Nomor : Jakarta, 28 Desember 2017

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada YTH

Kepala Unit Pelaksana PTSP Kelurahan
Perihal : Permohonan serta Pernyataan
Koja
Kebenaran dan Keabsahan
Dokumen Atas izin Praktik
Dokter Umum (Praktik Di Di Jakarta
Fasilitas Kedokteran)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
(untuk perorangan)
Nama Pemohon : Zega Agustian Raspati Tatriatmadja
Alamat : Jl. Raya Bogor Km 49 No. 12. Rt01/04,
Kandang Roda, Cibinong
No. Telp/HP : 08111122892
Jenis Usaha :
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan pencabutan Izin Praktik Dokter
Umum (Praktik di Fasilitas Kesehatan) dengan data sebagai berikut:
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor / 22 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Kristen Indonesia
Tahun Lulus : 2016
Tempat Bekerja : RSUD Koja
Status Pegawai : Internsip
No. SIP : 7/B.15a.0/31.72.03.1001/-1.779.3/2017
No. STR : 3111100116179874
Masa Berlaku STR : Sampai Selesai Melaksanakan Internsip
No. Rekomendasi OP : 02.02.0.21-3516/DP/Internsip
Tempat Praktik Ke :2
Alamat Praktik : Jl. Deli No.4. Koja. Jakarta Utara
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan berkas-berkas yang sesuai
dengan checklist persyaratan Izin Praktik Dokter Umum (di Fasilitas Kesehatan) seperti
yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.

Apapun data yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan pencabutan Izin Praktik
Dokter Umum (di Fasilitas Kesehatan) ini adalah Benar dan Sah. Apabila di kemudian
hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenanBapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Pemohon

dr. Zega Agustian