PERMOHONAN IZIN PRAKTIK PENATA ANESTESI

Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Penata Anestesi
Kepada
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten
Brebes
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : DAKORI, SKep

Alamat : BOGARES LOR RT/RW 012/001 Kec.
PANGKAH,Kabupaten Tegal
Tempat/Tanggal Lahir : KOTA AGUNG, 28-10-1968
Nomor STR : 1415612203327365
Ijazah Terakhir : S1 KEPERAWATAN
Lulusan dari/Tahun Lulus : S T I K K U K u n i n g a n / 2017
No. Telp/HP : 0816664142
Email : dakhoriskep@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Penata Anestesi
pada :
Nama Fasyankes : RS AMANAH MAHMUDAH SITANGGAL BREBES
Alamat Kerja : Jl . Jendral Sudirman No . 06 Sitanggal – larangan – Brebes
Sesuai keputusan mentri kesehatan RI Nomor 18 tahun 2016 tentang izin dan penyelenggaraan
Praktek penata Anastesi,
Bersama ini kami lampirkan :
a. Foto kopi ijazah yang dilegalisir;
a. Foto kopi STRPA yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
c. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
e. SIP Penata Anestesi lama (Jika memperpanjang SIP Penata Anestesi);
f. Foto kopi SIP Perawat Anestesi yang sudah terbit (jika mengajukan SIP Penata Anestesi
yang kedua);
g. Fotokopi KTP;
h. Surat Keterangan Domisili (Jika alamat di KTP berbeda dengan alamat sekarang, dan bagi
pemohon yang tinggal di luar Kabupaten Kepahiang, Rejang Lebong dan Bengkulu
Tengah);
i. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan

terima kasih.

Brebes, 05 Oktober 2022

Pemohon

DAKORI, SKep