No.

RM :
RUMAH SAKIT
AMANAH MAHMUDAH Nama :

Jenis Kelamin :

PENANDAAN LOKASI OPERASI (WANITA)

Petunjuk Pengisian :
Diagnosa Medik :
*) Coretlah yang tidak perlu
Dokter Penanggung :
Jawab Pasien (DPJP) :
Tanggal Penandaan : Jam Penandaan : WIB Tindakan:

Beri tanda garis panah ( ) pada lokasi operasi yang akan dilakukan
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan BENAR

Mengetahui, Brebes,
Dokter Operator Pasien / Keluarga Pasien

( .......................................) ( .......................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan