RUMAH SAKIT

“AMANAH MAHMUDAH”
A lam at : Jl. JendralSudirman No.06 Sitang gal – Larangan – Brebes
Telp. (0283) 6183504 No. Fax (0283) 4582099

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT AMANAH MAHMUDAH
NOMOR : 001/A/A8/RSAM/VIII/2019
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI
DI RS AMANAH MAHMUDAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT AMANAH MAHMUDAH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan RS Amanah
Mahmudah serta dalam rangka menghadapi tuntutan akan
pelayanan anestesi yang berkualitas serta mengutamakan
keselamatan pasien, maka diperlukan kebijakan Pelayanan
Anestesi di RS Amanah Mahmudah;
b. bahwa agar Pelayanan Anestesi di RS Amanah Mahmudah dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan pelayanan anestesi
melalui Keputusan Direktur RS Amanah Mahmudah sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan anestesi di RS Amanah
Mahmudah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RS Amanah
Mahmudah ;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang RI nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang RI nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 65 tahun 2005
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 56 tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perjanjian Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 14 tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementrian Kesehatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI
nomor.HK.02.02/MENKES/251/2015 Tentang Pedoman
Nasional Kedokteran Anestesiologi Dan Terapi Intensif;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.519/MENKES/PER/III/2011 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif di
Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
11. Keputusan Bupati Brebes Nomor 503.10/KPPT/03965/XII/2014
Tentang Pemberian Izin Operasional Tetap RS Amanah
Mahmudah;
12. Keputusan Pengangkatan Direktur Periode 2019 – 2021 di RS
Amanah Mahmudah Nomor 012/PT/VIII/2019;
 RUMAH SAKIT
“AMANAH MAHMUDAH”
A lam at : Jl. JendralSudirman No.06 Sitang gal – Larangan – Brebes
Telp. (0283) 6183504 No. Fax (0283) 4582099

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS AMANAH MAHMUDAH TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI DI RS AMANAH
MAHMUDAH.

Kesatu : Kebijakan pelayanan anestesi di RS Amanah Mahmudah menjadi acuan

dalam pelayanan anestesi di RS Amanah Mahmudah.

Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Instalasi di

pelayanan medic.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian
hari ternyata diperlukan perbaikan, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Brebes
Pada tanggal : 05 Agustus 2019

Direktur
RS Amanah Mahmudah

dr. Retno Suciana

NIK. DU01.01.21
 RUMAH SAKIT
“AMANAH MAHMUDAH”
A lam at : Jl. JendralSudirman No.06 Sitang gal – Larangan – Brebes
Telp. (0283) 6183504 No. Fax (0283) 4582099

Lampiran 1
Keputusan Direktur RS Amanah Mahmudah
Nomor : 001/A/A8/RSAM/VIII/2019
Tanggal : 05 Agustus 2019
Tentang : Kebijakan Pelayanan Anestesi di
di RS Amanah Mahmudah

KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI

1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit, standar
nasional, undang-undang dan peraturan serta standar profesional.
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang diberikan harus sesuai
dengan kebijakan pelayanan anestesi yang telah ditetapkan dan harus seragam dengan
pelayanan anestesi yang diberikan di seluruh rumah sakit.
3. Pelayanan anestesi yang adekuat, regular dan nyaman (termasuk sedasi, moderat dan
dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien serta tersedia 24 jam baik di
dalam jam kerja maupun diluar jam kerja.
4. Setiap penggunaan anestesi dari sumber luar didasarkan atas rekomendasi direktur dan
orang lain yang bertanggungjawab terhadap pelayanan anestesi. Sumber luar
memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku serta dengan mutu yang dapat
diterima maupun keselamatan pasien yang memadai.
5. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan
darurat yang bersifat mengancam jiwa (life threatening) baik yang terjadi didalam
jam kerja maupun diluar jam kerja.
6. Pelayanan anestesi meliputi tindakan anestesi, tindakan sedasi, kedokteran
perioperatif, resusitasi jantung paru dan otak, pelayanan kegawatdaruratan,
penanggulangan nyeri akut dan kronis , serta pelayanan rawatan terapi intensif.
7. Pelayanan anestesi, sedasi dan intervensi bedah meliputi asesmen pasien yang lengkap
dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang
berkesinambungan dan kriteria transfer untuk pelayanan berkelanjutan, rehabilitasi,
akhirnya transfer maupun pemulangan pasien (discharge).
 RUMAH SAKIT
“AMANAH MAHMUDAH”
A lam at : Jl. JendralSudirman No.06 Sitang gal – Larangan – Brebes
Telp. (0283) 6183504 No. Fax (0283) 4582099

8. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) dibawah kepemimpinansatu

orang atau lebih yang kompeten (qualified), melalui pelatihan bersertifikat, keahlian
dan pengalaman, konsistensi dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Orang ini memiliki tanggungjawab professional untuk pelayanan anestesi tersebut.
Tanggungjawab meliputi :
- Pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan dan prosedur
- Pengawasan administratif
- Memelihara dan mempertahankan program pengendalian mutu yang penting
- Merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam)
9. Sedasi baik yang moderat mau pun dalam, menghadapkan resiko kepada pasien, oleh
karena itu perlu dilengkapi dengan definisi serta prosedur yang jelas, antara lain harus
memuat:
a) Penyusunan rencana termasuk identifikasi risiko termasuk antara populasi
dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya;
b) Dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi secara efektif;
c) Persyaratan persetujuan (consent);
d) Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan;
e) Kualifikasi atau keteerampilan khusus pada staf yang terlibat dalam proses
sedasi;
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.
10. Kualifikasi semua individu yang kompeten yang bertanggung jawab atas pasien yang
menerima sedasi moderat maupun dalam. Setiap petugas harus kompeten dalam :
a) Teknik berbagai modus sedasi;
b) Monitoring yang tepat
c) Respon terhadap komplikasi;
d) Penggunaan zat-zat reversal; danSekurang-kurangnya bantuan hidup dasar
 RUMAH SAKIT
“AMANAH MAHMUDAH”
A lam at : Jl. JendralSudirman No.06 Sitang gal – Larangan – Brebes
Telp. (0283) 6183504 No. Fax (0283) 4582099

11. Ketersediaan asesmen praanestesi/prasedasi untuk mengevaluasi risiko dan

ketepatan sedasi bagi pasien yang dilakukan. Seorang dokter spesialis anestesi
menjalankan asesmen pra anestesi/prasedasi. Bila anestesi yang harus diberikan
12. secara darurat, asesmen pra anestesi/prasedasi dapat segera dilaksanakan secara
berurutan atau sesegera mungkin, serta dapat didokumentasikan.
13. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama anestesi dan selama
sedasi dan mencatat semua pemantauan.
14. Pelayanan anestesi dan sedasi pada setiap pasien direncanakan dan
didokumentasikan di rekam medis pasien. Perencanaan mempertimbangkan
informasi dan asesmen pasien lain dan mengidentifikasi anestesi yang akan
digunakan, termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan lain,
serta prosedur monitoring dalam mengantisipasi risiko pada pelayanan
pascaanestesi dan pascasedasi.
15. Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau
mereka yang membuat keputusan bagi pasien. Seorang dokter spesialis anestesi
yang kompeten memberikan edukasi ini.
16. Anestesi atau sedasi yang digunakan dan teknik anestesi/sedasi ditulis di rekam
medis pasien. Dokter spesialis anestesi dan atau perawat anestesi mencatat di rekam
medis anestesi pasien.
17. Selama pemberian anestesi dan sedasi, status fisiologis setiap pasien terus menerus
dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis pasien setiap 5 menit kecuali dengan
kondisi lain.
18. Pascanestesi dan pascasedasi pasien dimonitor dan didokumentasikan dalam rekam
medis.Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas yang kompeten atau
dengan menggunakan kriteria baku. Memindahkan dari ruang pulih pascanestesi
dan pascsedasi atau menghentikan monitoring pemulihan, memakai salah satu cara
alternatif berikut ini:
a) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh
seorang dokter anestesi yang bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan
anestesi.
 RUMAH SAKIT
“AMANAH MAHMUDAH”
A lam at : Jl. JendralSudirman No.06 Sitang gal – Larangan – Brebes
Telp. (0283) 6183504 No. Fax (0283) 4582099

b) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh

seorang perawat atau seorang petugas dengan kompetensinya sesuai dengan
kriteria pascanestesi yang ditetapkan oleh ketua tim anestesi atau dokter
spesialis anestesi, serta didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
c) Pasien dipindahkan kesuatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang
mampu memberikan pelayanan pascaanestesi atau pascasedasi terhadap
pasien tertentu, antara lain sepertipada unit HCU. Waktu tiba dan
pemindahan dari ruang pulih dicatat.
d) Kriteria baku yang digunakan untuk pemindahan pasien dari ruang pulih
sadar adalah skor aldrette untuk pasien yang mendapatkan anestesi umum
dan skor bromage untuk spinal anestesi.

Ditetapkan di : Brebes
Pada tanggal : 05 Agustus 2019

Direktur
RS Amanah Mahmudah

dr. Retno Suciana

NIK. DU01.01.21