Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“DWI BHAKTI”
Jl. Untung HS. No. 2 Desa Tambaksari Kedungreja Kab. Cilacap 53263
Telp. 085226814758 E-Mail :klinikdwibhakti@gmail.com

FORMULIR PEMANTAUAN DAN EVALUASI

PASKA ANASTESI DAN BEDAH

Nama : Dokter Pelaksana :

Alamat : Jenis Anastesi :

Tanggal Lahir : Jenis Tindakan :

Diagnosa : Jam Mulai Tindakan :

Nomor RM : Jam Selesai Tindakan :

Keadaan Umum Pasien.................................................................................................

Kesadaran.....................................................................................................................

Riwayat penyakit terdahulu...........................................................................................

Riwayat alergi...............................................................................................................

MONITORING TANDA TANDA VITAL

TGL & JAM TD NADI SUHU RR KETERANGAN

Anda mungkin juga menyukai