FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI ULANG

FORM 1c

1. Nama Lengkap R E S T I A L I A K B A R
(tanpa gelar)

2. No. KTP 1 4 7 1 0 4 6 8 0 4 8 6 0 0 2 2
3. Nomor Registrasi 3 5 2 1 1 0 0 1 1 2 1 2 7 1 3 8

4. Tempat Lahir P E K A N B A R U
Provinsi R I A U
Kabupaten/Kota P E K A N B A R U
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

5. Tanggal Lahir 2 8 0 4 1 9 8 6
Tgl Bln Tahun
6. Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
7. Alamat Rumah : Jalan P E R U M T A M A N S E R U N I I N D A H
B L O K D N O . 2 6 B A T A M C E N T E R
Provinsi K E P R I

Kabupaten/Kota B A T A M
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Kecamatan

Kelurahan
RT RW
Kode Pos
8. Alamat Korespondensi : Jalan K O M P . P E R T O K O A N M I T R A R A Y A
B L O K B N O . 1 B A T A M C E N T E R
Provinsi K E P R I

Kabupaten/Kota B A T A M
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Kecamatan

Kelurahan
RT RW
Kode Pos
9. Nama Tempat Bekerja P U S K E S M A S B U L A N G

Alamat Tempat Bekerja Z A K A R I A A H M A D P U L A U B U L U H

K E C . B U L A N G
Provinsi K E P U L U A N R I A U
Kabupaten/Kota B A T A M
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

10. Nama Tempat Praktik 1 P R A K T E K P R I B A D I

Alamat K O M P . P E R T O K O A N M I T R A R A Y A
B L O K . B N O . 1 B A T A M C E N T E R
Provinsi K E P R I
Kabupaten/Kota B A T A M
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Nama Tempat Praktik 2

Alamat

Provinsi
Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Nama Tempat Praktik 3

Alamat

Provinsi
Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

11. Nomor Telepon/Fax/E-Mail

Telepon Rumah 0 7 6 1 3 4 3 3 5
Kode area No. Telepon
Telepon Kantor 0 8 1 1 7 7 5 6 9 8 8
Kode area No. Telepon
Nomor HP 0 8 1 2 6 6 1 9 1 6 0 4
Nomor Faksimili
Kode area No. Faksimili
E-Mail d r . r e 5 t i e @ y a h o o . c o . i d
12. Ijazah V Dokter Dokter Spesialis Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis

Nomor Ijazah P . 0 0 2 0 2 3
Tanggal Ijazah 2 0 1 0 2 0 1 1
Tgl Bln Tahun
 Nama Universitas U N I V E R S I T A S W I J A Y A K U S U M A
S U R A B A Y A

Data diisi oleh Petugas Kolegium

13. Kompetensi

14. No Sertifikat Kompetensi

15. Tgl Sertifikat Kompetensi
Tgl Bln Tahun
16. Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan
sebesar Rp.300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

V disetor melalui Bank BNI cabang Batam

di transfer melalui Bank .......................................................................................................

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir
Batam, OKTOBER 2016
Yang membuat pernyataan

dr.RESTI ALI AKBAR