No.

/
Bidang
LingkunganHidup

Checklist Persyaratan
Izin Lingkungan - Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan
Data Pemohon
Nama Pemohon : (Nama Perusahaan bilamerupakanbadanhukum)
AlamatPemohon : (Alamat Perusahaanbilamerupakanbadanhukum)

No. Telp/HP :
Alamat Email :

No Persyaratan Ada Tidak

ada
1 Suratpermohonan yang didalamnyaterdapatpernyataankebenarandankeabsahandokumen& data di
ataskertasbermateraiRp 6.000
2 IndentitasPemohon/PenangungJawab
 WNI : KartuTandaPenduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
 WNA : KartuKartuIzinTinggalTerbatas (KITAS) atau VISA / Paspor(Fotokopi)
3 Jikadikuasakan
Suratkuasa di ataskertasbermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberikuasa
4 JikaBadanHukum / Badan Usaha
 Aktapendiriandanperubahan (Kantor Pusatdan Kantor Cabang, jikaada)(Fotokopi)
 SK pengesahanpendiriandanperubahan(Fotokopi)yang dikeluarkanoleh :
 Kemenkunham, jika PT danYayasan
 Kementrian, jikaKoperasi
 PengadilanNegeri, jika CV
 NPWP BadanHukum(Fotokopi)
5 Nomor Induk Berusaha (NIB)
6 MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga
7 Surat pernyataan di atas materai Rp 6.000 dari pemrakarsa yang menyatakan kesanggupan untuk
melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup
8 Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
 Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
 Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
 Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
 Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
9 Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
 Dokumen SPPL sesuai Permen Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012 Lampiran V dilengkapi dengan
Kop Surat yang ditandatangani direksi dan dibubuhi stempel perusahaan
 Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan
 Data umum perusahaan
 Identitas pemrakarsa
 Keterangan mengenai kegiatan atau usaha
 Keterangan mengenai dampak lingkungan yang terjadi
 Keterangan mengenai pengelolaan hidup yang akan dilakukan

Kelengkapan Berkas:
No LangkahProsedur TglDiterima TglPenyelesaian Paraf
1 Front Office
2 Tim Teknis
- Survey / Tidak Survey
3 Kasubag TU
4 Kepala Unit PTSP
*WAJIB DIKETIK, TIDAK DIPERBOLEHKAN TULISAN TANGAN
*DAMPAK SERTA MERENCANAKANNYA DISESUAIKAN DENGAN JENIS USAHANYA
*PENGAJUAN SPPL PER JENIS USAHA YANG SESUAI DENGAN KEPUTUSAN
GUBERNURNOMOR 2333 TAHUN 2002
KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAANDAN PEMANTAUAN LINGKUNGANHIDUP (SPPL)
(Sesuai Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 dan Surat
Edaran Kepala Badan PTSP Provinsi DKI Jakarta Nomor 63 Tahun 2016)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jessica
Jabatan : Pemilik
Alamat : Jalan Papandayan no 14
Kelurahan Pasar Manggis
Kecamatan Setiabudi
Kota Administrasi Jakarta Selatan
Nomor Telepon : 0218299547

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan : Praktek Pribadi dr.Jessica

Alamat Perusahaan : Jalan Papandayan no 14
Kelurahan Pasar Manggis
Kecamatan Setiabudi
Kota Administrasi Jakarta Selatan
NomorTelepon : 0218299547
Jenis Usaha : Praktek pribadi dokter umum
Kapasitas Produksi : 1 kg/bulan

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. Kualitas udara dalam ruangan praktek

2. Limbah padat organik sisa makanan atau minuman dari karyawan dan tamu praktek
pribadi
3. Limbah padat anorganik praktek : kaleng bekas, botol kemasan air mineral, kertas,
kardus, karton, pembungkus bahan pangan
4. Limbah cair domestik aktivitas karyawan dan tamu praktek pribadi : bekas air cuci
peralatan makan, air bekas berasal dari toilet, sisa makanan berwujud cair, air bekas
bilasan ruang periksa
5. Limbah infeksius,
Limbah infeksius adalah limbah yang langsung dihasilkan dari haisol diagnosis maupun
tindakan medis terhadap pasien. Limbah bisa berwujud pada seperti kapas, kassa,
perban, injeksi, botol injeksi/ampullvial, botol infuse, jarum suntik, kemasan, pil/kapsul.
Sedangkan yang berbentuk cair misalnya air bekas bilasan dari ruangan tindakan atau
ruang periksa
Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :

1. Kualitas udara dalam ruangan praktek

a. Tidak memperkenankan merokok di ruangan
 b. Memasang sticker dilarang merokok di ruangan
c. Menjaga temperatur ruang kerja dengan menggunakan pendingin udara
2. Limbah padat organik dan sisa makanan atau minuman dari karyawan atau tamu praktek
pribadi
a. Berkoordinasi dengan pengelola gedung/pemilik bangunan untuk menjaga kebersihan
dan pengangkutan sampah ke tempat pembuangan sampahsementara
b. Menyediakan tempat sampah pilah Organik dan Non Organik
c. Memasang sticker jagalah kebersihan di ruangan dan buang sampah padatempatnya
3. Limbah padat non organik kegiatan usaha
a. Berkoordinasi dengan pengelola gedung I pemilik bangunan untuk menjaga
kebersihan dan pengangkutan sampah ke tempat pembuangan sampah sementara
b. Mengurangi penggunaan bahan yang menggunakan styrofoam dan plastik
c. Berkoordinasidengan pengelola/pemilik bangunan untuk menyediakan sampah
sementara Limbah B3 (Bahan Berbahaya Beracun)
4. Limbah cair domestik aktivitas karyawan dan tamu
a. Berkoordinasi dengan pengelola gedung / pemilik bangunan dalam perawatan
saluran pipa pembuangan air limbah
5. Limbah Infeksius
a. Untuk jenis limbah medis jarum suntik dikemas dalam safetybox yang sudah di tutup
rapat
b. Untuk limbah medis yang kontak dengan darah,kapas bekas tindakan,dan botol
bekas cairan infus dikemas dalam plastik kuning yang sudah diikat erat
c. Untuk obat-obatan yang kadarluarsa dan rusak, obat-obat tersebut dilepas dari
kemasannya kemudian dimasukan ke plastik khusus yang diikat erat
d. Point a. b. c di atas selanjutnya dikumpulkan di Tempat Penampungan Sementara
(TPS). Kemudian diangkut oleh PT. MACHJUDIN JAYA ABADI untuk dimusnahkan
Padaprinsipnya bersedia dan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan
pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut diatas, dan membuat laporan rutin
minimal satu tahun sekali yang dikirim ke Unit Pelaksana Lingkungan Hidup (KLH) Kota
Administrasi Jakarta Selatan dan bersedia diawasi oleh Instansi yang berwenang.

Yang Menyatakan

PT. ……………….

Materai Rp.10.000
TTD + Stempel

……………………………………
DIREKTUR UTAMA / PEMILIK

:
Nomor Bukti Penerimaan Oleh
 PTSP Kecamatan Setiabudi

Tanggal Penerimaan :

Penerima : : Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kecamatan Setiabudi,

Kartiko Wirawan
NIP. 197107061993031005

* Dokumen ini hanya berupa pernyataan dan tidak membutuhkan kajian dari konsultan.
* Non- Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

Praktek Pribadi dr.Jessica

Jl.Papandayan no 14 Kelurahan Pasar Manggis
Kecamatan Setiabudi Jakarta Selatan 12970
No : Jakarta, 03 Maret 2022
Sifat :
Lampiran :-
Hal : Permohonan Surat Pernyataan Kepada
Pengelolaan Lingkungan (SPPL) Yth.Kepala Unit Pengelola Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu (PTSP)
Kecamatan Setiabudi
Di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemohon : Jessica
Alamat Pemohon : Jalan Papandayan no 14
Kelurahan Pasar Manggis
Kecamatan Setiabudi

Jenis Usaha (hanya : Praktik Pribadi

untuk 1 kegiatan)
Nama Perusahaan : Praktik pribadi dr.Jessica
Jabatan : Pemilik
Alamat : Jl Papandayan no 14 Kelurahan Pasar Manggis
Perusahaan/Usaha

Dengan ini kami mohon kiranya kepada perusahaan kami dapat diberikan Surat
Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL).

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan foto copy
persyaratan sesuai dengan persyaratan permohonan tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas terkabulnya permohonan kami
sebelumnya kami haturkan banyak terima kasih.

Hormat Kami
SURAT KUASA

Yang bertandatangandibawahiniSaya :
Nama :

Jabatan :

Merk Usaha :

Nama Usaha/Perusahaan :

Alamat Usaha/Perusahaan :

Denganini memberi kuasakepada :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Untukmengurus/menyelesaikansurat-suratpermohonan Izin Surat Pernyataan

Pengelolaan Lingkungan (SPPL) di Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kecamatan Mampang Prapatan Kota Administrasi Jakarta Selatan.

Demikian agar dapatdipergunakanseperlunya.

Jakarta,

Yang menerimaKuasa, Yang memberiKuasa,

MateraiRp. 10.000
Ttddanstempelperusahaan

() ( )
 PROPOSAL TEKNIS SPPL
(SURAT PERNYATAAN
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN)

Nama :Praktik Pribadi dr.Jessica

Alamat Usaha : Jl Papandayan no 14
Kel Pasar Manggis Kecamatan
A. DATA UMUM PERUSAHAAN
Setiabudi Jakarta Selatan

Nama Merk Usaha : Praktik Pribadi dr Jessica

Jenis Usaha ( Hanya : Praktik pribadi dr umum

 dicantumkan 1 jenis usaha)

Nama Direktur Utama / : Dr.Jessica

Pemilik

Nomor IMB & Tanggal IMB : /

(untuk bangunan yang sudah
berdiri)

Nomor KRK & Tanggal KRK : /

B. IDENTITAS PEMRAKARSA

Nama Perusahaan : Praktik dr Jessica

Pemrakarsa

Alamat Perusahaan : Nama Gedung :-………………………..

Lantai………-……. Unit…………….
Nama Jalan Papandayan Nomor Jalan…14…………
RT 011 RW 05.
Kel Pasar Manggis.
Kec Setiabudi
Kota Administrasi Jakarta Selatan

Nama Pemrakarsa : Dr Jessica

NIK KTP : 3174025107920002

C. KETERANGAN MENGENAI KEGIATAN ATAU USAHA

Jenis Usaha : Praktik dr Umum

Jumlah Karyawan : 1

Usaha sejak : 2022

Jam Kerja Usaha : 18.00-21.00

Kantor Pusat / Cabang / : Jl Papandayan no 14 Kelurahan pasar manggis

Tunggal

Jumlah Ruangan : 1

Jumlah Lantai : 1

D. KETERANGAN MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN YANG TERJADI

1. Kualitas udara dalam ruangan praktek
2. Limbah padat organik sisamakanan atau minuman dari karyawan dan tamu
3. Limbah padat anorganik praktek : kaleng bekas, botol kemasan air mineral, kertas,
kardus, karton, pembungkus bahan pangan
4. Limbah cair domestik aktivitas karyawan dan tamu : bekas air cuci peralatan makan, air
bekas berasal dari toilet, sisa makanan berwujud cair, air bekas bilasan ruang periksa
5. Limbah infeksius,
Limbah infeksius adalah limbah yang langsung dihasilkan dari haisol diagnosis maupun
tindakan medis terhadap pasien. Limbah bisa berwujud pada seperti kapas, kassa,
perban, injeksi, botol injeksi/ampullvial, botol infuse, jarum suntik, kemasan, pil/kapsul.
Sedangkan yang berbentuk cair misalnya air bekas bilasan dari ruangan tindakan atau
ruang periksa

E. KETERANGAN MENGENAI PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG AKAN DILAKUKAN

1. Kualitas udara dalam ruangan praktek
a. Tidak memperkenankan merokok di ruangan
b. Memasang sticker dilarang merokok di ruangan
c. Menjaga temperatur ruang kerja dengan menggunakan pendingin udara
2. Limbah padat organik dan sisa makanan atau minuman dari karyawan atau tamu
a. Berkoordinasi dengan pengelola gedung/pemilik bangunan untuk
menjagakebersihan dan pengangkutan sampah ke tempat pembuangan
sampahsementara
b. Menyediakan tempat sampah pilah Organik dan Non Organik
c. Memasang sticker jagalah kebersihan di ruangan dan buang sampah
padatempatnya
3. Limbah padat non organik kegiatan usaha
a. Berkoordinasi dengan pengelola gedung I pemilik bangunan untuk menjaga
kebersihan dan pengangkutan sampah ke tempat pembuangan sampah
sementara
b. Mengurangi penggunaan bahan yang menggunakan styrofoam dan plastik
c. Berkoordinasidengan pengelola/pemilik bangunan untuk menyediakan sampah
sementara Limbah B3 (Bahan Berbahaya Beracun)
4. Limbah cair domestik aktivitas karyawan dan tamu
a. Berkoordinasi dengan pengelola gedung / pemilik bangunan dalam perawatan
saluran pipa pembuangan air limbah
5. Limbah Infeksius
a. Untuk jenis limbah medis jarum suntik dikemas dalam safetybox yang sudah di
tutup rapat
b. Untuk limbah medis yang kontak dengan darah,kapas bekas tindakan,dan botol
bekas cairan infus dikemas dalam plastik kuning yang sudah diikat erat
c. Untuk obat-obatan yang kadarluarsa dan rusak, obat-obat tersebut dilepasdari
kemasannya kemudian dimasukan ke plastik khusus yang diikat erat
 d. Point a. b. c di atas selanjutnya dikumpulkan di Tempat Penampungan Sementara
(TPS). Kemudian diangkut oleh PT. MACHJUDIN JAYA ABADI(atau PT sesuai
perjanjian kerjasama limbah B3) untuk dimusnahkan
PRAKTIK PRIBADI DR JESSICA
JL PAPANDAYAN NO 14 KELURAHAN PASAR MANGGIS KECAMATAN SETIABUDI JAKARTA
SELATAN 12970

DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

NAMA PEMOHON :JESSICA
ALAMAT PEMOHON : Jl Papandayan no
14
NOMOR HANDPHONE 081382868994

Praktik pribadi
JENIS USAHA : jl Papandayan no
ALAMAT TEMPAT USAHA 14
Praktik pribadi dr
Jessica
NAMA USAHA
:
TITIK KOORDINAT LOKASI :
KEGIATAN LATITUDE :-6.20895
LONGITUDE : 106.83729
:

PRINT DARI GOOGLE MAPS

U
Jakarta, 04/03/ 2022

Pemohon

Ttd+Stempel

(Direktur Utama / Pemilik)

*Untuk kantor Cabang

SURAT PERNYATAAN CABANG

Yang bertandatangan dibawah iniSaya :

Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan Kantor :

Pusat

Denganini menyatakan bahwa kami mempunyai usaha yaitu:

Nama Perusahaan :

Merk Usaha :

Jenis Usaha :

Alamat Kantor Cabang :

DemikianSuratPernyataaninidibuatdengansebenarnyadanapabiladikemudianhariSurat
Pernyataaninitidakbenar, maka kami
bersediadituntutsesuaidenganperaturanperundang-undangan yang berlakudan Izin
Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dicabut.

Demikian agar dapatdipergunakanseperlunya.

Jakarta,

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000

Ttd dan stempel perusahaan

(……………………………… )
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jessica...................................................................................
Alamat :Jln Papandayan no 14 Kelurahan.Pasar Manggis Kecamatan Setiabudi
Jakarta Selatan.........................................................
BidangUsaha : Kesehatan.............................................................................................................
Jenis Usaha : Praktek pribadi
...............................................................................................................
Sub - Jenis Usaha .Praktik pribadi dokter
umum..............................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab usaha

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Alamat/domisili perusahaan yang telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya berada
dilokasi tersebut dan lokasi tersebut peruntukannya benar untuk usaha/perkantoran sesuai
aturan yang berlaku, bukan merupakan virtual office serta dilokasi tersebut terdapat aktivitas
perusahaan.

2. Segala data yang terdapatdalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran

data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi pembekuan sementara pendaftaran usaha,
sertasanksi yang sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimanamestinya.

Jakarta, ...................................
Pemohon,

MateraiRp. 10.000
Ttd dan stempel perusahaan

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan