Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bengkayang
di
Bengkayang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Muhammad Dedi Afrizal, A.Md. KG
Alamat : Jl. Tabrani Ahmad Gg. Serumpun Indah No.6, Rt/Rw
001/026 Kelurahan Sungai Jawi Dalam Kecamatan
Pontianak Barat Kota Pontianak

Tempat/ Tanggal Lahir : Sui. Purun Kecil, 16 April 1995

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 20 04 5 1 2 22-4295429

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin

Praktik Terapis Gigi dan Mulut untuk praktik pada sarana Puskesmas Sungai Duri dengan
alamat Jalan Baru No. 24B Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Bengkayang.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy KTP;
2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;
3. Fotocopy STR;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
6. Rekomendasi dari organisasi profesi;
7. Surat Persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai Pegawai
Negeri Sipil atau pegawai pada sarana kesehatan;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bengkayang, 04 Desember 2023

Yang memohon,

( Muhammad Dedi Afrizal, A.Md.KG )