestik akitivitas No. 122 Tahun 2005 fasilitas pengolahan limbah cair domestik limbah domestik setelah melalui unit Pengelola
sebelum dibuang ke drainase umum pengolahan Lingkungan
Pergub DKI Jakarta No. Menyediakan grease trap untuk limbah Melakukan pemantauandebit limbah Hidup Jakarta
69 Tahun 2013 dapur sebelum masuk ke unit pengolahan domestik setelah melalui unit Utara setiap 6
pengolahan bulan
4 Limpasan Air Pergub No. 20 Tahun Membuat sumur resapan dan lubang Memantau kondisi sumur resapan Kantor
Hujan 2013 resapan biopori dan biopori Pengelola
Menyediakan areal untuk penghijauan Memantau jumlah dan kondisi areal Lingkungan
penghijauan Hidup Jakarta
Membuat dan memelihara saluran drainase Pemantauan secara langsung Utara setiap 6
sesuai dengan kapasitasnya genangan dan kebersihan saluran bulan
drainase
5 Limbah padat B3 PP RI No.18 Tahun Memisahkan limbah B3 dari limbah lain Pemantauan dengan pengamatan Kantor
dan Limbah Cair 1999 Jo PP RI No. 85 secara langsung di tempat Pengelola
B3 Tahun 1999 penampungan limbah B3 Lingkungan
Pergub No. 76 Tahun Menyimpan sementara limbah B3 di tempat Mencatat jumlah limbah B3 sesuai Hidup Jakarta
2009 sesuai dengan ketentuan dengan karakteristiknya Utara setiap 6
Bekerja sama dengan pihak ketiga berijin Memantau perizinan yang dimiliki bulan
dalam pengelolaan limbah B3 oleh pihak ketiga pengelola limbah
B3
6 Kesehatan dan UU No. 13 Tahun 2003 Membekali karyawan dengan kemampuan Mengevaluasi kemampuan Kantor
Keselamatan Kerja UU No. 1 Tahun 1970 penanganan kecelakaan dan keadaan darurat penanganan kecelakaan dan keadaan Pengelola
PP No. 50 Tahun 2012 darurat di lokasi kerja Lingkungan
Menyediakan sarana dan prasarana Mengamati secara langsung kondisi Hidup Jakarta
kesehatan dan keselamatan kerja sarana dan prasarana kesehatan dan Utara setiap 6
keselamatan kerja bulan

Jakarta, 09 November 2016

Penanggungjawab Puskesmas
Kelurahan Kebon Bawang II

dr. Eka Dwi Wulandari

NIP. 197703212006042021