No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN BEDAH

Klinik :
Tanggal :
Jam :
DIISI OLEH DOKTER
Anamnesa : Autoanamnesa Aloanamnesa :
(Keluhan Utama, Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu / Keluarga)

PEMERIKSAAN
STATUS LOKALIS :

DIAGNOSA :

RENCANA TERAPI :

TINDAKAN :

Informasi dan Edukasi Tentang :

Hasil Pemeriksaan : Ya Tidak Penerima Informasi dan Edukasi
Diagnosa : Ya Tidak
Pengobatan/ Tindakan: Ya Tidak

( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
Jakarta, , 20 Jam : WIB
Dokter

( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

MED.033.0718.00