PERMOHONAN

PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : H. Deden Suharya, SKM, M.Si

Nomor STR : 11.12.5.1.1.12-0615675
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Curug, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR : 30 Juni 2017

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

H. Deden Suharya, SKM, M.Si

 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Adin Setiadin

Nomor STR : 11 12 5 1 1 12-0615662
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Cikupa, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR : 15 November 2017

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

Adin Setiadin
 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Mulyadi
Nomor STR : 11 12 5 1 1 12-0615664
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : Dinas Kesehatan Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR : 15 Januari 2017

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

Mulyadi

PERMOHONAN
 PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Hartati
Nomor STR : 11 12 5 2 1 12-0615666
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Bokong Nangka, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR : 30 Juni 2017

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

Hartati
 PERMOHONAN
PEMBUATAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Junaedi Jatmiko

Nomor STR :-
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Teluk Naga, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR :-

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Pembuatan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
4. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

Junaedi Jatmiko
 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Suparman
Nomor STR : 11 12 5 1 1 12-0615668
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Teluk Naga, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR : 1 April 2017

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

Suparman
 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Eka Yuni Astuti

Nomor STR : 1112521120615669
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Sukadiri, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

Eka Yuni Astuti

 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Indah Lusitasari

Nomor STR : 11 12 5 2 1 11 - 0002948
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Jalan Kutai, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR : 18 Maret 2016

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

Indah Lusitasari
 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Nila Mutiarawati

Nomor STR : 11 12 5 2 1 12 – 0618516
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : Dinas Kesehatan Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR : 10 April 2017

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

NIla Mutiarawati
 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Yogi Pramana Putra

Nomor STR : 12 12 5 1 1 11 – 0003203
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : RS. ST Carolus Summarecon Serpong
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR : 21 Juli 2016

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

Yogi Pramana Putra

 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Sri Mulyati

Nomor STR : 1112521120615663
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Kelapa Dua, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR : 28 November 2017

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

Sri Mulyati
 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Ika Setiawati

Nomor STR : 11 12 5 2 1 12-0615671

Nomor KTA :
Tempat Bekerja : RSUD Balaraja Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR : 3 Agustus 2017

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

Ika Setiawati
 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Ati Sri Wahyuni

Nomor STR : 11 12 5 2 1 12 - 0615661
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : Dinas Kesehatan Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR : 6 Januari 2017

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

Ati Sri Wahyuni

 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Saehul Anwar

Nomor STR : 11 12 5 1 1 12-0615660
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : Dinas Kesehatan Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR : 27 Januari 2017

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

Saehul Anwar
 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Dude Sadwaludin

Nomor STR : 11 12 5 1 1 11 – 0002953
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : Dinas Kesehatan Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR : 29 Juli 2016

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

Dude Sadwaludin
 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Nurhidayati
Nomor STR : 11 12 6 2 1 11 – 0002952
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : RS Sintanala
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR : 28 September 2016

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 2 Januari 2018

Nurhidayati
 PERMOHONAN
PEMBUATAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Patimah
Nomor STR :-
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Cikuya, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR :-

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Pembuatan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
4. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 6 Januari 2018

Patimah
 PERMOHONAN
PEMBUATAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Diana Rinawati

Nomor STR :-
Nomor KTA :-
Tempat Bekerja : Poltekes Banten, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Kesehatan Lingkungan
Masa Berlaku STR :-

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Pembuatan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
4. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 6 Januari 2018

Diana Rinawati