No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RESUME MEDIS
MEDICAL RESUMES
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Kamar / Kelas :
Nama Orang Tua / Suami :
ALASAN DIRAWAT :
1. DIAGNOSA AWAL :
Inpatient Indication Diagnoses

2. DIAGNOSA AKHIR :
Outpatient Indication Diagnoses

RINGKASAN RIWAYAT & PEMERIKSAAN FISIK (Yang penting/ berhubungan) :

Brief History & Essential Physical Examination

HASIL LABORATORIUM/ PA, RONTGEN, USG, DLL (Yang penting/ berhubungan) :

Significant Laboratory, X - Ray, USG, etc.

TERAPI/ PENGOBATAN :
Treatment

TINDAKAN/ PROSEDUR UNTUK DIAGNOSIS :

Diagnoses Procedure and Treatmant

OBAT PULANG :
Outpatient Treatment

KEADAAN PULANG :
Outpatient Condition
Sembuh Pulang Paksa Kritis Meninggal < 48 Jam Meninggal > 48 Jam
Pemulihan Rujukan
INSTRUKSI TINDAKLANJUT :
Follow - up Arrangements

Situbondo, , 20 Jam : WIB

Pasien / Keluarga Dokter yang Memeriksa

( ) ( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan
Catatan:
1. Lembar 1 untuk Rekam Medis
2. Lembar 2 untuk Pasien
3. Lembar 3 untuk Penjamin
MED.021.0718.01
MED.021.0718.01
Generated by CamScanner