PERMOHONAN

PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Adithyar Rachman, ST

Nomor STR : 11 12 51 1 11 - 0002944
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Panongan, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Sanitasi
Masa Berlaku STR : 9 September 2016

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 28 Desember 2016

Adithyar Rachman
 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Nur Hani Dwi Setiadini

Nomor STR : 11 12 52 111 – 0002945
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Pagedangan, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Sanitasi
Masa Berlaku STR : 25 September 2016

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 28 Desember 2016

Nur Hani Dwi Setiadini

 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Mohammad Hasan Syarifudin

Nomor STR : 11 12 51 111 – 0002936
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Sukawali, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Sanitasi
Masa Berlaku STR : 21 Agustus 2016

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 28 Desember 2016

Mohammad Hasan Syarifudin

 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Fitri Hidayah

Nomor STR : 11 12 52 111 - 0003016
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Cisoka, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Sanitasi
Masa Berlaku STR : 30 Juli 2016

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 28 Desember 2016

Fitri Hidayah
 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Suciati Dwi Harini

Nomor STR : 11 12 52 111 – 0002980
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Binong, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Sanitasi
Masa Berlaku STR : 13 Oktober 2016

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 28 Desember 2016

Suciati Dwi Harini

 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Rita Haerani

Nomor STR : 11 12 52 112 - 0615665
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Jambe, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Sanitasi
Masa Berlaku STR : 22 Maret 2017

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 28 Desember 2016

Rita Haerani
 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Zainul Arifin

Nomor STR : 11 12 5 1 1 1 11-0002987
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Kresek, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Sanitasi
Masa Berlaku STR : 11 Februari 2016

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 28 Desember 2016

Zainul Arifin
 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Zainul Arifin

Nomor STR : 11 12 5 1 1 1 11-0002987
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Kresek, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Sanitasi
Masa Berlaku STR : 11 Februari 2016

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 28 Desember 2016

Zainul Arifin
 PERMOHONAN
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Banten
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan ini saya:

Nama : Entur Suripto

Nomor STR : 11 12 5 1 1 12-0615667
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Pasir Jaya, Kab Tangerang
Bidang Kerja : Sanitasi
Masa Berlaku STR : 6 Januari 2017

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Kelengkapan Administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijasah pendidikan Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan dilengkapi dengan
transkrip.
2. Pas Photo 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen/ berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (Lima) Tahun
5. Bukti Pembayaran administrasi sesuai ketentuan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Tangerang, 28 Desember 2016

Zainul Arifin